FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン 2010 平 成 22 年 4 月 日 本 核 医 学 会 - 1 -
FDG PET PET/CT 診 療 ガイドライン 2010 ガイドライン 作 成 メンバー PET 核 医 学 委 員 会 委 員 長 : 宍 戸 文 男 副 委 員 長 : 千 田 道 雄 担 当 理 事 : 伊 藤 健 吾 井 上 登 美 夫 汲 田 伸 一 郎 佐 々 木 雅 之 畑 澤 順 委 員 : 伊 藤 浩 金 谷 信 一 佐 治 英 郎 陣 之 内 正 史 細 野 眞 福 喜 多 博 義 福 田 寛 丸 野 廣 大 健 保 委 員 会 委 員 長 : 伊 藤 健 吾 副 委 員 長 : 本 田 憲 業 担 当 理 事 : 汲 田 伸 一 郎 山 﨑 純 一 委 員 : 内 山 眞 幸 宇 野 公 一 加 藤 克 彦 日 下 部 きよ 子 窪 田 和 雄 戸 川 貴 史 中 村 佳 代 子 丸 野 廣 大 吉 村 真 奈 - 2 -
Ⅰ はじめに 18 F-2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース( 以 下 FDG )を 用 いたポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 査 )は 診 療 に 極 めて 有 用 な 検 査 法 であることがこれまでの 数 々の 臨 床 研 究 により 確 認 され 平 成 14 年 4 月 には 癌 を 中 心 とする 12 疾 患 (てんかん 虚 血 性 心 疾 患 肺 癌 乳 癌 大 腸 癌 頭 頚 部 癌 悪 性 リンパ 腫 悪 性 黒 色 腫 脳 腫 瘍 膵 癌 転 移 性 肝 癌 原 発 不 明 癌 )に 対 する FDG-PET が 健 康 保 険 診 療 として 採 用 された 次 いで 平 成 17 年 9 月 には 放 射 性 医 薬 品 製 造 販 売 会 社 が 薬 事 法 に 基 づく 放 射 性 医 薬 品 としての FDG の 製 造 承 認 を 得 て FDG の 医 薬 品 としての 販 売 が 開 始 された 平 成 18 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では 食 道 癌 卵 巣 癌 子 宮 癌 の 3 癌 種 が 適 用 疾 患 として 追 加 されるとともに ポジトロン 断 層 コンピューター 断 層 複 合 撮 影 (PET/CT 検 査 )が 新 たに 定 められた この 間 PET および PET/CT 検 査 を 安 全 に 適 正 かつ 円 滑 に 施 行 するための 人 員 施 設 検 査 方 法 等 の 法 令 規 則 ガイドライン 等 が 整 備 されてきた このような 状 況 を 経 て 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 においては PET および PET/CT による 悪 性 腫 瘍 の 診 断 についてすべての 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く)の 病 期 診 断 再 発 転 移 診 断 へと 適 用 拡 大 が 行 われた 日 本 核 医 学 会 としてもこれまでに 保 険 適 用 外 の 悪 性 腫 瘍 についてその 臨 床 的 有 用 性 に 関 するデータをとりまとめ 保 険 適 用 の 拡 大 を 厚 生 労 働 省 に 要 望 してきたところである そこで PET および PET/CT 検 査 がより 安 全 で 適 正 かつ 円 滑 に 進 められるよう 日 本 核 医 学 会 として FDG を 用 いた PET および PET/CT 検 査 に 関 する 新 たなガイドラインを 作 成 した 本 ガイドラインでは 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 する 事 項 は 簡 略 に 参 考 資 料 を 提 示 する 程 度 に 留 め PET および PET/CT 検 査 の 適 正 使 用 を 第 一 の 目 的 として 診 療 上 直 接 的 に 関 わる 点 に 関 するガイドラインを 中 心 に 示 すこととした 本 ガイドラインでは 通 例 に 従 い 原 則 として PET 専 用 機 による 検 査 と PET/CT 装 置 による 検 査 をあわせて PET 検 査 と 呼 んでいるが 保 険 適 用 のうえでは 両 者 が 別 扱 いになっているので 注 意 してほしい 誤 解 が 生 じやすい 箇 所 ではとくに 断 って ある Ⅱ 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 するガイドライン 1. 人 的 体 制 の 基 準 (1) 施 設 基 準 診 療 報 酬 算 定 の 施 設 基 準 として 1 核 医 学 診 断 の 経 験 を3 年 以 上 有 し かつ 所 定 の 研 修 を 修 了 した 常 勤 医 師 が1 名 以 上 いること 2 診 断 撮 影 機 器 ごとに PET 製 剤 の 取 扱 いに 関 し 専 門 の 知 識 及 び 経 験 を 有 する 専 任 の 診 療 放 射 線 技 師 が1 名 以 上 いること があげられている 日 本 核 医 学 会 では 1の 条 件 を 満 足 する 者 として PET 核 医 学 診 療 に 優 れ, PET 検 査 に 関 する 安 全 管 理 に 習 熟 した 臨 床 医 を 養 成 することを 目 的 として PET 核 医 学 認 定 医 および 核 医 学 専 門 医 制 度 を 設 けているのでいずれかの 資 格 を 取 得 することが 望 ましい これらの 資 格 はいずれも 5 年 ごとの 更 新 が 必 要 であり その ためも 含 めて 医 師 や 技 師 が 専 門 の 知 識 を 習 得 できるように PET 研 修 セミナーを 開 - 3 -
