日 本 国 際 教 育 支 援 協 会 冠 奨 学 金 事 業 2016 年 度 JT 国 内 大 学 奨 学 金 ( 大 学 推 薦 ) 募 集 推 薦 要 項 公 益 財 団 法 人 日 本 国 際 教 育 支 援 協 会 ( 以 下 本 協 会 という )では 日 本 たばこ 産 業 株 式 会 社 のご 支 援 により JT 国 内 大 学 奨 学 金 ( 大 学 推 薦 ) ( 以 下 本 奨 学 金 という )の 受 給 者 を 下 記 により 募 集 する 記 1. 目 的 趣 旨 本 奨 学 金 の 寄 付 者 である 日 本 たばこ 産 業 株 式 会 社 ( 以 下 寄 付 者 という )は 社 会 の 一 員 として 社 会 と 共 生 する 良 き 企 業 市 民 を 目 指 し 積 極 的 に 地 域 社 会 に 貢 献 し 企 業 の 社 会 的 責 任 を 果 たしてきた この ような 方 針 のもと 教 育 支 援 分 野 においては アジアから 日 本 の 大 学 に 通 う 私 費 留 学 生 への 奨 学 金 制 度 を 18 年 間 にわたり 行 っている そして 更 なる 教 育 支 援 の 重 要 性 が 叫 ばれる 中 日 本 人 大 学 生 向 けの 奨 学 金 制 度 を 開 始 することとなった 寄 付 者 は 将 来 多 様 な 分 野 で 活 躍 する 次 世 代 の 人 財 を 数 多 く 輩 出 したいとの 想 いのもと 経 済 的 理 由 により 就 学 困 難 で 優 秀 な 大 学 生 に 対 して 学 費 の 支 給 及 び 必 要 な 援 助 を 行 うことで 安 心 して 学 業 に 専 念 できる 環 境 を 用 意 するとともに 世 界 に 目 を 向 けるきっかけの 場 を 提 供 するために 資 金 を 提 供 された 2. 応 募 資 格 次 の 各 号 のすべてに 該 当 する 者 (1) 2016 年 4 月 現 在 で 日 本 国 内 の 大 学 ( 以 下 大 学 という )の 学 部 1 年 次 に 入 学 する 日 本 人 学 生 日 本 国 内 の 大 学 は 寄 付 者 と 協 議 の 上 選 定 した 指 定 校 制 とする (2) 家 計 支 持 者 による 学 費 の 支 弁 が 困 難 で 真 に 経 済 的 援 助 を 必 要 としており 学 業 人 物 ともに 優 秀 である 者 ( 経 済 的 理 由 を 優 先 して 選 考 ) 世 帯 収 入 が 給 与 の 場 合 は 年 収 400 万 円 未 満 * 源 泉 徴 収 票 の 支 払 い 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 参 照 すること * 給 与 役 員 報 酬 およびアルバイト( 源 泉 徴 収 票 のあるもの) 失 業 給 付 金 年 金 恩 給 生 活 扶 助 費 は 給 与 として 扱 う 世 帯 収 入 が 給 与 以 外 の 場 合 は 所 得 200 万 円 未 満 * 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 参 照 すること * 事 業 所 得 および 不 動 産 利 子 配 当 その 他 の 雑 所 得 同 一 生 計 世 帯 以 外 からの 援 助 や 養 育 費 は 給 与 以 外 として 扱 う 給 与 と 給 与 以 外 の 両 方 の 場 合 は 合 算 した 金 額 が400 万 円 未 満 (3) 2016 年 7 月 以 降 他 の 奨 学 金 の 支 給 を 受 けない 者 [ 貸 与 型 ( 返 済 が 必 要 なもの) 奨 学 金 学 費 免 除 及 び 一 時 金 等 の 併 給 も 不 可 ] 但 し 応 募 時 点 での 併 願 は 認 める (4) 2016 年 4 月 1 日 現 在 で20 歳 未 満 の 者 (5) 在 籍 大 学 の 長 の 推 薦 を 受 けることができる 者 3. 採 用 人 数 10 名 程 度 1
4. 支 給 内 容 採 用 後 願 書 の 情 報 に 基 づき 奨 学 生 区 分 を 決 定 し 下 記 の 奨 学 金 を 支 給 する なお 支 給 開 始 後 は 原 則 として 奨 学 生 区 分 は 変 更 しない 学 校 納 付 金 相 当 額 として 入 学 金 相 当 30 万 円 期 間 内 の 授 業 料 相 当 54 万 円 ( 年 額 )を 支 給 する 但 し 授 業 料 相 当 額 は 前 期 分 27 万 円 と 後 期 分 27 万 円 の 分 割 支 給 とする なお 2016 年 6 月 以 前 に 大 学 の 入 学 金 或 いは 前 期 授 業 料 のどちらかを 一 部 でも 免 除 を 受 けている 場 合 は 該 当 する 奨 学 金 ( 学 校 納 付 金 相 当 額 のうち 