FDGPETガイドライン2012_120910_1220

FDG PET, PET/CT 診 療 ガイドライン 2012 平 成 24 年 9 月 日 本 核 医 学 会 -1-

FDG PET, PET/CT 診 療 ガイドライン 2012 ガイドライン 作 成 メンバー PET 核 医 学 委 員 会 委 員 長 : 細 野 眞 副 委 員 長 : 佐 賀 恒 夫 担 当 理 事 : 伊 藤 健 吾, 汲 田 伸 一 郎, 佐 々 木 雅 之, 千 田 道 雄, 畑 澤 順, 渡 邉 浩 委 員 : 伊 藤 浩, 金 谷 信 一, 木 村 裕 一, 佐 治 英 郎, 陣 之 内 正 史 福 喜 多 博 義, 村 上 康 二 健 保 委 員 会 委 員 長 : 伊 藤 健 吾 副 委 員 長 : 汲 田 伸 一 郎 担 当 理 事 : 絹 谷 清 剛, 山 崎 純 一 委 員 : 内 山 眞 幸, 宇 野 公 一, 加 藤 克 彦, 川 野 剛, 日 下 部 きよ 子 窪 田 和 雄, 戸 川 貴 史, 本 田 憲 業, 丸 野 廣 大, 吉 村 真 奈 FDG PET, PET/CT 診 療 ガイドライン 2010 ガイドライン 作 成 メンバー PET 核 医 学 委 員 会 委 員 長 : 宍 戸 文 男 副 委 員 長 : 千 田 道 雄 担 当 理 事 : 伊 藤 健 吾, 井 上 登 美 夫, 汲 田 伸 一 郎, 佐 々 木 雅 之, 畑 澤 順 委 員 : 伊 藤 浩, 金 谷 信 一, 佐 治 英 郎, 陣 之 内 正 史, 細 野 眞, 福 喜 多 博 義, 福 田 寛, 丸 野 廣 大 健 保 委 員 会 委 員 長 : 伊 藤 健 吾 副 委 員 長 : 本 田 憲 業 担 当 理 事 : 汲 田 伸 一 郎, 山 崎 純 一 委 員 : 内 山 眞 幸, 宇 野 公 一, 加 藤 克 彦, 窪 田 和 雄, 戸 川 貴 史, 中 村 佳 代 子, 丸 野 廣 大, 吉 村 真 奈 -2-

I はじめに 18 F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース ( 以 下 FDG ) を 用 いたポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 査 ) は, 診 療 にきわめて 有 用 な 検 査 法 であることがこれまでの 数 々の 臨 床 研 究 により 確 認 され, 平 成 14 年 4 月 にはがんを 中 心 とする 12 疾 患 (てんかん, 虚 血 性 心 疾 患, 肺 癌, 乳 癌, 大 腸 癌, 頭 頸 部 癌, 悪 性 リンパ 腫, 悪 性 黒 色 腫, 脳 腫 瘍, 膵 癌, 転 移 性 肝 癌, 原 発 不 明 癌 ) に 対 する FDG-PET が 健 康 保 険 診 療 として 採 用 された. 次 いで 平 成 17 年 9 月 には, 放 射 性 医 薬 品 製 造 販 売 会 社 が 薬 事 法 に 基 づく 放 射 性 医 薬 品 としての FDG の 製 造 承 認 を 得 て,FDG の 医 薬 品 としての 販 売 が 開 始 された. 平 成 18 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では 食 道 癌, 卵 巣 癌, 子 宮 癌 の 3 癌 種 が 適 用 疾 患 として 追 加 されるとともに,ポジトロ ン 断 層 コンピュータ 断 層 複 合 撮 影 (PET/CT 検 査 ) が 新 たに 定 められた.この 間,PET お よび PET/CT 検 査 を 安 全 に 適 正 かつ 円 滑 に 施 行 するための 人 員, 施 設, 検 査 方 法 等 の 法 令, 規 則,ガイドライン 等 が 整 備 されてきた. このような 状 況 を 経 て, 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 においては,PET および PET/CT による 悪 性 腫 瘍 の 診 断 についてすべての 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く) の 病 期 診 断, 再 発 転 移 診 断 へと 適 用 拡 大 が 行 われた. 平 成 24 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 においては,FDG-PET を 用 いた 心 サルコイドーシスにおける 炎 症 部 位 の 診 断 および 13 N-アンモニアを 用 いた 心 筋 血 流 評 価 が 新 たに 健 康 保 険 診 療 として 採 用 された. 日 本 核 医 学 会 としても,PET および PET/CT 検 査 がより 安 全 で 適 正 かつ 円 滑 に 進 められるよう, FDG を 用 いた PET および PET/CT 検 査 に 関 する 新 たなガイドライン(FDG PET, PET/CT 診 療 ガイドライン 2010)を 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 に 合 わせて 作 成 したが 平 成 24 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 を 踏 まえて 改 訂 を 行 うこととした. 本 ガイドラインでは, 人 員, 設 備, 安 全 管 理 等 に 関 する 事 項 は 簡 略 に 参 考 資 料 を 提 示 す る 程 度 に 留 め,PET および PET/CT 検 査 の 適 正 使 用 を 第 一 の 目 的 として 診 療 上 直 接 的 に 関 わる 点 に 関 するガイドラインを 中 心 に 示 すこととした. 本 ガイドラインでは, 通 例 に 従 い, 原 則 として PET 専 用 機 による 検 査 と PET/CT 装 置 に よる 検 査 をあわせて PET 検 査 と 呼 んでいるが, 保 険 適 用 のうえでは 両 者 が 別 扱 いになって いるので, 注 意 してほしい. 誤 解 が 生 じやすい 箇 所 ではとくに 断 ってある. II 人 員, 設 備, 安 全 管 理 等 に 関 するガイドライン 1. 人 的 体 制 の 基 準 (1) 施 設 基 準 診 療 報 酬 算 定 の 施 設 基 準 として,1 核 医 学 診 断 の 経 験 を 3 年 以 上 有 し,かつ, 所 定 の 研 修 を 修 了 した 常 勤 医 師 が 1 名 以 上 いること,2 診 断 撮 影 機 器 ごとに,PET 製 剤 の 取 扱 いに 関 し, 専 門 の 知 識 および 経 験 を 有 する 専 任 の 診 療 放 射 線 技 師 が 1 名 以 上 いること,が あげられている. 日 本 核 医 学 会 では,1 の 条 件 を 満 足 する 者 として,PET 核 医 学 診 療 に 優 れ,PET 検 査 に -3-