催 しているので 積 極 的 に 利 用 されたい (2) 画 像 診 断 読 影 日 本 核 医 学 会 認 定 の 核 医 学 専 門 医 PET 核 医 学 認 定 医 により 読 影 され 報 告 書 が 作 成 されることが 望 ましい PET/CT の CT 部 分 については 必 要 に 応 じ 日 本 医 学 放 射 線 学 会 放 射 線 科 専 門 医 放 射 線 診 断 専 門 医 などの 医 師 の 協 力 を 仰 ぐこと が 必 要 と 考 えられる PET あるいは PET/CT 検 査 結 果 を 記 載 した 文 書 の 発 行 は 200 例 以 上 の PET あるいは PET/CT 検 査 の 読 影 経 験 を 持 っている 医 師 の 指 導 のもとに 行 われ ることが 望 ましい 1) 2. 施 設 全 般 の 基 準 施 設 の 構 造 届 け 出 従 事 者 の 資 格 や 運 営 方 法 などの 基 準 については 医 療 法 施 行 規 則 とその 関 連 通 知 2-5) の 規 定 によること 3. 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 撮 影 機 器 の 保 守 管 理 については 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン( 第 2 版 ) 6) および FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイドライン 7) によること 4. 検 査 の 方 法 FDG を 院 内 製 造 する 場 合 の 品 質 管 理 と FDG の 投 与 法 撮 影 から 画 像 保 存 報 告 書 の 作 成 については 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイ ドライン( 第 2 版 ) 6) によること また 全 身 PET 画 像 にて 一 定 以 上 の 画 質 を 確 保 するために がん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン(2009) 8) を 参 考 にする とよい 5.PET 検 査 における 安 全 管 理 PET 検 査 における 安 全 管 理 については FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 す るガイドライン(2005 年 ) 9) によること 6. 人 員 設 備 安 全 管 理 等 に 関 する 参 考 文 献 1. FDG-PET/CT 検 査 施 行 のガイドライン( 日 本 医 学 放 射 線 学 会 / 日 本 核 医 学 会 ). http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=120 2. 医 療 法 施 行 規 則 ( 昭 和 二 十 三 年 十 一 月 五 日 厚 生 省 令 第 五 十 号 ) 3. 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 等 について ( 医 政 発 第 0801001 号 ) 4. 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 の 施 行 について ( 医 政 発 第 0601006 号 ) 5. 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 の 陽 電 子 断 層 撮 影 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 使 用 室 における 使 用 について ( 医 政 発 第 0330010 号 ) 6. 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン( 第 2 版 ) ( 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 42(4): 1-22, 2005 7. FDG-PET 検 査 における 撮 像 技 術 に 関 するガイドライン. 核 医 学 技 術 27: 425-56, - 4 -
2007 8. がん FDG-PET/CT 撮 像 法 ガイドライン( 日 本 核 医 学 技 術 学 会 / 日 本 核 医 学 会 PET 核 医 学 分 科 会 ) 核 医 学 技 術 2009; 29(2):195-235 9. FDG-PET 検 査 における 安 全 確 保 に 関 するガイドライン( 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 研 究 班 編 / 日 本 核 医 学 会 ). 核 医 学 42(2): 1-26, 2005 Ⅲ 疾 患 の 画 像 診 断 に 関 するガイドライン FDG はブドウ 糖 の C 2 位 の 水 酸 基 を 18 F で 置 換 した 化 合 物 であり グルコーストラ ンスポーターにより 細 胞 内 に 取 り 込 まれ へキソキナーゼによりリン 酸 化 される リン 酸 化 されたブドウ 糖 は 解 糖 系 を 進 み 最 終 的 に 水 と 二 酸 化 炭 素 に 分 解 されるが FDG はリン 酸 化 されると 代 謝 が 止 まり 細 胞 内 に 蓄 積 する この 結 果 組 織 の 糖 代 謝 を 反 映 する 画 像 が 取 得 できる この 性 質 を 利 用 して FDG は 脳 疾 患 (てんかん 認 知 症 ) 虚 血 性 心 疾 患 悪 性 腫 瘍 炎 症 性 疾 患 などの 診 断 に 使 用 され 有 用 性 が 認 められている 平 成 22 年 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では 適 用 疾 患 について てんかん 虚 血 性 心 疾 患 については 変 更 がないが 悪 性 腫 瘍 については 個 別 の 癌 腫 を 指 定 することをや め 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く ) と 定 めており がん 診 断 治 療 への 適 用 が 拡 大 されたと 考 えられる また 悪 性 腫 瘍 についてこれまで PET と PET/CT 検 査 の 間 で 一 部 異 なっていた 適 用 疾 患 適 用 要 件 が 統 一 された( 表 1) 表 1 平 成 22 年 4 月 1 日 以 降 の 適 用 疾 患 適 用 要 件 ポジトロン 断 層 撮 影 (PET 検 ポジトロン 断 層 コンピュータ 査 ) ー 断 層 複 合 撮 影 (PET/CT 検 査 ) 1. てんかん 難 治 性 部 分 てんかんで 外 科 切 除 が 必 要 とされる 患 者 に 用 いる 2. 虚 血 性 心 疾 患 3. 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く ) 虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 で 心 筋 組 織 のバイアビリテ ィ 診 断 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する ただし 通 常 の 心 筋 血 流 シンチグラフィで 判 定 困 難 な 場 合 に 限 るものとする 他 の 検 査 画 像 診 断 により 病 期 診 断 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 で きない 患 者 に 使 用 する 注 意 : 斜 線 部 は PET/CT 検 査 としての 適 応 はないことを 示 している PET/CT 装 置 で 虚 血 性 心 疾 患 の 検 査 を 実 施 した 場 合 診 療 報 酬 は PET 検 査 として 算 定 する 実 際 の 診 療 では 以 下 の 保 険 診 療 の 原 則 を 順 守 すべきである 保 険 診 療 にあっては 診 療 報 酬 に 規 定 された 適 用 にのみ 用 いる 保 険 診 療 の 適 用 に 該 当 しない 疾 患 では 臨 床 研 究 あるいは 自 由 診 療 として 行 - 5 -
