平 成 20 年 7 月 申 請 希 望 者 へ 生 支 援 課 平 成 20 年 度 後 期 分 授 業 料 免 除 の 申 請 手 続 きについて 授 業 料 免 除 は 経 済 的 理 由 により 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 者 に 対 し 選 考 のうえ 授 業 料 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 する 制 度 です 審 査 は 各 期 ごとに 本 人 の 申 請 に 基 づき 行 い ます 申 請 者 の 条 件 (1) 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 の 納 入 が 困 難 であり かつ 業 優 秀 と 認 められる 者 (2) 平 成 20 年 4 月 1 日 以 降 資 を 主 として 負 担 している 者 ( 以 下 資 負 担 者 という )が 死 亡 し 又 は 本 人 若 しくは 資 負 担 者 が 火 災 地 震 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け 授 業 料 の 納 入 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 者 ただし 次 の 者 については 選 考 の 対 象 としません Those who correspond to any of the conditions below can t apply. 1 今 年 度 の 後 期 分 の 授 業 料 をすでに 納 入 している 者 Those who have already paid tuition fee for this year. 2 在 籍 期 間 が 修 業 年 限 を 超 えている 者 ( 留 年 者 ただし 病 気 留 など 特 別 な 理 由 があ ると 認 められるものを 除 く ) Those who have been held back. 3 留 生 で 国 や 政 府 からの 奨 金 を 受 給 している 者 International students who receive scholarship from Government of Japan or of home countries. 4 国 立 大 法 人 長 岡 技 術 科 大 30 周 年 記 念 奨 金 の 給 付 を 受 けている 者 Those who are awarded with NUT 30th Anniversary Memorial Scholarship. 記 1. 申 請 受 付 平 成 20 年 8 月 18 日 ( 月 ) 期 ~ 間 平 成 20 年 9 月 2 日 ( 火 ) 平 成 20 年 9 月 3 日 ( 水 ) 平 成 20 年 9 月 4 日 ( 木 ) 平 成 20 年 9 月 5 日 ( 金 ) 場 所 生 支 援 課 窓 口 207 講 義 室 306 講 義 室 210 講 義 室 時 間 8 時 30 分 ~17 時 15 分 13 時 00 分 ~ 16 時 10 分 受 付 期 間 以 後 は 受 け 付 けません 上 記 受 付 期 間 で 都 合 が 悪 い 者 は 事 前 に 奨 支 援 係 窓 口 で 相 談 してください - 1 -
授 業 料 免 除 願 と 家 庭 調 書 は 必 ず 期 間 内 に 提 出 し 添 付 書 類 で 申 請 期 間 までに 用 意 で きないものがある 場 合 は 申 し 出 てください 2. 提 出 書 類 (1) 授 業 料 免 除 願 ( 本 所 定 の 用 紙 ) (2) 家 庭 調 書 ( 本 所 定 の 用 紙 ) (3) 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 家 族 全 員 分 の 平 成 19 年 分 所 得 証 明 書 市 区 町 村 で 発 行 ) (4)その 他 に 必 要 とする 書 類 ( 別 表 1 参 照 ) 3. 