飛 鳥 晴 山 苑 地 域 包 括 支 援 センター 包 括 的 継 続 的 ケアマネジメント 事 業 地 域 ケアネットワーク 事 業 在 宅 医 療 を 支 援 しよう! 在 宅 医 療 基 本 のき 2011 年 1 月 14 日 祐 ホームクリニック 在 宅 医 療 連 携 室 室 長 高 橋 由 利 子 1
自 己 紹 介 虎 の 門 病 院 勤 務 2010 年 3 月 慶 應 義 塾 大 学 大 学 院 健 康 マ ネジメント 研 究 科 修 了 2010 年 2 月 ~ 祐 ホームクリニック 勤 務 5 月 在 宅 医 療 連 携 室 立 ち 上 げ 2
本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 3
疾 病 構 造 医 療 の 変 化 抗 生 物 質 の 開 発 普 及 栄 養 状 態 衛 生 状 態 の 改 善 等 戦 後 間 もないころ 感 染 症 疾 患 中 心 結 核 気 管 支 炎 赤 痢 腸 チフス 現 代 生 活 習 慣 病 中 心 脳 卒 中 心 疾 患 悪 性 新 生 物 (がん) 医 療 政 策 の 変 化 1 生 活 習 慣 の 改 善 をはじめと する 予 防 の 重 視 2cure( 治 療 )だけではなく care(ケア)の 重 視 3 医 療 機 関 完 結 型 の 医 療 から 地 域 連 携 型 の 医 療 への 転 換 が 求 められる 医 療 技 術 の 目 覚 ま しい 進 歩 医 療 の 専 門 分 化 過 剰 検 査 や 医 療 機 関 の 重 装 備 化 による 医 療 費 の 増 加 国 民 の 大 病 院 志 向 専 門 医 志 向 を 助 長 4
人 口 構 造 の 変 化 人 口 構 成 の 変 化 は 短 期 的 には 認 識 しにくいが 長 期 的 にみると 急 激 に 変 化 する 死 亡 者 数 が 急 激 に 増 加 する(2005 年 108 万 人 2030 年 160 万 人 約 1.5 倍 ) 単 独 世 帯 ( 身 寄 りのない)が 急 増 する 年 次 総 人 口 人 口 3 区 分 年 少 人 口 生 産 年 齢 人 口 老 年 人 口 高 齢 化 率 老 年 従 属 人 口 指 数 1955 8,928 2,980 5,473 475 5.3 8.7 1980 11,706 2,751 7,883 1,065 9.1 13.5 2005 12,777 1,759 8,442 2,576 20.2 30.5 2030 11,522 1,115 6,740 3,667 31.3 54.4 2055 8,933 751 4,595 3,646 40.5 79.4 5
高 齢 者 を 入 院 で 診 る 医 療 の 限 界 1 2000 2005 2010 2015 2025 30 兆 円 33 兆 円 34 兆 円 41 兆 円 59 兆 円 2010 年 以 降 推 計 は 社 会 保 障 の 給 付 と 負 担 ( 厚 労 省 ) 6
高 齢 者 を 入 院 で 診 る 医 療 の 限 界 2 社 会 保 障 制 度 の 持 続 のために 高 齢 者 の 入 院 医 療 に 抑 制 圧 力 がかかる 7
高 齢 者 の 療 養 場 所 は 自 宅 へシフト 82.5 病 院 死 自 宅 死 75 82.4 65 57 38 11.7 28.5 21.7 12.2 1955 1965 1980 1990 2005 第 一 次 第 二 次 第 三 次 1955 41.1 23.4 35.5 1980 10.9 33.6 55.4 2005 4.8 26.1 67.2 産 業 構 造 変 化 とともに 生 産 人 口 が 都 市 部 に 流 入 高 齢 者 の 療 養 場 所 は 特 に 都 市 部 では 病 院 から 自 宅 へシフトせざるを 得 ない 8
高 齢 者 の 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 高 齢 者 の 特 性 身 体 認 知 機 能 の 低 下 による 治 療 の 長 期 高 齢 者 が 死 亡 場 所 として 臨 む 場 所 化 複 数 疾 患 化 ADL( 日 常 生 活 動 作 )の 低 下 認 知 症 問 題 を 保 有 高 齢 者 の 特 性 に 適 した 医 療 的 支 援 入 院 治 療 後 の 生 活 を 見 越 した 治 療 計 画 療 養 生 活 を 支 える 医 療 介 護 チームの 存 在 安 らかな 終 末 期 のための 医 療 ( 自 己 決 定 疼 痛 緩 和 ) 自 宅 89.1% 病 院 診 療 所 8.2% その 他 2.6% ( 厚 生 省 資 料 より) 高 齢 者 の 心 身 特 性 と 希 望 を 満 たすために 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 9