う 混 合 診 療 は 原 則 的 に 禁 止 されているので 注 意 する 本 ガイドラインでは FDG を 用 いた PET および PET/CT 検 査 が 有 用 であると 考 え られている 疾 患 ( 脳 疾 患 循 環 器 疾 患 悪 性 腫 瘍 炎 症 性 疾 患 )のうち 保 険 適 用 の 疾 患 を 中 心 に 検 査 の 適 応 検 査 法 画 像 診 断 読 影 上 の 注 意 点 などについて 核 医 学 専 門 医 の 立 場 からみた ガイドラインを 記 載 する 1.てんかん (1) 保 険 適 用 要 件 難 治 性 部 分 てんかんで 外 科 切 除 が 必 要 とされる 患 者 に 用 いる (2) 臨 床 的 意 義 てんかんの 焦 点 では 発 作 間 歇 期 に 糖 代 謝 が 低 下 するため 焦 点 の 診 断 に 用 いるこ とができる この 代 謝 低 下 は 発 作 の 焦 点 を 含 む 広 い 範 囲 にみられ 特 に 側 頭 葉 てん かんにおいて 外 科 的 治 療 を 考 慮 する 場 合 に 硬 膜 下 電 極 を 設 置 する 場 所 を 決 めるのに 有 用 である 発 作 期 には 糖 代 謝 が 亢 進 するが 脳 への 入 力 が 持 続 するため 時 間 分 解 能 が 低 く 発 作 期 の 測 定 には 適 していない 発 作 間 歇 期 における 側 頭 葉 てんかん の FDG PET による 焦 点 検 出 率 は 報 告 により 異 なるが 90% 程 度 と 脳 血 流 SPECT に 比 べ 高 い 1) また 他 の 核 医 学 検 査 同 様 側 頭 葉 てんかんに 比 べ 側 頭 葉 外 てんかん の 診 断 能 は 低 く 統 計 画 像 解 析 が 補 助 診 断 法 として 有 用 である 2) 側 頭 葉 外 てんか んの 原 因 の 一 つである 限 局 性 皮 質 形 成 異 常 では 病 巣 が 発 作 間 歇 期 において 集 積 低 下 部 として 検 出 される 4) (3) 診 断 法 の 原 理 てんかん 発 作 間 歇 期 においては 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 が 低 下 しており FDG の 集 積 低 下 部 位 となる また 発 作 時 には 焦 点 とその 周 辺 で 糖 代 謝 は 亢 進 するので FDG の 集 積 増 加 部 位 となる (4) 検 査 法 (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444MBq (3~7MBq/kg) 3D データ 収 集 では 111~259MBq (2~5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 にボーラス 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する 動 脈 採 血 を 行 って 糖 代 謝 を 定 量 する 場 合 は 1 分 間 程 度 の 定 速 静 注 で 投 与 した 方 が 動 脈 内 放 射 能 のピークを 確 実 に 捕 らえることがで きる (b) 撮 像 法 仰 臥 位 閉 眼 状 態 で FDG を 投 与 し,40~60 分 の 安 静 後 に PET 撮 像 を 行 う ノイ ズの 尐 ない 画 像 を 得 るため データ 収 集 は 3D モードでは 185MBq 投 与 で 10 分 間 2D モードでは 370MBq 投 与 で 10 分 間 のデータ 収 集 が 望 ましい (c) 糖 代 謝 定 量 法 てんかんの 焦 点 局 在 診 断 では 糖 代 謝 定 量 が 行 われることは 尐 ないが FDG によ る 脳 糖 代 謝 の 定 量 法 として 3-コンパートメントモデルに 基 づく ARG 法 がもっとも - 6 -
広 く 用 いられている 本 法 は 健 常 者 で 測 定 した 速 度 定 数 (K 1-4 )を 用 いて 動 脈 採 血 と 一 回 の 測 定 で 糖 代 謝 率 を 測 定 するものである (d) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 尐 なくとも 検 査 前 4~5 時 間 は 絶 食 とする 水 分 のみ 摂 取 可 能 であるが 糖 分 は 不 可 検 査 直 前 に 血 糖 値 を 測 定 しておく 血 糖 値 が 高 いと 脳 への 取 り 込 みが 減 尐 する 特 に 脳 糖 代 謝 を ARG 法 で 定 量 する 場 合 には 血 糖 値 は 120 mg/dl 以 下 が 望 ましい 脳 糖 代 謝 測 定 には 動 脈 採 血 用 のルート 確 保 が 必 要 である 2 測 定 上 の 留 意 点 FDG 投 与 からの 時 間 により 脳 内 放 射 能 が 絶 対 値 としてのみならず 相 対 的 分 布 と しても 変 化 するため できるだけ 撮 像 時 間 を 一 定 にしなければならない 投 与 後 40 分 くらいまでは 脳 血 流 の 影 響 を 受 けるため 1 回 のみの 撮 像 では 減 衰 や 検 査 待 機 時 間 も 考 慮 して 60 分 前 後 の 撮 像 が 望 ましい 検 査 時 の 頭 部 の 動 きをできるだけ 尐 な くする 工 夫 が 必 要 である また 吸 収 補 正 に 用 いるトランスミッションスキャンや CT のデータとエミッシンデータとの 位 置 ずれがないように 注 意 しなければならな い 脳 糖 代 謝 は 神 経 活 動 により 変 化 しやすいため FDG 投 与 前 30 分 より 安 静 に 心 掛 け 投 与 は 閉 眼 で 行 い 投 与 から 検 査 開 始 までできるだけベッド 上 で 安 静 にして おく (5) 読 影 の 注 意 点 正 常 でも 小 脳 や 側 頭 葉 下 部 は 他 の 大 脳 皮 質 に 比 べ FDG の 取 り 込 みが 低 いため 病 的 低 下 と 見 誤 らないようにしなければならない この 傾 向 