B: 治 療 の 進 歩 母 体 死 亡 の 更 なる 減 少 を 目 指 して(2) 前 置 癒 着 胎 盤 への 対 応 むら 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 母 体 胎 児 部 門 講 師 村 やま 山 よし 敬 ひこ 彦 キーワード 前 置 癒 着 胎 盤 (placenta previa accreta) Cesarean hysterectomy 内 腸 骨 動 脈 結 紮 (Internal iliac artery ligation: IIAL) 2 期 的 子 宮 摘 出 (stepwise treatment) 総 腸 骨 動 脈 balloon occlusion(common iliac artery balloon occlusion: CIABO) Transcatheter arterial embolization(tae) はじめに 前 置 胎 盤 とは 子 宮 下 節 に 付 着 した 胎 盤 が 内 子 宮 口 を 覆 っている 状 態 である 分 娩 には 帝 王 切 開 術 が 必 要 で 胎 盤 剥 離 面 からの 出 血 が 非 常 に 多 く なるという 特 徴 がある 胎 盤 剥 離 面 の 止 血 には 子 宮 筋 の 収 縮 による 生 物 学 的 結 紮 機 序 と 血 液 凝 固 因 子 による 2 次 止 血 機 序 が 重 要 な 役 割 を 果 たして いる 子 宮 下 節 は 筋 層 が 薄 く 過 度 に 伸 展 して いるので 生 物 学 的 結 紮 機 序 が 十 分 に 機 能 しない このため 前 置 胎 盤 では 胎 盤 剥 離 面 からの 出 血 が 多 くなる また 子 宮 下 節 の 子 宮 内 膜 が 薄 く 粗 で あることから 前 置 胎 盤 では 絨 毛 が 脱 落 膜 を 介 さず 直 接 筋 層 に 付 着 し 癒 着 胎 盤 を 生 じやすい 癒 着 胎 盤 では 絨 毛 が 筋 層 に 血 流 豊 富 な 新 生 血 管 を 誘 導 する この 新 生 血 管 は 非 常 に 脆 弱 であり 癒 着 胎 盤 の 胎 盤 剥 離 面 の 出 血 が 多 くなる 要 因 とな る 前 置 癒 着 胎 盤 とは 前 置 胎 盤 に 癒 着 胎 盤 が 合 併 した 産 科 異 常 である 前 置 癒 着 胎 盤 の 帝 王 切 開 術 は 母 体 術 中 失 血 死 をも 危 惧 される 極 めてリスク の 高 い 手 術 である 実 際 の 臨 床 上 問 題 となること が 多 いのは 既 往 帝 王 切 開 子 宮 創 部 の 子 宮 内 膜 欠 損 部 に 広 範 な 胎 盤 の 癒 着 を 認 める 症 例 で 術 中 に 胎 盤 を 剥 離 すると 制 御 不 能 な 出 血 に 陥 り 迅 速 な 子 宮 摘 出 と 大 量 の 輸 血 が 必 要 になる 前 置 癒 着 胎 盤 の 帝 王 切 開 周 術 期 出 血 量 低 減 の 工 夫 として 帝 王 切 開 術 に 引 き 続 いて 子 宮 を 1 期 的 に 摘 出 する cesarean hysterectomy(ch)に 内 1, 腸 骨 動 脈 の 血 流 遮 断 を 併 用 する 方 法 2) や 胎 盤 を 子 宮 内 に 残 置 したまま 閉 腹 し 後 日 2 期 的 に 子 宮 摘 出 を 施 行 する 方 法 (2 期 的 子 宮 摘 出 ) 3) の 有 用 性 が 報 告 されている 本 稿 では 当 センターの 症 例 検 討 から 内 腸 骨 動 脈 術 中 結 紮 (internal iliac artery ligation: IIAL) や 2 期 的 子 宮 摘 出 の 問 題 点 を 明 らかにし 2006 年 以 降 実 施 している 総 腸 骨 動 脈 balloon occlusion (common iliac artery balloon occlusion: CIABO) 下 に CH を 施 行 する 方 法 の 有 用 性 について 検 討 し た 1.1985 ~ 2006 年 に 当 センターで 経 験 した 4) 前 置 癒 着 胎 盤 29 症 例 の 検 討 1985 年 当 センター 開 院 当 初 癒 着 胎 盤 による 帝 王 切 開 術 中 大 量 出 血 のため 近 医 より 産 褥 搬 送 されたものの 既 に 出 血 性 ショックとなっていて 救 命 できなかった 症 例 を 経 験 した( 表 1; 症 例 1) 2 例 目 の 産 褥 搬 送 では IIAL 施 行 後 子 宮 摘 出 す ることで 計 20,000ml 以 上 の 出 血 を 認 めたもの の 母 体 救 命 が 可 能 であった( 表 1; 症 例 2) 以 後 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 では IIAL を 併 用 した CH 施 行 を 基 本 とすることとしたが 実 際 には 胎 児 娩 出 後 術 中 胎 盤 剥 離 による 強 出 血 を 認 め IIAL を 施 行 する 余 裕 のないまま 大 量 出 血 下 に CH せ ざるを 得 ない 症 例 も 経 験 した また 症 例 を 重 ね るうちに IIAL が 出 血 量 低 減 に 有 効 である 症 例 を 認 める 一 方 有 効 でない 症 例 も 数 多 く 経 験 し 2005 年 より 術 中 所 見 が 許 す 限 り 2 期 的 子 宮 摘 出 61
