( 財 ) 名 古 屋 市 高 齢 者 療 養 サービス 事 業 団 平 成 21 年 度 公 益 事 業 助 成 研 究 成 果 物 事 業 名 高 齢 患 者 の 転 倒 における 大 腰 筋 の 役 割 に 関 する 研 究 1 葛 谷 雅 文 1 青 山 満 喜 2 鈴 木 裕 介 3 長 谷 川 潤 所 属 1 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 老 年 科 学 2 名 古 屋 大 学 部 附 属 病 院 在 宅 管 理 医 療 部 3 名 古 屋 大 学 医 学 部 附 属 病 院 老 年 内 科 - 1 -
研 究 背 景 近 年 日 本 の 総 人 口 に 占 める 高 齢 者 の 割 合 は 増 加 し 続 けており 2050 年 には 総 人 口 のほぼ 3 人 に 1 人 が 高 齢 者 になると 予 想 されている 転 倒 は 高 齢 者 に 頻 発 する 老 年 症 侯 群 の 一 つであり 要 介 護 の 主 要 な 要 因 となっている これは 転 倒 による 外 傷 特 に 骨 折 によって 身 体 的 な 障 害 が 生 ずるだけでなく 1),2) 一 度 転 倒 すると 再 転 倒 の 恐 怖 のあまり 行 動 や 日 常 生 活 活 動 範 囲 が 極 度 に 狭 小 化 し 高 齢 者 を 虚 弱 に 至 らせる 転 倒 後 症 侯 群 を 引 き 起 こすからである 3) 転 倒 は 死 に 至 らないまでも 寝 たきりを 招 く 原 因 になりうる 4) 以 上 のように 高 齢 者 の 転 倒 は 高 齢 者 の 生 命 やその 後 の 日 常 生 活 動 作 ならびに 生 活 の 質 (QOL)に 重 大 な 影 響 をおよぼす 因 子 として 捉 えることができる その 予 防 は 要 介 護 状 態 を 抑 制 するのみならず 要 介 護 者 介 護 者 のQOL, 医 療 費 の 抑 制 にもつながり 超 高 齢 者 社 会 を 迎 える 我 が 国 において 医 療 福 祉 政 策 上 も 極 め て 重 要 である 高 齢 者 の 転 倒 予 防 の 取 り 組 みは 国 内 外 で 積 極 的 に 実 施 されており 転 倒 の 危 険 因 子 として 不 適 な 薬 剤 環 境 因 子 などの 他 下 肢 を 中 心 とした 筋 力 特 に 膝 関 節 伸 展 筋 と 足 関 節 背 屈 筋 の 筋 力 低 下 の 重 要 性 が 提 唱 されてきた 5-7) しかし 人 体 において 体 幹 と 下 肢 を 繋 ぐ 唯 一 の 筋 である 大 腰 筋 と 易 転 倒 性 との 関 連 は 十 分 に 明 らかにされていない 本 研 究 は 転 倒 のリスクをもつ 高 齢 者 を 対 象 に 大 腰 筋 筋 力 と 日 常 生 活 動 作 バランスおよび 転 倒 との 関 連 について 明 らかにすることを 目 的 とする 大 腰 筋 は 人 体 において 体 幹 と 下 肢 を 繋 ぐ 唯 一 の 筋 であり 股 関 節 を 屈 曲 させて 大 腿 を 上 げる 上 半 身 を 起 こす 脊 柱 を 支 えるといった 機 能 を 果 たす 大 腰 筋 は 歩 行 中 には 脚 を 引 き 上 げながら 前 方 へ 押 し 出 すという 働 きをする したがって 歩 行 動 作 や 姿 勢 維 持 において 重 要 な 筋 であり 8) 加 齢 による 影 響 を 強 く 受 ける 9) 大 腰 筋 の 筋 量 が 低 下 すると 歩 幅 が 小 さくなるいわゆるすり 足 状 態 となり これが 転 倒 につながる 恐 れがある したがって 大 腰 筋 筋 力 を 維 持 することは 歩 行 能 力 に 大 きな 影 響 を 与 えると 考 えられる 10) 日 常 生 活 動 作 の 中 で 歩 行 は 一 般 的 な 生 活 を 営 むうえで 最 も 基 本 的 な 動 作 であるため 高 齢 者 にとって 歩 行 能 力 の 低 下 は 転 倒 骨 折 寝 たきりなど 重 大 な 問 題 に 結 びつく 可 能 性 が 高 い 本 研 究 では 高 齢 者 の 転 倒 予 防 に 効 果 的 な 筋 力 ト レーニング 方 法 を 考 えるため 高 齢 患 者 の 大 腰 筋 筋 力 と 日 常 生 活 動 作 バランスおよ び 転 倒 との 関 連 について 明 らかにする - 2 -