は 撮 像 時 間 が 遅 いほど 顕 著 である FDG の 集 積 低 下 は 神 経 細 胞 の 変 性 脱 落 遠 隔 効 果 でみられるが FDG の 画 像 のみでは 両 者 は 区 別 できない FDG 集 積 の 増 加 は 不 随 意 運 動 やてんかんでみ られるが 不 随 意 運 動 の 症 例 では 一 次 運 動 野 の 糖 代 謝 が 増 加 する また てんかん でも 焦 点 を 含 んだ 広 い 範 囲 に 増 加 がみられるが 症 状 がなくとも subclinical な 発 作 により 代 謝 が 増 加 していることがあり 注 意 が 必 要 である (6)てんかんに 関 する 参 考 文 献 1. Drzezga A, et al. 18 F-FDG PET studies in patients with extratemporal and temporal epilepsy: evaluation of an observer-independent analysis. J Nucl Med. 1999 May;40(5):737-46. 2. Kim YK, et al. 18 F-FDG PET in localization of frontal lobe epilepsy: comparison of visual and SPM analysis. J Nucl Med. 2002 Sep;43(9):1167-74 3. Savic I, et al. Comparison of [ 11 C]flumazenil and [ 18 F]FDG as PET markers of epileptic foci. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993 Jun;56(6):615-21. 4. Sasaki M, et al. Carbon-11-methionine PET in focal cortical dysplasia: A comparison with fluorine-18-fdg PET and technetium-99m-ecd SPECT. J Nucl Med 1998, 39: (6) 974-977. Jan;43(1):21-6. 2. 虚 血 性 心 疾 患 ( 注 1) (1) 保 険 適 用 要 件 - 7 -
虚 血 性 心 疾 患 による 心 不 全 患 者 で 心 筋 組 織 のバイアビリティ 診 断 が 必 要 とされる 患 者 に 使 用 する ただし 通 常 の 心 筋 血 流 シンチグラフィで 判 定 困 難 な 場 合 に 限 る ものとする ( 注 1) 虚 血 性 心 疾 患 は PET 検 査 にのみに 適 用 が 認 められている このため PET/CT 装 置 で 虚 血 性 心 疾 患 の 検 査 を 実 施 した 場 合 でも 診 療 報 酬 は PET 検 査 として 算 定 す る (2) 臨 床 的 意 義 心 筋 バイアビリティを 判 定 する 方 法 としてさまざまな 方 法 が 提 案 されている そ の 中 でも FDG-PET 検 査 は 最 も 信 頼 のおける 検 査 法 として 扱 われている 心 筋 血 流 SPECT の 検 査 でもある 程 度 の 判 定 ができるが 一 般 核 医 学 検 査 で 虚 血 心 筋 なしとさ れた 中 にも FDG-PET 検 査 で 虚 血 ありと 判 定 される 場 合 がしばしばある とりわけ 心 機 能 の 低 下 した 重 症 虚 血 性 心 疾 患 では 血 行 再 建 術 のリスクも 高 いだけに より 正 確 な 心 筋 バイアビリティの 判 定 が 求 められている このような 症 例 でかつ 一 般 核 医 学 検 査 で 判 定 の 困 難 な 場 合 には FDG-PET 検 査 による 心 筋 バイアビリティの 判 定 の 価 値 が 高 いと 考 えられる (3) 検 査 法 の 原 理 心 筋 細 胞 は 脂 肪 酸 とブドウ 糖 を 使 ってエネルギーを 産 生 する しかし 虚 血 心 筋 では 脂 肪 酸 は 利 用 できず 嫌 気 的 な 条 件 下 でブドウ 糖 が 使 われる このような 心 筋 代 謝 の 特 性 から ブドウ 糖 の 類 似 物 質 である FDG は 虚 血 心 筋 のイメージング(バイ アビリティの 診 断 )に 使 われる (4) 検 査 法 (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444MBq (3~7MBq/kg) 3D データ 収 集 では 111~259MBq (2~5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する (b) 撮 像 法 投 与 45~60 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にてエミッションスキャンとトラン スミッションスキャン(PET の 場 合 )あるいは CT(PET/CT の 場 合 )を 撮 像 する (c) 血 糖 のコントロール 心 筋 の FDG 検 査 の 場 合 脳 や 腫 瘍 の 検 査 と 異 なり 正 常 心 筋 に 十 分 FDG を 集 積 させるのが 一 般 的 である そのために 絶 食 下 で FDG 投 与 60 分 前 に 経 口 ブドウ 糖 (50~75 g) 負 荷 を 行 い 血 糖 値 を 120~150 mg/dl 程 度 に 上 昇 させる 糖 尿 病 など 耐 糖 能 の 異 常 を 示 す 場 合 には 事 前 に 空 腹 時 血 糖 値 を 測 定 し 次 のよ うな 処 置 が 提 案 されている 血 糖 値 が 130 mg/dl までの 症 例 にはそのまま FDG を 投 与 する また 血 糖 値 が 130~140 mg/dl の 場 合 にはレギュラーインスリンを 1 単 位 140~160 mg/dl には 2 単 位 160~180 mg/dl には 3 単 位 180~200 mg/dl には 5 単 位 投 与 することが ACC/AHA/ASNC ガイドラインに 記 載 されている 1, 2) 他 方 インスリンとブドウ 糖 の 点 滴 静 注 下 で 一 定 の 血 糖 値 を 維 持 した 状 態 で( こ れをインスリンクランプとも 言 う) FDG を 投 与 する 方 法 も 欧 州 を 中 心 に 行 われて いる 3) - 8 -
