医 療 介 護 の 最 新 情 報 [ 2013 年 度 版 ] 共 有 すべき 事 例 2013 年 4 月 (7 件 ) Vol.137 2013/ 7/ 24 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 7 月 8 日 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 より 共 有 すべき 事 例 2013 年 4 月 が 公 開 されました 詳 細 は 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 HP( 下 記 URL)に 掲 載 されています http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/2013/04.html 事 例 1 疑 義 照 会 薬 剤 削 除 に 関 する 事 例 花 粉 症 でザイザル 錠 5mgを 耳 鼻 科 で 処 方 されている 患 者 様 に 皮 膚 科 でアレグラ 錠 60mgが 処 方 されていた 患 者 様 は 皮 膚 科 診 察 時 医 師 に 耳 鼻 科 でザイザル 錠 5mgを 服 用 していることを 伝 えていなかった 患 者 様 との 会 話 の 中 でザイザル 錠 5mgを 服 用 中 であることを 聞 き 出 し 皮 膚 科 医 師 に 連 絡 アレグラ 錠 60mg が 削 除 となった 薬 局 が 考 えた 改 善 策 過 去 事 例 のポイント 薬 剤 師 が 健 康 被 害 をくい 止 めたと 考 えられる 事 例 である 患 者 に 対 しては 他 院 でお 薬 を 出 されていないか 口 頭 で 確 認 することが 重 要 である なお 患 者 がお 薬 手 帳 を 持 参 していても 薬 局 から 受 け 取 ったシールを 貼 っていない 場 合 や 個 人 クリニックの 院 内 処 方 で 服 薬 内 容 が 記 載 されていないこともあるので お 薬 手 帳 の 確 認 だけでは 不 十 分 な 場 合 があることに 留 意 が 必 要 である
事 例 2 外 用 薬 調 剤 数 量 間 違 いに 関 する 事 例 モーラステープ20mg56 枚 のところ1 袋 多 い63 枚 で 調 剤 した 調 剤 数 量 が 多 い 場 合 数 量 の 数 え 間 違 いが 生 じやすくなる 調 剤 数 量 が 多 い 場 合 数 え 方 を 工 夫 することが 必 要 である 貼 付 剤 には 複 数 の 規 格 剤 形 や 5 枚 入 り 6 枚 入 り 7 枚 入 りなどの 様 々な 包 装 単 位 が 存 在 する 採 用 薬 の 規 格 剤 形 および 包 装 単 位 を 日 頃 から 確 認 整 理 しておくことは 調 剤 間 違 いを 防 ぐために 有 用 である 事 例 3 疑 義 照 会 その 他 に 関 する 事 例 インフルエンザでタミフルドライシロップ3%と アスべリン 散 10% ムコダイン( 混 合 )が 処 方 されたが 他 院 でムコダイン ジルテックドライシロップ1.25%( 混 合 )が 処 方 されていた ムコダインが 重 複 してお り かつインフルエンザ 時 抗 ヒスタミン 薬 は 避 けた 方 が 良 いとの 医 師 の 考 え 患 者 さんがお 薬 手 帳 を 医 師 に 見 せていなかった 患 者 さんが 服 薬 を 医 師 に 報 告 またはお 薬 手 帳 を 提 示 する お 薬 手 帳 はかなり 普 及 してきたが その 意 義 はいまだ 十 分 に 患 者 に 浸 透 しているとはいえない 薬 局 でもらったシールを 自 宅 に 帰 って 貼 っているだけの 例 や 一 般 用 医 薬 品 やサプリメントも 記 載 すべきであ ることを 知 らない 例 さらにはお 薬 手 帳 は 薬 局 に 提 出 するものであって 他 院 での 処 方 を 別 の 医 師 に 見 せるの は 失 礼 なことと 誤 解 して お 薬 手 帳 を 診 察 の 際 に 提 出 しない 例 もある 疑 義 照 会 の 疑 義 内 容 の 多 くに 医 薬 品 の 重 複 があり これらの 多 くは 患 者 がお 薬 手 帳 を 医 師 に 見 せることに より 処 方 の 段 階 でエラーを 防 ぐことが 出 来 る お 薬 手 帳 の 役 割 意 義 使 用 方 法 の 啓 発 が 今 後 も 必 要 である
事 例 4 交 付 患 者 間 違 いに 関 する 事 例 別 人 のお 薬 手 帳 を 交 付 実 際 に 持 って 来 られていた 患 者 様 が 投 薬 後 お 薬 手 帳 を 預 けたはずなんだけどまだもらっ ていないと 申 し 出 があり 薬 局 内 を 探 したが 見 つからず 同 時 刻 付 近 に 受 付 た 患 者 リストからしぼり 込 み 連 絡 す ると 別 人 へ 交 付 していた 事 が 判 明 受 付 時 に 処 方 せんと 一 緒 にお 薬 手 帳 を 預 る 際 別 人 とセットにしてしまった 監 査 時 にお 薬 手 帳 の 頭 書 きを 確 認 する 行 程 が 抜 けてしまった 入 力 待 ちの 処 方 せんと 手 帳 は 別 々にせず 原 則 セットしておく 調 剤 済 のカゴの 並 べ 方 を 統 一 監 査 時 の 患 者 氏 名 の 声 だし 指 さし 確 認 徹 底 する 