産 婦 人 科 Ⅰ プログラムの 名 称 日 野 市 立 病 院 産 婦 人 科 初 期 臨 床 研 修 プログラム Ⅱ プログラムの 運 営 日 野 市 立 病 院 臨 床 研 修 管 理 委 員 会 を 中 心 として 運 営 管 理 し 産 婦 人 科 に 配 属 された 研 修 医 に 対 しては, 臨 床 経 験 4 年 以 上 の 上 級 医 が 各 々 組 み 合 わせとなり, 直 接 指 導 を 行 い, 診 療 計 画 の 推 進 にあたる Ⅲ プログラムの 指 導 者 田 島 泰 宏 ( 日 本 産 婦 人 科 学 会 専 門 医 ) 柳 下 玲 子 ( 産 婦 人 科 専 門 医 超 音 波 専 門 医 臨 床 遺 伝 専 門 医 ) 斎 藤 將 也 ( 日 本 産 婦 人 科 学 会 専 門 医 ) Ⅳ 一 般 目 標 (1) 女 性 特 有 の 疾 患 による 救 急 医 療 を 研 修 する 卒 後 研 修 目 標 の 一 つに 緊 急 を 要 する 病 気 を 持 つ 患 者 の 初 期 診 療 に 関 する 臨 床 能 力 を 身 につける とあり, 女 性 特 有 の 疾 患 に 基 づく 救 急 医 療 を 研 修 する 必 要 がある これらを 的 確 に 鑑 別 し 初 期 治 療 を 行 うための 研 修 を 行 う (2) 女 性 特 有 のプライマリケアを 研 修 する 思 春 期, 性 成 熟 期, 更 年 期 の 生 理 的, 肉 体 的, 精 神 的 変 化 は 女 性 特 有 のものである 女 性 の 加 齢 と 性 周 期 に 伴 うホルモン 環 境 の 変 化 を 理 解 するとともに,それらの 失 調 に 起 因 す る 諸 々の 疾 患 に 関 する 系 統 的 診 断 と 治 療 を 研 修 する これら 女 性 特 有 の 疾 患 を 有 する 患 者 を 全 人 的 に 理 解 し 対 応 する 態 度 を 学 ぶことは,リプロダクティブヘルスへの 配 慮 あるいは 女 性 の QOL 向 上 を 目 指 したヘルスケア 等,21 世 紀 の 医 療 に 対 する 社 会 からの 要 請 に 応 える もので, 全 ての 医 師 にとって 必 要 不 可 欠 のことである (3) 妊 産 褥 婦 ならびに 新 生 児 の 医 療 に 必 要 な 基 本 的 知 識 を 研 修 する 妊 娠 分 娩 と 産 褥 期 の 管 理 ならびに 新 生 児 の 医 療 に 必 要 な 基 礎 知 識 とともに, 育 児 に 必 要 な 母 性 とその 育 成 を 学 ぶ また 妊 産 褥 婦 に 対 する 投 薬 の 問 題, 治 療 や 検 査 をする 上 での 制 限 等 についての 特 殊 性 を 理 解 することは 全 ての 医 師 に 必 要 不 可 欠 なものである 44
Ⅴ 行 動 目 標 (1) 患 者 医 師 関 係 患 者 の 社 会 的 側 面 を 配 慮 した 意 思 決 定 ができる 守 秘 義 務 の 徹 底 (2) チーム 医 療 (3) 問 題 対 応 能 力 (4) 安 全 管 理 (5) 医 療 面 接 患 者 の 的 確 な 問 診 ができる コミュニケーションスキルの 習 得 (6) 症 例 呈 示 (7) 診 療 計 画 クリニカルパスの 活 用 リハビリテーション, 在 宅 医 療, 介 護 を 含 めた 総 合 的 治 療 計 画 に 参 画 できる (8) 医 療 の 社 会 性 医 療 保 険 制 度 麻 薬 の 取 り 扱 い 文 書 の 記 録 管 理 について Ⅵ 経 験 目 標 A 基 本 的 産 婦 人 科 診 療 能 力 1) 問 診 及 び 病 歴 の 記 載 患 者 との 間 に 良 いコミュニケーションを 保 って 問 診 を 行 い, 総 合 的 かつ 全 人 的 に patient profile をとらえることができるようになる 病 歴 の 記 載 は 問 題 解 決 志 向 型 病 歴 (Problem Oriented Medical Record : POMR)を 作 るように 工 夫 する 1 主 訴 2 現 病 歴 3 月 経 歴 4 結 婚 妊 娠 分 娩 歴 5 家 族 歴 6 既 往 歴 2) 産 婦 人 科 診 察 法 産 婦 人 科 診 療 に 必 要 な 基 礎 的 態 度 技 能 を 身 につける 1 視 診 ( 一 般 的 視 診 および 腟 鏡 診 ) 2 触 診 ( 外 診, 双 合 診, 内 診, 妊 婦 の Leopold 触 診 法 など) 3 直 腸 診, 腟 直 腸 診 4 穿 刺 診 (Douglas 窩 穿 刺, 腹 腔 穿 刺 その 他 ) 5 新 生 児 の 視 察 (Apgar score, Silverman score その 他 ) 45
B 基 本 的 産 婦 人 科 臨 床 検 査 : 以 下 の 項 目 について 自 分 で 検 査 ができる 産 婦 人 科 診 療 に 必 要 な 種 々の 検 査 を 実 施 あるいは 依 頼 し,その 結 果 を 評 価 して, 患 者 家 族 にわかりやすく 説 明 することが 出 来 る 妊 産 褥 婦 に 関 しては 禁 忌 である 検 査 法, 避 け た 方 が 望 ましい 検 査 法 があることを 十 分 に 理 解 しなければならない 1) 婦 人 科 内 分 泌 検 査 ( 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 の 項 参 照 ) 1 基 礎 体 温 表 の 診 断 2 各 種 ホルモン 検 査 2) 不 妊 検 査 ( 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 の 項 参 照 ) 1 卵 管 疎 通 性 検 査 2 精 液 検 査 3) 妊 娠 の 診 断 ( 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 の 項 参 照 ) 1 免 疫 学 的 妊 娠 反 応 2 超 音 波 検 査 4) 感 染 症 の 検 査 ( 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 の 項 参 照 ) 1 腟 トリコモナス 感 染 症 検 査 2 腟 カンジダ 感 染 症 検 査 5) 細 胞 診 病 理 組 織 検 査 1 子 宮 膣 部 細 胞 診 2 子 宮 内 膜 細 胞 診 3 病 理 組 織 生 検 これらはいずれも 採 取 法 も 併 せて 経 験 する 6) 超 音 波 検 査 1 ドプラー 法 2 断 層 法 ( 経 腟 的 超 音 波 断 層 法, 経 腹 壁 的 超 音 波 断 層 法 ) C 基 本 的 産 婦 人 科 臨 床 検 査 : 以 下 の 検 査 の 選 択 指 示 ができ, 結 果 を 評 価 することが できる 1) 内 視 鏡 検 査 1 コルポスコピー 2 腹 腔 鏡 3 子 宮 鏡 2) 放 射 線 学 的 検 査 1 腹 部 単 純 X 線 検 査 2 骨 盤 計 測 ( 入 口 面 撮 影, 側 面 撮 影 :マルチウス グースマン 法 ) 3 子 宮 卵 管 造 影 法 4 骨 盤 X 線 CT 検 査 5 骨 盤 MRI 検 査 D 基 本 的 治 療 法 薬 物 の 作 用, 副 作 用, 相 互 作 用 について 理 解 し, 薬 物 治 療 ( 抗 菌 薬, 副 腎 皮 質 ステロイ ド 薬, 解 熱 剤, 麻 薬 を 含 む)ができる ここでは 特 に 妊 産 褥 婦 ならびに 新 生 児 に 対 する 投 薬 の 問 題, 治 療 をする 上 での 制 限 等 に ついて 学 ばなければならない 薬 剤 の 殆 どの 添 付 文 書 には 催 奇 形 性 の 有 無, 妊 産 褥 婦 への 投 薬 時 の 注 意 等 が 記 載 されており, 薬 剤 の 胎 児 への 影 響 を 無 視 した 投 薬 は 許 されない 胎 46