(5) 読 影 診 断 の 注 意 点 このように 正 常 心 筋 に FDG を 集 積 させた 場 合 には 梗 塞 心 筋 のみが 集 積 低 下 する ため 心 筋 のバイアビリティの 判 定 に 役 立 つ このような 状 態 では 病 変 部 の FDG の 集 積 を 心 筋 の 最 大 集 積 に 対 する 割 合 (% uptake) で 半 定 量 化 することができる 心 筋 バイアビリティの 判 定 には 機 能 低 下 した 領 域 において 13 N-アンモニアを 用 いた 血 流 分 布 ( 注 1)と 対 比 することで 血 流 も FDG も 維 持 された PET 上 の 正 常 心 筋 血 流 は 低 下 しても FDG の 相 対 的 に 維 持 された PET 虚 血 心 筋 血 流 も FDG も 同 様 に 低 下 した PET 梗 塞 心 筋 に 区 別 することができる PET 正 常 心 筋 も PET 虚 血 心 筋 も 血 行 再 建 術 などで 機 能 回 復 する 可 能 性 が 高 く 逆 に PET 梗 塞 心 筋 では 治 療 を 行 っても 機 能 回 復 はあまり 期 待 できない また 前 者 の 領 域 では 内 科 的 治 療 で 経 過 観 察 するとその 後 心 事 故 の 頻 度 が 高 いのに 対 して 血 行 再 建 術 により 心 事 故 を 低 下 できるとされている したがって PET でバイアビリティのある 機 能 低 下 した 領 域 は 血 行 再 建 術 などの 治 療 の 適 用 と 考 えられている 血 流 検 査 は 13 N-アンモニアのほか 82 Rb( 注 2) や 99m Tc 標 識 の SPECT 製 剤 や 201 Tl を 用 いても 同 様 の 成 績 を 得 ることができる また 心 筋 バイアビリティの 判 定 には 虚 血 のあるなしだけでなく 虚 血 を 示 す 区 域 の 数 がどの 程 度 占 めるかの 判 定 も 重 要 視 されている 4) ( 注 2) 13 N-アンモニアのほか 82 Rb による PET 検 査 は 保 険 未 適 用 である (6) 虚 血 性 心 疾 患 に 関 する 参 考 文 献 1. ACC/AHA/ASNC Guidelines. Circulation 2003; 108: 1404-1418 2. American Society of Nuclear Cardiology Practice guidelines. J Nucl Cardiol 2003; 10: 543-571 3. Knuuti J, et al. The need for standardisation of cardiac FDG PET imaging in the evaluation of myocardial viability in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Eur J Nucl Med 2002; 29: 1257-1266 4. Schelbert HR. 18F-deoxyglucose and the assessment of myocardial viability. Semin Nucl Med 2002; 32: 60-69 3. 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く ) (1) 保 険 適 用 要 件 他 の 検 査 画 像 診 断 により 病 期 診 断 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 できない 患 者 に 使 用 する (2) 保 険 適 用 症 例 の 選 択 基 準 (a) 病 理 組 織 学 的 に 悪 性 腫 瘍 と 確 認 されている 患 者 であること (b) 上 記 が 困 難 である 場 合 には 臨 床 病 歴 身 体 所 見 PET あるいは PET/CT 以 外 の 画 像 診 断 所 見 腫 瘍 マーカー 臨 床 的 経 過 観 察 などから 臨 床 的 に 高 い 蓋 然 性 をもって 悪 性 腫 瘍 と 診 断 される 患 者 であること (3) 臨 床 的 意 義 悪 性 腫 瘍 は 一 般 に 糖 代 謝 が 亢 進 しており FDG を 強 く 集 積 するものが 多 く 良 性 腫 瘍 は 集 積 が 低 いものが 多 い FDG PET は CT や MRI などと 異 なって 病 変 の 形 態 や - 9 -
大 きさではなく 代 謝 活 性 に 基 づいて 診 断 するので CT や MRI よりも 高 い 診 断 精 度 を 示 す 場 合 が 多 く また 従 来 の 腫 瘍 シンチグラフィよりも 優 れた 診 断 能 を 有 する 原 理 的 には 糖 代 謝 の 亢 進 しているほとんどすべての 癌 に 対 して 有 効 と 考 えられる 1-18) 保 険 適 用 癌 種 は 以 前 は 限 定 されていたが 平 成 22 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 で 悪 性 腫 瘍 ( 早 期 胃 癌 を 除 く ) に 適 用 が 拡 大 された 新 たに 適 用 疾 患 となった 悪 性 腫 瘍 は 胆 嚢 癌 や 骨 軟 部 腫 瘍 をはじめ 2006 年 に 実 施 された 日 本 核 医 学 会 及 び 関 連 団 体 による 合 同 調 査 で 有 用 性 が 高 いと 報 告 されていたものである 2-5) 適 用 要 件 は 他 の 検 査 画 像 診 断 により 病 期 診 断 転 移 再 発 の 診 断 が 確 定 できない 患 者 に 使 用 する に 統 一 され PET と PET/CT の 適 用 要 件 が 同 一 になった 適 用 の 拡 大 にともなって いっそう 適 正 な PET および PET/CT 検 査 の 実 施 が 求 め られており そのために 以 下 の 検 査 目 的 の 範 囲 内 で 実 施 することを 推 奨 する (a) 治 療 前 の 病 期 診 断 (b) 二 段 階 治 療 を 施 行 中 の 患 者 において 第 一 段 階 治 療 完 了 後 の 第 二 段 階 治 療 方 針 決 定 のための 病 期 診 断 療 後 における 術 前 の 病 期 診 断 等 たとえば 術 前 化 学 療 法 後 または 術 前 化 学 放 射 線 治 (c) 転 移 再 発 を 疑 う 臨 床 的 徴 候 検 査 所 見 がある 場 合 の 診 断 (d) 手 術 放 射 線 治 療 などによる 変 形 や 瘢 痕 などのため 他 の 方 法 では 再 発 の 有 無 が 確 認 困 難 な 場 合 (e) 経 過 観 察 などから 治 療 が 有 効 と 思 われるにも 拘 わらず 他 の 画 像 診 断 等 で 腫 瘤 が 残 存 しており 腫 瘍 が 残 存 しているのか 肉 芽 線 維 などの 非 腫 瘍 組 織 による 残 存 腫 瘤 なのか を 鑑 別 する 必 要 がある 場 合 (4) 検 査 法 の 原 理 多 くの 悪 性 腫 瘍 