記 入 要 領 ほか 間 違 って 記 入 したときは 二 本 線 ( 修 正 液 は 使 用 しないでください )で 抹 消 して 訂 正 してください( 訂 正 印 は 不 要 です ) (1) 授 業 料 免 除 願 ( 本 所 定 の 用 紙 ) 本 人 氏 名 及 び 保 証 人 氏 名 住 所 等 は それぞれ 自 署 してください 同 じ 筆 跡 と 思 われるものは 申 請 を 受 け 付 けません 保 証 人 は 特 別 の 事 情 がない 限 り 父 母 のいずれかを 選 んでください ( 私 費 外 国 人 留 生 は 保 証 人 の 欄 を 記 入 する 必 要 はありません ) 住 所 欄 は 都 道 府 県 名 から 記 入 してください 理 由 欄 は 申 請 者 本 人 が 具 体 的 に 記 入 してください (2) 家 庭 調 書 ( 本 所 定 の 用 紙 ) *4ページの 家 庭 調 書 の 記 入 例 も 参 照 してください 内 容 は 申 請 時 現 在 の 状 況 で 記 入 してください 太 線 枠 内 は 記 入 しないでください 前 回 の 免 除 状 況 欄 には 平 成 20 年 度 前 期 の 授 業 料 免 除 判 定 結 果 について 該 当 するもの を 選 んでください 就 者 を 除 く 家 族 欄 は 同 一 生 計 を 営 む 就 者 以 外 の 家 族 全 員 を 記 入 してください ( 私 費 外 国 人 留 生 は 現 在 日 本 で 同 居 している 家 族 を 記 入 してください 本 国 にいる 家 族 は 記 入 しないでください ) 父 または 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 理 由 とその 年 月 を 職 業 勤 務 先 欄 に 記 入 してください 年 度 途 中 で 就 職 退 職 した 方 がいる 場 合 は その 年 月 も 記 入 してください 家 族 に 就 者 がいる 場 合 は 本 人 を 除 く 就 者 欄 の 設 置 区 分 校 種 別 通 区 分 の 該 当 する 数 字 にを 付 け 在 校 名 を 正 確 に 記 入 してください 収 入 状 況 欄 には 給 与 所 得 者 の 場 合 は 所 得 証 明 書 の 収 入 金 額 を 給 与 以 外 の 所 得 者 の 場 合 は 所 得 証 明 書 の 所 得 金 額 を 未 満 の 端 数 を 切 り 捨 てて 記 入 してください 年 の 途 中 で 就 職 した 者 転 職 した 者 の 所 得 ( 収 入 ) 金 額 は 記 入 しないでください 本 人 のアルバイト 等 の 年 間 収 入 は 平 成 20 年 における 金 額 及 び 見 込 額 を 記 入 してください 母 子 父 子 世 帯 欄 は 父 または 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 に 就 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 の 上 この 欄 にも 記 入 してください 障 害 者 のいる 世 帯 欄 は 障 害 者 手 帳 や 医 師 の 証 明 書 により 記 入 してください 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 欄 は 6ヶ 月 以 上 療 養 中 又 は6ヶ 月 以 上 療 養 を 要 する 者 の 療 養 開 始 年 月 を 記 入 してください - 2 -
主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯 欄 は 主 たる 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 のために 特 別 に 支 出 してる 住 居 費 水 光 熱 費 家 具 家 事 用 品 の 年 間 支 出 見 込 額 を 記 入 してください 火 災 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 欄 は り 災 証 明 書 等 により 簡 潔 に 記 入 してください (3) 所 得 証 明 書 ( 平 成 19 年 中 の 所 得 市 町 村 が 発 行 ) 同 一 生 計 を 営 む 本 人 を 含 む 家 族 全 員 (18 歳 以 上 )の 所 得 証 明 書 が 必 要 です ( 所 得 がない 人 も 0 円 であるという 証 明 が 必 要 です なお 18 歳 以 上 でも 高 校 生 や 高 専 生 の 場 合 は 所 得 証 明 書 を 提 出 する 必 要 ありません ) 所 得 証 明 書 は 発 行 日 付 が2ヶ 月 以 内 のものを 添 付 してください (4) 各 種 証 明 書 同 一 生 計 を 営 む 本 人 を 含 む 各 家 族 が 次 ページの 表 の 各 区 分 に 該 当 する 場 合 それに 対 応 する 証 明 書 等 が 必 要 です - 3 -