入 学 金 或 いは 前 期 授 業 料 )を 支 給 しない 月 額 奨 学 金 として 自 宅 生 には 月 額 5 万 円 自 宅 外 生 には 月 額 10 万 円 ( 東 京 23 区 内 在 住 者 は 月 額 12 万 円 )を 支 給 する 入 学 時 一 時 金 として 自 宅 外 生 に30 万 円 を 支 給 する 自 宅 外 生 の 認 定 は 自 宅 外 通 学 申 立 書 ( 別 紙 様 式 4-1)の 提 出 に 基 づき 寄 付 者 が 決 定 する な お 自 宅 外 生 の 基 準 は 自 宅 から 大 学 までの 通 学 時 間 が 公 共 交 通 機 関 を 利 用 して2 時 間 以 上 要 するため 自 宅 外 に 居 住 し 通 学 を 行 う 者 とする 奨 学 金 奨 学 生 区 分 学 校 納 付 金 相 当 額 入 学 時 一 時 金 月 額 奨 学 金 入 学 金 授 業 料 自 宅 生 30 万 円 年 額 27 万 円 2 回 - 月 額 5 万 円 自 宅 外 生 東 京 23 区 外 30 万 円 年 額 27 万 円 2 回 30 万 円 月 額 10 万 円 東 京 23 区 内 30 万 円 年 額 27 万 円 2 回 30 万 円 月 額 12 万 円 5. 支 給 期 間 原 則 として2016 年 4 月 より 最 短 卒 業 年 次 までの 期 間 ( 医 学 部 等 の6 年 制 学 部 については 原 則 として6 年 間 ) 但 し 在 籍 大 学 の 修 士 課 程 への 進 学 を 希 望 し 且 つ 進 学 理 由 や 学 業 成 績 が 優 れた 奨 学 生 については 別 途 申 請 を 行 ったうえで 最 長 2 年 間 にわたり 同 額 の 支 給 を 継 続 する 6. 応 募 推 薦 方 法 (1) 本 奨 学 金 を 受 けようとする 者 ( 以 下 応 募 者 という )は 所 定 の 様 式 による 願 書 を 大 学 を 通 じて 本 協 会 理 事 長 ( 以 下 理 事 長 という )に 提 出 するものとする (2) 大 学 の 長 は 第 2 項 に 挙 げる 応 募 資 格 に 該 当 する 者 について 第 7 項 に 挙 げる 応 募 推 薦 書 類 を 理 事 長 に 提 出 するものとする なお 推 薦 人 数 は1 名 とする 7. 応 募 推 薦 書 類 < 必 ず 提 出 が 必 要 なもの> (1) 願 書 ( 別 紙 様 式 1) 1 通 (2) 応 募 者 の 写 真 1 葉 ( 最 近 6ヶ 月 以 内 に 撮 影 したもの 4.0cm 3.0cm 上 半 身 脱 帽 裏 面 に 氏 名 を 記 入 し 願 書 の 所 定 欄 に 貼 付 すること ) (3) 推 薦 書 ( 別 紙 様 式 2 ) 自 分 の 情 報 のみ 記 入 して 提 出 すること 1 通 2
(4) 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 の 住 民 票 の 写 し( 続 柄 記 載 のもの) 1 通 (5) 高 校 1 年 次 2 年 次 および3 年 次 の 成 績 がわかる 証 明 書 の 写 し 1 通 高 等 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 者 はその 合 格 成 績 証 明 書 の 写 し (6) 乳 幼 児 就 学 者 を 除 く 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 分 の 平 成 26 年 分 の 課 税 非 課 税 証 明 書 ( 所 得 証 明 書 )( 写 ) 収 入 の 有 無 に 関 わらず 必 ず 提 出 すること (7) 提 出 書 類 チェックリスト( 別 紙 様 式 3) 1 通 < 状 況 により 提 出 が 必 要 なもの> (8) 家 庭 状 況 によって 提 出 する 書 類 別 紙 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 すること (9) 所 得 の 種 類 によって 提 出 する 書 類 1 2 3 別 紙 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 すること 給 与 所 得 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 給 与 所 得 以 外 の 所 得 がある 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 第 一 表 と 第 二 表 ( 写 ) * 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 ( 写 )も 併 せて 