KYUSHU UNIVERSITY Student Exchange Program Application* 九 州 大 学 交 換 留 学 プログラム 申 請 書 INSTRUCTIONS 注 意 事 項 1. Type or print clearly in Roman letters. ローマ 字 で 記 入 すること 2. Use Arabic numerals. アラビア 数 字 で 記 入 すること 3. Enter years in Anno Domini system (e.g., 2011). 西 暦 で 記 入 すること 4. Give full proper nouns; do not abbreviate. 固 有 名 詞 は 略 語 で 記 入 しないこと 5. Submit your completed application in paper, not electronic, form to the international or other appropriate office at your home university. 書 面 で 本 籍 大 学 の 国 際 部 に 提 出 すること Name as shown in passport; print in capital letters 氏 名 (パスポートのとおりに 大 文 字 で 記 入 してください) Family First Middle Name of home university 所 属 大 学 名 Date of application 申 請 年 月 日 年 月 Day 日 Please indicate your study preference (fill in circle). あなたの 希 望 を 教 えてください For program options, see: http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/intlweb/en/admission/exchangetop 申 請 前 に 上 記 のウェブサイトを 必 ず 確 認 してください 1 International Student Center 留 学 生 センター 1-1 Japan in Today s World (JTW) Program http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/ Which term(s) do you wish to attend? Fall/Winter and Spring/Summer semesters (October through July) Fall/Winter semester only (October through February) Spring/Summer semester only (April through July) 1-2 Japanese Language & Culture Course (JLCC) http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/japanese/index.html Note: JLCC applicants should use this form only when applying directly to Kyushu University. If applying via the Japanese embassy/consulate in your home country, obtain the required application there. Please read carefully all application-related information at the JLCC website above. 2 Undergraduate School of ( 学 部 ) http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/intlweb-e/admission/flash/page05.htm Preferred field of study, 専 攻 Name of preferred supervisor if known, 希 望 する 指 導 教 員 の 氏 名 Reference URL, 参 照 URL http://hyoka.ofc.kyushu-u.ac.jp/search/index_e.html Which term(s) do you wish to attend? 希 望 する 留 学 期 間 を 教 えてください Spring/Summer and Fall/Winter semesters (April through March sequence) Fall/Winter and Spring/Summer semesters (October through September sequence) Spring/Summer semester only (April through September) Fall/Winter semester only (October through March) 3 Graduate School of ( 大 学 院 / 学 府 ) http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/intlweb-e/admission/flash/page05.htm Preferred field of study 専 攻 Name of preferred supervisor if known 希 望 する 指 導 教 員 の 氏 名 Reference URL, 参 照 URL http://hyoka.ofc.kyushu-u.ac.jp/search/index_e.html Which term(s) do you wish to attend? 希 望 する 留 学 期 間 を 教 えてください Spring/Summer and Fall/Winter semesters (April through March sequence) Fall/Winter and Spring/Summer semesters (October through September sequence) Spring/Summer semester only (April through September) Fall/Winter semester only (October through March) Other (from through ) 1 / 7 ページ
PERSONAL DATA 申 請 者 情 報 1. Name as shown in your passport; print in capital letters 氏 名 (パスポートのとおりに 大 文 字 で 記 入 してください) Family First Middle 2. Name in Chinese characters if applicable 漢 字 氏 名 Family First Middle Photo Paste a passport-size photograph taken within the last 6 months. Write your name and nationality in capital letters on the back of the photo. 3. Name in Japanese Katakana if known カタカナ 氏 名 Family First Middle 4. Name of home university 所 属 大 学 名 5. Date of birth 生 年 月 日 6. Age 年 齢 7. Sex 性 別 8. Marital status 結 婚 の 有 無 年 月 Day 日 Male 男 性 Single 未 婚 Female 女 性 Married 既 婚 9. Nationality (as stated in your passport) 10. Do you have Japanese nationality? 