関 する 安 全 管 理 に 習 熟 した 臨 床 医 を 養 成 することを 目 的 として PET 核 医 学 認 定 医 お よび, 核 医 学 専 門 医 制 度 を 設 けているのでいずれかの 資 格 を 取 得 することが 望 まし い.これらの 資 格 はいずれも 5 年 ごとの 更 新 が 必 要 であり,そのためも 含 めて, 医 師 や 技 師 が 専 門 の 知 識 を 習 得 できるように PET 研 修 セミナーを 開 催 しているので, 積 極 的 に 利 用 されたい. (2) 画 像 診 断 読 影 日 本 核 医 学 会 認 定 の 核 医 学 専 門 医,PET 核 医 学 認 定 医 により, 読 影 され, 報 告 書 が 作 成 されることが 望 ましい.PET/CT の CT 部 分 については 必 要 に 応 じ, 日 本 医 学 放 射 線 学 会 放 射 線 科 専 門 医 放 射 線 診 断 専 門 医 などの 医 師 の 協 力 を 仰 ぐこと,が 必 要 と 考 えられる.PET あるいは PET/CT 検 査 結 果 を 記 載 した 文 書 の 発 行 は 200 例 以 上 の PET あるいは PET/CT 検 査 の 読 影 経 験 を 持 っている 医 師 の 指 導 のもとに 行 われることが 望 ましい 1). 2. 施 設 全 般 の 基 準 施 設 の 構 造, 届 け 出, 従 事 者 の 資 格 や 運 営 方 法 などの 基 準 については, 医 療 法 施 行 規 則 とその 関 連 通 知 2~5) の 規 定 によること. 3. 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 については, 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うための ガイドライン ( 第 2 版 ) 6) および FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイドラ イン 7) によること. 4. 検 査 の 方 法 FDG を 院 内 製 造 する 場 合 の 品 質 管 理 と,FDG の 投 与 法, 撮 影 から 画 像 保 存, 報 告 書 の 作 成 については, 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン ( 第 2 版 ) 6) によること.また, 全 身 PET 画 像 にて 一 定 以 上 の 画 質 を 確 保 するために, が ん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン (2009) 8) を 参 考 にするとよい. 5. PET 検 査 における 安 全 管 理 PET 検 査 における 安 全 管 理 については, FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 するガイド ライン (2005 年 ) 9) によること. 6. 人 員, 設 備, 安 全 管 理 等 に 関 する 参 考 文 献 1) FDG-PET/CT 検 査 施 行 のガイドライン ( 日 本 医 学 放 射 線 学 会 / 日 本 核 医 学 会 ). http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=120 2) 医 療 法 施 行 規 則 ( 昭 和 23 年 11 月 5 日 厚 生 省 令 第 50 号 ). 3) 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 等 について ( 医 政 発 第 0801001 号 ). -4-

4) 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 について ( 医 政 発 第 0601006 号 ). 5) 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 の 陽 電 子 断 層 撮 影 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 使 用 室 における 使 用 に ついて ( 医 政 発 第 0330010 号 ). 6) 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン ( 第 2 版 ) ( 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 2005; 42 (4): 1-22. 7) FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイドライン. 核 医 学 技 術 2007; 27: 425-456. 8) がん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン ( 日 本 核 医 学 技 術 学 会 / 日 本 核 医 学 会 PET 核 医 学 分 科 会 ). 核 医 学 技 術 2009; 29 (2): 195-235. 9) FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 するガイドライン ( 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 研 究 班 編 / 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 2005; 42 (2): 1-26. III 疾 患 の 画 像 診 断 に 関 するガイドライン FDG はブドウ 糖 の C 2 位 の 水 酸 基 を 18 F で 置 換 した 化 合 物 であり,グルコーストランス ポータにより 細 胞 内 に 取 り 込 まれ,へキソキナーゼによりリン 酸 化 される.リン 酸 化 され たブドウ 糖 は 解 糖 系 を 進 み, 最 終 的 に 水 と 二 酸 化 炭 素 に 分 解 されるが,FDG はリン 酸 化 さ れると 代 謝 が 止 まり, 細 胞 内 に 蓄 積 する.この 結 果, 組 織 の 糖 代 謝 を 反 映 する 画 像 が 取 得 できる.この 性 質 を 利 用 して,FDG は 脳 疾 患 (てんかん, 認 知 症 ), 虚 血 性 心 疾 患, 悪 性 腫 瘍, 炎 症 性 疾 患 などの 診 断 に 使 用 され, 有 用 性 が 認 められている. 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では, 適 用 疾 患 について,てんかん, 虚 血 性 心 疾 患 につ いては 変 更 がないが, 悪 性 腫 瘍 については, 個 別 の 癌 腫 を 指 定 することをやめ, 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く.) と 定 めており,がん 診 断 治 療 への 適 用 が 拡 大 された.また, 悪 性 腫 瘍 についてこれまで PET と PET/CT 検 査 の 間 で 一 部 異 なっていた 適 用 疾 患, 適 用 要 件 が 統 一 された. さらに 平 成 24 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では, 心 疾 患 の PET について, 従 来 の 虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 における 心 筋 のバイアビリティ 診 断 に 加 えて, 心 サルコイドーシスにお ける 炎 症 部 位 の 診 断 に 適 用 が 広 がった.また 悪 性 腫 瘍 の PET および PET/CT について 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 き, 悪 性 リンパ 腫 を 含 む.) とされた.さらに PET および PET/CT を 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 のために 行 った 場 合 については, 転 移 再 発 の 診 断 の 目 的 に 該 当 するとの 疑 義 解 釈 が 示 され( 平 成 24 年 3 月 30 日 付 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 事 務 連 絡 ), 治 療 効 果 判 定 に 適 用 が 認 められた.てんかんについては 従 来 のとおり PET および PET/CT について 外 科 手 術 が 必 要 とされる 難 治 性 部 分 てんかんに 適 用 がある( 表 1). -5-

