第23号 2019.5 6 ① 呼吸器疾患診療について はじめに 平素大変御世話になり ありがとうございます 高齢化社会の中で呼吸器疾患を発症する患者さんは増加しています 現在 当院では常勤呼吸器内科医師1名 非常勤呼吸器内科医師 木曜日 禁煙外来 山口大学 で主に担当していますが 呼吸器疾患 患者数に対して 呼吸器内科医師が少ないため 内科医師全員で肺炎などの 呼吸器疾患の加療を担当させて頂いています 当院で多く対応している呼吸器疾患 症候について御紹介致します 今回の担当医師 第二内科部長 COPD (慢性閉塞性肺疾患) 2018年に COPDの診断と治療のためのガイドライン第5版 に改訂されました 國近 尚美 COPDは タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することなどにより 専 門 呼吸器 生ずる肺疾患であり 呼吸機能検査で気流閉塞を示す 気流閉塞は 資 格 (くにちか なおみ) 末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に関与し起こる 日本内科学会認定内科医 専門医 指導医 臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸困難や慢性の咳 痰を示すが 日本呼吸器学会専門医 指導医 これらの症状に乏しいこともある と定義されています COPDは長期の喫煙歴がある中 高年者に発症するため 喫煙や加齢に 伴う併存症が多くみられます COPDによる全身への影響として全身性炎症 栄養障害 骨格筋機能障害 心 血管疾患 骨粗鬆症 不安 抑うつ 糖尿病などの併存症があり 医師会の先生方の御施設で他の疾患で 日本呼吸器内視鏡学会専門医 日本結核病学会専門医 指導医 日本感染症学会ICD 日本医師会認定産業医 日本プライマリ ケア認定医 指導医 日本呼吸ケアリハビリテーション学会 呼吸ケア指導士 通院中の方にも多く潜在している可能性があります 以下に示すような特徴の ある方がおられましたら 肺機能検査や胸部XP,CTなどの検査を進めて下さい ますようお願い致します 肺機能検査などが御施設にない場合には 当院に御紹介下さい ａ. 喫煙歴あり 特に40歳以上 b. 咳 特に湿性 痰 喘鳴 c. 労作時(階段や坂道の登り など)の息切れ d. 風邪 上気道 症状時の b.または c.(風邪で顕在化することあり) e. 風邪 上気道 症状を繰り返す または回復に時間がかかる f. 左記疾患 COPDに多い併存症 患者 - 心血管系疾患 高血圧症 糖尿病 脂質異常症 骨粗鬆症 など １
安定期治療は まずは禁煙を行い 長時間作用性抗コリン吸入薬 長時間作用性β2刺激吸入薬 LABA LABA/配合薬による治療を行います 呼吸リハビリテーションやワクチン接種など非薬物治療も重要です 気管支 喘息との合併症例には吸入ステロイド ICS を追加します トピックス ACO(Asthma and COPD Overlap)について 2018年日本呼吸器学会から 喘息とCOPDオーバーラップ 診断と治療の手引き が発刊され 慢性の気流閉塞を示し 喘息とCOPDの それぞれの特徴を併せもつ疾患と定義されました ACOは喘息あるいはCOPD単独の場合と比べて増悪しやすく また 呼吸機能低下も 著しいことがわかっています 安定期の長期管理のためにACOの病態を評価し 危険因子を回避するとともに適切な長期管理を心がける 必要があります 治療は中用量の吸入ステロイド薬 ICS と長時間作用性β2刺激吸入薬 LABA の配合薬 ICS/LABA あるいは中用量のICSと長時間作用性抗コリン吸入薬 で開始します 気管支喘息 2018年に 喘息予防 管理ガイドライン の改訂が3年ぶりに行われました 気管支喘息 以下 喘息 は 気道の 慢性炎症を本態とし 変動性を持った気道狭窄 喘鳴 呼吸困難 や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患 であると 定義されています 喘息の管理目標は以下の2つに分けられます Ⅰ. 症状のコントロール 発作や喘息症状がない状態を保つ ①気道炎症を制御する ②正常な呼吸機能を保つ Ⅱ. 将来のリスク回避 ①呼吸機能の経年低下を抑制する ②喘息死を回避する ③治療薬の副作用発現を回避する 治療ステップの変更点は ステップ2に長時間作用性抗コリン薬 を加えたこと ステップ4に抗IL-5抗体製剤 抗IL-5受容体α鎖抗体製剤 気管支熱形成術を加えたことです 図① 喘息の治療ステップ 長 期 管 理 薬 基 本 治 療 治療ステップ１ 治療ステップ２ 治療ステップ３ 治療ステップ４ ＩＣＳ(低用量) ＩＣＳ(低 中用量) ＩＣＳ(中 高用量) ＩＣＳ(高用量) 上記が使用できない場 合 以下のいずれかを 用いる 上記で不十分な場合に 以下のいずれか1剤を併 用 上記に下記のいずれか一 剤 あるいは複数を併用 症状がまれなら必要 なし 追加 治療 発作治療 出典 喘息予防 管理ガイドライン2018 より 上記に下記の複数を併用 抗IgE抗体 抗IL-5抗体 抗IL-5Ra抗体 経口ステロイド薬 気管支熱形成術 以外の抗アレルギー薬 ICS 吸入ステロイド薬 LABA 長時間作用性β2刺激薬 長時間作用性抗コリン薬 ロイコトリエン受容体拮抗薬 ２ 短時間作用性吸入β2刺激薬 抗IL-5Ra抗体 抗IL-5受容体α鎖抗体
