資 料 2 2009 年 インフルエンザパンデミック(H1N1) その 広 がりと 健 康 被 害 WHO グローバルインフルエンザプログラム 進 藤 奈 邦 子 2010 年 5 月 28 日
1.パンデミックインフルエンザの 広 がりと WHOの 対 策
経 緯 パンデミックインフルエンザ(H1N1)2009 年 4 月 12 日 : メキシコ ベラクルスの 町 で 発 生 した 原 因 不 明 の 呼 吸 器 感 染 症 集 団 発 生 が WHOに 報 告 4 月 15 17 日 : アメリカ カリフォルニア 州 南 部 の 子 ども 二 人 から 新 型 インフルエンザウイ ルスが 分 離 4 月 23 日 : メキシコでも 新 型 インフルエンザ 患 者 を 確 認 4 月 24 日 : WHO 国 際 保 健 規 約 に 基 づき 国 際 緊 急 事 態 を 宣 言 4 月 27 日 : WHO 人 - 人 感 染 が 容 易 に 起 こり 感 染 が 拡 大 するとして フェーズ4 宣 言 4 月 29 日 :WHO 2カ 国 以 上 で 感 染 が 拡 大 フェーズ5 宣 言 6 月 11 日 : WHO の 複 数 の 地 域 に 感 染 が 拡 大 パンデミックは 不 可 避 として フェーズ6 宣 言 わずか9 週 間 で 全 てのWHO 地 域 に 感 染 が 拡 大
WHO パンデミックインフルエンザフェ-ズ フェーズ 5 と 6 は 地 理 的 な 感 染 の 拡 大 に 基 づく * 重 症 度 とは 無 関 係
H1N1 パンデミックに 対 するWHOの 対 応 WHOの 全 体 目 標 パンデミックの 影 響 を 可 能 な 限 り 軽 減 する 感 染 の 広 がりと 活 動 状 況 の 監 視 ( 疫 学 ウイルス 臨 床 知 見 等 ) 科 学 的 情 報 の 収 集 とガイダンスの 作 成 加 盟 国 への 指 導 - 支 援 ワクチンの 確 保 抗 インフルエンザ 薬 の 確 保 国 際 保 健 におけるリーダーシップをとり 協 力 を 促 進
診 断 キットの 出 荷 状 況 140 カ 国, 811 キット (2009 年 9 月 )
WHO 戦 略 的 抗 インフルエンザ 備 蓄 薬 配 布 状 況 71カ 国 + メキシコ
インフルエンザワクチン 製 造 者 (2010 年 1 月 現 在 ; 実 動 および 予 定 ) USA MedImmune Sanofi-Pasteur Mexico Birmex Canada GSK The Netherlands Solvay Germany GSK Novartis France Sanofi Pasteur Switzerland Berna-Crucell Austria Baxter Italy Novartis Czech Republic Baxter Hungary Omnivest Egypt Vacsera Romania Cantacuzino Iran Razi Institute? India Panacea Biotec SII Thailand GPO Russian Federation Microgen China CNGB Hualan Neptunus/GSK Sinopharm Sinovac Tianyuan Japan Biken CSTRI Denka Seiken Kitasato Rep of Korea Green Cross Brazil Instituto Butantan Serbia Torlak? Viet Nam Vabiotech IVAC Vabiotech Indonesia BioFarma Australia CSL Vaccine Manufacturers One producer (AdImmune) in Chinese Taipei
パンデミックインフルエンザ 世 界 の 現 状 (2010 年 5 月 21 日 現 在 ) 214の 国 と 地 域 で 感 染 を 確 認 死 亡 者 数 は18097 人 以 上 多 くの 国 で 確 定 検 査 をしなくなり 感 染 者 数 の 報 告 をしなくなった (とくに 入 院 を 要 さない 軽 症 例 について) WHOは4つの 指 標 で 世 界 の 状 況 を 監 視 地 理 的 拡 大 呼 吸 器 疾 患 の 活 動 性 状 況 ( 前 週 比 ) 急 性 呼 吸 器 疾 患 の 活 動 性 強 度 健 康 機 関 への 負 担