表 1 平 成 24 年 4 月 1 日 以 降 の 適 用 疾 患, 適 用 要 件 ポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 査 ) ポジトロン 断 層 コンピューター 断 層 複 合 撮 影 (PET/CT 検 査 ) 1. てんかん 難 治 性 部 分 てんかんで 外 科 切 除 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する. 2. 心 疾 患 虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 に おける 心 筋 組 織 のバイアビリティ 診 断 ( 他 の 検 査 で 判 断 のつかない 場 合 に 限 る.) 又 は 心 サルコイドーシ スにおける 炎 症 部 位 の 診 断 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する. 3. 悪 性 腫 瘍 他 の 検 査, 画 像 診 断 により 病 期 診 断, 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 できない 患 者 ( 早 期 胃 癌 を に 使 用 する. 除 き, 悪 性 リ ンパ 腫 を 含 む.) 注 意 : 斜 線 部 は PET/CT 検 査 としての 適 応 はないことを 示 している.PET/CT 装 置 で 虚 血 性 心 疾 患 の 検 査 を 実 施 した 場 合 診 療 報 酬 は PET 検 査 として 算 定 する. 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 のために 行 った 場 合 については, 転 移 再 発 の 診 断 の 目 的 に 該 当 するとの 疑 義 解 釈 が 示 された( 平 成 24 年 3 月 30 日 付 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 事 務 連 絡 ). 実 際 の 診 療 では, 以 下 の 保 険 診 療 の 原 則 を 順 守 すべきである. 保 険 診 療 にあっては, 診 療 報 酬 に 規 定 された 適 用 にのみ 用 いる. 保 険 診 療 の 適 用 に 該 当 しない 疾 患 では 臨 床 研 究,あるいは 自 由 診 療 として 行 う. 混 合 診 療 は 禁 止 されているので 注 意 する. 本 ガイドラインでは,FDG を 用 いた PET および PET/CT 検 査 が 有 用 であると 考 えられて いる 疾 患 ( 脳 疾 患, 循 環 器 疾 患, 悪 性 腫 瘍, 炎 症 性 疾 患 ) のうち, 保 険 適 用 の 疾 患 を 中 心 に 検 査 の 適 応, 検 査 法, 画 像 診 断 読 影 上 の 注 意 点 などについて, 核 医 学 専 門 医 の 立 場 から みたガイドラインを 記 載 する. 1. てんかん (1) 保 険 適 用 要 件 難 治 性 部 分 てんかんで 外 科 切 除 が 必 要 とされる 患 者 に 用 いる. (2) 臨 床 的 意 義 てんかんの 焦 点 では 発 作 間 歇 期 に 糖 代 謝 が 低 下 するため, 焦 点 の 診 断 に 用 いることがで きる.この 代 謝 低 下 は 発 作 の 焦 点 を 含 む 広 い 範 囲 にみられ, 特 に 側 頭 葉 てんかんにおいて -6-

外 科 的 治 療 を 考 慮 する 場 合 に 硬 膜 下 電 極 を 設 置 する 場 所 を 決 めるのに 有 用 である. 発 作 期 には 糖 代 謝 が 亢 進 するが, 脳 への 入 力 が 持 続 するため, 時 間 分 解 能 が 低 く, 発 作 期 の 測 定 には 適 していない. 発 作 間 歇 期 における 側 頭 葉 てんかんの FDG PET による 焦 点 検 出 率 は 報 告 により 異 なるが,90% 程 度 と 脳 血 流 SPECT に 比 べ 高 い 1).また, 他 の 核 医 学 検 査 同 様, 側 頭 葉 てんかんに 比 べ 側 頭 葉 外 てんかんの 診 断 能 は 低 く, 統 計 画 像 解 析 が 補 助 診 断 法 とし て 有 用 である 2). 側 頭 葉 外 てんかんの 原 因 の 一 つである 限 局 性 皮 質 形 成 異 常 では 病 巣 が 発 作 間 歇 期 において 集 積 低 下 部 として 検 出 される 3). (3) 診 断 法 の 原 理 てんかん 発 作 間 歇 期 においては 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 が 低 下 しており,FDG の 集 積 低 下 部 位 となる.また, 発 作 時 には 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 は 亢 進 するので,FDG の 集 積 増 加 部 位 となる. (4) 検 査 法 (a) FDG の 使 用 量, 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444 MBq (3~7 MBq/kg), 3D データ 収 集 では 111~259 MBq (2 ~5 MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 にボーラス 投 与 する. 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種, 年 齢, 体 重 により 適 宜 増 減 する. 動 脈 採 血 を 行 って, 糖 代 謝 を 定 量 する 場 合 は 1 分 間 程 度 の 定 速 静 注 で 投 与 した 方 が 動 脈 内 放 射 能 のピークを 確 実 に 捕 らえることができる. (b) 撮 像 法 仰 臥 位 閉 眼 状 態 で FDG を 投 与 し,40~60 分 の 安 静 後 に PET 撮 像 を 行 う.ノイズの 少 な い 画 像 を 得 るため,データ 収 集 は 3D モードでは 185 MBq 投 与 で 10 分 間,2D モードで は 370 MBq 投 与 で 10 分 間 のデータ 収 集 が 望 ましい. (c) 糖 代 謝 定 量 法 てんかんの 焦 点 局 在 診 断 では, 糖 代 謝 定 量 が 行 われることは 少 ないが,FDG による 脳 糖 代 謝 の 定 量 法 として 3-コンパートメントモデルに 基 づく ARG 法 がもっとも 広 く 用 いられ ている. 本 法 は 健 常 者 で 測 定 した 速 度 定 数 (K 1-4 ) を 用 いて 動 脈 採 血 と 1 回 の 測 定 で 糖 代 謝 率 を 測 定 するものである. (d) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 少 なくとも 検 査 前 4~5 時 間 は 絶 食 とする. 水 分 のみ 摂 取 可 能 であるが, 糖 分 は 不 可. 検 査 直 前 に 血 糖 値 を 測 定 しておく. 血 糖 値 が 高 いと 脳 への 取 り 込 みが 減 少 する. 特 に 脳 糖 代 謝 を ARG 法 で 定 量 する 場 合 には 血 糖 値 は 120 mg/dl 以 下 が 望 ましい. 脳 糖 代 謝 測 定 に は 動 脈 採 血 用 のルート 確 保 が 必 要 である. 2 測 定 上 の 留 意 点 FDG 投 与 からの 時 間 により, 脳 内 放 射 能 が 絶 対 値 としてのみならず 相 対 的 分 布 としても 変 化 するため,できるだけ 撮 像 時 間 を 一 定 にしなければならない. 投 与 後 40 分 くらいま では 脳 血 流 の 影 響 を 受 けるため,1 回 のみの 撮 像 では, 減 衰 や 検 査 待 機 時 間 も 考 慮 し て 60-7-