表 1. 前 置 癒 着 胎 盤 43 症 例 1985 2000 年 (16 年 間 )12 症 例 2001 2008 年 ( 8 年 間 )31 症 例 症 例 年 齢 経 妊 経 産 分 娩 週 数 病 理 組 織 診 術 中 胎 盤 剥 離 周 術 期 出 血 量 低 減 のための 工 夫 出 血 量 輸 血 付 記 (ml) 同 種 自 己 1985 1 G-P1 unknown unknown > 7,000 + 産 褥 搬 送 母 体 死 亡 第 Ⅰ 期 2 40 G4P2 Increta manual Intemal iliac A ligation > 20,000 + 産 褥 搬 送 3 35 G2P1 32w1d Percreta Intemal iliac A ligation 400 + 4 31 G3P2 37w0d Increta Intemal iliac A ligation 1,600 5 34 G1P1 37w0d Increta Intemal iliac A ligation 1,830 6 33 G3P3 33w2d Increta 1,950 + 7 43 G2P2 35w6d Percreta Intemal iliac A ligation 2,500 + 8 35 G4P2 Increta manual Intemal iliac A ligation 2,270 + 9 32 G3P2 36w2d Increta manual Intemal iliac A ligation 4,000 + 10 31 G4P1 37w4d Percreta manual 6,277 + 11 28 G4P2 33w0d Percreta manual 8,500 + 12 32 G4P1 30w5d Percreta manual 9,000 + 2001 13 37 G4P2 32w6d Increta Intemal iliac A ligation 2,680 + 14 26 G1P1 35w5d Accreta manual Intemal iliac A ligation 1,740 15 37 G2P1 33w6d Accreta manual Intemal iliac A ligation 7,110 + 16 40 G1P1 33w0d Increta manual Intemal iliac A ligation 6,000 + + 17 35 G3P2 30w2d Percreta spontaneous 帝 切 6 週 間 後 Intemal iliac A ligation(cs) MTX + VP-16 17,000 + 子 宮 温 存 のために 帝 切 時 胎 盤 残 置 閉 腹 化 学 療 法 追 加 大 量 出 血 18 40 G3P3 34w1d Increta manual 6,700 + 19 34 G1P1 36w1d Percreta Intemal iliac A ligation 4,500 + + 20 31 G3P2 35w5d Accreta manual Intemal iliac A ligation 6,500 + + 21 34 G2P2 27w1d Percreta Intemal iliac A ligation 4,650 + 22 34 G1P1 33w4d Increta spontaneous Intemal iliac A ligation 2,354 + + 23 36 G1P1 34w3d Accreta manual Intemal iliac A ligation 5,600 + + 24 34 G4P4 35w6d Increta spontaneous 2,000 + 25 34 G2P2 36w0d Increta manual 3,500 + 26 34 G1P1 35w0d Increta Intemal iliac A ligation 1,160 + 2 期 的 子 宮 全 摘 帝 切 7 週 間 後 子 宮 全 摘 27 36 G4P3 35w2d Increta spontaneous 2,000 + + 2 期 的 子 宮 全 摘 企 図 術 中 胎 盤 剥 離 出 血 28 36 G3P2 35w3d Increta Intemal iliac A ligation 2,300 29 35 G6P4 34w5d Percreta spontaneous Intemal iliac A ligation 5,000 + + 2 期 的 子 宮 全 摘 企 図 術 中 胎 盤 剥 離 出 血 2006 