方 法 研 究 目 的 大 腰 筋 筋 力 と 日 常 生 活 動 作 (ADL) バランス 能 力 転 倒 頻 度 との 関 連 を 明 らか にすることによって 大 腰 筋 筋 力 と 易 転 倒 性 について 検 討 する 1) 必 要 性 : 現 在 わが 国 は 世 界 最 長 寿 国 であり 今 後 も 急 速 な 人 口 の 高 齢 化 が 進 むこ とが 予 測 されている 高 齢 者 が 元 気 で 健 康 な 生 活 を 送 れることが 個 人 にと っても 社 会 にとっても 重 要 な 課 題 となる 転 倒 は 高 齢 者 に 発 生 しやすい 老 年 症 侯 群 の 一 つであり 要 介 護 の 主 要 な 要 因 となっている 転 倒 による 骨 折 などの 身 体 的 な 障 害 だけでなく 転 倒 経 験 による 恐 怖 感 から 転 倒 後 に 身 体 活 動 を 制 限 するなど 日 常 生 活 活 動 範 囲 が 極 度 に 狭 小 化 し 最 終 的 には 生 活 機 能 が 低 下 する 転 倒 後 症 侯 群 を 引 き 起 こすからである 高 齢 者 の 生 命 や 日 常 生 活 動 作 ならびに 生 活 の 質 (QOL)に 重 大 な 影 響 を およぼす 要 介 護 の 主 な 要 因 である 転 倒 骨 折 を 予 防 することは 高 齢 者 の 健 康 寿 命 を 伸 ばすことにつながるものである 2) 意 義 : 高 齢 患 者 の 大 腰 筋 筋 力 と 日 常 生 活 動 作 バランスおよび 転 倒 との 関 連 を 明 らかにすることにより 転 倒 予 防 を 考 える 研 究 対 象 者 < 対 象 者 の 選 択 基 準 > 1) 名 古 屋 大 学 医 学 部 附 属 病 院 老 年 科 外 来 および 名 古 屋 市 近 郊 の 一 般 病 院 老 年 内 科 外 来 通 院 中 に 通 院 する 65 歳 以 上 の 高 齢 者 2) 転 倒 スコア による 転 倒 ハイリスク 者 (14 点 満 点 で 6 点 以 上 の 者 ) 3) 補 助 具 を 用 いてもよいが 自 立 歩 行 が 可 能 な 者 < 除 外 基 準 > 1) 本 研 究 協 力 の 同 意 が 本 人 または 家 族 から 得 られない 者 2) 最 近 6 ヶ 月 以 内 に 何 らかの 理 由 で 入 院 した 者 3) 血 圧 コントロールが 不 良 の 者 4) Mini-Mental State Examination(MMSE) 16) 15 で 中 等 度 以 上 の 認 知 症 が ある 者 5) 虚 血 性 心 疾 患 をもつ または New York Heart Association(NYHA) 17) Ⅱ 度 以 上 の 心 不 全 を 伴 う 者 - 3 -
6) Hugh-Jones の 分 類 18) Ⅳ 以 上 の 呼 吸 困 難 を 伴 う 者 7) 急 性 期 の 整 形 外 科 的 疼 痛 および 神 経 症 状 がある 者 8) 他 の 治 験 に 参 加 している 者 9) その 他 医 師 が 参 加 不 適 切 であると 認 めた 場 合 研 究 プロトコール 横 断 研 究 前 向 き 観 察 研 究 登 録 者 に 対 して 下 記 の 調 査 を 実 施 し 調 査 時 点 より 6 カ 月 間 の 転 倒 の 有 無 転 倒 回 数 を 対 象 者 に 配 布 した 転 倒 日 誌 の 記 録 より 聴 取 し その 結 果 を 解 析 した 評 価 項 目 ア) 初 期 評 価 1 基 本 情 報 性 別 年 齢 同 居 家 族 人 数 2 身 体 計 測 筋 力 測 定 身 長 体 重 BMI 腹 囲 両 側 握 力 非 利 き 手 の 上 腕 皮 下 脂 肪 厚 上 腕 周 径 両 側 大 腿 周 径 ( 膝 蓋 骨 上 方 10cm) 両 側 下 腿 周 径 ( 腓 腹 筋 最 大 部 ) 両 側 下 肢 筋 力 :( 股 関 節 屈 曲 筋 大 腰 筋 膝 関 節 伸 展 筋 大 腿 四 頭 筋 足 関 節 背 屈 筋 前 脛 骨 筋 足 関 節 底 屈 筋 下 腿 三 頭 筋 ) 3 ADL 身 体 機 能 6m Time up and go Berg Balance Scale (BBS) 重 心 動 揺 計 4 日 常 生 活 状 況 過 去 1 年 間 の 転 倒 歴 Motor Fitness Scale (MFS) Barthel Index (BI) Functional Independence Measure (FIM) Falls Efficacy Scale (FES) 5 認 知 機 能 Mini-Mental State Examination (MMSE) 6 合 併 疾 患 - 4 -