パンデミックインフルエンザ(H1N1) 現 在 の 流 行 状 況 (2010 年 5 月 21 日 現 在 ) 現 在 最 もウイルスの 活 動 性 が 高 い 地 域 は カリブ 海 や 東 南 アジアの 一 部 北 半 球 と 南 半 球 の 温 帯 地 域 では 全 体 的 に 新 型 インフルエンザの 活 動 性 は 散 発 的 で 低 い 状 況 が 継 続 アフリカ 中 央 部 は 世 界 でも 最 も 活 発 なインフルエンザの 感 染 がみられる が その 約 85%は 季 節 性 インフルエンザウイルスB 型 *インフルエンザB 型 は アジアとヨーロッパの 一 部 の 地 域 において 低 い レベルで 検 出 され 続 けており 現 在 は 中 米 においても 報 告 がでている
パンデミック(H1N1) 2009 感 染 の 広 がりと 死 亡 数 2010 年 5 月 16 日 現 在
パンデミックインフルエンザの 地 理 的 拡 大 2010 年 5 月 18 週 (5 月 3 日 ~9 日 )
呼 吸 器 疾 患 活 動 性 のトレンド( 前 週 比 ) 2010 年 5 月 18 週 (5 月 3 日 ~9 日 )
急 性 呼 吸 器 疾 患 の 活 動 性 強 度 2010 年 5 月 18 週 (5 月 3 日 ~9 日 )
健 康 機 関 への 負 担 2010 年 5 月 18 週 (5 月 3 日 ~9 日 )
2. 疫 学 臨 床 的 知 見 2.1 感 染 者
パンデミックインフルエンザ 患 者 の 年 齢 最 も 患 者 数 が 多 いのは 若 い 年 齢 層 - 年 齢 分 布 はその 国 の 年 齢 ピラミッドに 相 同 罹 患 率 が 最 も 高 いのは10 代 後 半 ~ 若 年 成 人 年 齢 中 央 値 12-28 才 入 院 率 が 最 も 高 いのは5 才 以 下 の 小 児 他 の 年 齢 層 に 比 べ 尐 なくとも2 倍 の 入 院 率 人 口 分 布 を 反 映 しているので 実 数 はより 年 齢 の 高 い 群 より 尐 ない 年 齢 中 央 値 20-36 才 死 亡 率 が 最 も 高 いは 50 60 才 年 齢 中 央 値 35-51 才 重 症 度 とともに 年 齢 中 央 値 が 上 がる
年 齢 階 級 別 確 定 患 者 数 メキシコ 南 アフリカ アイルランド バングラデシュ
国 立 感 染 症 研 究 所 http://idsc.nih.go.jp/idwr/douko/2010d/10douko.html 年 齢 別 推 定 確 定 感 染 者 の 割 合 日 本 2009 年 28 週 -2010 年 10 週
2. 疫 学 臨 床 的 知 見 2.2 重 症 死 亡 例
年 齢 階 級 別 入 院 率 オ-ストラリア アルゼンチン ニュ-ジ-ランド チリ Source: Argentina MoH, http://www.msal.gov.ar/archivos/informe_se_39-_arg_com[1].pdf Source: Chile MoH, http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/74e581e26ec299e2e04001011f017805.pdf Source: New Zealand: EUROSURVEILLANCE; 14(34); 1-6 Source: Australia Dept of Health, http://www.healthemergency.gov.au/internet/healthemergency/publishing.nsf/content/ozflucurrent.htm
年 齢 階 級 別 感 染 確 定 者 における 入 院 率 米 国 USCDC http://www.cdc.gov/flu/weekly/
年 齢 階 級 別 入 院 率 日 本 国 立 感 染 症 研 究 所 http://idsc.nih.go.jp/idwr/douko/2010d/10douko.html
パンデミックインフルエンザ 重 症 例 圧 倒 的 多 数 の 症 例 で 合 併 症 なく 自 然 治 癒 ほとんどの 死 亡 は 重 症 ウイルス 性 肺 炎 による 腎 不 全 / 多 臓 器 不 全, 低 血 圧 ショック 入 院 時 細 菌 性 感 染 合 併 例 は 稀 だが 剖 検 例 では20~55% 重 症 例 の50-80% に 基 礎 疾 患 国 によって 割 合 は 異 なる 基 礎 疾 患 の 定 義 も 異 なる 平 均 すると 基 礎 疾 患 を 有 する 重 症 例 は 約 55% 喘 息 など 慢 性 呼 吸 器 疾 患 妊 娠 循 環 器 疾 患 糖 尿 病 免 疫 不 全 神 経 筋 疾 患 肥 満 が 単 独 の 危 険 因 子 の 可 能 性 がある 高 齢 者 や 小 児 より 若 年 成 人 あるいは 成 年 成 人 に 基 礎 疾 患 のない 重 症 例 死 亡 例 が 多 くみられる
