消 化 器 169 Ⅲ. 肛 門 癌 1. 放 射 線 療 法 の 目 的 意 義 肛 門 癌 の60 80%は 扁 平 上 皮 癌 であり, 比 較 的 放 射 線 に 対 し 感 受 性 が 良 好 である 現 在 までに 根 治 切 除 と 放 射 線 治 療 単 独 もしくは 化 学 放 射 線 療 法 とは 直 接 的 に 比 較 され ていないが, 少 なくとも 化 学 放 射 線 療 法 により 根 治 切 除 と 同 等 の 局 所 制 御 率 は 得 られ, なおかつ 大 部 分 の 症 例 にて 肛 門 括 約 筋 が 温 存 できるため, 化 学 放 射 線 療 法 の 持 つ 意 義 は 非 常 に 大 きいとされている 以 下 に 重 要 な 臨 床 試 験 を 簡 単 にまとめる 英 国 (UKCCCR;UK Co ordinating Committee on Cancer Research)のランダム 化 比 較 試 験 (RCT)では 1), 肛 門 の 扁 平 上 皮 癌 に 対 し45Gyの 放 射 線 治 療 に 5 FUとマイト マイシンCを 併 用 することにより,3 年 で 放 射 線 単 独 群 では279 例 中 164 例 (59%)が 再 発 したのに 対 し, 化 学 療 法 併 用 群 では283 例 中 101 例 (36%)が 再 発 したのみで, 再 発 の 危 険 率 を46% 減 少 させ(p<0.0001), 原 病 生 存 率 も 有 意 に 向 上 した(p=0.02) European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)のRCTでも 2), 局 所 進 行 肛 門 癌 (T3 4N0 3かT1 2N1 3)に 対 し,45Gy/25 回 の 放 射 線 治 療 後, 6 週 間 の 休 止 期 間 をおいてPRもしくはCR 例 には15 20Gy 追 加 をする もし45Gyで それ 以 下 の 反 応 か, 治 療 終 了 後 に 残 存 が 残 った 場 合 は 手 術 を 行 うこととした 化 学 療 法 は5 FUとマイトマイシンCを 用 いた 5 年 で 化 学 療 法 併 用 群 が 局 所 制 御 率 および 肛 門 温 存 率 で 各 々18%,32% 向 上 した 晩 期 合 併 症 の 発 生 率 は 両 者 で 差 がなかった Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)とEastern Cooperative Oncology Group(ECOG)によるRCTでも5 FUとマイトマイシンCの 併 用 により,4 年 の 無 病 生 存 率 (73% vs. 51%;p=0.0003)も 肛 門 温 存 生 存 率 (71% vs. 59%;p=0.014)も 向 上 した 3) 以 上 より, 現 在 肛 門 癌 には 化 学 放 射 線 療 法 を 第 一 選 択 とし, 再 発 例 には 救 済 手 術 を 行 うことが 標 準 治 療 となっている 1 3) 一 方 日 本 の 現 状 は 徐 々に 化 学 放 射 線 療 法 が 施 行 される 施 設 は 増 えているものの,まだ 第 一 選 択 の 治 療 と 言 えるまでには 至 っていな い 2006 年 にはRTOGによる5 FUとマイトマイシンC 併 用 と,5 FUとシスプラチンの 導 入 化 学 療 法 後 の5 FUとシスプラチン 併 用 を 比 較 したRCT(RTOG98 11)の 中 間 解 析 の 結 果 が 得 られ 4),シスプラチンの 使 用 により,5 FUとマイトマイシンCの 併 用 の 群 を 血 液 毒 性 では 有 意 に 減 らせたものの, 肛 門 温 存 率 で 下 回 り(p=0.02), 少 なく とも 全 生 存 率 で 上 回 る 可 能 性 は 低 く, 現 在 のところ 肛 門 癌 の 標 準 治 療 は 放 射 線 治 療 と 5 FU マイトマイシンCの 同 時 併 用 であるとされている 2007 年 第 1 版 のNational Comprehensive Cancer Networkのガイドラインでも5 FU とシスプラチンの 併 用 は 治 療 オプションから 外 れている 5)
