資 料 4 生 涯 現 役 社 会 実 現 のための 検 討 H28 年 1 月 13 日 ふじ 内 科 クリニック 内 藤 いづみ
現 役 とは 最 期 まで 自 分 の 人 生 から おりないということ 社 会 の 一 員 である 1
高 齢 者 の 不 安 どう 人 生 の 最 終 章 を 平 和 に 安 心 して 生 ききればよいのかー 2
4 大 不 安 材 料 がん 認 知 症 老 化 現 象 とともに 生 きていく 孤 立 3
初 めての 在 宅 ホスピスケア 1983 年 ( 昭 和 58 年 ) 大 学 病 院 入 院 中 の23 才 の 女 性 末 期 がん 患 者 Q. あなたは 今 何 をしたいですか? A. 家 に 帰 りたいです 4
答 えをもらうために 1. 情 報 を 確 か に 伝 え る 信 頼 のもとに 2. 選 んでもらう 治 療 は? どこですごす? どうすごしたい? 5
進 行 がん 患 者 が 家 で 安 心 してすごすためには 1. がんの 痛 みの 緩 和 が 必 ずできる 医 療 チームが 関 わる 2. 24 時 間 オンコールでのサポート 3. 家 族 へのサポートがある 4. 病 院 などの 確 実 な 連 携 がある 5. 本 人 と 家 族 への 現 状 の 理 解 確 認 がいつもある 6
現 在 の 問 題 点 1. 医 療 チームに 疼 痛 緩 和 の 知 識 と 実 践 が 不 足 2. 治 癒 への 大 きすぎる 期 待 3. 病 院 と 在 宅 チームの 連 携 不 良 4. 認 知 症 でがんになった 人 のケアできる 場 所 の 不 足 7
在 宅 緩 和 ケアチーム 医 師 訪 問 看 護 師 ケアマネージャー 家 族 ( 身 内 ) 薬 剤 師 友 人 ホームヘルパー 8
三 段 階 除 痛 ラダー (WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 より) 1987 年 軽 度 の 痛 み 軽 度 から 中 等 度 の 痛 み 中 等 度 から 高 度 の 痛 み 軽 度 から 中 等 度 の 痛 み 用 オピオイド 鎮 痛 薬 コデインなど 中 等 度 から 高 度 の 痛 み 用 オピオイド 鎮 痛 薬 モルヒネなど 非 オピオイド 鎮 痛 薬 (± 鎮 痛 補 助 薬 ) NSAIDs アセトアミノフェン ( 監 修 : 内 藤 いづみ) 9
三 段 階 除 痛 ラダー ( 国 内 で 汎 用 されるオピオイド) 2015 年 軽 度 の 痛 み 軽 度 から 中 等 度 の 痛 み 中 等 度 から 高 度 の 痛 み 中 等 度 から 高 度 の 痛 み 用 オピオイド 鎮 痛 薬 軽 度 から 中 等 度 の 痛 み 用 オピオイド 鎮 痛 薬 コデイン(コデインリン 酸 塩 ) トラマドール(トラマール) モルヒネ (MSコンチン オプソほか) オキシコドン 麻 (オキシコンチンほか) フェンタニル (フェントス デュロテップほか) タペンタドール (タペンタ) メサドン (メサペイン) 非 オピオイド 鎮 痛 薬 NSAIDs(ハイペン モービック セレコックスほか) アセトアミノフェン(カロナールほか) ( 監 修 : 内 藤 いづみ) 10
スコットランドでみた ホスピスムーブメント ホスピスムーブメント(1986~1991 年 ) がん 患 者 の 選 択 を 支 えるシステムがある どのがんステージでも 幸 せに 生 きる 道 がある 11
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従 来 のがんケア 死 亡 積 極 的 治 療 積 極 的 治 療 ( 腫 瘍 学 ) 緩 和 ケア 緩 和 治 療 協 力 的 がんケア 死 亡 積 極 的 治 療 ( 腫 瘍 学 ) 緩 和 ケア 14
抗 がん 剤 などの 治 療 成 績 の 公 開 強 化 人 生 の 最 終 章 を 緩 和 ケアの 選 択 より 穏 やかに 輝 いて 過 ごせる 可 能 性 が 高 まる 15
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三 者 引 っ 張 り 症 候 群 ( 柏 木 哲 夫 ) 主 治 医 患 者 家 族 治 るかもしれない 治 るかもしれない 和 解 死 の 準 備 をする 時 間 が 生 じにくい 分 子 標 的 治 療 などの 抗 がん 剤 の 進 化 18
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2011.1.6 22