在 宅 医 療 の 普 及 は 社 会 にとって 必 須 社 会 背 景 高 齢 者 の 療 養 場 所 は 自 宅 へシフトせざるを 得 ない 財 政 高 齢 者 の 入 院 医 療 病 院 死 を 圧 縮 するドライブがかかる 国 民 の ニーズ 高 齢 者 の 心 身 特 性 には 生 活 を 支 える 医 療 が 望 まれる 高 齢 者 は 終 末 期 を 自 宅 で 過 ごすことを 望 んでいる 高 齢 者 の 自 宅 療 養 を 支 える 在 宅 医 療 の 普 及 発 展 は 日 本 社 会 にとって 必 須 である 10
患 者 が 自 分 の 療 養 場 所 を 選 択 できる 地 域 自 宅 or 施 設 or 病 院 11
本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 12
広 義 の 在 宅 医 療 提 供 チーム かかりつけ 医 / 在 宅 医 地 域 包 括 支 援 センター 主 任 CM 保 健 師 ヘルパー 歯 科 医 入 浴 担 当 者 薬 剤 師 患 者 家 族 ちいき デイサービ ス デイケア 担 当 者 在 宅 医 療 機 器 担 当 者 ショートス ティ 担 当 者 リハビリ PT/OT/ST 看 護 師 ケアマネ ジャー 住 宅 改 修 福 祉 用 具 担 当 者 患 者 が 生 活 している 地 域 (インフォーマルな 人 的 資 源 ) 13
診 療 ( 狭 義 の 在 宅 医 療 )とは 患 者 さんのお 住 まいに 医 師 が 定 期 的 に して 行 う 計 画 的 継 続 的 な 医 学 管 理 経 過 診 療 を 中 心 に 療 養 生 活 全 般 を 支 えること 在 宅 で 見 ることが 困 難 と 思 われ 診 療 報 酬 上 月 2 回 以 上 ( 初 診 別 )と 定 められる 発 熱 などの 急 性 疾 患 などによ り 単 発 的 に し 診 療 を 行 う 往 診 とは 異 なる がちな 医 療 依 存 度 が 高 い 方 複 数 の 疾 患 をお 持 ちの 方 でも ご 自 宅 で 安 心 してお 過 ごしいただ けるよう 24 時 間 365 日 医 療 的 支 援 を 行 う 緊 急 時 に 備 え 常 に 医 師 が 対 応 でき る 体 制 をとる 複 数 の 専 門 医 がグループとなった り 診 療 所 同 士 が 連 携 するなどし て 24 時 間 365 日 体 制 をとる 14
いろいろできる 在 宅 医 療 主 な 疾 患 可 能 な 処 置 脳 血 管 障 害 後 遺 症 多 発 性 脳 梗 塞 脳 血 管 性 認 知 症 アルツハイマー 病 その 他 の 認 知 症 老 人 性 運 動 器 疾 患 ( 骨 粗 鬆 症 圧 迫 骨 折 変 形 性 関 節 症 大 腿 部 頸 部 骨 折 関 節 リウマチ) 神 経 難 病 悪 性 腫 瘍 末 期 慢 性 呼 吸 丌 全 慢 性 心 丌 全 慢 性 腎 丌 全 など 合 併 症 を 伴 った 糖 尿 病 老 衰 など 呼 吸 器 管 理 栄 養 管 理 排 泄 管 理 緩 和 ケア 身 体 機 能 床 ずれ 防 止 在 宅 酸 素 療 法 在 宅 人 工 呼 吸 器 管 理 胃 ろう 管 理 腸 ろう 管 理 経 鼻 経 管 栄 養 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 膀 胱 留 置 カテーテル 人 工 肛 門 ケア 麻 薬 管 理 精 密 輸 液 ポンプ 管 理 腹 水 排 液 リハビリテーション 指 導 褥 創 処 置 15
在 宅 療 養 支 援 診 療 所 とは 2006 年 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 が 診 療 報 酬 上 の 制 度 として 導 入 2010 年 11 月 現 在 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 届 け 出 数 は 約 12,000 件 ( 全 診 療 所 の 約 1 割 程 度 ) 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 主 な 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 要 件 24 時 間 連 絡 を 受 ける 医 師 または 看 護 職 員 を 配 置 し 連 絡 先 を 文 書 で 患 家 に 提 供 している 24 時 間 往 診 が 可 能 な 体 制 を 確 保 し 文 書 で 患 家 に 提 供 していること 単 独 もしくは 連 携 により 患 者 の 緊 急 入 院 を 受 け 入 れる 体 制 を 確 保 してい ること 医 療 サービスと 介 護 サービスとの 連 携 を 担 当 する 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー) 等 と 連 携 していること 在 宅 看 取 り 数 を 報 告 すること 等 16