170 消 化 器 2. 病 期 分 類 による 放 射 線 療 法 の 適 応 2 cm 以 下 でリンパ 節 転 移 や 遠 隔 転 移 のない 腫 瘍 (T1N0M0)は 放 射 線 治 療 単 独 で 治 療 する 2 cmを 超 える 腫 瘍 については5 FUとマイトマイシンCの 化 学 療 法 を 併 用 し た 化 学 放 射 線 療 法 で 治 療 する 3. 放 射 線 治 療 1) 標 的 体 積 GTV: 表 在 性 で 肛 門 管 の 遠 位 部 にあり, 長 径 2 cm 以 下 で 高 分 化 な 腫 瘍 は 原 発 巣 のみ をGTVとする それ 以 外 では 原 発 巣 及 び 腫 大 したリンパ 節 をGTVとする CTV:GTV 周 囲 に 1 cm 程 度 のマージンをつけCTVを 設 定 する 原 発 巣 の 頭 尾 側 方 向 に 関 しては 肛 門 管 の 全 ての 範 囲 をCTVに 含 むようにする また 手 術 標 本 の 観 察 結 果 より 約 3 6 割 の 症 例 が 骨 盤 リンパ 節 転 移 を, 約 15 20%の 症 例 が 鼠 径 リンパ 節 転 移 をそれぞれ 有 しているため 6), 骨 盤 リンパ 節 ( 内 腸 骨 リンパ 節, 外 腸 骨 リンパ 節, 直 腸 周 囲 リンパ 節 および 仙 骨 前 リンパ 節 )と 鼠 径 リンパ 節 をCTVに 含 むことが 推 奨 される PTV:CTVにセットアップエラーと 内 部 移 動 を 加 味 して 1 cm 程 度 のマージンをつ けてPTVを 設 定 する 二 次 元 的 な 治 療 計 画 では, 解 剖 学 的 には 上 縁 は 岬 角 を 含 み, 下 縁 は 肛 門 縁 を 十 分 に 含 む 外 側 縁 は 鼠 径 リンパ 節 を 十 分 含 むように 設 定 する 但 し 上 縁 については, 照 射 野 が 大 きくなることを 考 慮 し, 腫 大 したリンパ 節 がなければ,30Gy 程 度 で 仙 腸 関 節 下 端 まで 縮 小 することが 推 奨 される MD Anderson Cancer Centerからの 報 告 によれ ば, 岬 角 から 仙 腸 関 節 下 端 までの 範 囲 ( 仙 骨 上 部 の 高 さ)の 予 防 照 射 を 行 わなかった 症 例 で 骨 盤 内 再 発 が 多 く 見 られたとされている 7) また 照 射 範 囲 の 広 さのため, 外 腸 骨 リンパ 節 領 域 は 鼠 径 リンパ 節 に 転 移 がある 場 合 のみ 照 射 範 囲 に 含 めるという 考 え 方 もある 2) 照 射 法 鼠 径 部 の 照 射 も 行 うので, 前 後 対 向 二 門 による 全 骨 盤 照 射 にて 照 射 する 図 1に 代 表 的 な 照 射 野 を 示 す 但 し 鼠 径 部 の 照 射 は 股 関 節 大 腿 骨 頸 部 を 含 むため, 同 部 を 前 方 からの 照 射 時 のみ 照 射 し, 後 方 からの 照 射 時 は 遮 蔽 して, 不 足 分 を 電 子 線 で 補 うか, 遮 蔽 せずに 途 中 から 電 子 線 に 変 更 するなどして, 股 関 節 大 腿 骨 頸 部 の 線 量 を 低 減 さ せる 電 子 線 のエネルギーは 適 切 なものを 用 いる もしくは 鼠 径 部 を 最 初 から 電 子 線 で 照 射 し, 骨 盤 内 後 方 臓 器 を 三 門 もしくは 四 門 (ボックス)で 照 射 する 方 法 もある 治 療 の 終 盤 に 腫 瘍 残 存 部 位 のみに 限 局 させる 際 には, 小 腸 が 可 及 的 に 照 射 されないよ うに, 多 門 照 射 や 肛 門 部 への 電 子 線 照 射 を 行 う また 直 腸 癌 と 同 様 骨 盤 X 線 照 射 と 併 用 して 会 陰 部 の 照 射 のみを 電 子 線 で 行 う 方 法 は, 骨 盤 部 の 照 射 野 とオーバーラップす ることがあり, 一 般 的 には 推 奨 できない
消化器 171 前後方向の照射野 後前方向の照射野 図１ 肛門癌の照射野の例 股関節 大腿骨頸部の線量を低減させる目的で 後前方向からの照射野で同部を遮蔽する ため 照射野幅が狭くなる 3 線量 分割 現在最も米国の教科書に取り上げられているRTOG98 11の線量分割法を中心に記 載する8 照射範囲が広い事と 抗癌剤を同時併用することから 1 回線量は1.8Gy が望ましい 最初の全骨盤照射領域へは 30.6Gy 17回 3.4週程度の照射を行う そ してその時点で照射野上縁を仙腸関節下端まで下げる その領域には 45Gy 25 回 5 週まで照射する 但し鼠径リンパ節に転移がない場合は 鼠径リンパ節領域は 36Gyにて終了する T3 T4 N の症例もしくは T2でも 45Gyで残存が認められたら 総線量55Gy 59Gyまで 治療前の腫瘍体積に 2 2.5 のマージンを取った範囲に 追加照射を2.0Gyの 1 回線量で投与する 化学療法が併用されるため 晩期有害事象 を考慮に入れると総線量60Gy程度にとどめることが推奨される 一般に肛門癌の腫 瘍縮小には時間がかかるとされる9 一方 放射線単独治療の場合には 予防照射領 域には45Gy 25回 5 週程度 GTV領域には60Gyないし70Gy程度照射する 4 併用療法 化学療法として 5 FUおよびマイトマイシン C を同時併用する また 根治的化学 放射線療法後に残存が明らかな場合には切除を検討する 4 標準的な治療成績 化学放射線療法での局所制御率は70 80 5 年生存率は65 80 程度である 肛 門温存率は50 90 である 2006年に行われた肛門癌の 化学 放射線療法の全国集 計の結果では10 根治的治療された64例 47例に化学療法併用 において 5 年生存 率が78 5 年無再発生存率が60 5 年肛門温存生存率が70 と我が国でも諸外国