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本 人 家 族 情 報 サポート 医 療 者 チーム 事 前 学 習 ( 死 生 観 を 養 う) 病 気 の 情 報 死 生 観 を 養 う 選 択 情 報 サポート 変 化 によって 常 に 別 の 選 択 肢 (フレキシブルに) 不 安 の 解 消 平 和 に 暮 らす 28
ふじ 内 科 クリニックをとりまく 総 合 的 活 動 の 循 環 図 実 ふじ 内 科 クリニック 外 来 診 療 往 診 ( 在 宅 ホス ピスケア) 健 康 教 育 相 談 慢 性 疾 患 管 理 進 行 がん 患 者 難 病 患 者 連 携 する 医 療 介 護 従 事 者 対 等 な 関 係 性 自 立 トータルケア 践 と 啓 蒙 在 宅 ホスピス 医 内 藤 いづみ 講 演 会 執 筆 活 動 メディア(テレビ ラジオ 新 聞 等 ) での 啓 蒙 活 動 学 校 での 講 演 ( 対 象 は 児 童 生 徒 看 護 医 学 生 など) 全 国 の 市 民 団 体 医 療 機 関 への 講 演 潜 在 的 地 域 リーダーの 発 掘 と 育 成 地 域 に 根 差 した 学 びの 場 が 各 地 に 生 まれる non FC 日 本 ホスピス 在 宅 ケア 研 究 会 山 梨 支 部 ホスピス 学 校 ( 外 部 講 師 の 講 演 や ワークショップなどの 研 修 啓 蒙 活 動 ) 死 生 観 やセルフケア 患 者 家 族 遺 族 その 友 人 たちが 共 同 参 加 講 演 先 全 国 津 々 浦 々からも 参 加 喜 びを 持 って 学 べる 枯 れない 場 づくり ( 健 康 教 育 セルフケア 教 育 死 生 観 の 育 成 ) 29
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2001.12.19 31
2001.7. 32
2001.7. 33
2001.8. 34
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痛 みの 閾 値 に 影 響 する 因 子 低 下 させる 因 子 不 快 感 不 眠 疲 労 不 安 恐 怖 怒 り 悲 しみ うつ 状 態 倦 怠 内 向 的 心 理 状 態 孤 独 感 社 会 的 地 位 の 喪 失 上 昇 させる 因 子 症 状 の 緩 和 睡 眠 休 息 周 囲 の 人 々の 共 感 理 解 人 とのふれあい 気 晴 らしとなる 行 為 不 安 の 減 退 気 分 の 高 揚 鎮 痛 薬 抗 不 安 薬 抗 うつ 薬 41
国 内 承 認 オピオイド 薬 一 覧 規 制 般 名 商 品 名 剤 型 規 格 濃 度 投 与 経 路 投 与 期 間 放 出 機 構 効 能 効 果 WHO 式 薬 薬 薬 コデインリン 酸 塩 コデインリン 酸 塩 散 :10mg/g(1%), 錠 :5mg 散 :100mg/g(10%) 錠 :20mg 4 6 時 間 毎 ( 定 期 投 与 ) 1 時 間 (レスキュー) 4 6 時 間 毎 ( 定 期 投 与 ) 1 時 間 (レスキュー) トラマドール 塩 酸 塩 トラマール 注 :100mg/2mL/A 筋 内 4 5 時 間 間 隔 ー トラマドール 塩 酸 塩 トラマール カプセル:25mg, 50mg OD 錠 :25mg, 50mg 6 時 間 速 放 性 トラマドール 塩 酸 塩 ワントラム 錠 :100mg 経 24 時 間 徐 放 性 経 速 放 性 鎮 咳 鎮 静 疼 痛 激 しい 下 痢 がん 疼 痛 術 後 痛 がん 疼 痛 がん 性 慢 性 疼 痛 第 2 段 階 薬 トラマドール 塩 酸 塩 /アセトアミノフェン ブプレノルフィン 塩 酸 塩 ブプレノルフィン 塩 酸 塩 トラムセット 錠 :トラマドール 塩 酸 塩 37.5mg +アセトアミノフェン 325mg/ 錠 4 時 間 毎 速 放 性 レペタン 坐 剤 :0.2mg, 0.4mg 直 腸 内 8 12 時 間 毎 ー レペタン 注 :0.2mg/1mL/A, 0.3mg/1.5mL/A 筋 内 6 8 時 間 毎 がん 性 慢 性 疼 痛 抜 後 の 疼 痛 がん 疼 痛 術 後 痛 がん 疼 痛 術 後 痛 筋 梗 塞 痛 第 3 段 階 ブプレノルフィン ノルスパン テープ:5mg, 10mg, 2mg 経 7 間 徐 放 性 変 形 性 関 節 症, 腰 痛 症 薬 モルヒネ 塩 酸 塩 モルヒネ 塩 酸 塩 末 錠 :10mg モルヒネ 塩 酸 塩 オプソ 内 服 液 :5mg/2.5mL/ 包 10mg/5mL/ 包 経 モルヒネ 塩 酸 塩 アンペック 坐 剤 :10mg, 20mg, 30mg 直 腸 内 モルヒネ 塩 酸 塩 モルヒネ 塩 酸 塩 注 10mg, 50mg アンペック 注 10mg, 50mg モルヒネ 塩 酸 