パンデミックインフルエンザと 妊 娠 一 般 人 口 に 比 し 集 中 治 療 室 への 入 院 は10 倍 高 い* 入 院 患 者 (ICUも 含 めて)の7-10% は 妊 婦 * 妊 娠 が 進 むにつれ 重 症 者 の 割 合 が 増 える 第 3 週 産 期 が 最 も 重 症 化 リスクが 高 い 早 産 あるいは 子 宮 内 胎 児 死 亡 の 原 因 となる *ANZIC NEJM 361, 2009, JAMA Oct 2009, Hewagama, CID 2010
その 他 の 重 症 化 ハイリスク 因 子 肥 満 をリスクファクターとする 報 告 は 多 い 集 中 治 療 室 入 院 者 に 肥 満 あるいは 病 的 肥 満 者 が 有 意 に 多 い 一 方 入 院 患 者 に 対 する 肥 満 者 の 割 合 は 一 般 におけるそれを 反 映 しているという 説 も 最 近 のフランスからの 報 告 では 肥 満 は 単 独 のリスクファクターと 結 論 (Eurosurv, 15:2, 14 Jan 2010) 一 方 オランダからの 同 種 の 研 究 ではそうではないと (Eurosurv, 15:2, 14 Jan 2010) ICUに 入 院 した 肥 満 者 の 死 亡 リスクは 非 肥 満 者 よりも 高 いことはない (JAMA 12 Oct, Kumar et al) 関 連 する 合 併 症 ( 糖 尿 病 等 )の 存 在 により 肥 満 を 単 独 の 危 険 因 子 と 断 定 するのは 難 しい 原 住 民 族 アボリジニの 重 症 化 率 が 高 いとする 報 告 が 相 次 いでいる 合 併 症 が 多 い 理 由 は 多 様 であるがこの 現 象 はほぼユニバーサル
感 染 症 研 究 所 http://idsc.nih.go.jp/idwr/douko/2010d/10douko.html 死 亡 率 ( 人 口 10 万 人 当 たり) 日 本 (2009 年 7 月 - 2010 年 3 月 )
大 都 市 における 超 過 死 亡 者 数 (インフルエンザ 関 連 死 亡 迅 速 把 握 ) 日 本 2008-2009 年 2009-2010 年 感 染 症 研 究 所 http://idsc.nih.go.jp/disease/influenza/inf-rpd/19total.html http://idsc.nih.go.jp/disease/influenza/inf-rpd/20total.html
年 齢 階 級 別 10 万 人 当 たり 死 亡 率 米 国 (California)カナダ(ブリティッシュコロンビア) カルフォルニア カナダ http://www.cdph.ca.gov/data/statistics/pages/h1n1graphs.aspx http://www.bccdc.ca/nr/rdonlyres/eb9b5651-1251-4e16-8afe- D4819DADBEB2/0/BC_pH1N1_Surveillance_Update_2010Feb25.pdf
パンデミックインフルエンザと 死 亡 メキシコ オ-ストラリア アルゼンチン
122 都 市 における 肺 炎 およびインフルエンザ 死 亡 米 国 USCDC http://www.cdc.gov/flu/weekly/
3. 流 行 のパタ-ン
パンデミックインフルエンザ 流 行 パターンの 違 い 日 本 ( 近 畿 エリア) 米 国 (ユタ 州 ) 日 本 近 畿 エリア 390 人 感 染 入 院 患 者 なし (2009 年 6 月 4 日 現 在 ) 5 月 6 月 資 料 : 厚 生 労 働 省 USA- ユタ 州 489 人 感 染 35 人 入 院 2 人 死 亡 (2009 年 6 月 4 日 現 在 ) 資 料 : Utah department of Health. 4 月 5 月 6 月
USCDC http://www.cdc.gov/flu/weekly/ インフルエンザ 様 症 状 患 者 の 割 合 米 国 2006 年 10 月 -2010 年 5 月