分 前 後 の 撮 像 が 望 ましい. 検 査 時 の 頭 部 の 動 きをできるだけ 少 なくする 工 夫 が 必 要 である. また, 吸 収 補 正 に 用 いるトランスミッションスキャンや CT のデータとエミッションデー タとの 位 置 ずれがないように 注 意 しなければならない. 脳 糖 代 謝 は 神 経 活 動 により 変 化 し やすいため,FDG 投 与 前 30 分 より 安 静 に 心 掛 け, 投 与 は 閉 眼 で 行 い, 投 与 から 検 査 開 始 までできるだけベッド 上 で 安 静 にしておく. (5) 読 影 の 注 意 点 正 常 でも 小 脳 や 側 頭 葉 下 部 は 他 の 大 脳 皮 質 に 比 べ FDG の 取 り 込 みが 低 いため, 病 的 低 下 と 見 誤 らないようにしなければならない.この 傾 向 は 撮 像 時 間 が 遅 いほど 顕 著 である.FDG の 集 積 低 下 は 神 経 細 胞 の 変 性 脱 落, 遠 隔 効 果 でみられるが,FDG の 画 像 のみでは 両 者 は 区 別 できない.FDG 集 積 の 増 加 は 不 随 意 運 動 やてんかんでみられるが, 不 随 意 運 動 の 症 例 では 一 次 運 動 野 の 糖 代 謝 が 増 加 する.また,てんかんでも 焦 点 を 含 んだ 広 い 範 囲 に 増 加 が みられるが, 症 状 がなくとも subclinical な 発 作 により 代 謝 が 増 加 していることがあり 注 意 が 必 要 である. (6) てんかんに 関 する 参 考 文 献 1) Drzezga A, et al. 18F-FDG PET studies in patients with extratemporal and temporal epilepsy: evaluation of an observer-independent analysis. J Nucl Med 1999 May; 40 (5): 737-746. 2) Kim YK, et al. 18F-FDG PET in localization of frontal lobe epilepsy: comparison of visual and SPM analysis. J Nucl Med 2002 Sep; 43 (9): 1167-1174. 3) Sasaki M, et al. Carbon-11-methionine PET in focal cortical dysplasia: A comparison with fluorine-18-fdg PET and technetium-99m-ecd SPECT. J Nucl Med 1998 June; 39 (6): 974-977. 2. 心 疾 患 ( 注 1) 2-1 虚 血 性 心 疾 患 における 心 筋 バイアビリティ 診 断 (1) 保 険 適 用 要 件 虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 における 心 筋 組 織 のバイアビリティ 診 断 ( 他 の 検 査 で 診 断 のつかない 場 合 に 限 る.)が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する. ( 注 1) 心 疾 患 は PET 検 査 のみに 適 用 が 認 められている.PET/CT 装 置 で 心 疾 患 の 検 査 を 実 施 した 場 合 でも, 診 療 報 酬 は PET 検 査 として 算 定 する. (2) 臨 床 的 意 義 心 筋 バイアビリティを 判 定 する 方 法 としてさまざまな 方 法 が 提 案 されている.その 中 で も FDG-PET 検 査 は 最 も 信 頼 のおける 検 査 法 として 扱 われている. 心 筋 血 流 SPECT の 検 査 でもある 程 度 の 判 定 ができるが, 一 般 核 医 学 検 査 で 虚 血 心 筋 なしとされた 中 にも FDG-PET 検 査 で 虚 血 ありと 判 定 される 場 合 がしばしばある.とりわけ 心 機 能 の 低 下 した 重 症 虚 血 性 -8-

心 疾 患 では 血 行 再 建 術 のリスクも 高 いだけに,より 正 確 な 心 筋 バイアビリティの 判 定 が 求 められている.このような 症 例 でかつ 一 般 核 医 学 検 査 で 判 定 の 困 難 な 場 合 には FDG-PET 検 査 による 心 筋 バイアビリティの 判 定 の 価 値 が 高 いと 考 えられる. (3) 検 査 法 の 原 理 心 筋 細 胞 は 脂 肪 酸 とブドウ 糖 を 使 ってエネルギーを 産 生 する.しかし, 虚 血 心 筋 では 脂 肪 酸 は 利 用 できず, 嫌 気 的 な 条 件 下 でブドウ 糖 が 使 われる.このような 心 筋 代 謝 の 特 性 か ら,ブドウ 糖 の 類 似 物 質 である FDG は 虚 血 心 筋 のイメージング (バイアビリティの 診 断 ) に 使 われる. (4) 検 査 法 (a) FDG の 使 用 量, 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444 MBq (3~7 MBq/kg), 3D データ 収 集 では 111~259 MBq (2 ~5 MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する. 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種, 年 齢, 体 重 により 適 宜 増 減 する. (b) 撮 像 法 投 与 45~60 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にてエミッションスキャンとトランスミ ッションスキャン (PET の 場 合 ) あるいは CT (PET/CT の 場 合 ) を 撮 像 する. (c) 血 糖 のコントロール 心 筋 の FDG 検 査 の 場 合, 脳 や 腫 瘍 の 検 査 と 異 なり, 正 常 心 筋 に 充 分 FDG を 集 積 させる のが 一 般 的 である.そのために 絶 食 下 で FDG 投 与 60 分 前 に 経 口 ブドウ 糖 (50~75 g) 負 荷 を 行 い, 血 糖 値 を 120~150 mg/dl 程 度 に 上 昇 させる. 糖 尿 病 など 耐 糖 能 の 異 常 を 示 す 場 合 には, 事 前 に 空 腹 時 血 糖 値 を 測 定 し, 次 のような 処 置 が 提 案 されている. 血 糖 値 が 130 mg/dl までの 症 例 にはそのまま FDG を 投 与 する.ま た, 血 糖 値 が 130~140 mg/dl の 場 合 にはレギュラーインスリンを 1 単 位,140~160 mg/dl には 2 単 位,160~180 mg/dl には 3 単 位,180~200 mg/dl には 5 単 位 投 与 することが ACC/AHA/ASNC ガイドラインに 記 載 されている 1,2). 他 方,インスリンとブドウ 糖 の 点 滴 静 注 下 で 一 定 の 血 糖 値 を 維 持 した 状 態 で (これをイ ンスリンクランプとも 言 う) FDG を 投 与 する 方 法 も 欧 州 を 中 心 に 行 われている 3). (5) 読 影 診 断 の 注 意 点 このように 正 常 心 筋 に FDG を 集 積 させた 場 合 には 梗 塞 心 筋 のみが 集 積 低 下 するため, 心 筋 のバイアビリティの 判 定 に 役 立 つ.このような 状 態 では 病 変 部 の FDG の 集 積 を 心 筋 の 最 大 集 積 に 対 する 割 合 (% uptake) で 半 定 量 化 することができる. 心 筋 バイアビリティの 判 定 には, 機 能 低 下 した 領 域 において, 13 N-アンモニアを 用 いた 血 流 分 布 と 対 比 することで, 血 流 も FDG も 維 持 された PET 上 の 正 常 心 筋, 血 流 は 低 下 し ても FDG の 相 対 的 に 維 持 された PET 虚 血 心 筋, 血 流 も FDG も 同 様 に 低 下 した PET 梗 塞 心 筋 に 区 別 することができる.PET 正 常 心 筋 も PET 虚 血 心 筋 も 血 行 再 建 術 などで 機 能 回 復 する 可 能 性 が 高 く, 逆 に PET 梗 塞 心 筋 では 治 療 を 行 っても 機 能 回 復 はあまり 期 待 できない. -9-