提 出 * 確 定 申 告 をしていない 者 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 写 ) その 他 所 得 の 状 況 により 提 出 する 書 類 ひとりに 複 数 の 該 当 事 項 がある 場 合 は 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 すること (10) 大 学 の 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 申 請 状 況 によって 提 出 する 書 類 別 紙 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 すること 大 学 への 提 出 期 限 : 平 成 28 年 4 月 15 日 ( 金 )16 時 まで 8. 応 募 推 薦 書 類 の 提 出 期 限 教 務 係 または 各 校 地 事 務 室 へ 提 出 ======================= 2016 年 5 月 6 日 ( 金 ) 本 協 会 必 着 なお 締 切 期 日 を 過 ぎた 場 合 や 提 出 書 類 に 不 備 のある 場 合 は 受 理 しない また 提 出 書 類 は 一 切 返 却 しない 9. 選 考 方 法 及 び 結 果 の 通 知 理 事 長 は 第 6 項 (2)により 推 薦 された 者 について 書 類 審 査 等 を 行 い 寄 付 者 による 面 接 ( 面 接 日 は 2016 年 6 月 下 旬 予 定 )の 後 受 給 者 を 決 定 する 結 果 は 2016 年 7 月 上 旬 を 目 途 に 大 学 を 通 じて 通 知 す る 10. 支 給 方 法 奨 学 金 は 別 に 定 める 方 法 により 大 学 を 通 じて 支 給 する 11. 受 給 者 の 義 務 (1) 本 奨 学 金 の 目 的 を 果 たすために 大 学 の 定 める 規 則 に 従 い 最 善 を 尽 くして 学 習 研 究 を 行 うこと (2) 受 給 者 は 本 協 会 又 は 寄 付 者 の 要 請 に 応 じ アンケート 等 への 回 答 あるいは 受 給 者 交 流 会 ( 年 2 回 程 度 実 施 )に 参 加 すること (3) 受 給 者 は 本 奨 学 金 支 給 期 間 中 の 学 習 研 究 状 況 について 学 業 成 績 証 明 書 と 共 に 毎 年 度 末 及 3
び 奨 学 金 受 給 終 了 後 所 定 の 様 式 により 大 学 を 通 じて 理 事 長 に 提 出 すること (4) 以 下 に 該 当 する 場 合 大 学 を 通 じて 遅 滞 なく 届 け 出 ること 正 規 の 休 暇 以 外 で1カ 月 以 上 授 業 を 欠 席 しようとする 場 合 1カ 月 以 上 日 本 を 離 れる 場 合 休 学 転 学 転 部 転 科 留 年 または 退 学 が 見 込 まれる 場 合 停 学 その 他 の 在 籍 大 学 の 処 分 を 受 けた 場 合 法 定 代 理 人 を 変 更 した 場 合 本 人 または 法 定 代 理 人 の 氏 名 住 所 その 他 重 要 な 事 項 に 変 更 があった 場 合 その 他 提 出 書 類 及 び 届 出 事 項 が 変 更 になった 場 合 (5) 選 考 を 経 て JT 国 内 大 学 奨 学 生 に 決 定 後 誓 約 書 を 提 出 すること 12. 奨 学 金 給 付 の 停 止 または 終 了 受 給 者 が 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 には 奨 学 金 の 給 付 を 停 止 または 終 了 する (1) 奨 学 金 給 付 期 間 中 に 応 募 資 格 を 満 たさなくなった 場 合 (2) 提 出 書 類 および 届 出 事 項 に 虚 偽 があった 場 合 (3) 水 難 火 災 その 他 の 災 害 により 生 死 不 明 または 所 在 不 明 となった 場 合 (4) 大 学 の 学 籍 を 失 った 場 合 (5) 学 業 不 振 による 留 年 の 場 合 (6) 病 気 休 学 その 他 の 理 由 により 学 業 または 課 程 を 継 続 する 見 込 みのない 場 合 (7) 休 学 または 長 期 にわたって 欠 席 した 場 合 (8) 素 行 が 不 良 となった 場 合 (9) その 他 奨 学 金 の 給 付 目 的 趣 旨 または 社 会 的 相 当 性 の 観 点 から 奨 学 金 の 給 付 を 不 適 当 と 認 め た 場 合 13. 奨 学 金 の 復 活 前 条 の 規 定 により 奨 学 金 の 交 付 を 停 止 された 者 が その 事 由 が 止 んで 在 学 学 校 長 を 経 て 願 い 出 たときは 奨 学 金 の 交 付 を 復 活 することがある 14.