インフルエンザ 定 点 あたり 患 者 報 告 数 日 本 (2007 年 47 週 - 2010 年 第 18 週 現 在 ) 厚 生 労 働 省 http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/houdou/2010/05/dl/infuh0521-01.pdf
学 校 学 年 学 級 閉 鎖 と 流 行 パタ-ン 日 本 感 染 症 研 究 所 http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/09idsc29.html http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/356/graph/df35631.gif
4. 保 健 システムへの 負 荷
保 健 システムへの 負 荷 外 来 患 者 受 診 率 が 高 い ニュージーランドでは 平 年 の3 倍 心 配 受 診 の 増 加? 多 くの 国 で 入 院 患 者 があふれる というほどではなかった 特 定 の 年 齢 群 で 多 い 集 中 治 療 室 : 重 症 呼 吸 切 迫 症 候 群 (ARDS) 人 材 物 資 の 不 足 平 年 の4x 15x の 外 来 患 者 数 が4 週 から2 カ 月 続 く(タイ) 在 室 期 間 が 長 い ANZIC NEJM, Oct 2009, WHO internal report 2009
5. インフルエンザウイルスに 関 する 知 見
パンデミックインフルエンザ (H1N1) 2009 ウイルスの 特 徴 抗 原 性 遺 伝 子 ともに A/California/7/2009 (WHOワクチン 推 奨 株 )に 類 似 遺 伝 子 変 異 も 稀 D222G 変 異 が 散 発 的 に <1.8% ( 死 亡 例 の7%) 報 告 されている ノイラミニダーゼ 阻 害 薬 に 感 受 性 を 維 持 している (oseltamivir, zanamivir) アマンタジン リマンタジンには 耐 性 散 発 的 にオセルタミビル 耐 性 : 289/25,500+ (2010 年 5 月 まで) 全 ての 耐 性 ウイルスは H275Y 変 異 を 有 する
インフルエンザウイルス 分 布 状 況 (2010 年 5 月 2-8 日 現 在 )
インフルエンザウイルス 現 在 の 状 況 (2009 年 5 月 17 週 の 報 告 ) インフルエンザウイルス 陽 性 :1077 ( 陽 性 の 割 合 11%) パンデミックインフルエンザA(H1N1) 2009 : 137 ( 約 13%), 季 節 性 A (H1) : 5 ( 約 0.5%), A (H3) : 22 ( 約 2%), A (not sub-typed) : 30 ( 約 3%), インフルエンザ B 型 : 833 ( 約 77%). WHO FluNet(GISN: Global Influenza Surveillance Network)
インフルエンザウイルス 循 環 状 況 (2009 年 4 月 19 日 -2010 年 5 月 8 日 ) WHO http://www.who.int/csr/disease/swineflu/virologicaldata2010_05_21.pdf
パンデミックインフルエンザと 季 節 性 インフルエンザの 同 時 発 生 2009 年 37-40 週 Adapted from Source:http://www.cdc.gov/h1n1flu/updates/international/
インフルエンザウイルスの 循 環 状 況 (2009-2010 年 ) 中 国 北 部 南 アフリカ 中 国 南 部 http://www.cnic.org.cn/eng/show.php?contentid=355 http://www.team-psa.com/afss2009/presentations/jomca7dec2009.pdf
6. 学 校 閉 鎖 と 水 際 対 策
学 校 学 年 学 級 閉 鎖 学 校 閉 鎖 は 感 染 のピークを 下 げ 平 坦 化 ピーク 時 には 医 療 への 需 要 を30 50% 減 罹 患 率 における 影 響 は 比 較 的 小 (<20% 削 減 ) 経 済 社 会 的 コストへの 影 響 大 ( 親 や 保 護 者 が 休 んだ 子 どもの 面 倒 をみるために 仕 事 を 欠 勤 することによる)