主 疾 患 合 併 疾 患 7 内 服 薬 8 血 液 検 査 ( 初 期 評 価 時 3 ヶ 月 前 後 のデータを 使 用 ) 総 蛋 白 アルブミン 総 コレステロールまたは LDL コレステロール ヘモグロビ ン CRP イ) 追 跡 調 査 (6ヵ 月 後 ) 1ADL 身 体 機 能 Barthel Index 重 心 動 揺 計 Motor Fitness Scale (MFS) *MFS は 問 診 により 評 価 し 記 入 Falls Efficacy Scale (FES) *FES は 自 己 記 入 式 2 過 去 6ヶ 月 以 内 の 入 院 歴 3 生 活 場 所 ( 自 宅 介 護 施 設 病 院 ) 46ヶ 月 間 の 転 倒 の 有 無 解 析 方 法 登 録 から 半 年 間 の 転 倒 の 有 無 別 に 登 録 時 の 対 象 者 の 特 性 を student t-test およ びカイ 二 乗 検 定 を 用 いて 解 析 した 半 年 間 の 転 倒 と 関 連 する 因 子 に 関 してロジ スティック 回 帰 分 析 を 用 いて 抽 出 した すべての 統 計 解 析 には SPSS18.0 を 用 い いずれも, 危 険 率 5% 未 満 を 有 意 差 ありとした ( 倫 理 面 への 配 慮 ) 本 研 究 計 画 は 名 古 屋 大 学 医 学 部 倫 理 委 員 会 の 審 査 を 経 て 承 認 されており 調 査 対 象 者 には 調 査 内 容 については 非 侵 襲 性 秘 匿 性 任 意 性 について 十 分 説 明 した 上 で 書 面 による 同 意 をいただいた 結 果 解 析 に 用 いた 登 録 者 は 計 100 名 ( 男 性 :42 名 女 性 :58 名 平 均 年 齢 :80.2±5.7 歳 ) である 6 か 月 の 観 察 期 間 中 に 100 名 中 35 名 が 転 倒 を 経 験 した 表 1に 転 倒 の 有 無 別 の 登 録 時 の 対 象 者 の 特 性 の 相 違 をあらわした 半 年 間 に 転 倒 経 験 者 は 未 経 験 者 に 比 べ 女 性 の 割 合 が 多 く(p=0.046) 過 去 1 年 間 の 転 倒 経 験 者 が 多 かった(p=0.032) しかし BMI 大 腿 周 囲 長 下 腿 周 囲 長 などの 身 体 計 測 大 腰 筋 大 腿 四 頭 筋 前 脛 骨 筋 下 腿 三 頭 筋 などの 下 肢 筋 力 バランススケールなどで 転 倒 の 有 無 別 の 2 群 間 に 有 意 な 差 異 は 認 められなかった 転 倒 者 は 転 倒 をしなかった 対 象 者 に 比 較 し 握 力 が 低 い 傾 向 にあった(p=0.052) - 5 -
登 録 から 半 年 間 の 転 倒 との 関 連 因 子 を 抽 出 するためロジスティック 回 帰 分 析 を 行 っ た( 表 2) 単 回 帰 分 析 では 転 倒 と 有 意 な 関 連 を 認 めたのは 性 別 ( 女 性 vs 男 性 オ ッズ 比 :2.42 95% 信 頼 区 間 1.01 5.84, p=0.049) 過 去 一 年 間 の 転 倒 経 験 (vs 未 経 験 オッズ 比 :2.72 95% 信 頼 区 間 1.07 6.88, p=0.035)であった また 握 力 (1kg につき オッズ 比 :0.95 95% 信 頼 区 間 0.89 1.00, p=0.060) 薬 剤 数 ( 一 剤 増 えるに つき オッズ 比 :1.11 95% 信 頼 区 間 0.98 1.26, p=0.089)は 統 計 的 有 意 差 はない ものの 転 倒 と 関 連 する 傾 向 を 認 めた しかし 大 腰 筋 を 初 めとする 下 肢 の 筋 力 と 転 倒 と の 間 に 有 意 な 関 連 を 見 いだせなかった また univariate で 用 いた 因 子 をステップワイズ multivariate ロジスティック 回 帰 モデ ルに 投 入 しても 下 肢 筋 力 は 選 択 されなかった (data not shown) 考 察 今 回 の 検 討 では 大 腰 筋 を 初 めとする 下 肢 の 筋 力 と 6 か 月 の 観 察 期 間 の 転 