その 他 ( 注 意 事 項 等 ) (1) 受 給 者 は 原 則 として 本 奨 学 金 の 返 還 義 務 を 負 わない ただし 12.に 挙 げる 事 項 に 該 当 する 場 合 すでに 支 給 している 奨 学 金 の 返 還 を 求 める 場 合 がある (2) 受 給 者 は 日 本 たばこ 産 業 株 式 会 社 への 入 社 その 他 の 付 帯 義 務 を 負 うものではない (3) 受 給 者 は 住 所 連 絡 先 及 び 所 属 先 ( 大 学 就 職 先 等 )に 変 更 があった 場 合 本 奨 学 金 受 給 期 間 中 は 大 学 を 通 じて 受 給 終 了 後 は 直 接 本 協 会 へ 遅 延 なく 届 け 出 なければならない 15. 個 人 情 報 の 取 扱 い 応 募 推 薦 書 類 上 の 個 人 情 報 は 本 協 会 の 実 施 する 学 生 支 援 事 業 にのみ 利 用 し その 他 の 目 的 には 利 用 しない 16. 応 募 推 薦 書 類 の 提 出 先 問 い 合 わせ 先 公 益 財 団 法 人 日 本 国 際 教 育 支 援 協 会 事 業 部 国 際 交 流 課 153-8503 東 京 都 目 黒 区 駒 場 4-5-29 TEL:03-5454-5274 FAX:03-5454-5242 E-mail:ix@jees.or.jp 4
提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について 2016 年 度 JT 国 内 大 学 奨 学 金 ( 大 学 推 薦 ) 提 出 書 類 等 について 提 出 書 類 を 必 ず 事 前 に 確 認 のうえ 不 備 のないように 申 請 してください < 必 ず 提 出 が 必 要 なもの> 1) 願 書 2) 応 募 者 の 顔 写 真 ( 最 近 6 カ 月 以 内 に 撮 影 したもの 4.0cm 3.0cm 上 半 身 脱 帽 裏 面 に 氏 名 を 記 入 し 願 書 の 所 定 欄 に 貼 付 すること ) 3) 在 籍 大 学 の 長 による 推 薦 書 自 分 の 情 報 のみ 記 入 して 提 出 すること 4) 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 の 住 民 票 ( 写 )* 続 柄 記 載 のもの 5) 高 校 1 年 次 2 年 次 および 3 年 次 の 成 績 がわかる 証 明 書 ( 写 ) * 高 等 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 者 はその 合 格 成 績 証 明 書 ( 写 ) 6) 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 分 ( 乳 幼 児 就 学 者 を 除 く)の 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 )の 課 税 非 課 税 証 明 書 ( 所 得 証 明 書 )( 写 ) * 収 入 の 有 無 に 関 わらず 提 出 してください * 申 請 時 には 平 成 28 年 度 ( 平 成 27 年 分 )の 証 明 書 は 発 行 されませんので 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 )の 証 明 書 を 提 出 してください 7) 提 出 書 類 チェックリスト < 状 況 により 提 出 が 必 要 なもの> 8) 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 別 表 1 を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 申 請 時 に 提 出 する 書 類 と 内 定 後 の 提 出 でよい 書 類 ( 証 明 書 類 等 )があります 9) 所 得 の 種 類 によって 提 出 する 書 類 別 表 2 を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 1 給 与 所 得 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 2 給 与 所 得 以 外 の 所 得 がある 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 第 一 表 と 第 二 表 ( 写 ) * 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 ( 写 )も 併 せて 提 出 してください * 確 定 申 告 をしていない 者 