別 表 1 各 種 証 明 書 について 家 族 のそれぞれが 下 記 の 区 分 に 該 当 する 場 合 証 明 書 等 を 提 出 してください 提 出 欄 : 全 員 が 提 出 します : 該 当 者 が 提 出 します 区 分 証 明 書 等 発 行 先 等 提 出 家 族 全 員 ( 申 請 者 本 人 を 含 最 新 ( 平 成 19 年 分 )の 所 得 証 明 書 市 区 町 村 役 場 む 高 校 生 高 専 生 を 除 い た18 歳 以 上 の 者 ) ( 所 得 が 0 円 であっても 証 明 書 が 必 要 となります ) 給 与 所 得 者 (パート アルバイトも 含 む) 給 与 以 外 ( 農 林 水 産 商 工 業 等 ) 不 動 産 配 当 雑 所 得 の ある 者 転 作 奨 励 金 を 交 付 された 者 年 金 ( 恩 給 ) 受 給 者 厚 生 年 金 国 民 年 金 老 齢 年 金 退 職 年 金 母 子 年 金 遺 族 年 金 障 害 者 年 金 その 他 年 金 平 成 19 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 した 者 発 行 印 のある 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 平 成 19 年 分 同 族 会 社 の 役 員 となっている 者 は 会 社 の 決 算 報 告 書 ( 内 訳 含 む)も 添 付 すること) 受 付 印 のある 確 定 申 告 書 の 写 及 び 確 定 申 告 書 の 収 支 内 訳 書 等 の 写 青 色 申 告 の 場 合 は 青 色 申 告 決 算 書 の 写 も 必 要 ( 平 成 19 年 分 ) とも 補 償 金 交 付 確 定 通 知 書 農 業 経 営 確 立 助 成 補 助 金 確 定 通 知 書 支 払 通 知 書 の 写 源 泉 徴 収 票 の 写 のいずれかで 最 新 の 年 金 改 定 通 知 書 の 写 の 金 額 がわかるもの 支 払 通 知 書 の 場 合 は 年 間 の 支 払 回 数 を 余 白 に 記 入 のこと 給 与 明 細 書 の 写 ( 最 近 3ヶ 月 分 以 上 ) 又 は 年 収 見 込 証 明 書 ( 賞 与 の 有 無 を 明 記 ) 勤 務 先 税 務 署 市 区 町 村 役 場 農 協 市 区 町 村 役 場 市 区 町 村 役 場 都 道 府 県 保 険 課 社 会 保 険 庁 等 その 他 勤 務 先 失 業 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 明 書 の 写 職 業 安 定 所 扶 養 されていない 無 職 の 者 民 生 委 員 等 無 職 無 収 入 証 明 書 (18 歳 ~60 歳 ) 生 活 保 護 受 給 世 帯 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 書 の 写 社 会 福 祉 事 務 所 身 体 障 害 者 被 爆 者 障 害 者 ( 被 爆 者 ) 手 帳 の 写 要 介 護 3 以 上 の 認 定 を 受 け 6 ヶ 月 以 上 状 況 が 継 続 してい る 者 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 現 在 6ヶ 月 以 上 療 養 中 の 者 又 は 今 後 6 ヶ 月 以 上 の 療 養 を 必 要 と 認 めら れる 者 ) 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 等 に より 別 居 している 場 合 平 成 20 年 4 月 以 降 に 資 負 担 者 が 死 亡 した 場 合 6ヶ 月 以 内 に 火 災 地 震 風 水 害 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 本 人 以 外 の 高 校 生 以 上 の 就 者 本 人 が 申 請 時 に 実 施 している アルバイトがある 場 合 私 費 外 国 人 留 生 要 介 護 認 定 通 知 書 介 護 サービスの 領 収 書 ( 最 近 6ヶ 月 分 以 上 ) 医 師 の 診 断 書 と 最 近 6ヶ 月 分 以 上 の 医 療 費 等 の 支 出 証 明 書 ( 領 収 書 等 で 支 払 内 訳 の 分 かる もの) 及 び 還 付 金 保 険 金 等 の 支 給 明 細 書 単 身 赴 任 等 が 証 明 できる 書 類 及 び 別 居 により 支 出 している 住 居 光 熱 水 費 等 の 領 収 書 死 亡 診 断 書 又 はそれを 