また 前 者 の 領 域 では 内 科 的 治 療 で 経 過 観 察 するとその 後 心 事 故 の 頻 度 が 高 いのに 対 して, 血 行 再 建 術 により 心 事 故 を 低 下 できるとされている.したがって,PET でバイアビリティ のある 機 能 低 下 した 領 域 は 血 行 再 建 術 などの 治 療 の 適 用 と 考 えられている. 血 流 検 査 は 13 N-アンモニアのほか, 82 Rb ( 注 2), 99m Tc 標 識 製 剤 や 201 Tl を 用 いても 同 様 の 成 績 を 得 ることができる.また, 心 筋 バイアビリティの 判 定 には 虚 血 のあるなしだけ でなく, 虚 血 を 示 す 区 域 の 数 がどの 程 度 占 めるかの 判 定 も 重 要 視 されている 4). ( 注 2) 82 Rb による PET 検 査 は 保 険 未 適 用 である. (6) 虚 血 性 心 疾 患 に 関 する 参 考 文 献 1) ACC/AHA/ASNC Guidelines. Circulation 2003; 108: 1404-1418. 2) American Society of Nuclear Cardiology Practice guidelines. J Nucl Cardiol 2003; 10: 543-571. 3) Knuuti J, et al. The need for standardisation of cardiac FDG PET imaging in the evaluation of myocardial viability in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Eur J Nucl Med 2002; 29: 1257-1266. 4) Schelbert HR. 18F-deoxyglucose and the assessment of myocardial viability. Semin Nucl Med 2002; 32: 60-69. 2-2 心 サルコイドーシス (1) 保 険 適 用 要 件 心 サルコイドーシスにおける 炎 症 部 位 の 診 断 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する. (2) 臨 床 的 意 義 サルコイドーシスは 原 因 不 明 の 全 身 性 肉 芽 腫 性 疾 患 で,その 病 理 像 は 類 上 皮 細 胞 肉 芽 腫 を 特 徴 とする.サルコイド 結 節 の 心 臓 への 浸 潤 は, 他 臓 器 と 比 較 すると 高 率 ではないもの の, 致 死 性 不 整 脈 の 合 併 により 予 後 を 悪 化 させる 可 能 性 がある 1).そのため 早 期 に 心 サル コイドーシスにおける 炎 症 部 位 を 診 断 し, 治 療 を 開 始 することは 致 死 的 合 併 症 を 予 防 し 予 後 を 改 善 する 上 で 重 要 と 考 えられる. (3) 検 査 法 の 原 理 炎 症 細 胞 では 癌 細 胞 と 同 様 に 細 胞 膜 のグルコーストランスポータの GLUT1 および GLUT3 が 増 加 しており,これを 介 しグルコース 利 用 が 亢 進 していると 考 えられている これによ り 心 サルコイドーシスの 炎 症 部 位 には FDG の 集 積 亢 進 が 得 られる. (4) 検 査 法 (a) FDG の 使 用 量, 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444 MBq (3~7 MBq/kg), 3D データ 収 集 では 111~259 MBq (2 ~5 MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する. 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種, 年 齢, 体 重 により 適 宜 増 減 する. -10-

(b) 撮 像 法 投 与 45~60 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にてエミッションスキャンとトランス ミッションスキャン (PET の 場 合 ) あるいは CT (PET/CT の 場 合 ) を 撮 像 する. (c) 生 理 的 心 筋 集 積 の 抑 制 心 筋 のエネルギー 代 謝 はグルコース, 脂 肪 酸, 乳 酸,ケトン 体,アミノ 酸 などにより 賄 われているが, 主 にグルコースと 脂 肪 酸 による 拮 抗 的 な 代 謝 調 節 が 中 心 である. 通 常 の FDG PET 検 査 では, 正 常 心 筋 でも 生 理 的 な FDG 集 積 を 認 めるため, 活 動 性 のある 心 サルコイド ーシス 病 変 部 位 を 同 定 することが 難 しい 症 例 も 存 在 する.このため 炎 症 部 位 を 正 確 に 評 価 するためには,できる 限 り 生 理 的 心 筋 集 積 を 抑 制 する 必 要 がある. 生 理 的 心 筋 集 積 を 抑 制 するための 前 処 置 としては, 長 時 間 の 絶 食, 低 糖 質 食 高 脂 肪 食,ヘパリン 静 注 などが 試 みられている. 長 時 間 の 絶 食 や 低 糖 質 食 は 血 中 の 糖 やインスリンを 低 下 させることにより, 高 脂 肪 食 やヘパリンは 血 中 脂 肪 酸 を 上 昇 させることにより, 生 理 的 心 筋 集 積 を 抑 制 する. 前 処 置 に 関 して 現 時 点 では 確 立 された 指 針 はないが,12 時 間 以 上 の 絶 食 や 低 糖 質 食,ある いはその 両 者 の 併 用 が 非 侵 襲 的 で 有 効 であり, 一 方 ヘパリン 静 注 単 独 では 効 果 が 低 いとの 報 告 がある 2). (5) 読 影 診 断 の 注 意 点 限 局 的 な 集 積 亢 進 を 認 めた 場 合 には 心 サルコイドーシスの 炎 症 部 位 と 判 定 できるが, 個 々の 生 理 的 心 筋 集 積 程 度 が 異 なる.このため 一 般 的 には, 左 室 壁 にびまん 性 集 積 を 認 め た 場 合 には 陰 性 所 見 とし,びまん 性 集 積 の 上 に 限 局 的 な 強 い 集 積 を 認 めた 場 合 には 陽 性 所 見 とされている.その 他 心 筋 各 セグメントの SUV 値 を 算 出 し, 施 設 ごとに SUV の 閾 値 を 設 定 し 判 別 する 方 法 や 健 常 者 の 平 均 +2SD 以 上 を 異 常 とする 方 法 など 定 量 的 判 定 法 も 試 み られている. (6) 心 サルコイドーシスに 関 する 参 考 文 献 1) 心 臓 サルコイドーシス 診 断 の 手 引 き( 日 本 サルコイドーシス/ 肉 芽 腫 性 疾 患 学 会, 日 本 心 臓 病 学 会 2006 年 改 訂 ). 2) Ohira H, et al: 18F-Fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in cardiac sarcoidosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38: 1773-1783. 3. 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 き, 悪 性 リンパ 腫 を 含 む.) (1) 保 険 適 用 要 件 他 の 検 査, 画 像 診 断 により 病 期 診 断, 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 できない 患 者 に 使 用 する. (2) 保 険 適 用 症 例 の 選 択 基 準 (a) 病 理 組 織 学 的 に 悪 性 腫 瘍 と 確 認 されている 患 者 であること. (b) 病 理 診 断 により 確 定 診 断 が 得 られない 場 合 には, 臨 床 病 歴, 身 体 所 見,PET あるい は PET/CT 以 外 の 画 像 診 断 所 見, 腫 瘍 マーカー, 臨 床 的 経 過 観 察,などから, 臨 床 的 に 高 い 蓋 然 性 をもって 悪 性 腫 瘍 と 診 断 される 患 者 であること. -11-

