図１．医療従事者のためのHIV曝露後予防投与(postexposure prophylaxis: PEP)

HIV/AIDS 感 染 症 手 術 に 関 するマニュアル 独 立 行 政 法 人 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 病 院 麻 酔 科

目 次 前 文 p.2 A. 日 本 国 内 におけるHIV 感 染 者 手 術 症 例 の 現 状 p.2 ( 麻 酔 指 導 病 院 への 調 査 から) B.HIV/AIDS 感 染 者 手 術 管 理 p.2 1.HIV/AIDS 感 染 者 手 術 の 計 画 2. 医 療 者 側 の 感 染 防 御 p.3 1)HIV/AIDS 感 染 者 手 術 に 臨 む 原 則 2) 医 療 者 側 の 手 袋 防 護 具 防 護 衣 3) 針 刺 し 事 故 予 防 のための 器 械 の 受 け 渡 し 方 法 4) 針 刺 し 事 故 等 HIV 曝 露 事 故 発 生 時 の 対 処 3. 患 者 の 感 染 予 防 p.4 1) 術 前 管 理 2) 麻 酔 法 の 選 択 3) 前 投 薬 4) 術 前 検 査 5) 患 者 に 対 する 感 染 予 防 図 1. 医 療 従 事 者 のためのHIV 曝 露 後 予 防 投 与 p.5 図 2. 国 立 国 際 医 療 センター エズ 治 療 研 究 開 発 センター p.6 針 刺 し 後 フローチャート 表 1. 日 本 で 承 認 されている 抗 HIV 薬 p.7 表 2.HIV/AIDSの 臨 床 症 状 p.8 表 3. 抗 HIV 治 療 薬 と 副 作 用 p.9 表 4.Cytochrome P450によって 代 謝 される 薬 剤 p.10 1

近 年 HIV 感 染 登 録 患 者 数 の 増 加 に 伴 い HIV 感 染 者 の 手 術 症 例 が 増 加 していると 考 えられる しかし その 周 術 期 管 理 におい ては HIV 感 染 血 への 曝 露 が 必 須 であるこ とから 医 療 従 事 者 側 に 感 染 リスクへの 不 安 が 生 じてしまう HIV 感 染 血 の 皮 膚 穿 刺 によるHIV 感 染 のリスクは 平 均 0.3%(95% 信 頼 限 界 ;0.2-0.5%)であり 粘 膜 面 への 曝 露 後 は 約 0.09%(0.006-0.5%)と 言 われてい る 感 染 率 としてはかなり 低 率 ではあるが 0ではないことが 問 題 である 一 度 感 染 が 成 立 した 場 合 現 在 のところ 完 全 に 治 癒 す る 方 法 がない 疾 患 であることが 問 題 なの である 一 般 的 に 手 術 管 理 においては 全 ての 患 者 の 血 液 には 感 染 の 危 険 性 が 存 在 する との 認 識 (universal precaution)が 必 要 で あり その 概 念 に 基 づきあらゆる 手 術 にか かわる 手 技 を 行 わなければならない こ のことは これまでにもリスクマネージメ ントの 観 点 から 指 摘 されてきたことではあ るが 特 にHIV 感 染 症 手 術 に 関 して 不 必 要 な 不 安 を 取 り 除 くために HIV 感 染 者 の 手 術 に 関 わる 際 の 留 意 点 についてまとめる こととした A. 日 本 国 内 におけるHIV 感 染 者 手 術 症 例 の 現 状 ( 麻 酔 指 導 病 院 への 調 査 から) 国 立 国 際 医 療 センター 麻 酔 科 では 2005 年 に 国 内 麻 酔 指 導 病 院 を 対 象 にHIV 感 染 者 手 術 に 関 するゕンケート 調 査 を 施 行 した 952 施 設 へ 郵 送 し 480 施 設 (50%) より 回 答 が 得 られた そのうち109 施 設 (22%)でHIV 感 染 者 の 手 術 経 験 を 有 してい た しかし 経 験 症 例 数 は 5 症 例 以 内 がほ とんどであった 予 定 手 術 症 例 に 対 しての 術 前 HIV 感 染 症 検 査 については 原 則 として 全 例 に 実 施 し ている 施 設 は24%に 過 ぎなかった 77%の 施 設 でHIV 手 術 管 理 マニュゕルが 必 要 であ ると 回 答 していたが マニュゕルを 有 して いる 施 設 は23%であった B.HIV/AIDS 感 染 者 手 術 管 理 1.HIV/AIDS 感 染 者 手 術 の 計 画 原 則 として 手 術 を 予 定 される 患 者 全 員 に 対 し 同 意 を 得 た 後 HIV 抗 体 検 査 を 施 行 し ておく 手 術 が 予 定 されたHIV 陽 性 患 者 については 合 併 症 の 有 無 のチェックに 加 え 可 能 な 限 りCD4 陽 性 細 胞 数 血 中 ウルス 量 (HIV 高 感 度 RNA 定 量 )を 術 前 に 検 査 しておき 病 期 病 像 を 把 握 する (CD4<200 の 場 合 はAIDS 発 症 とみなし 易 感 染 性 に 配 慮 3. 参 照 ) 同 時 に 治 療 についても 把 握 し 抗 レトロ ウルス 治 療 薬 の 内 容 をチェックする 手 術 を 申 し 込 む 原 診 療 科 は HIV 陽 性 患 者 である 旨 を 手 術 申 し 込 みに 記 載 し 確 実 に 情 報 を 伝 達 する 手 術 部 内 での 管 理 としては HBV/HCV 感 染 と 同 等 の 扱 いとし 感 染 症 情 報 は 必 要 最 低 限 の 開 示 とする 手 術 予 定 組 みに 際 しては 手 術 室 の 使 用 順 序 等 に 特 殊 な 考 慮 ( 手 術 室 の 最 後 に 組 む 等 の)を 必 要 とするわけではない AIDS 発 症 等 易 感 染 性 の 場 合 は クリーン ルーム( 陽 圧 手 術 室 前 室 付 等 ) 管 理 とし 空 気 感 染 者 との 動 線 を 一 緒 にしないよう 配 慮 する 手 術 に 参 加 するスタッフは 熟 練 者 を 主 体 とする 針 刺 し 事 故 時 に 迅 速 に 対 応 できるよう 予 備 人 員 を 確 保 しておく ( 針 刺 しをした 者 は 極 力 早 く 手 術 から 下 り 対 応 を 行 う) 2