証 明 できる 書 類 保 険 金 支 払 証 明 書 り 災 証 明 書 及 び 被 災 額 を 証 明 できる 書 類 保 険 金 支 払 証 明 書 修 繕 費 等 の 領 収 書 在 証 明 書 ( 予 備 校 生, 農 業 大 校 生, 職 業 能 力 開 発 大 校 生, 大 の 研 究 生 等 は 就 者 とみなさないため 必 要 ありません ) アルバイト 等 収 入 証 明 書 ( 本 所 定 の 用 紙 ) 又 は 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 平 成 19 年 分 ) 私 費 外 国 人 留 生 入 料 免 除 徴 収 猶 予 及 び 授 業 料 免 除 推 薦 書 ( 本 所 定 の 用 紙 ) - 4 - 市 区 町 村 役 場 介 護 保 険 施 設 等 医 師 等 保 険 会 社 等 勤 務 先 等 医 師 等 保 険 会 社 等 市 区 町 村 役 場 消 防 署 等 保 険 会 社 等 在 している 校 アルバイト 先 指 導 教 員 等
力 の 基 準 年 修 得 単 位 数 成 績 区 分 第 1 年 高 等 校 最 終 2か 年 の 評 定 平 均 値 が3.5 以 上 の 者 第 2 年 32 前 年 度 における 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 部 生 第 3 年 ( 第 1 年 入 ) 第 3 年 ( 第 3 年 入 ) 65 前 年 度 までに 修 得 した 単 位 数 のうち 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 出 身 校 最 終 2か 年 において 修 得 した 単 位 数 のうち 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 第 4 年 32 前 年 度 における 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 大 院 生 修 士 第 1 年 大 最 終 2か 年 において 修 得 した 単 位 数 のうち 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 修 士 第 2 年 15 前 年 度 における 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 博 士 第 1 年 大 院 2か 年 において 修 得 した 単 位 数 のうち 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 博 士 第 2 年 6 前 年 度 における 修 得 単 位 の 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 博 士 第 3 年 10 前 年 度 までに 修 得 した 単 位 数 のうち 評 定 平 均 値 が2.1 以 上 の 者 1 評 定 平 均 値 は 部 第 1 年 にあっては5 段 階 評 価 部 第 2 年 以 上 にあって は3 段 階 評 価 により 取 扱 うものとし その 評 定 平 均 値 が 小 数 点 第 2 位 以 下 の 端 数 を 生 じた 場 合 は 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 するものとする 2 3 段 階 評 価 の 評 定 平 均 値 は 修 得 単 位 1 単 位 について 次 により 換 算 合 計 した 数 を 修 得 単 位 数 で 除 して 得 た 数 とする ア. 業 成 績 優 (A)は 3 イ. 業 成 績 良 (B)は 2 ウ. 業 成 績 可 (C)は 1 なお 他 の 段 階 評 価 を 採 用 しているものは 同 様 の 方 法 により 取 扱 うものとする 例 :3 単 位 の 科 目 をA 2 単 位 の 科 目 をA 1 単 位 の 科 目 をBで 取 得 した 場 合 評 定 平 均 値 : (3 単 位 3 A +2 単 位 3 A +1 単 位 2 B )/(3+2+1)=2.8 と なる - 5 -
平 成 年 月 日 平 成 20 年 度 後 期 分 授 業 料 免 除 願 長 岡 技 術 科 大 長 殿 所 属 課 程 専 攻 第 年 入 年 度 ( 西 暦 ) 年 月 籍 番 号 本 人 氏 名 ( 自 署 ) 同 住 所 電 話 番 号 ( 自 宅 又 は 携 帯 ) 保 証 人 氏 名 ( 自 署 ) 同 住 所 電 話 番 号 下 記 により 授 業 料 免 除 を 御 許 可 くださるよう 保 証 人 の 連 署 をもって 申 請 します 理 由 ( 申 請 者 本 人 が 具 体 的 に 記 入 のこと) 記