在 宅 医 療 料 金 表 定 期 的 な 診 療 について(ご 自 宅 へ 自 己 負 担 割 合 1 割 の 場 合 ) 項 目 説 明 負 担 金 額 単 位 医 療 保 険 診 療 料 医 師 の ごとの 費 用 830 円 1 回 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 総 合 的 な 医 学 管 理 費 用 4,200 円 1 月 介 護 保 険 居 宅 療 養 管 理 指 導 料 介 護 サービスへの 助 言 等 費 用 290 円 1 回 例 ) 月 2 回 した 場 合 診 療 料 830 円 2 回 =1,660 円 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 4,200 円 1カ 月 =4,200 円 居 宅 療 養 管 理 指 導 料 290 円 2 回 =580 円 6,440 円 17
在 宅 医 療 報 酬 日 本 では 国 民 皆 保 険 制 度 により 通 常 医 療 費 の7 割 を 医 療 保 険 が 負 担 し 残 り3 割 を 一 部 負 担 金 として 患 者 さん 自 身 が 自 己 負 担 することになっています * 18
本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 19
慢 性 心 丌 全 患 者 在 宅 医 療 患 者 さん 病 院 から 退 院 認 知 症 の 夫 と 二 人 暮 らし 下 肢 のむくみ 増 強 カップラーメンが 好 き 夫 がお 茶 を 勧 める 利 尿 剤 の 調 整 初 回 食 事 セット おむつ 交 換 定 期 ケア 継 続 ケア 変 更 主 治 医 からの 指 導 を 実 践 ヘルパー ケアマネジャー 退 院 カン ファ 初 回 情 報 収 集 ケア 計 画 サービ ス 担 当 者 会 議 留 意 点 確 認 ヘル パーか ら 情 報 収 集 主 治 医 への 対 応 相 談 看 護 師 退 院 カン ファ 初 回 下 肢 浮 腫 観 察 体 重 確 認 酸 素 飽 和 度 低 下 報 告 在 宅 酸 素 導 入 後 の 観 察 在 宅 医 退 院 カン ファ 初 回 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 在 宅 酸 素 導 入 指 示 生 活 指 導 利 尿 剤 調 整 20
褥 創 患 者 在 宅 医 療 患 者 さん CVポート 挿 入 し 退 院 独 居 ( 近 隣 に 娘 ) 仙 骨 部 に 発 赤 両 踵 部 に 褥 創 褥 創 悪 化 初 回 おむつ 交 換 清 拭 陰 部 洗 浄 定 期 ケア 継 続 ケア 変 更 主 治 医 からの 指 導 を 実 践 ヘルパー ケアマネジャー 初 回 情 報 収 集 ケア 計 画 福 祉 用 具 手 配 エアマット 導 入 サービ ス 調 整 訪 看 導 入 初 回 輸 液 管 理 褥 創 ケア 入 浴 褥 創 ケア 看 護 師 在 宅 医 定 期 輸 液 管 理 指 導 介 護 体 制 確 認 定 期 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 ケア 指 導 皮 膚 科 診 察 21
本 日 の 内 容 在 宅 医 療 が 求 められる 背 景 在 宅 医 療 の 概 要 事 例 紹 介 在 宅 医 療 へつなぐ 22
在 宅 医 療 につなぐ 時 期 慢 性 呼 吸 丌 全 の 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? 誤 嚥 のある 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? ターミナルの 患 者 さん どの 時 期 に 在 宅 医 療 につなぎますか? 迷 うことがあれば 在 宅 医 療 連 携 室 に 是 非 ご 連 絡 ください 23
在 宅 医 療 開 始 までの 流 れ 病 院 からの 依 頼 看 護 ステーションからの 依 頼 ケアマネジャーからの 依 頼 患 者 家 族 からの 依 頼 1 患 者 さんに 在 宅 医 療 について 説 明 し 了 解 を 得 る 2 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 ( 在 宅 医 療 連 携 室 )へ 連 絡 情 報 シートを 送 信 必 要 書 類 : 医 療 保 険 証 介 護 保 険 証 診 療 情 報 提 供 書 薬 剤 情 報 24
医 療 管 理 料 の 例 * 指 導 管 理 料 はどちらか 一 方 * 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 法 指 導 管 理 料 3000 点 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 注 入 ポンプ 加 算 1250 円 * 在 宅 酸 素 療 法 指 導 管 理 料 2500 点 酸 素 濃 縮 装 置 加 算 4000 点 * 在 宅 成 分 栄 養 経 管 栄 養 法 指 導 管 理 料 2500 点 在 宅 酸 素 中 心 静 脈 栄 養 褥 創 処 置 経 管 栄 養 管 理 人 工 呼 吸 器 * 在 宅 人 工 呼 吸 指 導 管 理 料 2800 点 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 4200 点 * 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 指 導 管 理 料 1050 点 25
