2015/01/24 神奈川県立がんセンター第 6 回市民公開講座 がんを知る ~ 子宮体癌 前立腺癌の最新治療 ~ 第 1 部 子宮体癌について 手術療法と化学療法について 神奈川県立がんセンター婦人科医長小野瀬亮
子宮体がん治療ガイドライン
子宮体がんガイドライン作成の目的は? 本ガイドライン作成の目的は 体癌の日常診療に携わる医師に対して 現時点でコンセンサスが得られ 適正と考えられる体癌の標準的な治療法を示すことにある それにより体癌の治療レベルの均霑化と治療の安全性や成績の向上を図ることが期待できる 子宮体がん治療ガイドライン 2006 年版より
子宮体がんガイドライン作成の目的は? 本ガイドラインはあくまでも診療上の参考に供するものであって これにより治療法自体に制約を加えるものではない 実際の臨床における治療法の選択は 個々の症例や患者および家族の意向にも考慮して ガイドラインを参考にしたうえで医師の裁量で行われるべきものと考える 子宮体がん治療ガイドライン 2006 年版より
子宮体がんガイドライン作成の目的は? なお 本ガイドラインの記述内容に対しては日本婦人科腫瘍学会が責任を負うものとするが 治療結果に対する責任は直接の治療担当者が負うべきものと考える 子宮体がん治療ガイドライン 2006 年版より
婦人科領域のがんの特徴 1 発見され易い ( 体表に近い所に臓器が存在し 症状が出やすい ) 2 他のがんに比べ治り易い 子宮頚癌の 5 年生存率 = 約 85% 子宮体癌の 5 年生存率 = 約 85% 卵巣癌の 5 年生存率 = 約 60% 3 子宮頚癌では 早期がんで発見されれば 100% 治り 妊娠 出産も可能 4 子宮頚癌は発生年齢の低下が顕著 5 子宮体癌の発生数が著しく増加している
子宮体癌とは 1) 発生の平均年齢は56 7 才 40 才未満は4.6% 2) 若年発生は不妊症 月経不順 ホルモン産生腫瘍 3)TAM 誘発体癌 ( 乳癌との重複がんも多い ) 4)90% 以上は不正性器出血を伴う 5) 体癌における診断率は組織診 細胞診とも85% 程度 6) 子宮体癌の65% は I 期である ( 新分類 ) 7)80% 以上が類内膜腺癌で うち54% はG1である 8) 全体で5 年生存率は83.6% 9) リンパ節転移の率は8 15% 10) 転移の80% は2 年以内に生じる
子宮癌症例数の推移 7000 6000 5000 4000 3000 子宮頸癌 子宮体癌 2000 1000 0 2001200220032004200520062007200820092010 日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会
子宮癌症例数の推移 160 140 120 100 80 60 子宮頸癌 子宮体癌 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 神奈川県立がんセンター
子宮体癌臨床進行期分類 2012 年症例より変更 Ia 期 Ib 期 間質 腹腔洗浄細胞診は問わない IIIc1= 骨盤陽性 IIIc2= 傍大動脈陽性
90 症例数年次推移 80 70 60 50 40 30 IV III II I 20 10 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 ( 分類 FIGO2008)
臨床進行期別症例数 (N=831) III 18% IV 8% II 8% I 66% ( 分類 FIGO2008)
患者背景 ( 組織型別 ) 類内膜漿液性粘液性明細胞腺扁平その他 15% 1% 3% 4% 4% 73%
CQ01: 術前に I 期と考えられる症例に対する 子宮摘出術式は? 1 腹式単純子宮全摘術が奨められる 2 拡大単純子宮全摘出術あるいは準広汎子宮全摘術も考慮される 子宮体がん治療ガイドライン 2013 年版より
CQ2: 術前に II 期と考えられる症例に対する 子宮摘出術式は? 臨床的に子宮頸部間質浸潤があると考えられる症例には 準広汎子宮全摘出術あるいは広汎子宮全摘出術が考慮される 子宮体がん治療ガイドライン 2013 年版より
切除範囲 : 単純全摘 vs 広汎全摘 単純子宮全摘術 広汎子宮全摘術
広汎子宮全摘術の合併症 下肢リンパ浮腫 ( 腫脹 蜂窩織炎 疼痛 ) 腟の短縮 ( 性交障害 ) 術後神経因性膀胱 ( 尿閉 尿満感欠損 ) 過去の症例では II 期体癌で単純子宮全摘を施行した症例と 広汎 準広汎で子宮切除した群と予後 再発形式で差はなかった 神奈川県立がんセンターでは 子宮体癌にたいしては単純子宮全摘術で子宮を切除しています
CQ3: 骨盤リンパ節郭清の意義は? 1 骨盤リンパ節郭清の正確な進行期を決定する上での診断的意義は確立されている 2 骨盤リンパ節郭清の治療的意義は確立されていないが 中 高リスク群と予想される症例では郭清が考慮される
CQ04: 傍大動脈リンパ節郭清 ( 生検 ) の意義は? 1 傍大動脈リンパ節郭清 ( 生検 ) は手術進行期決定に必要である 2 傍大動脈リンパ節郭清 ( 生検 ) の治療的意義は確立されていないが 中 高リスク群と予想される症例では郭清 ( 生検 ) が考慮される
CQ06: 卵巣温存は可能か? 1 初回治療において原則として両側付属器摘出術を行い 手術進行期を決定する 2 高分化型で筋層浸潤の浅い若年症例では卵巣温存に伴う危険性を十分に説明した上で温存が考慮される