授 業 料 免 除 用 家 庭 調 書 籍 番 号 (ふりがな) 前 回 の 全 額 免 除 半 額 免 除 通 1. 自 宅 通 本 人 氏 名 免 除 状 況 不 許 可 申 請 なし 区 分 2. 自 宅 外 通 就 主 者 た を る 除 家 く 計 家 支 族 ( 持 者 別 に 居 者 ) に 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 勤 務 先 父 母 給 与 所 得 給 与 所 得 以 外 の 所 得 本 人 を 除 く 就 者 収 入 状 況 続 柄 氏 名 年 齢 設 置 区 分 在 校 通 区 分 給 与 所 得 本 人 父 母 校 名 校 名 校 名 校 名 ( 年 ) ( 年 ) ( 年 ) ( 年 ) 給 与 所 得 とは 給 料 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 恩 給 失 業 給 付 金 生 活 扶 助 費 等 であり 前 年 1 年 間 (1~12 月 )の 収 入 金 額 ( 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 )を 記 入 すること ( 未 満 切 捨 て) 給 与 以 外 の 所 得 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 本 人 の 奨 金 受 給 状 況 平 成 19 年 度 に 受 給 していた 奨 金 名 称 ( ) 種 類 第 一 種 第 二 種 併 用 その 他 その 他 の 雑 所 得 月 額 円 臨 時 所 得 受 給 開 始 年 月 計 年 月 より 給 与 以 外 の 所 得 とは 商 業 工 業 農 林 業 漁 業 等 その 他 の 雑 所 得 とは 家 賃 地 代 利 子 配 当 内 職 等 臨 時 所 得 とは 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 山 林 所 得 等 であり 前 年 1 年 間 (1~12 月 )の 所 得 金 額 ( 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 )を 記 入 すること 受 給 額 ( 年 額 ) 特 別 控 除 関 係 母 子 父 子 世 帯 障 害 者 のいる 世 帯 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 父 無 死 亡 離 婚 別 居 ( 年 月 ) 母 無 死 亡 離 婚 別 居 ( 年 月 ) 続 柄 ( ) 手 帳 番 号 ( ) 続 柄 ( ) 手 帳 番 号 ( ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 0 : 該 当 せず 1 : 該 当 人 家 族 数 人 力 0: 不 適 格 1: 適 格 合 計 生 活 保 護 1: 有 り 独 立 生 計 者 1: 有 り 合 計 申 請 区 分 住 居 光 熱 水 費 等 1: 一 般 2: 家 計 3: 力 4: 事 由 被 害 年 月 日 内 容 ( 平 成 年 月 日 ) 合 計 5: 事 情 ( 家 計 支 持 者 死 亡 ) 6: 事 情 ( 災 害 ) 被 害 額 7: 事 情 (その 他 ) 欄 は 大 認 定 欄 のため 記 入 しないこと
アルバイト 等 収 入 証 明 書 長 岡 技 術 科 大 所 属 年 課 程 専 攻 年 氏 名 上 記 の 者 の 賃 金 支 払 ( 見 込 ) 額 等 は 下 記 のとおりであることを 証 明 します 記 1. 賃 金 : 円 ( 日 額 月 額 年 額 ) 2. 期 間 : 年 月 日 ~ 3. 日 数 : 日 / 月 平 成 年 月 日 所 在 地 会 社 名 ( 代 表 者 名 ) 印
私 費 外 国 人 留 生 授 業 料 免 除 推 薦 書 平 成 年 月 日 長 岡 技 術 科 大 長 殿 4. 本 人 の 経 済 的 状 況 等 所 属 ( 系 ) 官 職 推 薦 者 氏 名 下 記 により 平 成 20 年 度 後 期 分 授 業 料 免 除 について 推 薦 します 記 1. 推 薦 する 生 の 課 程 ( 専 攻 ) 年 氏 名 国 籍 2. 本 入 前 の 経 歴 等 年 月 日 入 国 3. 推 薦 理 由 5.その 他 特 記 事 項 等