倒 との 関 連 は 認 められなかった ロジスティック 回 帰 分 析 の 結 果 転 倒 を 予 測 する 因 子 として 過 去 の 転 倒 歴 が 抽 出 されたのは 予 想 された 結 果 であったが 下 肢 筋 力 ではなく 握 力 が 転 倒 と 関 連 する 因 子 として 抽 出 されたのは 興 味 深 い また 服 用 する 薬 剤 数 と 転 倒 との 関 連 を 認 めたが 今 後 転 倒 リスクとしてすでに 報 告 されているベンゾジアゼピン 系 の 抗 不 安 剤 睡 眠 剤 さらには 抗 精 神 病 薬 降 圧 剤 などの 服 薬 との 関 連 を 検 討 する 必 要 があ る 今 回 の 半 年 間 の 転 倒 は 全 て 自 己 申 告 であり 正 確 な 報 告 がなされたかどうかの 検 証 が 難 しい また 今 回 は 外 来 に 自 分 で 通 院 できる 高 齢 者 を 対 象 にしており 比 較 的 筋 力 が 保 たれている 集 団 であったことも 下 肢 筋 力 が 転 倒 との 関 連 を 見 いだせなかった 原 因 である 可 能 性 がある さらに 今 回 の 解 析 では 登 録 者 の 基 礎 疾 患 老 年 症 候 群 の 存 在 などを 調 整 しておらず これらの 背 景 因 子 が 転 倒 要 因 に 関 わっている 可 能 性 は 否 定 できない また 今 回 の 解 析 は 複 数 転 倒 転 倒 による 外 傷 などの 解 析 を 行 ってお らず 今 後 これらのアウトカムと 関 連 のある 要 因 を 抽 出 していく 必 要 がある 今 後 はこれ らの 様 々 因 子 を 調 整 した 詳 細 な 検 討 により 転 倒 予 防 に 有 効 なリハビリテーション 法 の 開 発 に 繋 げていければと 考 えている 関 連 文 献 1) 川 上 治 他 : 高 齢 者 における 転 倒 骨 折 の 疫 学 と 予 防, 日 本 老 年 医 学 会 雑 誌 43: 7-18,2006 2) Lord SR, et al.: Physiological factors associated with falls in older community-dwelling women. J Am Geriatr Soc 42: 1110-1117,1994 3) 眞 野 行 生, 中 根 理 恵 : 高 齢 者 の 歩 行 障 害 と 転 倒 の 要 因.Journal of Clinical Rehabilitation 7:243-247,1998-6 -
4) 新 野 直 明 : 高 齢 者 の 転 倒 とは, 綜 合 臨 床 48: 1583-1584,1999 5) Daubney ME, Culham EG : Lower-extremity muscle force and balance performance in adults aged 65 years and older. Physical Therapy 79(12):1177-1185, 1999 6) James B, Parker AW: Active and passive mobility of lower limb joints in elderly men and women. Can J Sports Sci 16(3):223-228, 1989 7) Campbell AJ, et al: Rondomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 315: 1065-1069, 1997 8) 井 上 和 久, 植 松 光 俊, 久 保 田 章 仁 他 : 筋 力 と 重 心 動 揺 との 関 連 について, 埼 玉 県 立 大 学 紀 要 (4),59-63,2002 9) 久 野 譜 也 : 元 気 に 歩 くための 筋 肉 の 鍛 え 方,pp46-55. 岡 田 守 彦 他 編, 高 齢 者 の 生 活 機 能 増 進 法 - 地 域 システムと 具 体 的 ガイドライン-,NAP,2000 10) 久 野 譜 也 : 高 齢 者 の 筋 力 トレーニング, 体 育 の 科 学 52(8): 617 625, 2002-7 -