30 33 G4P2 35w5d Increta Balloon occlusion of common iliac A 600 + + 術 2 日 前 尿 管 カテーテル 留 置 膀 胱 出 血 第 Ⅱ 期 31 39 G6P2 33w1d Increta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,000 + 術 中 胎 盤 剥 離 出 血 32 29 G2P2 35w2d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 1,500 + 33 26 G2P2 34w5d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 350 34 33 G4P1 31w1d Percreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 1,400 + 頸 管 胎 盤 35 28 G2P2 35w0d Increta Balloon occlusion of common iliac A 1,400 左 バルーン 術 後 破 損 36 38 G1P1 35w1d Increta Balloon occlusion of common iliac A 200 術 中 バルーン 拡 張 実 施 せず 37 39 G4P3 29w2d Increta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,500 + 胎 盤 早 期 剥 離 38 34 G4P4 34w1d Accreta Balloon occlusion of common iliac A 1,000 39 32 G1P1 35w0d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,000 + + 両 側 バルーン 術 前 破 損 40 30 G1P1 34w0d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 1,200 + + 術 直 前 胎 盤 剥 離 出 血 41 32 G3P2 34w6d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 4,000 + + 術 直 前 胎 盤 剥 離 出 血 両 側 バルーン 外 腸 骨 動 脈 迷 入 42 28 G4P3 34w1d Percreta Balloon occlusion of common iliac A 2,400 + + 妊 娠 13 週 癒 着 胎 盤 診 断 43 37 G3P1 34w5d Accreta spontaneous Balloon occlusion of common iliac A 2,100 + + 術 直 前 胎 盤 剥 離 出 血 を 試 みることとした 1985 ~ 2006 年 の 間 に 当 センターで 経 験 した 前 置 癒 着 胎 盤 29 症 例 において 癒 着 の 程 度 や 出 血 量 減 少 のための 手 術 手 技 と 総 出 血 量 の 関 係 を 分 析 し 前 置 癒 着 胎 盤 における IIAL や 2 期 的 子 宮 摘 出 の 術 中 出 血 量 低 減 への 有 用 性 について 検 討 し た 1) 対 象 と 方 法 1985 ~ 2006 年 の 間 に 当 センターで 経 験 した 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 29 症 例 ( 表 1)のうち 産 褥 搬 送 の 2 症 例 ( 母 体 死 亡 1 例 )を 除 いた 27 症 例 に おいて 1 摘 出 子 宮 の 病 理 診 断 における 穿 通 胎 盤 嵌 入 胎 盤 癒 着 胎 盤 の 別 と 術 中 出 血 量 の 関 係 2 術 中 胎 盤 剥 離 の 有 無 と 術 中 出 血 量 の 関 係 3 子 宮 摘 出 時 に 上 臀 動 脈 と 子 宮 動 脈 の 間 で IIAL を 施 行 し CH とした 群 と 血 流 遮 断 を 施 行 しないで CH とした 群 での 術 中 総 出 血 量 を t 検 定 を 用 いて 比 較 検 討 した 62