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 写 )を 提 出 してください 3 その 他 所 得 の 状 況 により 提 出 する 書 類 ひとりに 複 数 の 該 当 事 項 がある 場 合 は 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください 10) 大 学 の 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 申 請 状 況 によって 提 出 する 書 類 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 決 定 書 等 ( 写 ) * 申 請 時 に 提 出 出 来 ない 場 合 は 入 手 次 第 速 やかに 大 学 を 通 して 提 出 して 下 さい * 家 庭 状 況 や 所 得 の 状 況 等 について 他 に 証 明 書 類 がない 場 合 様 式 9 その 他 特 記 事 項 記 入 用 紙 に より 申 し 立 ててください 例 ) 住 民 票 上 は 同 居 しているが 実 際 は 別 居 別 生 計 している 者 生 活 状 況 が 急 変 したもの 1
< 別 表 1> 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 申 請 時 に 提 出 するもの 区 分 自 宅 外 通 学 者 同 一 生 計 となる 家 族 に 障 がい 者 がいる 世 帯 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 が 見 込 まれるもの) 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 家 庭 事 情 について 他 に 証 明 書 類 がない 場 合 必 要 書 類 [ 様 式 4-1] 自 宅 外 通 学 申 立 書 [ 様 式 4-2] 自 宅 外 通 学 に 係 る 証 明 書 ( 写 ) 等 の 貼 付 用 紙 * 賃 貸 契 約 ( 写 )の 貼 付 もしくは 寮 や 家 主 による 証 明 [ 様 式 5] 身 体 障 がい 者 手 帳 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 身 体 障 がい 者 手 帳 の 氏 名 等 級 障 がい 名 交 付 日 が 記 載 されているページ( 写 )を 貼 付 [ 様 式 6] 長 期 療 養 状 況 申 立 書 [ 様 式 7] 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 支 出 状 況 申 告 書 [ 様 式 8] 被 害 状 況 申 立 書 [ 様 式 9]その 他 特 記 事 項 記 入 用 紙 証 明 書 等 の 発 行 元 貸 主 家 主 等 市 区 町 村 内 定 後 に 提 出 するもの 区 分 必 要 書 類 証 明 書 等 発 行 元 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は [ 様 式 15-1] 長 期 療 養 に 係 る 診 断 書 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 医 師 の 診 断 書 を 貼 付 [ 様 式 15-2] 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 ( 写 ) 等 貼 付 用 紙 医 療 機 関 市 区 町 村 等 療 養 が 見 込 まれるもの) * 直 近 6 ヶ 月 の 支 払 い 領 収 書 ( 写 )を 貼 付 * 健 康 保 険 や 保 険 金 等 で 補 填 された 場 合 その 書 類 ( 写 )を 貼 付 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 [ 様 式 16] 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 ( 写 ) 等 貼 付 用 紙 * 領 収 書 等 ( 写 )を 貼 付 貸 主 水 道 局 等 が 発 行 す る 領 収 書 等 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 [ 様 式 17] 被 害 状 況 申 立 に 係 る 証 明 書 領 収 書 ( 写 ) 等 貼 付 用 紙 * 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 ( 写 )や 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 ( 写 )を 貼 付 市 区 町 村 消 防 署 警 察 署 保 険 会 社 等 2