APPENDIX 26
在 宅 緩 和 ケア 開 始 9/22 9/23 9/24 9/25 患 者 さん 主 にベッド 上 食 事 摂 取 可 能 左 腰 痛 の 訴 え ケアマネジャー 初 回 べッド 車 イス 搬 入 手 すり 設 置 サービ ス 担 当 者 会 議 在 宅 看 取 り 方 針 確 認 長 女 よ り 相 談 本 人 主 治 医 への 対 応 相 談 診 療 依 頼 初 回 方 針 確 認 介 護 体 制 確 認 定 期 麻 薬 経 口 剤 増 量 在 宅 医 看 護 師 依 頼 さ 初 回 在 宅 看 取 り 確 認 状 態 観 察 清 潔 ケア 薬 剤 師 麻 薬 増 量 のため 配 達 指 導 27
9/26 9/27 呼 吸 困 難 終 末 期 ケア 9 月 26~28 日 発 熱 9/28 9/29 食 事 摂 取 丌 可 久 しぶりに 眠 れた と ヘルパー 調 整 ポ-タブルト イレ 設 置 在 酸 素 導 入 指 示 採 血 抗 生 剤 点 滴 投 不 ブロック 注 射 臨 時 抗 生 剤 点 滴 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 開 始 ステロイド 点 滴 麻 薬 貼 付 剤 へ 変 更 定 期 点 滴 交 換 確 認 酸 素 飽 和 度 低 下 報 告 在 宅 酸 素 導 入 後 の 観 察 状 態 観 察 人 工 肛 門 観 察 麻 薬 貼 付 剤 配 達 指 導 輸 液 配 達 28
9/30 終 末 期 ケア 9 月 29 日 ~10 月 1 日 10/1 1:10 5:00 9:00 14:00 19:00 20:05 呼 吸 苦 増 強 トイレへの 移 動 丌 可 呼 吸 困 難 増 強 ご 逝 去 CLよ り 報 告 訪 問 定 期 訪 問 麻 薬 貼 付 剤 増 量 在 宅 酸 素 増 臨 時 訪 問 麻 薬 調 剤 増 量 酸 素 濃 縮 機 追 加 酸 素 増 量 臨 時 訪 問 ステロイド 静 脈 注 射 尿 カテーテ ル 留 置 臨 時 訪 問 麻 薬 注 射 開 始 臨 時 訪 問 麻 薬 注 射 液 増 量 状 態 観 察 臨 時 訪 問 訪 問 状 態 観 察 下 肢 マッサージ 訪 問 状 態 観 察 訪 問 訪 問 麻 薬 貼 付 剤 増 量 指 導 訪 問 麻 薬 注 射 液 配 達 29
在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 見 極 め 24 時 間 対 応 必 須 条 件 これを 適 切 に 行 えるかどうかが 在 宅 医 療 の 質 を 決 定 する 24 時 間 対 応 は 日 中 の 診 療 内 容 と 丌 可 分 日 中 の 診 療 で 夜 間 や 休 日 に 起 こり 得 ることを 予 測 し 予 測 に 応 じた 治 療 や 起 こり 得 ることの 説 明 使 用 するかもしれない 頓 用 約 の 処 方 などを 丁 寧 に 行 うかどうかが 重 要 患 者 層 医 療 依 存 度 の 高 い 患 者 を 積 極 的 に 診 療 する 在 宅 医 療 機 関 は 高 い 医 療 水 準 とノウハウを 有 すると 思 われる 地 理 的 条 件 車 で30 分 以 内 程 度 が 妥 当 30
厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 等 末 期 の 悪 性 腫 瘍 多 発 性 硬 化 症 重 症 筋 無 力 症 スモン 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 脊 髄 小 脳 変 性 症 ハンチントン 病 進 行 性 筋 ジストロフィー 症 パーキンソン 病 関 連 疾 病 ( 進 行 性 核 上 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 パーキンソン 病 (ホーエン ヤールの 重 症 度 分 類 がステージ3 以 上 であって 生 活 機 能 障 害 がⅡ 度 または Ⅲ 度 のものに 限 る)) 多 系 統 萎 縮 症 プリオン 病 亜 急 性 硬 化 性 全 脳 炎 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 頸 隋 損 傷 又 は 人 工 呼 吸 器 を 使 用 している 状 態 新 ライソゾーム 病 新 副 腎 白 質 ジストロフィー 新 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 新 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 新 慢 性 炎 症 性 脱 随 性 多 発 神 経 炎 31