2. 医 療 者 側 の 感 染 防 御 HIV/AIDS 感 染 者 手 術 に 臨 む 原 則 手 指 の 皮 膚 などに 外 傷 皮 膚 炎 のあるスタッ フには 体 液 に 曝 露 される 可 能 性 のある 仕 事 に 従 事 させない 手 術 参 加 者 は 可 能 な 限 り 熟 練 者 が 行 う 医 療 者 側 の 手 袋 防 護 具 防 護 衣 手 術 参 加 者 は 原 則 として 手 袋 は 二 重 とす る 手 術 衣 は 全 て 防 水 加 工 のデゖスポーザ ブルのものとする メガネまたはゴーグル を 着 用 する 整 形 外 科 の 人 工 関 節 手 術 など 高 い 清 潔 度 が 要 求 され さらに 血 液 の 飛 散 の 可 能 性 が 高 いものでは 全 身 被 覆 性 の 手 術 衣 を 着 用 する ( 下 写 真 ) 針 刺 し 事 故 等 HIV 曝 露 事 故 発 生 時 の 対 処 HIV 感 染 者 または 感 染 が 強 く 疑 われる 患 者 からの 感 染 性 物 質 の 曝 露 時 には 抗 HIV 薬 の 予 防 的 投 与 (postexposure prophylaxis: PEP)が 推 奨 されている ( 参 考 : 図 1.ゕメリ カガドラン 図 2. 当 センターマニュゕル 表 1. 日 本 で 承 認 されている 抗 HIV 治 療 薬 ) PEP 開 始 のタミング 曝 露 後 可 能 な 限 り 速 やかに 開 始 すること が 望 ましい 各 種 薬 剤 や 血 液 検 査 の 検 討 に 時 間 を 要 すよりは 基 本 的 な 薬 剤 の 選 択 で 速 やかに 投 与 を 開 始 する 方 が 良 い 後 に 薬 剤 の 耐 性 副 作 用 や 曝 露 のもととなった 患 者 がHIV 陰 性 だと 判 明 した 時 は 直 ちに 薬 剤 を 変 更 したり 投 与 を 中 止 すればよい 薬 剤 の 投 与 期 間 は 確 定 的 なものはない が 一 般 的 には4 週 間 が 推 奨 されている 針 刺 し 事 故 予 防 のための 器 械 の 受 け 渡 し 方 法 鋭 利 な 手 術 器 具 は 人 から 人 への 手 渡 しをせ ず トレなどを 利 用 してneutral zoneを 介 する 受 け 渡 しとする( 右 写 真 ) 針 などへのリ キャップは 行 わない 可 能 な 限 り セーフ テゖ 器 具 ( 鈍 針 プラステゖックニードルな ど)を 使 用 する 声 を 掛 け 合 い 助 手 は 無 用 なところへは 手 を 出 さない 3