ではグルコーストランスポーター 活 性 およびヘキソキナーゼ 活 性 が 亢 進 しており また 脱 リン 酸 化 酵 素 活 性 が 極 めて 低 いため FDG は 高 集 積 を 示 す (5) 検 査 法 (a)fdg の 使 用 量 投 与 法 2D データ 収 集 では 185~444MBq (3~7MBq/kg) 3D データ 収 集 では 111~259MBq (2~5MBq/kg) の FDG を 静 脈 内 に 投 与 する 使 用 量 は 撮 像 に 用 いる 機 種 年 齢 体 重 により 適 宜 増 減 する (b) 撮 像 法 投 与 60 分 後 に PET あるいは PET/CT 装 置 にて 全 身 エミッションスキャンとトラン スミッションスキャン(PET の 場 合 )あるいは CT(PET/CT の 場 合 )を 撮 像 する 必 要 に 応 じて 2 時 間 以 降 に 後 期 像 を 追 加 する (c) 検 査 の 注 意 点 1 前 処 置 として 4 時 間 以 上 の 絶 食 を 行 う 血 糖 値 が 高 い 場 合 や 一 部 の 糖 尿 病 患 者 では FDG の 腫 瘍 集 積 が 低 下 し バックグランド 集 積 が 増 加 するために 検 出 能 が 低 下 することがある また インスリン 投 与 後 は 筋 肉 などバックグランド 集 積 が 高 くな る 2FDG 投 与 前 後 とくに 投 与 後 に 運 動 ( 筋 肉 の 緊 張 や 収 縮 )をすると 骨 格 筋 への - 10 -
集 積 が 増 加 するため 安 静 が 必 要 である 3 尿 中 排 泄 が 主 であるので 飲 水 利 尿 を 促 すとバックグランドが 低 下 し 被 ばく が 低 減 される 4 腎 臓 から 膀 胱 へ 排 泄 されるため 撮 像 前 に 排 尿 して 膀 胱 部 の 被 曝 低 減 と 骨 盤 部 読 影 の 妨 げを 除 く 5 集 積 程 度 の 評 価 は 視 覚 的 評 価 とともに 単 位 体 重 あたりの 投 与 量 に 対 する 集 積 比 である SUV 値 (standardized uptake value)による 半 定 量 的 評 価 が 用 いられる 全 身 に 均 等 に 分 布 し 排 泄 がない 場 合 は SUV=1.00 となる SUV 腫 瘍 の 放 射 能 濃 度 放 射 能 投 与 量 / 体 重 相 互 校 正 係 数 6エミッションデータのみの 再 構 成 画 像 でも 視 覚 的 評 価 はある 程 度 可 能 である が より 精 度 の 高 い 診 断 のためにはトランスミッションデータあるいは CT データ で 吸 収 補 正 をした 再 構 成 画 像 が 必 須 である 7 悪 性 腫 瘍 の FDG 集 積 は 投 与 1 時 間 以 降 も 増 加 し 良 性 疾 患 では 低 下 するものが 多 い 後 期 像 の 追 加 は 良 悪 性 の 鑑 別 に 寄 与 することがある また 1 回 撮 像 の 場 合 は 1 時 間 後 撮 像 よりも 2 時 間 後 撮 像 が 優 れるともいわれている 8FDG-PET による 診 断 には CT MRI などの 形 態 情 報 が 重 要 であり できるかぎ り CT や MRI などの 形 態 画 像 を 参 照 して 読 影 することが 推 奨 される PET/CT 装 置 を 利 用 すると 同 位 置 の CT 画 像 が 容 易 に 得 られ 融 合 画 像 を 作 成 することもできる (d)pet/ct 装 置 の 有 用 性 について PET/CT 装 置 を 使 用 した 検 査 は PET 単 独 では 認 識 評 価 が 難 しい 様 な 異 常 集 積 も 同 時 に 撮 像 した CT の 情 報 が 加 えられることにより 診 断 が 確 定 する 場 合 があるなど PET, CT をそれぞれ 単 独 で 施 行 した 場 合 にくらべ 診 断 能 の 向 上 が 得 られると 報 告 されている 19-24) (6) 読 影 診 断 の 注 意 点 正 常 では 糖 代 謝 の 活 発 な 脳 および 排 泄 経 路 である 腎 臓 尿 管 膀 胱 などの 尿 路 系 は 高 集 積 を 示 す また 口 蓋 扁 桃 胃 大 腸 などの 消 化 管 肝 臓 などは 比 較 的 高 集 積 を 示 す 心 筋 肺 門 部 骨 髄 にも 生 理 的 集 積 を 認 めることがある まれに 頚 部 ~ 鎖 骨 上 窩 傍 椎 体 領 域 などの 褐 色 脂 肪 組 織 に 高 集 積 を 示 すことがある 悪 性 腫 瘍 でも 分 化 度 の 高 い 腫 瘍 や 分 裂 増 殖 の 遅 い 腫 瘍 は 高 集 積 とならない 場 合 があり 注 意 が 必 要 である また 空 間 分 解 能 の 問 題 からサイズが 小 さい 病 巣 では 集 積 を 過 小 評 価 する 場 合 がある 活 動 性 の 炎 症 や 肉 芽 腫 疾 患 は FDG を 強 く 集 積 するも のが 多 く 腫 瘍 集 積 との 鑑 別 は 困 難 である (7) 悪 性 腫 瘍 に 関 する 参 考 文 献 1. 院 内 製 造 された FDG を 用 いた PET 検 査 を 行 うためのガイドライン( 第 2 版 ) 追 補 ( 日 本 核 医 学 会 )http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/fdg_guide2-2.pdf 2. 東 達 也 他. 肝 細 胞 癌 胆 管 癌 胆 嚢 癌 の 診 断 における[ 18 F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 - 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討 - RADIOISOTOPES, 2008; 57: 1-11 - 11 -