(3) 臨 床 的 意 義 悪 性 腫 瘍 は 一 般 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており,FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く, 良 性 腫 瘍 は 集 積 が 低 いものが 多 い.FDG PET は CT や MRI などと 異 なって 病 変 の 形 態 や 大 きさではな く, 代 謝 活 性 に 基 づいて 診 断 するので,CT や MRI よりも 高 い 診 断 精 度 を 示 す 場 合 が 多 く, また 従 来 の 腫 瘍 シンチグラフィよりも 優 れた 診 断 能 を 有 する. 原 理 的 には 糖 代 謝 の 亢 進 し ているほとんどすべてのがんに 対 して 有 効 と 考 えられる 1~18). 保 険 適 用 疾 患 に 関 しては 現 在 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 き, 悪 性 リンパ 腫 を 含 む.) と されている. 従 って 早 期 胃 癌 以 外 であれば 肉 腫 を 含 む 全 ての 悪 性 腫 瘍 に 保 険 適 用 可 能 であ る. 一 方 適 用 要 件 は 他 の 検 査, 画 像 診 断 により 病 期 診 断, 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 でき ない 患 者 に 使 用 する. と さ れ,PET および PET/CT 検 査 の 実 施 前 に 他 の 臨 床 検 査 や 画 像 診 断 が 実 施 されていることが 必 要 である. 具 体 的 には 以 下 の 検 査 目 的 の 範 囲 内 で 実 施 すること を 推 奨 するが, 実 際 の 保 険 適 用 は 症 例 毎 に 判 断 されることに 留 意 されたい. (a) 治 療 前 の 病 期 診 断 (b) 二 段 階 治 療 を 施 行 中 の 患 者 において, 第 一 段 階 治 療 完 了 後 の 第 二 段 階 治 療 方 針 決 定 のための 病 期 診 断,たとえば 術 前 化 学 療 法 後,または, 術 前 化 学 放 射 線 治 療 後 における 術 前 の 病 期 診 断, 等 (c) 転 移 再 発 を 疑 う 臨 床 的 徴 候, 検 査 所 見 がある 場 合 の 診 断 (d) 手 術, 放 射 線 治 療 などによる 変 形 や 瘢 痕 などのため 他 の 方 法 では 再 発 の 有 無 が 確 認 困 難 な 場 合 (e) 経 過 観 察 などから 治 療 が 有 効 と 思 われるにもかかわらず 他 の 画 像 診 断 等 で 腫 瘤 が 残 存 しており, 腫 瘍 が 残 存 しているのか, 肉 芽 線 維 などの 非 腫 瘍 組 織 による 残 存 腫 瘤 な のか,を 鑑 別 する 必 要 がある 場 合 (f) 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 ( 注 1) ( 注 1) 疑 義 解 釈 資 料 ( 平 成 24 年 3 月 30 日 付 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 事 務 連 絡 )において, 悪 性 リンパ 腫 の 治 療 効 果 判 定 にPET PET/CTを 行 った 場 合 も, 転 移 再 発 診 断 の 目 的 に 該 当 する との 見 解 が 出 された. (4) 検 査 法 の 原 理 多 くの 悪 性 腫 瘍 ではグルコーストランスポータ 活 性 およびヘキソキナーゼ 活 性 が 亢 進 し ており,また 脱 リン 酸 化 酵 素 活 性 がきわめて 低 いため FDG は 高 集 積 を 示 す. (5) 検 査 法 (a) FDG の 使 用 量, 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444 MBq (3~7 MBq/kg), 3D データ 収 集 では 111~259 MBq (2 ~5 MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する. 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種, 年 齢, 体 重 により 適 宜 増 減 する. -12-

(b) 撮 像 法 投 与 60 分 ~90 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にて 全 身 エミッションスキャンとト ランスミッションスキャン (PET の 場 合 ) あるいは CT (PET/CT の 場 合 ) を 撮 像 する. 必 要 に 応 じて 適 宜 後 期 像 を 追 加 する. (c) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 として 4 時 間 以 上 の 絶 食 を 行 う. 血 糖 値 が 高 い 場 合 や 一 部 の 糖 尿 病 患 者 では FDG の 腫 瘍 集 積 が 低 下 し,バックグラウンド 集 積 が 増 加 するために 検 出 能 が 低 下 すること がある.また,インスリン 投 与 後 は 筋 肉 などバックグラウンド 集 積 が 高 くなる. 2 FDG 投 与 前 後,とくに 投 与 後 に 運 動 ( 筋 肉 の 緊 張 や 収 縮 ) をすると 骨 格 筋 への 集 積 が 増 加 するため 安 静 が 必 要 である. 3 尿 中 排 泄 が 主 であるので 飲 水 利 尿 を 促 すとバックグラウンドが 低 下 し, 被 ばくが 低 減 される. 4 腎 臓 から 膀 胱 へ 排 泄 されるため, 撮 像 前 に 排 尿 して 膀 胱 部 の 被 ばく 低 減 と 骨 盤 部 読 影 の 妨 げを 除 く. 5 集 積 程 度 の 評 価 は 視 覚 的 評 価 とともに, 単 位 体 重 あたりの 投 与 量 に 対 する 集 積 比 で ある SUV 値 (standardized uptake value) による 半 定 量 的 評 価 が 用 いられる. 全 身 に 均 等 に 分 布 し 排 泄 がない 場 合 は SUV = 1.00 となる. SUV = ( 腫 瘍 の 放 射 能 濃 度 ) ( 放 射 能 投 与 量 )/( 体 重 ) 相 互 校 正 係 数 最 近 では 体 重 の 代 わりに 体 表 面 積 や 除 脂 肪 体 重 で 補 正 する 方 法 も 提 唱 されているが,いま だに 正 確 に 定 量 性 を 担 保 した 評 価 法 は 確 立 していない.SUV は 撮 像 条 件 により 変 動 するの で,その 値 だけではなく, 視 覚 的 評 価 を 含 めて 総 合 的 に 判 断 することが 必 要 であり,とり わけ 経 時 的 変 化 を 評 価 する 際 などには 留 意 すべきである. 6 エミッションデータのみの 再 構 成 画 像 でも 視 覚 的 評 価 はある 程 度 可 能 であるが,よ り 精 度 の 高 い 診 断 のためにはトランスミッションデータあるいは CT データで 吸 収 補 正 を した 再 構 成 画 像 が 必 須 である. 7 悪 性 腫 瘍 の FDG 集 積 は 投 与 1 時 間 以 降 も 増 加 し, 良 性 疾 患 では 低 下 するものが 多 い. 後 期 像 の 追 加 は 良 悪 性 の 鑑 別 に 寄 与 することがある.また,1 回 撮 像 の 場 合 は 1 時 間 後 撮 像 よりも 2 時 間 後 撮 像 が 優 れるともいわれている. 8 FDG-PET による 診 断 には CT, MRI などの 形 態 情 報 が 重 要 であり,できるかぎり CT や MRI などの 形 態 画 像 を 参 照 して 読 影 することが 推 奨 される.PET/CT 装 置 を 利 用 すると 同 位 置 の CT 画 像 が 容 易 に 得 られ 融 合 画 像 を 作 成 することもできる. -13-