調 剤 や 監 査 の 際 には 医 薬 品 にのみ 注 意 が 向 き お 薬 手 帳 の 取 り 違 いがおざなりとなることがある 調 剤 や 監 査 以 前 にお 薬 手 帳 が 取 り 違 っていると 他 院 処 方 との 重 複 の 確 認 なども 意 味 をなさなくなってしまう 可 能 性 がある 医 薬 品 の 交 付 時 には お 薬 手 帳 が 本 人 のものかどうかを 確 認 することが 必 要 である 事 例 5 疑 義 照 会 薬 剤 変 更 に 関 する 事 例 整 形 外 科 クリニックから 腰 痛 のため ロキソニン 錠 60mgが 処 方 された 同 クリニックから 前 回 2 年 9ヶ 月 前 にロキソニン 錠 60mgが 処 方 された 後 下 肢 浮 腫 のため 投 薬 中 止 に その 経 緯 を 疑 義 照 会 時 に 伝 え ロキソニン 錠 60mg 処 方 中 止 ボルタレンSRカプセル37.5mgへ 処 方 変 更 になる クリニックで 前 回 2 年 9ヶ 月 前 のロキソニン 錠 60mgによる 下 肢 浮 腫 を 把 握 していたのかどうかまでは 不 明 クリニックにも 随 時 患 者 情 報 を 連 絡 する 本 来 医 師 による 患 者 情 報 の 把 握 確 認 が 必 要 だが 医 師 にも 情 報 把 握 不 足 や 確 認 の 誤 りがありえる 薬 局 側 が 不 審 な 点 を 積 極 的 に 医 師 に 伝 達 していくことの 重 要 性 がよく 分 かる 事 例 である
事 例 6 医 薬 品 の 販 売 その 他 に 関 する 事 例 バイアスピリン 錠 100mgを 飲 んでいる 人 が 一 般 用 医 薬 品 のバファリンを 売 って 欲 しいと 仰 るので バイア スピリン 錠 100mgと 重 複 するのでやめといた 方 がよいですよと 伝 え 販 売 しなかった 飲 んで 悪 いことはないが この 人 は 潰 瘍 まで 起 こしたことはないもののタケプロンも 飲 んでいて 胃 が 弱 いので 売 れなかった 他 所 の 薬 局 だと 知 らなかっただろうし 本 人 も 飲 んでいる 薬 の 説 明 をしなかっただろうから そのまま 販 売 され ていたかもしれない 自 分 の 飲 んでいる 薬 は 一 般 用 医 薬 品 を 購 入 するときにも 説 明 して 飲 んでよいか 判 断 して もらうことが 重 要 であることを 一 般 の 人 に 知 ってもらわなければ このようなことはいつまで 経 っても 無 くな らないと 思 う お 薬 手 帳 の 携 帯 と 提 示 を 習 慣 づけられると 良 い 一 般 用 医 薬 品 の 購 入 が 容 易 になるにつれて 気 軽 に 考 える 人 が 多 くなり 処 方 薬 との 重 複 や 飲 み 合 わせという 重 要 な 点 に 関 心 が 薄 くなる 恐 れがある 患 者 に 対 する 一 般 用 医 薬 品 の 危 険 性 の 啓 発 や 一 般 用 医 薬 品 についても 服 用 したらお 薬 手 帳 に 必 ず 記 載 する よう 啓 発 することが 必 要 である
事 例 7 疑 義 照 会 用 量 変 更 に 関 する 事 例 リウマトレックスカプセル2mg2カプセル1 夕 食 後 で28 日 分 となっていたため 疑 義 照 会 処 方 のコメントには 火 曜 日 服 用 の 指 示 あり 医 師 より4 日 分 の 処 方 訂 正 の 指 示 あり リウマトレックスカプセル2mgの 用 法 及 び 用 量 ( 添 付 文 書 から 抜 粋 ) 関 節 リウマチ 通 常 1 週 間 単 位 の 投 与 量 をメトトレキサートとして6mgとし 1 週 間 単 位 の 投 与 量 を1 回 又 は2~3 回 に 分 割 して 経 口 投 与 する 分 割 して 投 与 する 場 合 初 日 から2 日 目 にかけて12 時 間 間 隔 で 投 与 する 1 回 又 は2 回 分 割 投 与 の 場 合 は 残 りの6 日 間 3 回 分 割 投 与 の 場 合 は 残 りの5 日 間 は 休 薬 する これを1 週 間 ごとに 繰 り 返 す 関 節 症 状 を 伴 う 若 年 性 特 発 性 関 節 炎 通 常 1 週 間 単 位 の 投 与 量 をメトトレキサートとして4~10mg/m2とし 1 週 間 単 位 の 投 与 量 を1 回 又 は2~3 回 に 分 割 して 経 口 投 与 する 分 割 して 投 与 する 場 合 初 日 から2 日 目 にかけて12 時 間 間 隔 で 投 与 する 1 回 又 は2 回 分 割 投 与 の 場 合 は 残 りの6 日 間 3 回 分 割 投 与 の 場 合 は 残 りの5 日 間 は 休 薬 する これを1 週 間 ご とに 繰 り 返 す リウマトレックスカプセル2mg(メトトレキサート)は 医 師 も 処 方 せんへの 記 載 を 間 違 いやすい 週 1 日 服 用 で4 週 分 を 処 方 するつもりで 処 方 を28 日 分 と 書 いてしまったものと 思 われる なお この 医 薬 品 は 患 者 への 服 薬 指 導 も 重 要 で 定 められた 服 薬 パターンで 服 用 しないと 重 篤 な 副 作 用 が 生 じ る 危 険 性 もある 正 しく 服 用 するためには 服 用 日 休 薬 日 を 具 体 的 な 日 付 として 示 すことが 重 要 となる