CQ14: 腹腔鏡下手術は標準術式の一つと なり得るか? 1 病巣が子宮に限局し子宮頸部間質浸潤がないと予想される早期子宮体癌 (I 期 ) に対しては 症例により腹腔鏡下手術の日常診療での実践も考慮される 2 進行子宮体癌に対する腹腔鏡下手術は奨められない
CQ26: 術前に III IV 期と考えられる症例に 対する手術療法の適応は? 子宮摘出術と可及的腫瘍減量術が可能であれば 手術療法を考慮する
子宮体癌手術治療方針 : 個別化 1) 腫瘍体積 6 cm3を超える ( 画像 / 肉眼所見 ) 1 点 2) 筋層浸潤 1/2 を超える ( 画像 / 肉眼所見 ) 1 点 3) 組織型類内膜 G1 以外 ( 術前生検組織 ) 1 点 4) 術前 CA125 値閉経前 70U/ml を超える 1 点 閉経後 25U/ml を超える 0 点 : 単純子宮全摘 + 両付摘 1 点 1 2 点 : 単純子宮全摘 + 両付摘 + 骨盤リンパ節廓清 3 4 点 : 単純子宮全摘 + 両付摘 + 骨盤リンパ節廓清 + 傍大動脈リンパ節廓清 頚部浸潤の予測される例も術式の変更は行わない III IV 期症例でも可能ならば 子宮摘出 両側付属器摘出 ( 可及的腫瘍減量術 ) は施行する
後腹膜リンパ節 子宮体癌取扱い規約 より 産婦人科手術のための解剖学 より
子宮体癌の術式による差異 1998 年 4 月 2003 年 8 月 全例 廓清なし 骨盤まで 傍大動脈まで N=238 N=94 N=64 N=80 手術時間 3:51 1:59 3:20 6:28 出血量 490g 339g 500g 676g 輸 血 87 例 20 例 13 例 54 例 他家血 27 例 13 例 1 例 13 例 尿管損傷 :2 尿管損傷 :1 尿管狭窄 :2 イレウス :3 尿管狭窄 :1 イレウス :3 大腿神経マヒ :1 イレウス :4 創離開 :5 副障害 創離開 :2 動脈血栓症 :1 大腿神経マヒ :1 創離開 :1 骨盤リンパ嚢胞 :3 リンパ嚢胞 :6 ドレーン長期 :4 ドレーン部膿瘍 :1 ドレーン長期 :3 下肢浮腫 :3 下肢浮腫 :3 (2 例象皮症 ) 肺梗塞 :2
子宮体癌の早期発見 1. ほとんどの市町村は子宮体癌検診を実施しているが 対策型検診を行うことでの死亡率低下効果は認められていない 2. 子宮体癌検診は症状のある女性に対し 選択的に行うことになっている 3. 子宮体癌患者の 90% は不正性器出血の症状がある 4. 40 歳未満の発生は 5% 以下である 更年期以後の不正性器出血があった際は産婦人科を受診し 検査を受けましょう
子宮体癌の術後再発リスク分類 ( 子宮体がん治療ガイドラインより ) 低リスク群 : 類内膜腺癌 G1あるいはG2で筋層浸潤 1/2 未満頸部間質浸潤なし脈管侵襲なし遠隔転移なし中リスク群 : 類内膜腺癌 G3で筋層浸潤筋層浸潤 1/2 未満類内膜腺癌 G1あるいはG2で筋層浸潤 1/2 以上頸部間質浸潤なし脈管侵襲あり漿液性腺癌 明細胞腺癌で筋層浸潤なし遠隔転移なし高リスク群 : 類内膜腺癌 G3で筋層浸潤筋層浸潤 1/2 以上漿液性腺癌 明細胞腺癌で筋層浸潤あり付属器 漿膜 基靭帯進展あり頸部間質浸潤あり腟壁浸潤あり骨盤あるいは傍大動脈リンパ節転移あり膀胱 直腸浸潤あり腹腔内播種あり遠隔転移あり
子宮体癌 ( 類内膜腺癌 ) の術後治療フローチャート ( 子宮体癌治療ガイドラインより一部改変 ) 低リスク群 経過観察 手術進行期の決定再発リスク評価 中リスク群 化学療法または放射線治療 高リスク群 残存腫瘍なし 残存腫瘍あり 腫瘍減量手術 ± 放射線療法 ± 化学療法 ± ホルモン療法
CQ17: 術後化学療法を行う適応と 推奨される薬剤は? 1 高リスク群に対しアドリアマイシンとシスプラチンの併用療法 (AP 療法 ) が奨められる 2TC 療法等のタキサン製剤とプラチナ製剤併用療法も考慮される 3 中リスク群に対し術後化学療法が考慮される 4 低リスク群に対する術後化学療法は奨められない
子宮体癌術後療法治療指針 術後補助化学療法の対象 1) 原則として III 期以上 2)I-II 期では脈管侵襲陽性および特殊組織型 ( 漿 明 癌肉腫 ) のみ 術後補助化学療法の組み合わせタキソール + カルボプラチン療法を 6 コース ( 腹腔細胞診陽性のみ 3 コース )
生存率(%)100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 臨床進行期別生存率 0 20 40 60 80 100 120 140 生存期間 ( 月 ) I 期 (N=550):5 年生存率 95.5% II 期 (N=62):5 年生存率 91.3% III 期 (N=149):5 年生存率 65.4% IV 期 (N=70):5 年生存率 27.3%
生存率(%)症例全体生存率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 140 生存期間 ( 月 ) 5 年生存率 :83.9% 10 年生存率 :80.6%
臨床進行期別 5 年生存率 I 96.3 II 92.7 III 80.6 IV 35.8 日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会第 54 回治療年報 (2006 年治療例 ) ( 分類 FIGO1988)