(d) PET/CT 装 置 の 有 用 性 について PET/CT 装 置 を 使 用 した 検 査 は,PET 単 独 では 認 識 評 価 が 難 しいような 異 常 集 積 も, 同 時 に 撮 像 した CT の 情 報 が 加 えられることにより 診 断 が 確 定 する 場 合 があるなど,PET, CT をそれぞれ 単 独 で 施 行 した 場 合 にくらべ, 診 断 能 の 向 上 が 得 られると 報 告 されている 19~24). (6) 読 影 診 断 の 注 意 点 正 常 では 糖 代 謝 の 活 発 な 脳 および 排 泄 経 路 である 腎 臓 尿 管 膀 胱 などの 尿 路 系 は 高 集 積 を 示 す.また, 口 蓋 扁 桃, 胃 大 腸 などの 消 化 管, 肝 臓 などは 比 較 的 高 集 積 を 示 す. 心 筋, 肺 門 部, 骨 髄 にも 生 理 的 集 積 を 認 めることがある.まれに, 頸 部 ~ 鎖 骨 上 窩, 傍 椎 体 領 域 などの 褐 色 脂 肪 組 織 に 高 集 積 を 示 すことがある. 悪 性 腫 瘍 でも 分 化 度 の 高 い 腫 瘍 や 分 裂 増 殖 の 遅 い 腫 瘍 は 高 集 積 とならない 場 合 があり 注 意 が 必 要 である.また, 空 間 分 解 能 の 問 題 からサイズが 小 さい 病 巣 では 集 積 を 過 小 評 価 する 場 合 がある. 活 動 性 の 炎 症 や 肉 芽 腫 疾 患 は FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く, 腫 瘍 集 積 との 鑑 別 は 困 難 である. (7) 悪 性 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1) 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン ( 第 2 版 ) 追 補 ( 日 本 核 医 学 会 ) http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/fdg_guide2-2.pdf 2) 東 達 也, 他. 肝 細 胞 癌, 胆 管 癌, 胆 嚢 癌 の 診 断 における [18F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討.RADIOISOTOPES 2008; 57: 1-11. 3) 加 藤 克 彦, 他. 骨 軟 部 腫 瘍 の 診 断 における [18F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 多 施 設 アン ケート 調 査 による 検 討.RADIOISOTOPES 2008; 57: 13-23. 4) 鳥 塚 達 郎, 他. 胃 癌, 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌,GIST ( 消 化 管 間 葉 系 腫 瘍 ) の 診 断 における [18F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討.RADIOISOTOPES 2008; 57: 25-31. 5) 鳥 塚 莞 爾, 他. 健 康 保 険 適 用 外 の 18 種 類 の 腫 瘍 における [18F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討.RADIOISOTOPES 2008; 57: 33-43. 6) 本 田 憲 業, 他.[18F]FDG-PET の 健 康 保 険 適 用 外 悪 性 腫 瘍 への 適 用 拡 大 による 医 療 経 済 的 影 響.RADIOISOTOPES 2008; 57: 45-51. 7) Chen J, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005; 103: 2383-2390. 8) Anderson CD, et al. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004; 8: 90-97. 9) Wakabayashi H, et al. Significance of fluorodeoxyglu-cose PET imaging in the diagnosis of malignancies in patients with biliary stricture. EJSO 2005; 31: 1175-1179. 10) Kluge R, et al. Positron emission tomography with [18F]Fluoro-2-deoxy-D-glucose -14-

for diagnosis and staging of bile duct cancer. Hepatology 2001; 33: 1029-1035. 11) Bohm B, et al. Impact of positron emission tomography on strategy in liver resection for primary and secondary liver tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2004; 130: 266-272. 12) Hatano E, et al. Preoperative positron emission to-mography with fluorine-18-fluorodeoxyglucose is predictive of prognosis in patients with hepatocellular carcinoma after resection. World J Surg 2006; 30: 1736-1741. 13) Shvarts O, et al. Positron emission tomography in urologic oncology. Cancer Control 2002; 9: 335-342. 14) Hillner BE, et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer: Initial results from the national oncologic PET registry. J Clin Oncol 2008; 26: 2155-2161. 15) Kaneta T, et al. Clinical significance of performing 18F-FDG PET on patients with gastrointestinal stromal tumors: a summary of a Japanese multicenter study. Ann Nucl Med 2009; 23: 459-464. 16) Nakamoto Y, et al. Clinical value of whole-body FDG-PET for recurrent gastric cancer: A multicenter study. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 297-302. 17) Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, Nakamoto Y, Kaneta T, Fukuda H, Murakami K, Terauchi T, Suga T, Inoue T, Kim EE. Comparative study of FDG PET/CT and conventional imaging in the staging of rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med 2009; 23: 155-161. 18) Kitajima K, et al. Clinical impact of whole body FDG-PET for recurrent biliary cancer: a multicenter study. Ann Nucl Med 2009; 23: 709-715. 19) Beyer T, Townsend DW, Brun T, et al. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med 2000; 41: 1369-1379. 20) Israel O, Mor M, Guralnik L, et al. Is 18F-FDG PET/CT useful for imaging and management of patients with suspected occult recurrence of cancer? J Nucl Med 2004; 45: 2045-2051. 21) Keidar Z, Haim N, Guralnik L, et al. PET/CT using 18F-FDG in suspected lung cancer recurrence: diagnostic value and impact on patient management. J Nucl Med 2004; 45: 1640-1646. 22) Even-Sapir E, Metser U, Flusser G, et al. Assessment of malignant skeletal disease: initial experience with 18F-fluoride PET/CT and comparison between 18F-fluoride PET and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med 2004; 45: 272-278. 23) Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. -15-