2) 成 績 27 症 例 の 内 訳 は CH とした 症 例 が 25 例 ( 術 前 に 2 期 的 子 宮 摘 出 を 企 図 していたが 術 中 胎 盤 剥 離 出 血 のため CH となった 2 症 例 を 含 む) 2 期 的 子 宮 摘 出 が 可 能 であった 症 例 が 1 例 子 宮 温 存 を 試 みたものの 術 後 6 週 間 後 に 胎 盤 剥 離 強 出 血 を 認 め 大 量 出 血 下 に 子 宮 全 摘 を 余 儀 なくされた 症 例 が 1 例 であった 1 CH を 施 行 した 25 例 で 術 中 出 血 量 は 平 均 4,038ml(400 ~ 9,000ml)であった 術 中 出 血 量 は 癒 着 胎 盤 (4 例 ; 平 均 5,238ml;1,740 ~ 7,110ml; 胎 盤 用 手 剥 離 4 例 ) 嵌 入 胎 盤 (13 例 ;3,014ml;1,600 ~ 6,700ml; 胎 盤 自 然 剥 離 3 例 胎 盤 用 手 剥 離 5 例 胎 盤 剥 離 を 認 めなかった 症 例 5 例 ) 穿 通 胎 盤 (8 例 ;5,103ml;400 ~ 9,000ml; 胎 盤 自 然 剥 離 1 例 胎 盤 用 手 剥 離 3 例 胎 盤 剥 離 を 認 めなかった 症 例 4 例 )であった 癒 着 胎 盤 症 例 と 穿 通 胎 盤 症 例 で 術 中 出 血 量 が 有 意 (p < 0.05)に 増 加 した( 表 2) 2 CH を 施 行 した 25 例 で 術 中 胎 盤 が 自 然 剥 離 した 症 例 が 4 例 用 手 剥 離 症 例 12 例 剥 離 を 認 めなかった 症 例 9 例 であった 術 中 平 均 出 血 量 は 胎 盤 自 然 剥 離 症 例 2,839ml(2,000 ~ 5,000ml; 嵌 入 胎 盤 3 例 穿 通 胎 盤 1 例 ) 胎 盤 用 手 剥 離 症 例 5,599ml(1,740 ~ 9,000ml; 癒 着 胎 盤 4 例 嵌 入 胎 盤 5 例 穿 通 胎 盤 3 例 ) 胎 盤 剥 離 を 認 めな かった 症 例 2,490ml(400 ~ 4,650ml; 嵌 入 胎 盤 5 例 穿 通 胎 盤 4 例 )であった 術 中 に 胎 盤 の 自 然 剥 離 が 始 まり 用 手 剥 離 を 余 儀 なくされた 症 例 や 術 前 に 癒 着 胎 盤 の 診 断 がなされておらず 用 手 剥 離 が 施 行 された 症 例 で 出 血 量 が 有 意 (p < 0.01)に 増 加 した( 表 2) 3 CH を 施 行 した 25 例 で IIAL 施 行 17 例 の 術 中 平 均 出 血 量 は 3,590ml(400 ~ 7,100ml; 癒 着 胎 盤 4 例 嵌 入 胎 盤 8 例 穿 通 胎 盤 5 例 )で 血 流 遮 断 を 施 行 しなかった 8 例 の 術 中 平 均 出 血 量 4,991ml(1,950 ~ 9,000ml; 嵌 入 胎 盤 5 例 穿 通 胎 盤 3 例 )と IIAL 施 行 群 で 出 血 量 減 少 傾 向 を みとめるものの 有 意 差 は 認 めなかった 穿 通 胎 盤 症 例 では IILA 施 行 群 で 術 中 出 血 量 が 有 意 (p < 0.01)に 減 少 した( 表 3) 2 期 的 子 宮 摘 出 を 予 定 していた 3 例 のうち 術 中 胎 盤 剥 離 により IIAL 後 CH とした 症 例 が 2 例 で 術 中 平 均 出 血 量 は 3,500ml(2,000 ~ 5,000ml) であった( 表 1; 症 例 27 29) 2 期 的 子 宮 摘 出 が 可 能 であった 1 例 の 総 出 血 量 は 1,160ml であった この 症 例 で 帝 切 時 IILA を 施 行 したにもかかわらず 外 腸 骨 動 脈 からの 側 副 血 行 により 子 宮 や 膀 胱 腟 の 血 流 が 保 たれてい 表 2. 前 置 癒 着 胎 盤 術 中 出 血 量 を 増 加 させる 因 子 に 関 する 検 討 第 Ⅰ 期 の Cesarean hysterectomy 症 例 25 例 2-1. 胎 盤 病 理 所 見 と 出 血 量 症 例 数 平 均 出 血 量 (ml) 癒 着 胎 盤 4 5,238 * 嵌 入 胎 盤 13 3,014 * ** 穿 通 胎 盤 8 5,103 ** 全 体 25 4,038 *,** p < 0.05 2-2. 術 中 胎 盤 剥 離 と 出 血 量 術 中 胎 盤 剥 離 症 例 数 平 均 出 血 量 (ml) 癒 着 胎 盤 自 然 剥 離 0 5,238 用 手 剥 離 4 剥 離 なし 0 嵌 入 胎 盤 自 然 剥 離 3 2,118 用 手 剥 離 5 4,494 剥 離 なし 5 2,072 穿 通 胎 盤 自 然 剥 離 1 5,000 用 手 剥 離 3 7,926 剥 離 なし 4 3,013 全 体 自 然 剥 離 4 2,839 * 用 手 剥 離 12 5,599 * ** 剥 離 なし 9 2,490 ** * p < 0.05,** p < 0.01 63