学 校 閉 鎖 各 国 の 経 験 1 日 本 ( 安 田 鈴 木 2009 EuroSurveillance): 数 学 モデル 曝 露 後 予 防 投 与 家 庭 隔 離 学 校 閉 鎖 を 組 み 合 わせると 地 域 での 感 染 者 数 が 顕 著 に 減 少 新 型 インフルエンザにおいてもたとえワクチンの 供 給 が 遅 れ ても 感 染 の 拡 大 を 軽 減 と 示 唆 香 港 (Cowling et al 2010): 2009 年 5 月 1 日 に 渡 航 歴 のある 最 初 の 感 染 者 が 発 生 6 月 11 日 に 渡 航 歴 のない 最 初 の 感 染 者 報 告 その 後 一 斉 に 学 校 閉 鎖 し そのまま 夏 期 休 暇 につなげた 休 暇 ( 夏 休 み 等 )により25%の 感 染 性 の 減 少 を 示 唆 オーストラリア(パース)(Effler et al 2010 EID): H1N1pdmによる 学 校 閉 鎖 の 影 響 を 受 けた 家 族 への 調 査 親 の47%は 学 校 閉 鎖 は 適 切 な 判 断 としたが 無 症 候 性 の 生 徒 の 親 の45%が 子 供 のために1 日 以 上 仕 事 を 休 む 必 要 が あった 35%において チャイルドケアの 手 配 が 必 要 だった また 学 校 閉 鎖 1 週 間 の 間 74%の 生 徒 は 一 回 以 上 の 外 出 をした ( 平 均 すると 一 人 あたりの 生 徒 につき 3.7 回 の 外 出 )
学 校 閉 鎖 各 国 の 経 験 2 米 国 (ペンシルベニア 州 )(Lee et al 2010, J Public Health Manag Pract): 数 学 モデル 全 体 的 学 校 システムの 閉 鎖 は 個 々の 学 校 の 閉 鎖 よりも 効 果 があ るとはいえない 学 校 閉 鎖 がどんなタイプであれ 血 清 学 的 罹 患 率 に 重 大 な 効 果 をえるためには 少 なくとも8 週 間 必 要 比 較 的 短 い 学 校 閉 鎖 ( 約 2 週 間 )で は 全 体 の 罹 患 率 が 微 増 する 可 能 性 米 国 (Lempel et al, Brookings Institution) : 米 国 政 府 のデータ ハーバード 大 学 公 衆 衛 生 調 査 ブルッキングズ 研 究 所 の データを 用 い 子 供 の 面 倒 をみるために 仕 事 を 欠 勤 した 場 合 の 学 校 閉 鎖 期 間 別 に 米 国 のGDPと 医 療 労 働 への 影 響 を 分 析 推 定 4 週 間 の 閉 鎖 では 直 接 的 経 済 コストは103 億 ドル(0.1%GDP)から 最 高 で471 億 ドル(0.3%GDP)
検 疫 等 水 際 対 策 に 関 するサーベイ パンデミックの 発 生 から 最 初 の3ヶ 月 170カ 国 以 上 が 何 らかの 入 国 時 対 策 を 行 った(GPHIN) 2009 年 11 月 ~2010 年 2 月 までにサーベイ 政 府 航 空 事 業 関 連 団 体 船 舶 事 業 関 連 団 体 空 港 事 業 関 連 団 体 56/193カ 国 (29%)から 回 答
検 疫 等 水 際 対 策 に 関 するサーベイ 結 果 51/56 (91%) 旅 行 者 に 対 してパンデミックに 関 する 情 報 提 供 (ポスター パンフ レット チラシなど) 26/56 (46%) パンデミック 初 期 に 患 者 発 生 国 への 渡 航 を 自 粛 を 推 奨 期 間 の 中 央 値 は5 週 間 2カ 国 が 患 者 発 生 国 からの 入 国 を 拒 否 し 6カ 国 で 動 物 や 物 品 の 輸 入 を 制 限 した 18/56 (32%)の 国 で 平 常 時 より 恒 常 的 に 旅 行 者 の 感 染 症 スクリーニングが 実 施 されていたが パンデミック 時 には 約 2 倍 の34カ 国 がスクリーニングを 行 った 10の 国 で5,000 人 以 上 の 旅 客 をスクリーニングし 患 者 発 見 の 確 率 は 約 百 万 人 に4 人
7.まとめ
まとめ 現 在 までの 経 験 から 乳 幼 児 小 児 妊 婦 慢 性 基 礎 疾 患 を 患 うもの 先 住 民 族, などがハイリスク 群 肥 満 と 重 症 化 の 関 連 は 結 論 が 出 ていないが 注 目 に 値 する 基 礎 疾 患 のない 健 常 者 にも 重 症 化 例 がみられる 今 シーズンは 早 く 到 来 その 影 響 については 今 後 も 監 視 していく 必 要 がある 熱 帯 地 方 ではまだ 大 規 模 な 流 行 が 起 こっていない 保 健 システムへの 影 響 は 大 きい H3N2 と 季 節 性 H1N1 は 急 速 に 減 退 しつつある