J Nucl Med 2003; 44: 1200-1209. 24) Antoch G, Saoudi N, Kuehi H, et al. Accuracy of whole-body dual-modality fluorine-18-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) for tumor staging in solid tumors: comparison with CT and PET. J Clin Oncol 2004; 22: 4357-4368. IV 保 険 非 適 用 疾 患 1. 認 知 症 FDG PET によるアルツハイマー 病 (AD) の 典 型 的 な 所 見 は 大 脳 皮 質 のうち 側 頭 頭 頂 連 合 野 および 楔 前 部 から 後 部 帯 状 回 にかけての 糖 代 謝 の 低 下 である. 進 行 した 時 期 になると 前 頭 葉 の 代 謝 の 低 下 が 明 らかとなってくる. 一 方, 一 次 感 覚 運 動 野, 一 次 視 覚 野, 基 底 核, 視 床 は 進 行 しても 保 たれる 傾 向 にある. 楔 前 部 から 後 部 帯 状 回 にかけての 糖 代 謝 の 低 下 は, 早 期 診 断 の 指 標 と 考 えられているが, 軽 度 認 知 障 害 (MCI) の 段 階 でも 側 頭 頭 頂 連 合 野 にお ける 糖 代 謝 の 低 下 を 伴 っている 場 合 が 多 く,AD への 進 行 を 予 測 できると 言 われている. 米 国 では 臨 床 的 に AD と 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD) の 鑑 別 が 困 難 な 症 例 という 条 件 付 ながら, 2004 年 に 初 めて FDG PET の 公 的 保 険 (Medicare) への 適 用 が 開 始 された.MCI, 早 期 アル ツハイマー 病 については 現 時 点 ではエビデンスが 充 分 でないとされ,エビデンスを 確 立 す るために 臨 床 研 究 の 実 施 が 必 要 とされた. 日 本 ではまだ AD の 鑑 別 診 断 についても,FDG PET は 保 険 適 用 となっていない. 2. 炎 症 性 疾 患 炎 症 性 疾 患 は, 臨 床 症 状, 血 液 検 査, 単 純 X 線 撮 影,CT MRI 所 見 などにより 診 断 され るが,しばしば 炎 症 の 部 位 診 断 や 原 因 特 定 が 困 難 な 症 例 がある. 核 医 学 診 断 は,このよう な 場 合 に 非 常 に 有 用 な 診 断 法 のひとつである. 炎 症 感 染 症 の 核 医 学 画 像 診 断 は, 67 Ga シ ンチグラフィ, 放 射 能 標 識 白 血 球 シンチグラフィ,FDG PET などが 代 表 的 である. 炎 症 感 染 巣 では 活 性 化 された 炎 症 性 細 胞 のブドウ 糖 消 費 量 は 非 活 性 化 状 態 の 数 十 倍 に 増 加 するときもあり,これが,FDG が 炎 症 組 織 に 高 度 に 集 積 する 機 序 であると 考 えられる. 現 在, 保 険 適 用 ではないので, 多 数 症 例 の 臨 床 研 究 を 行 い 臨 床 的 有 用 性 を 検 討 する 必 要 が ある. 通 常 の FDG PET の 手 順 にしたがって, 検 査 施 行, 読 影 を 行 う. -16-

V 使 用 上 の 注 意 1. 投 与 基 準 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 に 投 与 すること.また 投 与 量 は, 必 要 最 少 量 とする. (a) 原 則 禁 忌 一 般 状 態 が 極 度 に 悪 い 患 者 には 投 与 しないこと. (b) 妊 婦 への 投 与 妊 婦 または 妊 娠 している 可 能 性 のある 女 性 および 授 乳 中 の 女 性 には, 原 則 として 投 与 し ないことが 望 ましい. 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 の み 投 与 すること. (c) 高 齢 者 への 投 与 一 般 に 高 齢 者 では 生 理 機 能 が 低 下 しているので, 患 者 の 状 態 を 十 分 に 観 察 しながら 投 与 すること. (d) 小 児 への 投 与 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 のみ 慎 重 に 投 与 するこ と. 2. 被 ばく 線 量 (MIRD 法 による 算 出 ) FDG を 投 与 された 被 験 者 の 被 ばく 線 量 は 報 告 によって 数 値 が 異 なっている. 本 ガイドラ インでは ICRP Publication 80 の 報 告 に 基 づく 数 値 を 示 すことにする ( 表 2). 成 人 に 185 MBq (5 mci) を 投 与 した 時 の 実 効 線 量 は 3.5 msv である.68Ge-68Ga 線 源 を 用 いる 通 常 のトランスミッションスキャンによる 被 ばくは 0.25 msv 程 度 である. 一 方,PET-CT にお ける 吸 収 補 正 用 X 線 CT 撮 像 による 被 ばく ( 実 効 線 量 ) は,スキャン 範 囲 にもよるが,CT を 融 合 画 像 作 成 用 として 低 線 量 で 撮 像 すると 1.4~3.5 msv とされている. 一 方,PET/CT の CT を 通 常 の 診 断 用 CT と 同 じ 高 線 量 で 撮 像 すると, 機 種 の 違 いや 撮 像 条 件 にもよるが 10 msv 以 上 となる 可 能 性 があるので,その 必 要 性 があるかどうか 吟 味 する 必 要 がある.これ らの 数 値 を 参 考 にして 必 要 最 小 限 の 被 ばくにとどめるよう 留 意 する 必 要 がある. -17-

表 2 FDG を 投 与 された 被 験 者 の 被 ばく 線 量 臓 器 成 人 15 歳 10 歳 5 歳 1 歳 赤 色 髄 (mgy/mbq) 膀 胱 壁 (mgy/mbq) 実 効 線 量 (msv/mbq) 0.011 0.014 0.022 0.032 0.061 0.16 0.21 0.28 0.32 0.59 0.019 0.025 0.036 0.050 0.095 3. 被 ばくに 関 する 参 考 文 献 1) ICRP Publication 80 1998: 49. -18-