籍 番 号 (ふりがな) ながおか たろう 前 回 の 全 額 免 除 半 額 免 除 通 1. 自 宅 通 0 8 5 8 1 2 3 4 本 人 氏 名 長 岡 太 郎 免 除 状 況 不 許 可 申 請 なし 区 分 2. 自 宅 外 通 就 主 者 た を る 除 家 く 計 家 支 族 ( 持 者 別 に 居 者 ) に 続 柄 父 母 祖 母 姉 氏 名 長 岡 長 岡 良 子 長 岡 トミ 長 岡 洋 子 年 齢 48 75 25 家 庭 調 書 職 業 勤 務 先 病 死 ( 平 成 20 年 5 月 ) パート 印 刷 工 業 遺 族 年 金 農 業 障 害 者 年 金 商 店 ( 平 成 20 年 4 月 就 職 ) 給 与 所 得 この 欄 は 記 入 不 要 です 給 与 所 得 以 外 の 所 得 本 人 を 除 く 就 者 収 入 状 続 柄 兄 妹 給 与 所 得 氏 長 岡 一 本 人 名 長 岡 祥 子 240 父 年 齢 21 19 母 設 置 区 分 1,720 840 校 名 大 ( 4 年 ) 校 名 専 門 校 ( 2 年 ) 校 名 年 ) 校 名 祖 母 姉 960 ( 記 入 せず) 210 在 校 通 区 分 ( 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 給 与 所 得 とは 給 料 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 恩 給 失 業 給 付 金 生 活 扶 助 費 等 であり 前 年 1 年 間 (1~12 月 )の 収 入 金 額 ( 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 )を 記 入 すること ( 未 満 切 捨 て) 給 与 以 外 の 所 得 その 他 の 雑 所 得 臨 時 所 得 年 ) ( 1. 小 校 2. 中 校 3. 高 校 4. 大 5. 高 等 専 門 校 6. 専 修 校 ( 高 等 課 程 ) 7. 専 修 校 ( 専 門 課 程 ) 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 名 称 ( 日 本 生 支 援 機 構 ) 種 類 第 一 種 第 二 種 併 用 その 他 月 額 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 1. 自 宅 通 2. 自 宅 外 通 本 人 の 奨 金 受 給 状 況 平 成 19 年 度 に 受 給 していた 奨 金 受 給 開 始 年 月 50,000 円 況 計 240 2,560 1,170 給 与 以 外 の 所 得 とは 商 業 工 業 農 林 業 漁 業 等 その 他 の 雑 所 得 とは 家 賃 地 代 利 子 配 当 内 職 等 臨 時 所 得 とは 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 所 得 山 林 所 得 等 であり 前 年 1 年 間 (1~12 月 )の 所 得 金 額 ( 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 )を 記 入 すること 19 年 4 月 より 受 給 額 ( 年 額 ) 6 0 0 特 別 控 除 関 係 母 子 父 子 世 帯 障 害 者 のいる 世 帯 人 力 続 柄 ( ) 手 帳 番 号 ( ) 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 合 計 生 活 保 護 長 期 療 養 者 のいる 世 帯 続 柄 ( ) 療 養 期 間 年 月 から 独 立 生 計 者 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 父 無 死 亡 離 婚 別 居 (H20 年 5 月 ) 母 無 死 亡 離 婚 別 居 ( 年 月 ) 続 柄 ( 祖 母 ) 手 帳 番 号 ( 県 第 号 ) 住 居 光 熱 水 費 等 被 害 年 月 日 内 容 ( 平 成 年 月 日 ) 被 害 額 0 : 該 当 せず 1 : 該 当 家 族 数 この 欄 は 記 入 不 要 です 人 0: 不 適 格 1: 適 格 1: 有 り 1: 有 り 合 計 申 請 区 分 1: 一 般 2: 家 計 合 計 3: 力 4: 事 由 5: 事 情 ( 家 計 支 持 者 死 亡 ) 6: 事 情 ( 災 害 ) 7: 事 情 (その 他 ) 欄 は 大 認 定 欄 のため 記 入 しないこと