塩 注 200mg アンペック 注 200mg プレぺノン 注 50mg, 100mg 注 :10mg/1mL/A(1%) 50mg/5mL/A(4%) 経 下, 静 脈 内, 硬 膜 外, くも 膜 下 4 時 間 毎 ( 定 期 投 与 ) 1 時 間 (レスキュードーズ) 4 時 間 毎 ( 定 期 投 与 ) 1 時 間 (レスキュードーズ) 6 12 時 間 毎 2 時 間 (レスキュードーズ) 単 回, 持 続 静 注, 持 続 下 注 :200mg/5mL/A(4%) 下, 静 脈 内 持 続 下, 持 続 静 注 50mg/5mL/ 本 (1%) 100mg/10mL/ 本 (1%) 50mg: 下, 静 脈 内, 硬 膜 外, くも 膜 下 100mg: 下, 静 脈 内 単 回, 持 続 静 注, 持 続 下 速 放 性 速 放 性 徐 放 性 ー 激 しい 疼 痛 激 しい 咳 嗽 激 しい 下 痢 がん 疼 痛 激 しい 疼 痛 激 しい 咳 嗽 激 しい 下 痢 激 しい 疼 痛 激 しい 咳 嗽 激 しい 下 痢 激 しい 疼 痛 激 しい 咳 嗽 激 しい 下 痢 第 3 段 階 MSコンチン MSツワイスロン 錠 :10mg, 30mg, 60mg カプセル:10mg, 30mg, 60mg 12 時 間 毎 モルヒネ 硫 酸 塩 モルぺス カディアン 細 粒 :2%(10mg/0.5g/ 包 ) 6%(30mg/0.5g/ 包 ) カプセル:20mg, 30mg, 60mg スティック 粒 :3mg, 60mg, 120mg 経 徐 放 性 がん 疼 痛 ピーガード 錠 :20mg, 30mg, 60mg, 120mg モルヒネ 塩 酸 塩 パシーフ カプセル:30mg, 60mg, 120mg 24 時 間 毎 42
国 内 承 認 オピオイド 薬 一 覧 規 制 般 名 商 品 名 剤 型 規 格 濃 度 投 与 経 路 投 与 期 間 放 出 機 構 効 能 効 果 WHO 式 薬 オキシコドン 塩 酸 塩 オキノーム 散 (0.5%):2.5mg/0.5g/ 包 5mg/1g/ 包 10mg/2g/ 包 6 時 間 毎 ( 定 期 投 与 ) 1 時 間 毎 (レスキュー) オキシコンチン 錠 :5mg, 10mg, 20mg, 40mg 12 時 間 毎 徐 放 性 経 速 放 性 がん 疼 痛 第 3 段 階 薬 オキファスト 注 :10mg/1mL/A, 50mg/5mL/A 下, 静 脈 内 持 続 下, 持 続 静 注 貼 付 剤 :2.1mg(12.5μg/h) フェンタニル デュロテップMT 4.2mg(25μg/h) がん 疼 痛 8.4mg(50μg/h) 経 72 時 間 徐 放 性 がん 性 慢 性 疼 痛 12.6mg(75μg/h) 16.8mg(100μg/h) フェンタニル フェンタニル3 貼 付 剤 :2.1mg(12.5μg/h) テープ 久 光, テル 4.2mg(25μg/h) 経 72 時 間 徐 放 性 がん 疼 痛 パッチ:0.84mg, 1.7mg, 3.4mg フェンタニル ワンデュロパッチ 経 5mg, 6.7mg がん 疼 痛 24 時 間 毎 徐 放 性 がん 性 慢 性 疼 痛 フェンタニルクエン 酸 塩 フェントステープ テープ:1mg, 2mg, 4mg, 6mg, 8mg 経 第 3 段 階 フェンタニルクエン 酸 塩 フェンタニルクエン 酸 塩 フェンタニル イーフェン 注 :0.1mg/2mL/A 0.2mg/5mL/A 0.5mg/10mL/A バッカル 錠 :50μg, 100μg, 200μg 400μg, 600μg, 800μg フェンタニルクエン 酸 塩 アブストラル 下 錠 :100μg, 200μg, 400μg 動 脈 内 硬 膜 外 くも 膜 下 腔 粘 膜 吸 収 静 脈 : 持 続 硬 膜 外 : 単 回, 持 続 くも 膜 下 : 単 回 1 回 の 突 出 痛 に30 分 後 に1 回 のみの 投 与 前 回 の 投 与 から4 時 間 以 上 の 間 隔 をあけ 1 1 回 の 突 出 痛 に30 分 後 に1 回 のみの 投 与 前 回 の 投 与 から2 時 間 以 上 の 間 隔 をあけ 1 4 回 以 下 の 突 出 痛 に 留 める ー 速 放 性 激 しい 疼 痛 ( 術 後 疼 痛, が ん 疼 痛 など) がん 疼 痛 ( 突 出 痛 のみ) 薬 タペンタドール 塩 酸 塩 タペンタ 錠 :25mg, 50mg, 100mg 経 12 時 間 毎 徐 放 性 がん 疼 痛 第 3 段 階? 薬 メサドン 塩 酸 塩 メサペイン 錠 :5mg, 10mg 経 8 時 間 毎 徐 放 性 がん 疼 痛 第 3 段 階 ( 監 修 : 内 藤 いづみ) 43