3. 患 者 の 感 染 予 防 1) 術 前 管 理 術 前 に 評 価 するべき 点 は 他 の 感 染 症 の 検 索 日 和 見 感 染 症 の 検 索 呼 吸 器 感 染 症 の 有 無 神 経 症 状 合 併 の 有 無 内 服 している 抗 ウルス 薬 による 副 作 用 などである ( 表 2. HIV/AIDSの 臨 床 症 状 ) HIV 陽 性 患 者 は HBVやHCV 結 核 などの 他 の 感 染 症 を 合 併 感 染 していることが 多 いので その 検 索 を 行 う AIDSを 発 症 している 場 合 よくみられる 日 和 見 感 染 症 としては カンジ ダ 症 カリニ 肺 炎 サトメガロウルス 感 染 症 ヘルペスウルス 感 染 症 カポジ 肉 腫 結 核 などがある 呼 吸 器 に 関 連 する 感 染 症 が 多 いので 術 前 に 呼 吸 機 能 を 十 分 評 価 し ておく 必 要 がある また 口 腔 咽 頭 喉 頭 に 腫 瘍 や 病 変 がないか 評 価 する 抗 ウルス 薬 による 副 作 用 として 血 小 板 減 尐 白 血 球 減 尐 末 梢 神 経 障 害 電 解 質 異 常 糖 代 謝 異 常 肝 機 能 異 常 不 整 脈 気 管 支 痙 攣 などがみられることがあるので これら についてもチェックしておく ( 表 3. 抗 HIV 治 療 薬 と 副 作 用 ) 2) 麻 酔 法 の 選 択 麻 酔 法 の 選 択 に 関 しては AIDSを 発 症 して いない 段 階 では 非 感 染 者 と 同 様 でよいが 呼 吸 器 感 染 症 や 止 血 凝 固 能 低 下 敗 血 症 など 合 併 症 を 考 慮 して 判 断 する また 抗 ウ ルス 薬 の 種 類 によっては 麻 酔 薬 の 代 謝 を 阻 害 したり 必 要 量 を 増 加 させたりするもの がある(チトクロームP450 活 性 変 化 のため) ので 注 意 を 要 する ( 表 4.Cytochrome P450によって 代 謝 される 薬 剤 ) 3) 前 投 薬 抗 ウルス 薬 との 相 互 作 用 免 疫 系 へのオ ピオドの 影 響 を 考 えると 前 投 薬 は 行 わな いことが 望 ましいが 行 う 場 合 は 中 枢 神 経 症 状 や 感 染 による 脳 圧 亢 進 が 認 められることがあるので 事 前 に 神 経 症 状 の 有 無 を 評 価 する 4) 術 前 検 査 血 算 生 化 学 電 解 質 などの 血 液 検 査 や 心 電 図 などの 一 般 的 な 術 前 検 査 に 加 え CD4+ count ウルス 量 合 併 感 染 症 日 和 見 感 染 症 呼 吸 機 能 検 査 神 経 症 状 の 有 無 口 腔 内 病 変 の 有 無 のチェックを 行 う 5) 患 者 に 対 する 感 染 予 防 AIDS 未 発 症 の 場 合 は 非 感 染 者 に 対 する スタンダードプリコーション( 標 準 予 防 策 ) と 同 様 の 感 染 防 御 対 処 でよい AIDSを 発 症 している 場 合 は 患 者 に 対 する 感 染 予 防 を 考 慮 する 必 要 がある 手 術 室 におけるスタンダードプリコーションは 患 者 の 感 染 のリスクを 減 ずることにもつな がるので 基 本 的 にこれに 準 ずる 患 者 に 処 置 する 際 には 手 洗 いを 励 行 し 必 ずガ ウン 手 袋 マスク ゴーグルなど 必 要 に 応 じを 防 護 服 を 着 用 する 清 潔 操 作 を 心 が け 使 用 する 器 具 の 滅 菌 性 を 確 保 する 表 皮 や 粘 膜 が 損 傷 されている 場 合 には 感 染 を 生 じやすいので 特 に 注 意 を 要 する ま た 呼 吸 器 感 染 症 を 合 併 している 場 合 エ ゕ フゖルターを 使 用 して 麻 酔 回 路 の 汚 染 を 防 ぐことが 望 ましい 留 置 針 を 刺 入 する 際 は 患 者 の 皮 膚 をゕ ルコールやソジンなどで 十 分 に 消 毒 し 留 置 後 は 滅 菌 されたドレッシング 材 で 覆 う CVカテーテルなどのカニュレーションの 際 は マルチルーメン カテーテルは 避 け おおきめの 覆 布 を 用 いる 刺 入 部 のドレッ シングは 湿 気 を 透 過 させ 透 明 な 滅 菌 さ れたものを 貼 付 する 4