表 3. 内 腸 骨 動 脈 術 中 結 紮 の 有 無 と 出 血 量 に 関 する 検 討 第 Ⅰ 期 の Cesarean hysterectomy 症 例 25 例 術 中 血 流 遮 断 症 例 数 平 均 出 血 量 (ml) 癒 着 胎 盤 Internal iliac A ligation 4 5,238 血 流 遮 断 なし 0 嵌 入 胎 盤 Internal iliac A ligation 8 2,879 血 流 遮 断 なし 5 3,230 穿 通 胎 盤 Internal iliac A ligation 5 3,410 * 血 流 遮 断 なし 3 7,925 * 全 体 Internal iliac A ligation 17 3,590 ** 血 流 遮 断 なし 8 4,991 ** * p < 0.01,** ns ることを 子 宮 摘 出 前 の 血 管 造 影 にて 確 認 した( 表 1; 症 例 26)( 図 1-2) 子 宮 温 存 を 企 図 して 胎 盤 を 子 宮 内 に 残 したまま 閉 腹 し 化 学 療 法 を 追 加 した 穿 通 胎 盤 症 例 におい て 術 後 6 週 の 胎 盤 剥 離 強 出 血 により 緊 急 子 宮 摘 出 が 必 要 となり 総 出 血 量 は 17,000ml に 上 った( 表 1; 症 例 17) 3) 考 察 癒 着 胎 盤 と 穿 通 胎 盤 で 術 中 出 血 量 の 増 加 を 認 め 術 中 に 胎 盤 を 用 手 剥 離 して 初 めて 癒 着 胎 盤 と 判 明 した 症 例 や 術 中 に 胎 盤 剥 離 出 血 を 認 めたた めに 用 手 剥 離 した 症 例 で 術 中 出 血 量 が 増 加 した IIAL は 有 効 な 症 例 を 認 めるものの 全 体 とし て 術 中 出 血 量 を 減 少 しなかった 術 前 に balloon catheter を 内 腸 骨 動 脈 に 留 置 し 子 宮 摘 出 の 際 に 内 腸 骨 動 脈 の 血 流 を 遮 断 するという 方 法 は IIAL に 比 べ 速 やかに 血 流 遮 断 が 可 能 で IIAL よ りも 総 出 血 量 を 低 減 できる 可 能 性 が 高 いと 考 えら れるが Shrivastava らの 報 告 によれば 内 腸 骨 動 脈 balloon occlusion を 用 いても 術 中 出 血 量 は 有 意 に 低 減 できないと 報 告 されている 5) この 理 由 として 子 宮 への 外 腸 骨 動 脈 系 の 腟 や 膀 胱 を 介 図 1-1. 症 例 23 図 1-2. 症 例 26 内 腸 骨 動 脈 結 紮 後 子 宮 後 面 に 腟 から の 動 脈 性 側 副 血 行 を 認 めた ( 矢 印 ) 帝 王 切 開 術 後 50 日 骨 盤 血 管 造 影 検 査 所 見 帝 王 切 開 術 中 に 実 施 した 内 腸 骨 動 脈 結 紮 部 末 梢 に 造 影 剤 流 入 所 見 あり ( 矢 印 ) 腸 骨 回 旋 枝 下 腸 間 膜 動 脈 直 腸 枝 左 上 臀 動 脈 下 腹 壁 動 脈 からの 側 副 血 行 を 認 める 64
した 豊 富 な 側 副 血 行 の 存 在 が 考 えられ それを 裏 付 ける 症 例 ( 表 1; 症 例 23 26)( 図 1-1 1-2) を 経 験 した 2. 総 腸 骨 動 脈 balloon occlusion (common iliac artery balloon occlusion: CIABO) 4) 2005 年 Shih JC らは balloon catheter で 総 腸 骨 動 脈 血 流 を 一 時 的 に 遮 断 して CH を 施 行 し 穿 通 胎 盤 症 例 の 術 中 出 血 量 を 劇 的 に 軽 減 することが 可 能 であったと 症 例 報 告 した 6) これは IIAL や 2 期 的 子 宮 全 摘 の 不 確 実 性 を 解 決 する 有 用 な 手 技 であると 考 え 2006 年 以 降 当 センターでは 前 置 癒 着 胎 盤 14 症 例 に 対 して 総 腸 骨 動 脈 に occlusion balloon を 留 置 して CH を 施 行 した 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 の CH 術 中 出 血 量 低 減 に 関 する CIABO の 有 用 性 について 検 討 した 1) 対 象 と 方 法 2006 ~ 2008 年 の 間 CIABO を 併 用 して CH を 施 行 し 摘 出 子 宮 の 病 理 組 織 診 断 で 前 置 癒 着 胎 盤 を 診 断 した 14 症 例 を 対 象 とし balloon の 術 前 破 損 や 留 置 位 置 異 常 を 認 めなかった 症 例 の 平 均 出 血 量 と IIAL 施 行 症 例 血 流 遮 断 未 施 行 症 例 の 平 均 出 血 量 について t 検 定 を 用 いて 比 較 検 討 した 2) 成 績 術 前 に balloon を 留 置 したものの 拡 張 しなかっ た 症 例 が 1 例 ( 表 1; 症 例 36) 術 中 に balloon を 拡 張 した 際 に 破 損 を 確 認 した 症 例 が 1 例 ( 表 1; 症 例 39) balloon が 外 腸 骨 動 脈 に 迷 入 してし まった 症 例 が 1 例 ( 表 1; 症 例 41)であった こ れら 3 症 例 を 除 いた 11 症 例 の 術 中 平 均 出 血 量 は 1,495ml(350 ~ 2,400ml; 狭 義 