児 の 器 官 形 成 と 臨 界 期, 薬 剤 の 投 与 の 可 否, 投 薬 量 等 に 関 する 特 殊 性 を 理 解 することはす べての 医 師 に 必 要 不 可 欠 なことである 1) 処 方 箋 の 発 行 1 薬 剤 の 選 択 と 薬 用 量 2 投 与 上 の 安 全 性 2) 注 射 の 施 行 1 皮 内, 皮 下, 筋 肉, 静 脈, 中 心 静 脈 3) 副 作 用 の 評 価 ならびに 対 応 1 催 奇 形 性 についての 知 識 E 経 験 すべき 症 状 病 態 疾 患 研 修 の 最 大 の 目 的 は, 患 者 の 呈 する 症 状 と 身 体 所 見, 簡 単 な 検 査 所 見 に 基 づいた 鑑 別 診 断, 初 期 治 療 を 的 確 に 行 う 能 力 を 獲 得 することにある (1) 頻 度 の 高 い 症 状 1) 性 器 出 血 2) 腹 痛 3) 腰 痛 産 婦 人 科 特 有 の 疾 患 に 基 づく 腹 痛, 腰 痛 が 数 多 く 存 在 するので, 産 婦 人 科 の 研 修 にお いてそれら 病 態 を 理 解 するよう 努 め 経 験 しなければならない これらの 症 状 を 呈 する 産 婦 人 科 疾 患 には 以 下 のようなものがある 子 宮 筋 腫, 子 宮 腺 筋 症, 子 宮 内 膜 症, 子 宮 傍 結 合 組 織 炎, 子 宮 留 血 症, 子 宮 留 膿 症, 月 経 困 難 症, 子 宮 付 属 器 炎, 卵 管 留 水 症, 卵 管 留 膿 症, 卵 巣 子 宮 内 膜 症, 卵 巣 過 剰 刺 激 症 候 群, 排 卵 痛, 骨 盤 腹 膜 炎, 骨 盤 子 宮 内 膜 症 があり,さらに 妊 娠 に 関 連 するものとして 切 迫 流 早 産, 常 位 胎 盤 早 期 剥 離, 切 迫 子 宮 破 裂, 陣 痛 などが 知 られている (2) 緊 急 を 要 する 症 状 病 態 1) 急 性 腹 症 産 婦 人 科 疾 患 による 急 性 腹 症 の 種 類 はきわめて 多 い 緊 急 を 要 する 疾 患 を 持 つ 患 者 の 初 期 診 療 に 関 する 臨 床 的 能 力 を 身 につける ことは 最 も 大 きい 卒 後 研 修 目 標 の 一 つであ る 女 性 特 有 の 疾 患 による 急 性 腹 症 を 救 急 医 療 として 研 修 することは 必 須 であり, 産 婦 人 科 の 研 修 においてそれら 病 態 を 的 確 に 鑑 別 し 初 期 治 療 を 行 える 能 力 を 獲 得 しなければ ならない 急 性 腹 症 を 呈 する 産 婦 人 科 関 連 疾 患 には 子 宮 外 妊 娠, 卵 巣 腫 瘍 茎 捻 転, 卵 巣 出 血 などがある 2) 流 早 産 および 正 期 産 産 婦 人 科 研 修 でしか 経 験 できない 経 験 目 標 項 目 である 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 の 項 で 詳 述 する 47
(3) 経 験 が 求 められる 疾 患 病 態 ( 理 解 しなければならない 基 本 的 知 識 を 含 む) 1) 産 科 関 係 1 妊 娠 分 娩 産 褥 ならびに 新 生 児 の 生 理 の 理 解 2 妊 娠 の 検 査 診 断 3 正 常 妊 婦 の 外 来 管 理 4 正 常 分 娩 第 1 期 ならびに 第 2 期 の 管 理 5 正 常 頭 位 分 娩 における 児 の 娩 出 前 後 の 管 理 6 正 常 産 褥 の 管 理 7 正 常 新 生 児 の 管 理 8 腹 式 帝 王 切 開 術 の 経 験 9 流 早 産 の 管 理 10 産 科 出 血 に 対 する 応 急 処 置 法 の 理 解 到 達 目 標 は 下 記 のようになる 2~7 4 例 以 上 を 外 来 診 療 もしくは 受 け 持 ち 医 として 経 験 し,うち 1 例 につ いては 症 例 レポートを 提 出 する 89 1 例 以 上 を 受 け 持 ち 医 として 経 験 する 10 自 ら 経 験,すなわち 初 