図 1. 医 療 従 事 者 のためのHIV 曝 露 後 予 防 投 与 (postexposure prophylaxis: PEP) (U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HIV, Hepatitis B, and Hepatitis C. September 30, 2005. http://www.aidsinfo.nih.gov より) ステップ1 曝 露 についての 評 価 曝 露 された 物 質 が 血 液 血 性 の 液 体 他 の 感 染 性 物 質 またはこれらのものの 付 着 した 器 材 である はい いいえ PEP 不 要 どのような 曝 露 状 況 であったか? 粘 膜 面 または 傷 害 された 皮 膚 健 康 な 皮 膚 皮 膚 穿 刺 量 は? PEP 不 要 重 傷 度 は? 少 量 ( 数 滴 短 時 間 ) 多 量 ( 多 滴 以 上 の 血 液 数 分 以 上 の 付 着 ) 軽 傷 ( 内 腔 のな い 針 浅 い 引 掻 き 傷 ) 重 傷 ( 内 腔 のある 針 深 い 穿 刺 肉 眼 的 に 血 液 の 付 着 した 器 材 ) ステップ2 患 者 のHIV 状 態 の 評 価 感 染 源 となる 患 者 のHIV 感 染 状 態 は? HIV 陰 性 HIV 陽 性 HIV 状 態 不 明 付 着 した 物 質 が 不 明 低 タイター 曝 露 無 症 候 性 低 ウイ ルス 量 高 タイター 曝 露 AIDS 未 治 療 HIV 感 染 高 ウイルス 量 通 常 はPEP 不 要 ま たは 基 本 処 方 考 慮 PEP 不 要 HIV 陽 性 クラス1 HIV 陽 性 クラス2 ステップ3 推 奨 するPEPの 必 要 性 曝 露 タイプ HIV 陽 性 クラス1 HIV 陽 性 クラス2 皮 膚 穿 刺 - 軽 傷 基 本 処 方 拡 大 処 方 皮 膚 穿 刺 - 重 傷 拡 大 処 方 拡 大 処 方 粘 膜 面 / 傷 害 皮 膚 - 少 量 基 本 処 方 を 考 慮 基 本 処 方 粘 膜 面 / 傷 害 皮 膚 - 多 量 基 本 処 方 拡 大 処 方 処 方 例 基 本 処 方 1:(AZT 300mg bid or TDF 300mg qd) + (3TC 300mg qd or 150mg bid or FTC 200mg qd) 基 本 処 方 2:ddI 400mg qd (250mg if< 60kg) on an empty stomach + (3TC or FTC) 基 本 処 方 1と 同 量 拡 大 処 方 1( 基 本 処 方 に 追 加 して):LPV/RTV 400mg bid 拡 大 処 方 2 ( 基 本 処 方 に 追 加 して):ATV 400mg qd with food, or (ATV 300mg qd + RTV 100 mg qd) 5