の 癒 着 胎 盤 3 例 嵌 入 胎 盤 4 例 穿 通 胎 盤 4 例 )であった IIAL 施 行 群 に 対 して p < 0.01 血 流 遮 断 未 施 行 群 に 対 して p = 0.01 の 有 意 差 をもって 出 血 量 の 減 少 を 認 めた( 図 2) この 11 症 例 のうち 術 前 術 中 に 胎 盤 剥 離 を 認 めなかった 6 例 の 術 中 平 均 出 血 量 は 1,208ml(350 ~ 2,400ml; 狭 義 の 癒 着 胎 盤 1 例 嵌 入 胎 盤 2 例 穿 通 胎 盤 3 例 )であった 胎 盤 剥 離 を 認 めなかった IIAL 施 行 群 8 例 ( 平 均 出 血 量 2,558ml;400 ~ 4,650ml)に 対 して p < 0.05 の 有 意 差 をもって 出 血 量 の 減 少 を 認 めた 図 3 に 症 例 32 を 供 覧 する 術 中 出 血 量 は 1,500ml で 自 己 血 貯 血 500ml の 戻 し 輸 血 のみ 実 施 した 病 理 組 織 診 断 は placenta percretaであっ た 3) 考 察 CIABO は 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 の CH 術 中 出 血 量 低 減 に 極 めて 有 用 であることが 示 された Balloon の 破 損 を 3 症 例 で 経 験 し balloon の 選 択 にも 留 意 する 必 要 性 があると 考 えられた 当 初 セレコン 社 MP カテーテルを 使 用 していたが 図 2. 術 中 血 流 遮 断 法 と 出 血 量 の 比 較 65
図 3( 症 例 32). 前 置 穿 通 胎 盤 の 画 像 診 断 と 開 腹 所 見 摘 出 標 本 a,b: 矢 印 と 矢 印 の 間 で 筋 層 が 断 裂 し 胎 盤 と 子 宮 筋 層 の 間 の 低 輝 度 領 域 (sonolucent zone) の 消 失 と 胎 盤 嵌 入 像 を 認 める c: 子 宮 筋 層 の 断 裂 と 膀 胱 への 胎 盤 膨 隆 像,flow void 像 を 認 める d: 児 娩 出 前 の 開 腹 所 見 ( 広 範 な 血 管 増 生 を 認 める) e: 摘 出 標 本 ( 広 範 な 癒 着 胎 盤 と 漿 膜 への 穿 通 胎 盤 を 認 める) 症 例 40 以 降 は クリニカルサプライ 社 のパトリー ブ MP-1 を 使 用 し 以 後 の balloon の 破 損 は 認 め ていない 4) 3.CIABO の 合 併 症 回 避 司 馬 らは CIABO を 実 施 した 際 に 両 側 の balloon が 外 腸 骨 動 脈 に 迷 入 したと 想 像 される 症 例 の 報 告 をしている 7) Balloon occlusion により 術 野 の 出 血 は 減 少 するどころか 顕 著 な 増 加 を 認 め balloon 解 除 後 に 下 肢 の crash syndrome に よる 高 カリウム 血 症 から 心 停 止 をきたしている 当 センターでも 総 腸 骨 動 脈 が 極 端 に 短 い 症 例 で 拡 張 した balloon が 外 腸 骨 動 脈 に 迷 入 し 術 中 出 血 量 がかえって 増 加 した 症 例 を 経 験 した( 表 1; 症 例 41) CIABO の 最 も 恐 れる 合 併 症 は balloon の 外 腸 骨 動 脈 への 迷 入 である 外 腸 骨 動 脈 に balloon が 迷 入 すると 下 肢 が 完 全 な 虚 血 に 陥 ることによ る crash syndrome が 危 惧 されるばかりでなく 内 腸 骨 動 脈 への 血 流 が 増 加 し 術 中 出 血 量 はか えって 増 加 することになる Jin-Chung Shih ら の original では 鼠 径 部 より 挿 入 した balloon を 同 側 の 総 腸 骨 動 脈 に 留 置 しているが 血 流 によ り balloon の 位 置 がずれ 易 いため 当 センター では 対 側 の 総 腸 骨 動 脈 に 留 置 している また balloon 拡 張 時 に 内 腸 骨 動 脈 拍 動 の 減 弱 を 確 認 す ることで 外 腸 骨 動 脈 迷 入 の 有 無 を 確 認 している CIABO を 施 行 し た 11 症 例 中 8 症 例 で balloon occlusion 中 に 足 背 動 脈 の 拍 動 を 微 弱 ながら 触 知 した Occlusion 開 始 後 10 分 毎 に balloon 末 梢 の 動 脈 血 を 採 取 し po 2 値 とカリウ ム 値 を 評 価 したところ 11 症 例 全 例 で po 2 値 は 90mmHg 以 上 を 保 ち 高 カリウム 血 症 を 認 め なかった( 図 4) Balloon を 両 側 拡 張 しても 血 流 は complete occlusion にはなっておらず 実 際 には partial occlusion になっていることがその 理 由 と 考 えられた Partialocclusion であっても 術 野 の 出 血 の 勢 いは 明 らかに 減 弱 する これは ガスの 元 栓 を 極 力 絞 れば コンロのスイッチを 強 火 にしても 実 際 には 弱 火 にしかならないことに 66