172 消 化 器 と 同 等 の 成 績 が 得 られている 5. 合 併 症 急 性 期 の 有 害 事 象 は 皮 膚 炎, 粘 膜 炎, 食 思 不 振 と, 抗 癌 剤 を 併 用 することによる 白 血 球 減 少 症 等 が 挙 げられ,Grade3 以 上 の 有 害 事 象 の 割 合 は 約 50%に 認 められる 抗 癌 剤 を 併 用 しているため, 時 に 致 命 的 になる 可 能 性 もあることに 注 意 が 必 要 である 晩 期 の 有 害 事 象 は 便 失 禁, 腸 管 狭 窄, 慢 性 下 痢, 骨 盤 痛, 瘻 孔 形 成, 膀 胱 障 害 等 が 挙 げられる RTOG EORTC 晩 期 合 併 症 Grade3 以 上 の 頻 度 は 3 18% 程 度 である 腸 管 の 治 療 体 積 を 減 らすこと,および 会 陰 部 皮 膚 の 過 線 量 を 避 けることが 必 要 である 6. 参 考 文 献 1)Epidermoid anal cancer : results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 : 1049-1054, 1996. 2)Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer : results of a phase Ⅲ randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 15 : 2040-2049, 1997. 3)Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal : results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 : 2527-2539, 1996. 4) Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al. Intergroup RTOG 98-11 : A phase Ⅲ randomized study of 5-fluorouracil (5-FU), mitomycin, and radiotherapy versus 5-fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy in carcinoma of the anal canal. J Clin Oncol 24 : 180s, 2006. 5)http : //www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf 6)Boman BM, Moertel CG, O'Connell MJ, et al. Carcinoma of the anal canal : A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 54 : 114-125, 1984. 7)Das P, Bhatia S, Eng C, et al. Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation for anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68 : 794-800, 2007. 8)http : //www.rtog.org/members/protocols/98-11/9811.pdf 9)Cummings BJ, Keane TJ, O'Sullivan B, et al. Epidermoid anal cancer : Treatment
消 化 器 173 by radiation alone or by radiation and 5-fluorouracil with and without mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 : 1115-1125, 1991. 10)Okamoto M, Karasawa K, Ito Y, et al. Radiotherapy for anal cancer in Japan : A retrospective multiinstitutional study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 : S311, 2006. ( 東 京 都 立 駒 込 病 院 放 射 線 診 療 科 唐 澤 克 之, 国 立 がんセンター 中 央 病 院 放 射 線 治 療 部 伊 藤 芳 紀 )