< 別 表 2> 所 得 の 種 類 により 提 出 する 書 類 区 分 必 要 書 類 証 明 書 発 行 元 給 与 所 得 者 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 勤 務 先 (パート 恒 常 的 なアルバイトを 含 む) * 出 ない 場 合 は[ 様 式 10] 給 与 支 払 ( 予 定 ) 証 明 書 又 は 最 新 3 か 月 分 の 給 与 明 細 ( 写 ) 給 与 所 得 者 で 平 成 27 年 1 月 以 [ 様 式 10] 給 与 支 払 ( 予 定 ) 証 明 書 勤 務 先 降 の 新 規 中 途 就 職 者 * 出 ない 場 合 は 最 新 3 か 月 分 の 給 与 明 細 ( 写 ) 給 与 所 得 者 以 外 ( 事 業 不 動 産 利 子 配 当 雑 所 得 ) 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 第 一 表 と 第 二 表 ( 写 ) * 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 も 必 要 税 務 署 自 治 体 の 所 得 者 商 工 農 林 水 産 等 の 業 種 及 びその 他 の 自 営 業 * 確 定 申 告 をしていない 者 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 写 ) 退 職 者 ( 平 成 27 年 1 月 以 降 ) [ 様 式 11] 退 職 ( 見 込 ) 申 立 書 * 退 職 金 がある 場 合 は 退 職 所 得 源 泉 徴 収 票 ( 写 )を 貼 付 退 職 した 勤 務 先 退 職 予 定 者 [ 様 式 11] 退 職 ( 見 込 ) 申 立 書 ( 平 成 28 年 12 月 まで) 年 金 ( 恩 給 老 齢 遺 族 障 がい 等 ) 受 給 者 ( 平 成 27 年 1 月 ~12 月 まで) [ 様 式 12-1] 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 年 金 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 )や 最 新 の 振 込 通 知 書 決 定 通 知 書 ( 写 ) 等 を 貼 付 都 道 府 県 市 区 町 村 社 保 庁 等 失 業 している 者 ( 平 成 27 年 1 月 ~12 月 まで) [ 様 式 12-1] 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 )を 貼 付 職 業 安 定 所 生 活 保 護 受 給 者 ( 平 成 27 年 1 月 ~12 月 まで) [ 様 式 12-1] 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 生 活 保 護 決 定 通 知 書 ( 写 )を 貼 付 社 会 福 祉 事 務 所 児 童 扶 養 手 当 児 童 手 当 児 童 [ 様 式 12-1] 手 当 等 受 給 状 況 申 立 書 市 区 町 村 育 成 手 当 受 給 者 ( 平 成 27 年 1 月 ~12 月 まで) *[ 様 式 12-2]に 児 童 扶 養 手 当 ( 写 ) 児 童 育 成 手 当 ( 写 ) 児 童 手 当 通 知 書 ( 写 ) 等 を 貼 付 申 請 者 を 除 く 同 一 生 計 となる 家 [ 様 式 13] 申 請 者 を 除 く 同 一 生 計 の 家 族 の 授 業 料 免 除 および 大 学 等 族 に 授 業 料 免 除 および 給 付 型 奨 学 金 の 受 給 のある 者 ( 申 請 中 も 含 む) ( 平 成 27 年 度 平 成 28 年 度 ) 給 付 型 奨 学 金 受 給 証 等 の 貼 付 用 紙 * 授 業 料 免 除 決 定 書 ( 写 )および 給 付 型 の 奨 学 金 の 受 給 証 ( 写 ) 等 を 貼 付 * 平 成 28 年 度 分 を 申 請 中 の 場 合 は 平 成 27 年 度 分 のみの 証 書 ( 写 )を 貼 付 上 記 以 外 の 臨 時 所 得 があった 者 ( 平 成 27 年 1 月 以 降 ) [ 様 式 14] 臨 時 所 得 に 係 る 証 明 書 等 の 貼 付 用 紙 * 保 険 金 資 産 の 譲 渡 金 山 林 所 得 の 支 払 証 明 書 等 臨 時 所 得 の 所 得 額 を 証 明 する 書 類 ( 写 )を 貼 付 保 険 会 社 等 3