表 1. 研 究 参 加 者 の 登 録 時 背 景 転 倒 なし(n=65) 転 倒 あり(n=35) 平 均 SD 平 均 SD P 性, 男 性 数 / 女 性 数 (% 男 性 )* 32/33 (49.2) 10/25 (28.6) 0.046 年 齢 (yr) 80.6 5.6 79.6 5.8 0.404 身 長 (cm) 152.1 9.7 150.2 8.7 0.338 体 重 (kg) 52.4 10.4 49.8 10.6 0.245 BMI (kg/m2) 22.6 3.5 22.1 3.8 0.540 腹 囲 (cm) 81.7 9.5 79.5 9.1 0.252 上 腕 皮 下 脂 肪 (cm) 1.6 0.6 1.7 0.5 0.622 大 腿 周 囲 長 (cm) 37.9 4.2 37.1 4.7 0.435 下 腿 周 囲 長 (cm) 32.5 3.4 32.2 3.5 0.654 握 力 (kg) 19.3 8.2 16.0 7.7 0.052 下 肢 筋 力 (N) 股 関 節 屈 曲 筋 大 腰 筋 21.6 9.6 20.3 9.0 0.513 膝 関 節 伸 展 筋 大 腿 四 頭 筋 11.4 5.5 10.8 4.9 0.607 足 関 節 背 屈 筋 前 脛 骨 筋 22.1 6.2 20.9 5.4 0.329 足 関 節 底 屈 筋 下 腿 三 頭 筋 31.4 21.5 25.5 14.7 0.105 Falls Efficacy Scale 31.0 19.3 37.4 25.5 0.204 Motor Fitness Scale 6.8 3.8 5.8 4.0 0.236 Berg Balance Scale 40.5 8.0 37.7 9.5 0.125 Barthel index (0-20) 18.7 2.0 18.0 3.6 0.290 6m Time up and go 15.1 8.2 15.9 7.4 0.624 Functional reach (cm) 19.5 7.9 18.3 7.4 0.453 Charlson comorbidity index 1.7 1.3 1.5 1.4 0.495 重 心 動 揺 (cm/min) 149.4 71.5 153.3 120.3 0.863 薬 剤 数 5.9 3.1 7.1 3.7 0.106 過 去 一 年 の 転 倒 歴 (% 有 )* 55.4 77.1 0.032 *:カイ 二 乗 検 定 それ 以 外 はstudent-t test - 8 -
表 2. 転 倒 との 関 連 因 子 (ロジスティック 回 帰 ) Odds ratio univariate 95%CI p 女 性 vs 男 性 2.42 1.01-5.84 0.049 年 齢 0.97 0.90-1.04 0.401 身 長 (cm) 0.98 0.94-1.02 0.349 体 重 (kg) 0.98 0.94-1.02 0.239 BMI (kg/m2) 0.96 0.85-1.08 0.523 腹 囲 (cm) 0.97 0.93-1.02 0.255 上 腕 皮 下 脂 肪 (cm) 1.20 0.57-2.54 0.636 大 腿 周 囲 長 (cm) 0.96 0.87-1.06 0.413 下 腿 周 囲 長 (cm) 0.97 0.65-1.10 0.645 握 力 (kg) 0.95 0.89-1.00 0.060 下 肢 筋 力 (N) 股 関 節 屈 曲 筋 大 腰 筋 0.98 0.94-1.03 0.510 膝 関 節 伸 展 筋 大 腿 四 頭 筋 0.98 0.91-1.06 0.615 足 関 節 背 屈 筋 前 脛 骨 筋 0.97 0.90-1.04 0.347 足 関 節 底 屈 筋 下 腿 三 頭 筋 0.98 0.96-1.01 0.148 Falls Efficacy Scale 1.01 0.99-1.03 0.168 Motor Fitness Scale 0.94 0.84-1.04 0.229 Berg Balance Scale 0.96 0.92-1.01 0.127 Bersal index (0-20) 0.91 0.78-1.06 0.223 6m Time up and go 1.01 0.96-1.07 0.621 Functional reach (cm) 0.98 0.93-1.03 0.458 Charlson comorbidity index 0.89 0.65-1.23 0.486 重 心 動 揺 計 (cm/min) 1.00 1.00-1.00 0.839 薬 剤 数 1.11 0.98-1.26 0.089 過 去 一 年 の 転 倒 歴 有 り(vs 無 し) 2.72 1.07-6.88 0.035-9 -