出 身 国 地 域 日 本 国 籍 は 持 っていますか? Yes *1 No 11. Present address, telephone number, fax number, and e-mail address 現 住 所 および 連 絡 先 年 月 Day 日 Information entered below is valid until : 下 記 住 所 の 有 効 期 限 Number and street City Country E-mail State Tel. Zip Fax 12. Emergency contact in your home country in case of emergency 緊 急 時 における 母 国 の 連 絡 先 Name in full Relationship to applicant Number and street City Country E-mail State Tel. Zip Fax *1 Note: Admitted students with dual Japanese and another nationality who use their Japanese passport rather than a foreigner-issued visa to enter Japan are not eligible for Kyushu University international student housing. Please contact the international office (exchange@jimu.kyushu-u.ac.jp) with any questions. 2 / 7 ページ
EDUCATIONAL BACKGROUND 学 歴 School name and address 学 校 名 および 所 在 地 Completed years of schooling 卒 業 までに 必 要 な 年 数 Date of entrance and graduation 入 学 および 卒 業 年 月 Degree (if applicable) 学 位 Major subject 専 攻 Elementary education 初 等 教 育 Elementary school 小 学 校 s Secondary education 中 等 教 育 Secondary school 中 等 学 校 Higher education 高 等 教 育 Undergraduate level 学 部 課 程 Higher education 高 等 教 育 Postgraduate level 大 学 院 課 程 Senior High School 高 等 学 校 Name: Location: Name: Junior high school 中 学 校 Location: s s Entrance 入 学 年 月 Graduation 卒 業 年 月 s Entrance 入 学 年 月 Graduation 卒 業 年 月 s Current school year/grade 現 在 の 学 年 Undergraduate Postgraduate year/grade Total years of schooling 合 計 修 学 年 数 s Current major, 現 在 の 専 攻 Expected date of graduation from home university (Note: the exchange applicant must be enrolled in a formal degree program at his/her home university throughout the period of attendance at Kyushu University.) 所 属 大 学 で の 卒 業 予 定 年 月 ( 申 請 者 は 九 州 大 学 での 交 換 留 学 プログラム 終 了 時 に 所 属 大 学 に 在 籍 していなければならない ) Research to date (including theses), これまでの 研 究 内 容 ( 例 ) 論 文 のタイトル 年 月 Awards and achievements, 受 賞 実 績 成 果 EMPLOYMENT RECORD: Begin with most recent employment, if applicable. 職 歴 : 該 当 する 場 合 最 も 新 しいものを 記 載 してください Name and address of organization 機 関 名 と 所 在 地 Name Location Name Location Period of employment 在 職 期 間 From: To: From: To: Position 職 名 Type of work 職 務 内 容 3 / 7 ページ
LANGUAGE PROFICIENCY (except for your mother tongue) 語 学 能 力 ( 母 国 語 を 除 く) English None 勉 学 経 験 なし Elementary 初 級 Intermediate 中 級 Advanced 上 級 Proficiency testing 試 験 成 績 TOEFL: CBT PBT ibt IELTS Score or Level Others: Japanese JLPT Others: Other Language Other Language FINANCIAL SUPPORT 経 済 状 況 について (see instructions, p. 7) 1. Are you intending to apply for a Japanese scholarship? 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したいですか? If yes, indicate which type immediately below. Yes を 選 んだ 方 は 申 請 したい 奨 学 金 を 選 択 してください (Refer to hyperlinked websites for information on listed scholarships.) 奨 学 金 の 詳 細 は 下 記 のリンクで 確 認 してください Yes / No JASSO ASEP Japanese Government(Monbukagakusho) Others 2. Are you applying for any non-japanese scholarships? 他 の 奨 学 金 に 申 請 する 予 定 がありますか? Yes / No If yes, give name(s) and expected decision dates. Yes を 選 んだ 方 は 奨 学 金 の 名 称 と 選 考 結 果 が 判 明 する 時 期 を 記 入 してください Scholarship(s) Expected decision date(s) 3. Do you have the means to study at Kyushu University without a scholarship? 奨 学 金 無 しでも 九 州 大 学 に 留 学 することができますか? If not, please briefly discuss the circumstances below (using a separate sheet of paper if needed) No を 選 んだ 方 は 理 由 を 記 入 してください 必 要 があれば 別 紙 で 作 成 してください Yes / No 4. Are you applying to study at another Japanese institution as well? 九 州 大 学 以 外 の 機 関 ( 大 学 )への 留 学 を 同 時 に 申 請 していますか? If yes, where? Yes を 選 んだ 方 は 機 関 ( 大 学 ) 名 を 記 入 してください 5. Have you received a Japanese scholarship before? 今 までに 日 本 の 奨 学 金 を 受 給 したことがありますか? If yes, which one? Yes を 選 んだ 方 は 奨 学 金 の 名 称 を 記 入 してください Name of Institution: Name of Scholarship: Yes / Yes / No No 4 / 7 ページ