3. 加 藤 克 彦 他. 骨 軟 部 腫 瘍 の 診 断 における[ 18 F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 - 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討 - RADIOISOTOPES, 2008; 57: 13-23 4. 鳥 塚 達 郎 他. 胃 癌 十 二 指 腸 乳 頭 部 癌 GIST( 消 化 管 間 葉 系 腫 瘍 )の 診 断 に おけ[ 18 F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 - 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討 - RADIOISOTOPES, 2008; 57: 25-31 5. 鳥 塚 莞 爾 他. 健 康 保 険 適 用 外 の 18 種 類 の 腫 瘍 における[ 18 F]FDG-PET の 臨 床 的 有 用 性 - 多 施 設 アンケート 調 査 による 検 討 - RADIOISOTOPES, 2008; 57: 33-43 6. 本 田 憲 業 他.[ 18 F]FDG-PET の 健 康 保 険 適 用 外 悪 性 腫 瘍 への 適 用 拡 大 による 医 療 経 済 的 影 響 RADIOISOTOPES, 2008; 57: 45-51 7. Chen J, et al. Improvement in preoperative staging of gastric adenocarcinoma with positron emission tomography. Cancer 2005; 103: 2383-2390 8. Anderson CD, et al. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004; 8: 90-97 9. Wakabayashi H, et al. Significance of fluorodeoxyglucose PET imaging in the diagnosis of malignancies in patients with biliary stricture. EJSO 2005;31:1175-1179 10. Kluge R, et al. Positron emission tomography with [ 18 F]Fluoro-2-deoxy-D- glucose for diagnosis and staging of bile duct cancer. Hepatology 2001; 33: 1029-1035 11. Bohm B, et al. Impact of positron emission tomography on strategy in liver resection for primary and secondary liver tumors.j Cancer Res Clin Oncol 2004; 130: 266-272 12. Hatano E, et al. Preoperative positron emission tomography with fluorine-18-fluorodeoxyglucose is predictive of prognosis in patients with hepatocellular carcinoma after resection. World J Surg 2006; 30: 1736-1741 13. Shvarts O, et al. Positron emission tomography in urologic oncology. Cancer Control 2002; 9: 335-342 14. Hillner BE, et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer : Initial results from the national oncologic PET registry. J Clin Oncol 2008; 26: 2155-2161 15. Kaneta T, et al. Clinical significance of performing 18 F-FDG PET on patients with gastrointestinal stromal tumors: a summary of a Japanese multicenter study. Ann Nucl Med 2009; 23: 459-464 16. Nakamoto Y, et al. Clinical value of whole-body FDG-PET for recurrent gastric cancer: A multicenter study. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 297-302 17. Tateishi U, Hosono A, Makimoto A, Nakamoto Y, Kaneta T, Fukuda H, Murakami K, Terauchi T, Suga T, Inoue T, Kim EE. Comparative study of FDG PET/CT and conventional imaging in the staging of rhabdomyosarcoma. Ann Nucl Med. 2009; 23: 155-161. 18. Kitajima K, et al. Clinical impact of whole body FDG-PET for recurrent biliary cancer: a multicenter study. Ann Nucl Med 2009; 23:709-715 19. Beyer T, Townsend DW, Brun T, et al. A combined PET/CT scanner for clinical - 12 -
oncology. J Nucl Med. 2000; 41:1369-1379. 20. Israel O, Mor M, Guralnik L, et al. Is 18F-FDG PET/CT useful for imaging and management of patients with suspected occult recurrence of cancer? J Nucl Med. 2004; 45:2045-2051. 21. Keidar Z, Haim N, Guralnik L, et al. PET/CT using 18F-FDG in suspected lung cancer recurrence: diagnostic value and impact on patient management. J Nucl Med. 2004; 45:1640-1646. 22. Even-Sapir E, Metser U, Flusser G, et al. Assessment of malignant skeletal disease: initial experience with 18F-fluoride PET/CT and comparison between 18F-fluoride PET and 18F-fluoride PET/CT. J Nucl Med. 2004; 45:272-278. 