図 4. 下 肢 動 脈 血 液 ガス 電 解 質 分 析 Balloon occlusion 前 後 での 末 梢 動 脈 酸 素 分 圧 とカリウム 値 の 推 移 酸 素 分 圧 の 90mmHg 以 下 の 低 下 を 認 めなかった カリウム 値 の 基 準 値 を 逸 脱 する 上 昇 を 認 めなった 例 えると 理 解 しやすい partial occlusion である ことが かえって 下 肢 の 虚 血 による 合 併 症 の 回 避 につながっているとも 考 えられた また Catheter や sheath introduce による 動 脈 血 栓 発 症 の 報 告 8) があるため 当 センターでは balloon 拡 張 直 前 に 未 分 画 ヘパリン 3,000 単 位 を 静 脈 投 与 している 静 脈 血 の 血 液 凝 固 が 低 下 する 印 象 はあるものの 制 御 不 能 な 出 血 傾 向 は 認 めて いない Balloon 解 除 後 硫 酸 プロタミンを 投 与 して 未 分 画 ヘパリンを 中 和 している 透 視 下 に balloon を 留 置 する 際 の 放 射 線 照 射 量 は 約 8 ~ 20mGy であり しきい 線 量 を 超 えるこ とはなかった 4.2 期 的 子 宮 摘 出 術 前 の 画 像 診 断 と 術 中 所 見 から 前 置 癒 着 胎 盤 を 診 断 した 場 合 児 娩 出 後 胎 盤 を 剥 離 せず 子 宮 内 に 胎 盤 を 残 置 した 状 態 で 閉 腹 し 子 宮 血 流 の 減 弱 を 確 認 した 後 あらためて 子 宮 を 摘 出 するという 方 法 である これに 術 直 後 の 動 脈 塞 栓 を 併 用 して 周 術 期 出 血 量 が 大 幅 に 低 減 できたという 報 告 があ る 3) 大 量 の 出 血 が 予 想 される CH を 回 避 して 帝 王 切 開 術 中 には 胎 盤 に 手 をつけず 子 宮 血 流 の 減 弱 を 待 って 子 宮 を 摘 出 するという 大 変 理 にかなっ た 工 夫 である 2005 年 当 センターでも 同 様 の 方 法 を 3 症 例 に 試 みた 1 症 例 では 総 出 血 量 が 1,160ml と 期 待 どおりの 結 果 であったが 他 2 症 例 では 術 中 に 胎 盤 の 部 分 剥 離 強 出 血 を 認 め CH を 余 儀 なくされた 2 期 的 子 宮 摘 出 は 特 別 な 施 設 や 手 技 を 必 要 と しないので 施 設 の 制 約 が 少 ないという 利 点 があ る 不 測 の 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 で 危 険 な CH を 回 避 する 有 力 な 選 択 肢 となり 得 る しかし 術 中 胎 盤 剥 離 出 血 が 多 い 場 合 結 果 的 に CH を 回 避 でき ないことがあり 不 確 実 な 要 素 を 多 分 にはらんで いる 胎 盤 を 子 宮 に 残 した 場 合 子 宮 血 流 が 明 ら かに 減 弱 するまでに 数 週 間 を 要 する 動 脈 塞 栓 を 併 用 すると より 速 やかな 子 宮 血 流 の 減 弱 が 期 待 できるが 実 施 可 能 な 施 設 が 限 られるため 汎 用 性 は 低 くなってしまう おわりに 当 センターで 経 験 した 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 の 検 討 により 膀 胱 子 宮 窩 の 異 常 血 管 増 生 が 顕 著 な 穿 通 胎 盤 症 例 と 術 前 術 中 の 診 断 が 困 難 で 胎 盤 用 手 剥 離 を 余 儀 なくされた 癒 着 胎 盤 症 例 で CH 術 中 出 血 量 は 増 加 した 前 置 癒 着 胎 盤 の 周 術 期 出 血 量 低 減 を 目 的 に IIAL や 2 期 的 子 宮 摘 出 といった 工 夫 の 有 用 性 が 報 告 されているが 有 効 な 症 例 を 認 めるものの 不 確 実 な 方 法 であると 考 えられた 67