当院では 難治性喘息に対して 抗 IgE 抗体 抗 IL-5 抗体などの抗体療法を行っておりますので御紹介下さい 気管支喘息 COPDの薬物治療において 吸入薬はその中心となる有用な治療薬です しかし 正しい手技により確実に吸入できなければ 期待される効果を得ることはできません 患者さんが正しく吸入できるためには 適切な吸入指導 吸入支援が必要であり アドヒアランスの維持は特に重要と考えます 現在 吸入薬の種類は多くなり それに伴い多くの種類のデバイスが存在します デバイスごとに操作方法が異なり 注意する事項も多く 吸入指導を行う医療従事者にとっても すべてのデバイスに精通することは難しいです また 単にデバイスの説明をするだけでなく 気管支喘息やCOPDの病態や 吸入療法継続の必要性などを患者や家族に理解してもらうことも重要であると考えます 2008 年から山口市喘息死ゼロ作戦研究会を立ち上げ 市民公開講座 病診薬連携の学術講演会 薬剤師会における吸入指導勉強会を毎年定期的に行っております 是非御参加下さいますようお願い致します 慢性咳嗽 わが国の一般人口における咳の罹患率は約 10% です さらに8 週間以上持続する慢性咳嗽 ( 長引く咳 ) の罹患率は 2% です 一般内科の診療所を受診する理由として 咳嗽は最も多い症状の一つです 慢性咳嗽とは 問診, 身体所見, 胸部単純 X 線写真やスパイログラフィーなどの一般検査では原因を特定できない8 週間以上持続する咳嗽が唯一の症状であるもの と定義されています 慢性咳嗽の鑑別が必要な方がおられましたら御相談下さい 抗酸菌感染症 抗酸菌とは 結核菌 非結核性抗酸菌 らい菌のことです 1 肺結核結核菌による呼吸器感染症で 現在減少傾向ではありますが 年間 2 万人の発症患者数があります 山口県内では 排菌のある肺結核患者さんは 感染症法 37 条に則り山口宇部医療センターに入院されますが 排菌のない患者さんはそれぞれの医療施設で治療することになっています INH, RFP, EB(SM),PZAの4 剤で6か月間治療します 2 非結核性抗酸菌症 (NTM 感染症 ) 非結核性抗酸菌症は結核菌以外の抗酸菌が感染を起こした疾患です 肺や皮膚に感染を起こし 主な症状は咳嗽 喀痰 倦怠感 体重減少 血痰などです 近年 世界的にも増加傾向で わが国においては結核感染症数を超えて増加傾向です 症状と画像検査で非結核性抗酸菌症を疑い 喀痰抗酸菌検査で非結核性抗酸菌が存在することを証明し診断します わが国においては MAC(Mycobacterium Avium Complex) 菌 ( マイコバクテリウム アビウムとイントラセルラーレを含む ) の感染が約 80% M.kansasii( カンサシー ) が約 10% を占めています MAC 症の治療はRFP, EB, CAMの3 剤を約 2 年間内服しますが完治は困難であり 高齢者に対しては副作用も鑑み経過観察や対症療法になることもあります 抗酸菌感染症を疑われて御紹介頂く際には 胃液検査を行いますので 絶飲食の御指導をお願い致します 肺がん ( やまクロ cross 第 12 号 (2018 年 5 月発行 ) を御参照下さい ) 2020 年におけるがん患者数の推計によると 男性では肺がんの新患者数が約 91000 人 女性では約 34000 人になり 今後も増加すると予測されています 胸部異常陰影や血痰 胸痛など自覚症状のある患者さんがおられましたら御紹介下さい 気管支内視鏡検査を施行し 腺がん 扁平上皮がん 大細胞がん 小細胞がんの組織診断を行います 病期 ( ステージ ) や患者さんの状態を総合的に考え 外科的治療が可能でしたら当院外科にて手術を行います 3