RESEARCH/STUDY PLAN at Kyushu University 九 州 大 学 での 研 究 学 習 計 画 This section is to be completed by all applicants except those applying to JTW (see below). You will be assigned a supervisor based on this plan. If left uncompleted, your application will not be evaluated for acceptance. この 計 画 に 基 づいて あなたの 指 導 教 員 がマッチングされます この 計 画 に 記 入 していない 場 合 は 選 考 が 行 われません Title タイトル Please discuss specifically the focus and content of your research/study plan. JLCC applicants should write in Japanese. (Use an additional sheet of paper if needed.) できる 限 り 具 体 的 な 研 究 学 習 内 容 を 記 入 してください JLCC 申 請 者 は 日 本 語 で 記 入 すること ( 必 要 な 場 合 は 別 紙 を 使 用 してください ) Content 内 容 What is the goal of, and how do you intend to carry out, your research/study plan? JLCC applicants should write in Japanese. (Use an additional sheet of paper if needed.) どのように 研 究 学 習 を 行 うか/ 研 究 学 習 の 目 標 JLCC 申 請 者 は 日 本 語 で 記 入 すること ( 必 要 な 場 合 は 別 紙 を 使 用 してください ) Plan 計 画 Course Preferences (while attending Kyushu University) 九 州 大 学 で 聴 講 したい 科 目 ( 授 業 の 聴 講 を 希 望 する 申 請 者 のみ) Please list, in order of preference, the courses you would like to take at Kyushu University. You must enroll in at least five courses each semester under Japanese Immigration Law, but more is allowed. Note that some of your course preferences may not be available. あなたが 九 州 大 学 で 履 修 したいと 考 える 授 業 を 興 味 がある 順 番 に 下 記 の 表 に 記 入 して 下 さい なお 日 本 の 入 管 法 により1 学 期 につき5 科 目 以 上 受 講 することが 義 務 づけられています 履 修 ができない 場 合 もあるため なるべく 多 くの 授 業 を 選 んでくださ い Syllabi (シラバ Japanese hrrps://ku-portal.kyushu-u.ac.jp/campusweb/top.do Syllabi (シラバスEnglish https://ku-portal.kyushu-u.ac.jp/campusweb/login.do Courses in English Courses (コース)JTW Courses (コース)JLCC Spring/Summer 春 夏 学 期 Fall/Winter 秋 冬 学 期 http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/intlweb/en/admission/e-class http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/courses http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/courses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 / 7 ページ
Additional Required Application Materials 他 の 提 出 書 類 Refer to the appropriate list below, and be sure to CHECK and ENCLOSE ALL necessary additional materials together with this application form. 下 記 をチェックの 上 必 要 な 書 類 が 全 て 添 付 されたかを 必 ず 確 認 してください 1. For JTW applicants Original academic transcript Submit latest official transcript for current and previous institutions attended Letter of recommendation (No.1) Letter of recommendation (No.2) Copy of diploma Language proficiency certification (copy) Essay From an instructor or academic advisor at your current institution From an instructor, other than a language teacher, at your current institution Submit only if applying as a (post)graduate student Submit TOEFL or IELTS scores if a non-native English speaker Discuss why you want to participate in the JTW Program (800-1000 words) Independent Study Project proposal (optional) Advanced Laboratory Research Project proposal (optional) Discuss project focus, objective, methodology, any progress to date. Use form downloadable from... http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/admission Discuss project focus, objective, methodology, any progress to date. Use form downloadable from http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jtw/admission 2. For JLCC applicants, 日 本 語 日 本 文 化 研 修 コースに 申 請 する 方 Note: If you are applying for JLCC via the Japanese embassy/consulate in your home country, please ask there for the required application form. Be sure to read carefully all