CIABO を 併 用 することで IIAL 施 行 群 や 血 流 遮 断 未 施 行 群 に 比 して 有 意 に CH 術 中 出 血 量 の 低 減 を 期 待 できることが 示 された 一 方 で balloon trouble に 細 心 の 注 意 が 必 要 である Occlusion balloon を 刺 入 部 対 側 の 総 腸 骨 動 脈 分 岐 部 近 傍 に 交 差 して 留 置 し balloon 拡 張 時 内 腸 骨 動 脈 拍 動 の 減 弱 を 確 認 することで 外 腸 骨 動 脈 への balloon 迷 入 を 防 止 することが 重 要 である また balloon が 無 効 である 可 能 性 を 常 に 念 頭 に おいて 手 術 の 準 備 をする 必 要 があり 症 例 によっ ては 2 期 的 子 宮 摘 出 や TAE といった 方 法 も 選 択 できる 柔 軟 性 が 必 要 である CIABO により 血 流 が 制 御 された 状 況 で CH を 実 施 することは 教 育 的 側 面 からも 大 変 有 用 であ る 希 な 疾 患 なので 施 設 間 の 壁 を 取 り 払 い 大 きな 診 療 圏 で 患 者 を 基 幹 施 設 に 集 中 させ 異 なる 施 設 の 医 師 が 手 術 に 参 加 し 一 つの 症 例 をより 多 くの 異 なる 施 設 で 共 有 していくことが 前 置 癒 着 胎 盤 に 対 する 診 療 圏 全 体 の 診 療 レベル 向 上 につな がると 考 える 文 献 1.Reich WJ, Nechtow MJ, Ligation of the internal iliac (hypogastric)arteries:a life-savr procedure for uncontrollable gynecologic and obstetric hemorrhage, J Int Coll Surg 36(2):157-168, 1961 2.Dubois J, Garel L, Grignon A, Lemay M, Leduc L, Placenta percreta:balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses, Am J Obstet Gynecol, 176(3):723-726, 1997 3.Sumigama S, Itakura A, Ota T, Okada M, Kotani T, Hayakawa H, Yoshida K, Ishikawa K, Hayashi K, Kurauchi O, Yamada S, Nakamura H, Matsusawa K, Sakakibara K, Ito M, Kawai M, Kikkawa F, Placenta previa increta/percreta in Japan:a retrospective study of ultrasound findings, management and clinical course, J Obstet Gynaecol Res, 33(5):606-611, 2007 4. 村 山 敬 彦 当 センターで 経 験 した 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 における 術 中 出 血 量 低 減 に 関 する 手 術 手 技 の 臨 床 的 検 討 : 従 来 法 の 有 用 性 に 関 する 検 討 と 総 腸 骨 動 脈 Balloon Occlusion を 併 用 した Cesarean Hysterectomy の 有 用 性 に 関 する 検 討 日 産 婦 誌 61(12):2136-2148 2009 5.Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D, Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta, Am J Obstet Gynecol, 197 (4):402. e1-402. e5, 2007 6.Shih JC, Liu KL, Shyu MK, Temporary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta, Am J Obstet Gynecol, 193(5):1756-1758, 2005 7. 司 馬 正 浩 木 戸 浩 一 郎 手 島 映 子 横 山 幸 代 有 泉 大 輔 田 口 彰 則 宮 崎 泰 人 清 水 泰 樹 梁 栄 治 喜 多 恒 和 綾 部 琢 哉 沖 永 荘 一 重 複 子 宮 既 往 帝 王 切 開 術 側 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 の 帝 王 切 開 子 宮 摘 出 術 中 に 心 停 止 し 体 外 循 環 人 工 透 析 の 補 助 により 救 命 し 得 た 一 例 日 産 婦 誌 60(2) 1:589 2008 8.Sewell MF, Rosenblum D, Ehrenberg H, Arterial embolus during common iliac balloon catheterization at cesarean hysterectomy, Obstet Gynecol, 108(3):746-748, 2006 * * * 68