願 書 の 記 入 方 法 について 家 族 の 状 況 の 記 入 方 法 同 一 生 計 の 家 族 として 同 居 別 居 を 問 わず 生 計 を 同 一 にする 者 は 全 員 記 入 してください 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 祖 父 母 や 兄 弟 姉 妹 は 記 入 の 必 要 はありません 申 請 者 を 除 く 就 学 者 のうち 平 成 28 年 度 の 授 業 料 免 除 および 給 付 型 奨 学 金 の 受 給 があるもの( 申 請 中 のもの 含 む)は [ 様 式 13]に 受 給 証 等 ( 写 )を 添 付 の 上 平 成 28 年 度 の 受 給 見 込 額 を 記 入 して ください 平 成 28 年 度 分 が 申 請 中 の 為 提 出 出 来 ない 場 合 提 出 の 必 要 はありません なお 貸 与 型 の 奨 学 金 は 記 入 の 必 要 はありません 母 子 父 子 独 立 生 計 の 世 帯 家 族 の 中 に 障 がい 者 や 長 期 療 養 者 (6 ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 はこの 欄 に 記 入 してく ださい 記 入 事 項 がある 場 合 内 定 後 添 付 書 類 による 証 明 が 必 要 となります 内 定 者 は 後 日 別 表 1 の 家 庭 状 況 等 により 提 出 する 書 類 を 参 照 のうえ 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください < 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 > 長 期 療 養 とは 6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 または 療 養 が 見 込 まれる 状 況 となります [ 様 式 6] 長 期 療 養 状 況 申 立 書 をもとに 最 近 6 ヶ 月 間 以 内 の 療 養 費 ( 入 院 の 場 合 の 食 費 を 除 く)によ り 年 間 の 自 己 負 担 額 の 見 込 金 額 を 記 入 してください 療 養 費 としては 以 下 のものが 該 当 します 健 康 保 険 等 から 補 填 された 金 額 および 光 熱 費 差 額 ベ ッド 代 食 費 老 人 ホームの 入 所 費 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 等 は 除 いてください 医 師 または 歯 科 医 師 への 診 療 治 療 費 病 院 診 療 所 への 入 院 費 用 マッサージ はり きゅう 柔 道 整 復 等 の 治 療 費 治 療 または 療 養 のための 医 薬 品 費 病 院 診 療 所 への 通 院 費 用 ( 必 要 不 可 欠 なものに 限 る ) 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む ) 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 人 がサービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 < 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 > 主 に 家 計 を 支 えている 人 ( 父 及 び 母 またはこれに 代 わって 家 計 を 支 える 人 )が 単 身 赴 任 等 で 別 居 し ている 場 合 に 該 当 します 様 式 7 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 支 出 状 況 申 告 書 をもとに 別 居 のために 特 別 に 支 出 している 1 ケ 月 あたりの 住 居 費 電 気 料 ガス 料 上 下 水 道 費 等 の 実 費 を 記 入 してください 勤 務 先 から 単 身 赴 任 手 当 等 で 補 填 される 場 合 は 支 出 額 から 差 し 引 いてください < 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 世 帯 > 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 あるいは 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 があり 将 来 長 期 にわたって 支 出 の 増 加 または 収 入 の 減 少 がある 場 合 が 該 当 します 将 来 長 期 にわたって 支 出 の 増 加 または 収 入 の 減 少 がある 場 合 とは それまでの 家 屋 に 居 住 できな い 場 合 の 賃 貸 費 や 生 産 手 段 ( 店 舗 や 農 地 等 )が 使 用 不 能 となった 場 合 の 売 上 の 減 少 などを 指 しま す 4