application-related information on the JLCC website. http://www.isc.kyushu-u.ac.jp/jlcc/japanese/index.html 日 本 国 政 府 ( 文 部 科 学 省 )の 大 使 館 推 薦 による 国 費 外 国 人 留 学 生 として 応 募 する 場 合 申 請 方 法 は 国 によって 違 いがあります あなたの 国 の 日 本 国 大 使 館 (または 総 領 事 館 )に 問 い 合 わせてください 参 照 URL: http://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/ryugaku/06032818.htm Original academic transcript 成 績 証 明 書 ( 原 本 ) - Letter of recommendation 推 薦 状 Japanese Language Proficiency Test certification (copy) 日 本 語 能 力 試 験 証 明 書 (コピー) From an academic/professional staff member at your current institution 所 属 大 学 の 指 導 教 員 により 書 かれたもの Include copy of the page describing your score or level 成 績 に 関 するページも 必 要 Research / Study Plan 研 究 学 習 計 画 As discussed above 前 ページを 使 用 してください 3. For applicants to Undergraduate/Graduate School 学 部 / 大 学 院 へ 申 請 する 方 Original academic transcript 成 績 証 明 書 ( 原 本 ) - Letter of Recommendation 推 薦 状 Language proficiency certification (copy) 言 語 能 力 証 明 書 (コピー) Research / Study Plan 研 究 学 習 計 画 written by an academic / professional staff member at your current institution 所 属 大 学 の 指 導 教 員 により 書 かれたもの Japanese scores from applicants wishing to study in Japanese 日 本 語 のスコア: 日 本 語 で 留 学 したい 方 English scores from applicants wishing to study in English As discussed above 前 ページを 使 用 してください Passport (copy) パスポート(コピー) Applicant Signature 私 は 申 請 書 に 全 ての 記 載 事 項 は 完 全 で 間 違 いないことを 申 告 いたします "I hereby declare that all information provided in this form is complete and true." 申 請 者 署 名 Signature Home School Academic Adivsor or Program Coordinator Signature 所 属 大 学 交 換 留 学 担 当 者 氏 名 Advisor's/Coordinator s name E-mail address 交 換 留 学 担 当 者 署 名 Signatu Only for applicants who want to study at the Undergraduate/Graduate school of Engineering and the Graduate School of Information Science & Electrical Engineering 工 学 部 ( 府 ) 及 びシステム 情 報 科 学 府 を 希 望 する 者 のみ 役 職 名 Title 年 月 私 は この 申 請 者 が 九 州 大 学 との 交 換 留 学 プログラムに 参 加 するために 所 属 大 学 で 選 考 された 学 生 であること 及 びこの 申 請 書 が 完 全 であること を 証 明 いたします "I hereby certify that this student has been selected by his/her home university to participate in the exchange program with Kyushu University and that his/her application is complete." 年 月 Day 日 Day 日 6 / 7 ページ
If you would like to apply for JASSO IMPORTANT! FINANCIAL SUPPORT INSTRUCTIONS (see above, page 4) ASEP (See if you are eligible here) Japanese Government (for JLCC students only) or other Japanese scholarship, be sure to check "Yes" and indicate the scholarship of interest in Question 1, "Are you intending to apply for a Japanese scholarship?" Only applicants who do this will be considered for scholarship nomination. Being nominated by Kyushu University, however, does not guarantee you will receive the scholarship--the final decision to award is made by the scholarship-sponsoring organization. If you are selected for nomination, Kyushu University will inform your University and request any necessary supporting documentation, which then should be promptly forwarded. もし 以 下 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したい 場 合 は JASSO ASEP ( 応 募 資 格 についてはこちらをご 覧 ください) Japanese Government (JLCC 応 募 者 のみ 応 募 可 ) any other Japanese scholarship 重 要! 経 済 状 況 について (4ページ 参 照 ) 必 ず 質 問 1の 日 本 の 奨 学 金 に 申 請 したいですか の"Yes" にチェックを 入 れ 申 請 したい 奨 学 金 もチェックしてください Yesを 選 んだ 方 の 中 から 学 内 選 考 で 候 補 者 を 選 出 します 選 んでいない 方 は 奨 学 金 に 応 募 しないものと 扱 いますのでご 注 意 ください 学 内 選 考 で 選 ばれ 申 請 書 類 を 提 出 した 後 に 各 奨 学 金 団 体 が 奨 学 金 受 給 者 の 決 定 を 行 います 学 内 選 考 に 選 ばれても 奨 学 金 の 受 給 が 保 証 されるわけではありませんのでご 注 意 ください 学 内 選 考 で 選 出 された 場 合 皆 さんの 大 学 に 通 知 し 応 募 に 必 要 な 書 類 の 提 出 をお 願 いします その 際 は 必 要 書 類 を 速 やかに 提 出 いただくようご 協 力 をお 願 いします 7 / 7 ページ