23. Bar-Shalom R, Yefremov N, Guralnik L, et al. Clinical performance of PET/CT in evaluation of cancer: additional value for diagnostic imaging and patient management. J Nucl Med. 2003; 44:1200-1209. 24. Antoch G, Saoudi N, Kuehi H, et al. Accuracy of whole-body dual-modality fluorine-18-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) for tumor staging in solid tumors: comparison with CT and PET. J Clin Oncol 2004; 22:4357-4368. Ⅳ 保 険 非 適 用 疾 患 1. 認 知 症 FDG PET によるアルツハイマー 病 (AD)の 典 型 的 な 所 見 は 大 脳 皮 質 のうち 側 頭 頭 頂 連 合 野 および 楔 前 部 から 後 部 帯 状 回 にかけての 糖 代 謝 の 低 下 である 進 行 した 時 期 になると 前 頭 葉 の 代 謝 の 低 下 が 明 らかとなってくる 一 方 一 次 感 覚 運 動 野 一 次 視 覚 野 基 底 核 視 床 は 進 行 しても 保 たれる 傾 向 にある 楔 前 部 から 後 部 帯 状 回 にかけての 糖 代 謝 の 低 下 は 早 期 診 断 の 指 標 と 考 えられているが 軽 度 認 知 障 害 (MCI)の 段 階 でも 側 頭 頭 頂 連 合 野 における 糖 代 謝 の 低 下 を 伴 っている 場 合 が 多 く AD への 進 行 を 予 測 できると 言 われている 米 国 では 臨 床 的 に AD と 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)の 鑑 別 が 困 難 な 症 例 という 条 件 付 ながら 2004 年 に 初 めて FDG PET の 公 的 保 険 (Medicare)への 適 用 が 開 始 された MCI 早 期 アルツハイマー 病 については 現 時 点 ではエビデンスが 充 分 でないとされ エビデンスを 確 立 するために 臨 床 研 究 の 実 施 が 必 要 とされた 日 本 ではまだ AD の 鑑 別 診 断 についても FDG PET は 保 険 適 用 となっておらず 一 日 も 早 い 保 険 適 用 が 望 まれる 2. 炎 症 性 疾 患 炎 症 性 疾 患 は 臨 床 症 状 血 液 検 査 単 純 X 線 撮 影 CT MRI 所 見 などにより 診 断 されるが しばしば 炎 症 の 部 位 診 断 や 原 因 特 定 が 困 難 な 症 例 がある 核 医 学 診 断 は このような 場 合 に 非 常 に 有 用 な 診 断 法 のひとつである 炎 症 感 染 症 の 核 医 学 画 像 診 断 は 67 Ga シンチグラフィ 放 射 能 標 識 白 血 球 シンチグラフィ FDG PET などが 代 表 的 である 炎 症 感 染 巣 では 活 性 化 された 炎 症 性 細 胞 のブドウ 糖 消 費 量 は 非 活 性 化 状 態 の 数 - 13 -
十 倍 に 増 加 するときもあり これが FDG が 炎 症 組 織 に 高 度 に 集 積 する 機 序 である と 考 えられる 現 在 保 険 適 用 ではないので 多 数 症 例 の 臨 床 研 究 を 行 い 臨 床 的 有 用 性 を 検 討 す る 必 要 がある 通 常 の FDG PET の 手 順 にしたがって 検 査 施 行 読 影 を 行 う Ⅴ 使 用 上 の 注 意 1. 投 与 基 準 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 に 投 与 するこ と また 投 与 量 は 必 要 最 尐 量 とする (a) 原 則 禁 忌 一 般 状 態 が 極 度 に 悪 い 患 者 には 投 与 しないこと (b) 妊 婦 への 投 与 妊 婦 または 妊 娠 している 可 能 性 のある 女 性 および 授 乳 中 の 女 性 には 原 則 として 投 与 しないことが 望 ましい 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 のみ 投 与 すること (c) 高 齢 者 への 投 与 一 般 に 高 齢 者 では 生 理 機 能 が 低 下 しているので 患 者 の 状 態 を 十 分 に 観 察 しなが ら 投 与 すること (d) 小 児 への 投 与 診 断 上 の 有 益 性 が 被 ばくによる 不 利 益 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 のみ 慎 重 に 投 与 すること 2. 被 ばく 線 量 (MIRD 法 による 算 出 ) FDG を 投 与 された 被 験 者 の 被 ばく 線 量 は 報 告 によって 数 値 が 異 なっている 本 ガ イドラインでは ICRP Publication 80 の 報 告 に 基 づく 数 値 を 示 すことにする ( 表 2) 成 人 に 185 MBq (5 mci) を 投 与 した 時 の 実 効 線 量 は 3.5 msv である 68 Ge- 68 Ga 線 源 を 用 いる 通 常 のトランスミッションスキャンによる 被 ばくは 0.25 msv 程 度 で ある 一 方 PET-CT における 吸 収 補 正 用 X 線 CT 撮 像 による 被 ばく( 実 効 線 量 ) は スキャン 範 囲 にもよるが CT を 融 合 画 像 作 成 用 として 低 線 量 で 撮 像 すると 1.4 ~3.5 msv とされている 一 方 PET/CT の CT を 通 常 の 診 断 用 CT と 同 じ 高 線 量 で 撮 像 すると 機 種 の 違 いや 撮 像 条 件 にもよるが 10 msv 以 上 となる 可 能 性 があるの で その 必 要 性 があるかどうか 吟 味 する 必 要 がある これらの 数 値 を 参 考 にして 必 要 最 小 限 の 被 ばくにとどめるよう 留 意 する 必 要 がある - 14 -
表 2 FDG を 投 与 された 被 験 者 の 被 ばく 線 量 臓 器 成 人 15 歳 10 歳 5 歳 1 歳 赤 色 髄 (mgy/mbq) 膀 胱 壁 (mgy/mbq) 実 効 線 量 (msv/mbq) 0.011 0.014 0.022 0.032 0.061 0.16 0.21 0.28 0.32 0.59 0.019 0.025 0.036 0.050 0.095 3. 被 ばくに 関 する 参 考 文 献 1. ICRP Publication 80 1998: 49-15 -