様 式 8 被 害 状 況 申 立 書 をもとに 1 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 の 被 害 額 ( 家 屋 の 修 繕 費 賃 貸 費 など) 2 生 産 手 段 ( 店 舗 や 農 地 等 )に 被 害 を 受 け 長 期 にわたって 収 入 の 減 少 となる 年 間 金 額 3 保 険 金 損 害 賠 償 金 確 定 申 告 時 の 雑 損 控 除 などの 金 額 を 記 入 してください 所 得 の 状 況 の 記 入 方 法 同 一 生 計 の 家 族 内 において 所 得 のあるもの 全 員 分 を 記 入 してください 記 入 事 項 には 添 付 書 類 による 証 明 が 必 要 となります 別 表 2 所 得 を 証 明 する 書 類 を 参 照 のうえ 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください 原 則 として 平 成 27 年 1 月 ~12 月 までの 1 年 分 の 所 得 を 申 請 書 に 記 入 してください 退 職 金 や 保 険 金 資 産 譲 渡 等 の 臨 時 所 得 に 関 しては 平 成 27 年 1 月 以 降 現 在 までの 所 得 を 記 入 し てください 授 業 料 免 除 や 奨 学 金 については 家 族 の 状 況 欄 にのみ 記 入 をし 所 得 の 状 況 欄 へ 算 入 する 必 要 はありません < 給 与 役 員 報 酬 収 入 アルバイト( 源 泉 徴 収 票 あり)の 欄 の 記 入 例 > 平 成 27 年 分 給 与 所 得 者 の 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください < 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 をした 場 合 の 記 入 方 法 > 給 与 支 払 い( 予 定 ) 証 明 書 [ 様 式 10]を 添 付 の 上 前 職 での 所 得 額 でなく 現 職 で 得 る 収 入 金 額 を 推 算 した 年 収 見 込 額 を 記 入 してください 5
< 事 業 所 得 不 動 産 利 子 配 当 その 他 の 雑 所 得 の 欄 の 記 入 例 > 申 請 の 際 は 第 一 表 と 第 二 表 の 写 を 提 出 してください ( 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 の 提 出 も 必 要 です ) 事 業 所 得 不 動 産 利 子 配 当 その 他 の 雑 所 得 は 平 成 27 年 分 所 得 税 の 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください その 他 の 雑 所 得 に 関 して 年 金 収 入 が 含 まれている 場 合 は 控 除 後 の 年 金 額 を 差 し 引 いた 金 額 を 記 入 してください 所 得 金 額 にマイナスがある 場 合 は 0 として 記 入 してください < 事 業 所 得 と 給 与 所 得 年 金 所 得 による 複 数 の 所 得 がある 場 合 の 記 入 例 > 給 与 所 得 年 金 所 得 は 確 定 申 告 書 の 収 入 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください <アルバイト 収 入 のうち 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 > アルバイト( 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 ) 欄 に 年 間 の 所 得 額 を 記 入 してください 確 定 申 告 書 に 記 載 がある 場 合 には アルバイト( 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 ) 欄 に 収 入 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください 大 学 の 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 申 請 状 況 の 記 入 方 法 記 入 事 項 には 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 決 定 書 等 ( 写 )のによる 証 明 が 必 要 となります 申 請 時 に 提 出 が 出 来 ない 場 合 は 入 手 次 第 速 やかに 大 学 を 通 して 提 出 して 下 さい 6