間質性肺炎を含むびまん性肺疾患 びまん性肺疾患には 間質性肺炎や過敏性肺炎 薬剤性肺炎 膠原病に伴う肺疾患 好酸球性肺炎 サルコイドーシスや ニューモシスティス肺炎などの日和見感染症など様々な疾患があります 鑑別診断目的に気管支内視鏡検査を行い 気管支肺胞洗浄 BAL や経気管支肺生検 TBLB を施行しています 疾患によりステロイドパルス療法など行い 特発性肺線維症に対しては 抗線維化薬による治療を行っています 禁煙外来 わが国の喫煙率は 2018年度の喫煙率は 男女合わせて17.7 で約1400万人が喫煙しています 禁煙治療は 初回診察 2週間後 4週間後 8週間後 12週間後の合計5回の診察を受けて頂きます 費用は約2万円 程度です 禁煙希望の方がおられましたら 禁煙外来 毎週木曜日午後 予約制 を御紹介下さい 教育 ① 呼吸器セミナー 2010年6月 毎月1時間 呼吸器領域の基礎知識や疾患について勉強会を院内で行っています 医師だけでなく 臨床 検査技師 理学療法士 臨床工学技士などメディカルスタッフが講師を務めています 院外の方も自由参加ですので 地域 連携室にお尋ねください お陰様で2019年5月16日に第100回を迎えました ② RST活動 呼吸ケアサポートチーム 毎週金曜日に 人工呼吸器が装着されている患者さんを対象に 医師 歯科口腔外科医師 集中ケア認定看護師 理学療法士 臨床工学技士 歯科衛生士によるカンファレンスとラウンドを行って います 多職種が関わることで 人工呼吸器の管理やウィーニングの サポートが手厚くなり 安全性を高めています RSTラウンドの様子 ご案内 2019年11月23日 祝 土 24日 日 に山口県健康づくりセンターにおいて 第62回日本呼吸器学会中国 四国 地方会 第28回日本呼吸器内視鏡学会中国 四国支部会 第70回日本結核病学会中国 四国支部会の3学会合同 地方会が開催されます 國近が結核病学会の会長を務めさせて頂きます 御高名な先生方の教育講演やランチョンセミナーなど 予定しておりますので 御都合がよろしければ 御参加頂きますようお願い申し上げます おわりに 2015年に山口大学に呼吸器 感染症内科が設立されましたが まだまだ呼吸器内科医師が充足できる状況にはないのが 現状です 呼吸器内科医師の少ない地域ならではの連携 協力体制で 患者さんに適切で安全な医療を提供できるよう 尽力したいと思っております 今後とも御指導御協力頂きますようお願い致します ４ 発行元 綜合病院 山口赤十字病院 地域医療連携室 総務企画課 753-8519 山口市八幡馬場53-1 Tel 083-923-0390 Fax 083-923-0391 http://www.yamaguchi-redcross.jp/
第23号 2019.5 6 ② 今回から当院の医師以外のスペシャリストもご紹介いたします 何かございましたらお声掛けください 集中ケア認定看護師とRSTのご紹介 集中ケア認定看護師とは 重症かつ集中治療を必要とする患者 家族への看護 いわゆる生命現象の危機状態にある患者に対処する看護を行っています 院内では 主に 呼吸ケアサポートチーム(以下RST)の一員として活動しています RSTとは 医師 呼吸器内科 國近医師です 歯科口腔外科 麻酔科 看護師 臨床工学技士 理学療法士 歯科衛生士の多職種からなるチームです 人工呼吸器を装着している患者様に それぞれの分野の視点で 適切な人工呼吸器 管理や早期の人工呼吸器離脱を目的に 週１回チームでラウンドを行っています 集中ケア認定看護師 弘中 祐介 (ひろなか ゆうすけ) 当院RSTでは 人工呼吸器装着患者様だけでなく 呼吸リハビリテーションを行っている患者様についてもカンファレンスを行い 呼吸器機能の改善 維持 息切れの少ない日常生活の獲得を目指しています 当院退院後も増悪のないように 呼吸体操や パンフレットなどで指導も行っています しかし 最も大事なのはこれらを 続けていくことです 退院後地域に戻ってからも継続して行えるように 地域と連携していきたいと考えています また 当院では 院内の呼吸ケアの質の向上を目標とし 平成29年度 より呼吸ケアリンクナース会も発足しています 今後も RST 呼吸ケア リンクナース会を中心に 院内の呼吸ケアの向上に努めていくのと同時に RSTのメンバー 前列中央左側が國近医師 後列中央右側が弘中看護師 やまクロInformation 地域の呼吸ケアの向上にも関わっていきたいと思っていますので 何か ございましたらどうぞよろしくお願いします 新病棟建設のお知らせ 当院はこのたび 老朽化した南病棟および厚生棟等を取り壊し 新たに北病棟を建設することになりました 今月から工事を開始し 完成は2022年9月頃の予定です 工事中の診療は現病棟で継続いたします 新病棟の完成イメージ図 5月12日(日)に起工式を執り行ないました 発行元 綜合病院 山口赤十字病院 地域医療連携室 総務企画課 ５ 753-8519 山口市八幡馬場53-1 Tel 083-923-0390 Fax 083-923-0391 http://www.yamaguchi-redcross.jp/