図 2. 国 立 国 際 医 療 センター エイズ 治 療 研 究 開 発 センター/ 針 刺 し 後 フローチャート -AZT/3TC/NFV- HIV 抗 体 陽 性 もしくは 非 常 に 強 く 陽 性 が 疑 われる 患 者 の 医 療 行 為 時 に 針 刺 しをした 男 性 女 性 妊 娠 反 応 を 調 べる スタート 陰 性 服 用 の 自 己 決 断 ができる NO 30 分 以 内 に 責 任 者 と 相 談 できた YES NO YES 自 己 決 定 できるだけ 早 く 分 包 1を 服 用 する AZT(レトロビル)200mg 3TC(エピビル)150mg NFV(ビラセプト)750mg 8 時 間 以 内 に 責 任 者 と 相 談 できた NO 8 時 間 以 内 に 責 任 者 と 相 談 できた NO 2の8 時 間 後 分 包 3を 服 用 する AZT(レトロビル)200mg 3TC(エピビル)150mg NFV(ビラセプト)750mg 以 後 責 任 者 が 見 つかるまで8 時 間 おきに1~3を 繰 り 返 し 服 用 す る YES YES 責 任 者 の 指 示 に 従 う 6

表 1. 日 本 で 承 認 されている 抗 HIV 薬 一 般 名 略 号 商 品 名 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 薬 (NRTI) ジドブジン AZT(ZDV) レトロビル ジダノシン ddi ヴゔデックス/ヴゔデックスEC ラミブジン 3TC エピビル サニルブジン d4t ゼリット ジドブジン ラミブジン AZT/3TC コンビビル 配 合 剤 ゕバカビル ABC ザゕジェン ゕバカビル ラミブジン ABC/3TC エプジコム 配 合 剤 テノホビル TDF ビリゕード エムトリシタビン FTC エムトリバ テノホビル エムトリシタビン TDF/FTC ツルバダ 配 合 剤 非 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 薬 (NNRTI) ネビラピン NVP ビラミューン エフゔビレンツ EFV ストックリン デラビルジン DLV レスクリプター エトラビリン ETR ンテレンス プロテゕーゼ 阻 害 薬 (PI) ンジナビル IDV クリキシバン サキナビル SQV-HGC/SQV-SGC ンビラーゼ/フォートベス リトナビル RTV ノービゕ ネルフゖナビル NFV ビラセプト ロピナビル リトナビル LPV/RTV カレトラ 配 合 剤 ゕタザナビル ATV レゕタッツ ホスゕンプレナビル FPV レクシヴゔ ダルナビル DRV プリジスタ/プリジスタナーブ ンテグラーゼ 阻 害 薬 ラテグラビル RAL ゕセントレス 侵 入 阻 害 薬 (CCR5 阻 害 薬 ) ンジナビル IDV クリキシバン 7

表 2.HIV/AIDSの 臨 床 症 状 神 経 系 ミエロパチー 髄 膜 炎 脳 脊 髄 圧 亢 進 HIV 脳 炎 痴 呆 末 梢 神 経 障 害 自 律 神 経 障 害 呼 吸 器 系 日 和 見 感 染 症 (カリニ 肺 炎 肺 結 核 非 定 型 抗 酸 菌 症 ) 心 血 管 系 心 外 膜 炎 心 嚢 液 貯 留 心 筋 炎 拡 張 型 心 筋 症 肺 高 血 圧 薬 剤 による 心 毒 性 塞 栓 症 左 室 収 縮 能 低 下 心 筋 梗 塞 消 化 管 系 口 腔 内 カンジダ 症 ゕフタ 性 潰 瘍 白 板 症 嚥 下 障 害 食 道 炎 肝 炎 肝 胆 道 疾 患 慢 性 下 痢 を 伴 う 腸 炎 消 化 管 出 血 腹 痛 腎 尿 路 系 糸 球 体 腎 炎 腎 不 全 血 液 系 正 球 性 正 色 素 性 貧 血 血 小 板 減 尐 白 血 球 減 尐 凝 固 異 常 リンパ 節 腫 脹 内 分 泌 系 免 疫 系 筋 骨 格 系 副 腎 機 能 不 全 甲 状 腺 機 能 低 下 SIADH 免 疫 能 低 下 HIV 消 耗 性 症 候 群 8