期 治 療 に 参 加 すること レポートを 作 成 し 知 識 を 整 理 する 2) 婦 人 科 関 係 1 骨 盤 内 の 解 剖 の 理 解 2 視 床 下 部 下 垂 体 卵 巣 系 の 内 分 泌 調 節 系 の 理 解 3 婦 人 科 良 性 腫 瘍 の 診 断 ならびに 治 療 計 画 の 立 案 4 婦 人 科 良 性 腫 瘍 の 手 術 への 第 2 助 手 としての 参 加 5 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 早 期 診 断 法 の 理 解 ( 見 学 ) 6 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 手 術 への 参 加 の 経 験 7 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 集 学 的 治 療 の 理 解 ( 見 学 ) 8 不 妊 症 内 分 泌 疾 患 患 者 の 外 来 における 検 査 と 治 療 計 画 の 立 案 9 婦 人 科 性 器 感 染 症 の 検 査 診 断 治 療 計 画 の 立 案 到 達 目 標 は 下 記 のようになる 34 子 宮 の 良 性 疾 患 ならびに 卵 巣 の 良 性 疾 患 のそれぞれについて 受 け 持 ち 医 として 1 例 以 上 を 経 験 し,それぞれ 1 例 についてレポートを 作 成 し 提 出 する 5~9 1 例 以 上 を 外 来 診 療 もしくは 受 け 持 ち 医 として 経 験 する 3) その 他 1 産 婦 人 科 診 療 に 関 わる 倫 理 的 問 題 の 理 解 2 母 体 保 護 法 関 連 法 規 の 理 解 3 家 族 計 画 の 理 解 48
Ⅶ 研 修 評 価 初 期 臨 床 研 修 における 産 婦 人 科 医 としての 下 記 の 研 修 項 目 について 自 己 評 価 するととも に, 直 接 の 指 導 医 による 評 価 も 受 ける 産 婦 人 科 初 期 臨 床 研 修 評 価 項 目 A: 習 得 した B:ほぼ 習 得 した C: 目 標 に 達 しない Ⅰ. 産 科 の 臨 床 自 己 評 価 指 導 医 評 価 妊 娠 の 検 査 診 断 正 常 妊 婦 の 外 来 管 理 ( 超 音 波 検 査 などを 含 む) 正 常 分 娩 第 1 期 ならびに 第 2 期 の 管 理 正 常 分 娩 介 助 正 常 産 褥 の 管 理 正 常 新 生 児 の 管 理 腹 式 帝 王 切 開 術 への 参 加 の 経 験 流 早 産 および 妊 娠 中 毒 症 の 管 理 産 科 出 血 に 対 する 応 急 処 置 法 の 理 解 産 科 を 受 診 した 腹 痛, 腰 痛 を 呈 する 患 者, 急 性 腹 症 の 患 者 の 管 理 A B C A B C Ⅱ. 婦 人 科 の 臨 床 自 己 評 価 指 導 医 評 価 婦 人 科 良 性 腫 瘍 の 診 断 ならびに 治 療 計 画 の 立 案 婦 人 科 良 性 腫 瘍 の 手 術 への 第 2 助 手 としての 参 加 婦 人 科 性 器 感 染 症 の 検 査 診 断 治 療 計 画 の 立 案 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 早 期 診 断 法 の 理 解 ( 見 学 ) 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 手 術 への 参 加 の 経 験 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 集 学 的 治 療 の 理 解 ( 見 学 ) 婦 人 科 を 受 診 した 腹 痛, 腰 痛 を 呈 する 患 者, 急 性 腹 症 の 患 者 の 管 理 不 妊 症 内 分 泌 疾 患 患 者 の 外 来 における 検 査 と 治 療 計 画 の 立 案 A B C A B C 49