表 3. 抗 HIV 治 療 薬 と 副 作 用 一 般 名 商 品 名 副 作 用 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 薬 (NRTIs) Zidovudine (AZT) レトロビル 貧 血 汎 血 球 減 尐 頭 痛 神 経 障 害 ミオパチー 筋 肉 痛 不 眠 症 悪 心 嘔 吐 Didanosine (ddi) ヴゔデックス 末 梢 神 経 障 害 膵 炎 消 化 管 障 害 Stavudine (d4t) ゼリット 末 梢 神 経 障 害 膵 炎 Zalcitabine (ddc) ハビット 末 梢 神 経 障 害 膵 炎 Abacavir ザゕジェン 消 化 管 障 害 発 疹 筋 肉 痛 Lamivudine (3Tc) エピビル 末 梢 神 経 障 害 発 疹 消 化 管 障 害 Zidovudine + Lamivudine コンビビル 末 梢 神 経 障 害 膵 炎 AdefovirHepsera 消 化 管 障 害 肝 酵 素 逸 脱 腎 毒 性 非 核 酸 系 逆 転 写 酵 素 阻 害 薬 (NNRTIs) Nevirapine ビラミューン 消 化 管 障 害 肝 酵 素 逸 脱 発 疹 CYP450 誘 導 Efavirenz ストックリン 消 化 管 障 害 肝 酵 素 逸 脱 Delavirdine レスクリプター 消 化 管 障 害 肝 酵 素 逸 脱 プロテゕーゼンヒビター(PI) Saquinavir フォートベス 消 化 管 障 害 高 血 糖 栄 養 障 害 CYP3A4(CYP450ゕソエンザム) 阻 害 Indinavir クリキシバン 消 化 管 障 害 高 血 糖 発 疹 腎 結 石 腎 機 能 低 下 脂 肪 組 織 の 分 布 異 常 CYP450 阻 害 Ritonavir ノービゕ 消 化 管 障 害 高 血 糖 肝 酵 素 逸 脱 栄 養 障 害 CYP3A4 CYP2D6 CYP2C9/10 阻 害 Nelfinavir ビラセプト 消 化 管 障 害 高 血 糖 栄 養 障 害 CYP450 阻 害 Amprenavir プローゼ 発 疹 CYP450 阻 害 9

表 4.cytochromeP450によって 代 謝 される 薬 剤 CYP1A2 CYP2C9 テオフゖリン カフェン フェナセチン プロプラノロール トルブタミド フェニトン ワーフゔリン ピロキシカム テノキシカム ジクロフェナク ナプロキセン ブプロフェン メフェナム CYP2C19 CYP2D6 オメプラゾール ジゕゼパム ミプラミン ゕミトリプチン クロミプラン コデン デシプラミン デキストロメトルフゔン フレカニド フルフェナジン ミプラミン メトプロロール ノルトリプチン ペルフェナジン プロパフェノン プロプラノロール チオリダジン チモロール ハロペリドール CYP3A4 ニフェジピン コルチゾン シクロスポリン タクロリムス エリスロマシン リドカン キニジン ジルチゕゼム ベラパミル ゾニサミド ジゕゼパム ブロマゼパム タモキシフェン ゕミオダロン エトポシド ミダゾラム トリゕゾラム コカン テルフェナジン カルバマゼピン クラリスロマシン ( 医 学 のあゆみ vol.182 No.11 1997 p.803~806 より) 10

独 立 行 政 法 人 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 病 院 麻 酔 科 河 内 正 治 前 原 康 宏 松 谷 厚 子 志 賀 由 佳 佐 藤 正 規 平 尾 亜 衣 山 崎 京 子 青 山 千 賀 子 山 下 陽 子 花 田 真 毅 (2006 年 5 月 作 成 2010 年 3 月 改 訂 )