臨 床 病 型 診 断 は 臨 床 経 過 と 画 像 所 見 を 参 考 にして 行 いますが 脳 血 栓 症 と 脳 塞 栓 症 の 鑑 別 は 困 難 なことも 少 なくありません さらに 脳 灌 流 障 害 の 発 症 機 序 から 血 栓 性 塞 栓 性 血 行 力 学 性 の 3 型 に

脳 梗 塞 脳 梗 塞 とは 脳 血 管 の 狭 窄 や 閉 塞 または 不 整 脈 ( 心 房 細 動 )などの 心 臓 疾 患 が 原 因 となり 脳 循 環 不 全 が 発 生 し 脳 組 織 が 壊 死 し 不 可 逆 的 状 態 に 陥 った 病 態 をいいます 脳 梗 塞 の 原 因 は 脳 血 管 (とくに 脳 動 脈 )の 閉 塞 であり 閉 塞 動 脈 の 灌 流 領 域 に 特 有 の 局 所 神 経 症 状 をきたします 表 -1 局 所 神 経 症 状 閉 塞 動 脈 目 の 前 が 暗 くなる 黒 内 障 頚 部 内 頸 動 脈 片 側 の 手 足 の 脱 力 しびれ 感 対 側 片 麻 痺 と 感 覚 障 害 内 頸 動 脈 ~ 言 葉 が 出 ない 失 語 中 大 脳 動 脈 行 動 がおかしい 字 が 書 けない 失 行 失 書 視 野 が 狭 くなる 視 野 障 害 ( 半 盲 ) 後 大 脳 動 脈 めまい ふらつき 眩 暈 運 動 失 調 物 が 二 重 に 見 える 複 視 椎 骨 脳 底 動 脈 しゃべりにくい 飲 み 込 みにくい 構 語 障 害 嚥 下 障 害 表 -1 局 所 神 経 症 状 と 閉 塞 動 脈 これらの 局 所 神 経 症 状 は 脳 血 管 の 側 副 血 行 路 ( 動 脈 閉 塞 部 以 外 の 動 脈 系 の 血 行 路 )の 状 態 により 可 逆 的 な 一 過 性 脳 虚 血 発 作 (TIA)として 症 状 が 回 復 す るか 脳 梗 塞 になるかが 決 定 されます TIAとは 単 一 の 脳 血 管 灌 流 領 域 における 局 所 神 経 症 状 を 呈 する 短 時 間 の 発 作 で 症 状 が 24 時 間 ( 多 くは 15 分 ) 以 内 に 症 状 が 消 失 するものと 定 義 されます TIAの 発 症 機 序 は 内 頚 動 脈 起 始 部 の 壁 在 血 栓 による 微 小 塞 栓 血 行 力 学 性 心 原 性 塞 栓 ラクナ 病 変 高 ヘマトクリット 血 症 などがありますが 重 要 なこ とは これら TIAが 脳 梗 塞 の 前 兆 であるという 事 実 です このため TIA 発 症 例 では 危 険 因 子 検 索 を 行 うとともに MRI MRAによる 脳 および 脳 血 管 精 査 を 行 い 血 栓 性 TIAでは 抗 血 小 板 薬 (シロスタゾール クロ ビドグレル アスピリン) 塞 栓 性 TIAでは 抗 凝 固 薬 (ワーファリン)の 服 用 が 必 要 になります 脳 梗 塞 の 臨 床 病 型 は 1 心 原 性 脳 塞 栓 症 2アテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 3ラク ナ 梗 塞 の 3 型 に 分 類 され その 他 として 解 離 性 動 脈 瘤 もやもや 病 静 脈 血 栓 症 全 身 疾 患 ( 血 液 疾 患 血 管 炎 )などが 分 類 されます 1

臨 床 病 型 診 断 は 臨 床 経 過 と 画 像 所 見 を 参 考 にして 行 いますが 脳 血 栓 症 と 脳 塞 栓 症 の 鑑 別 は 困 難 なことも 少 なくありません さらに 脳 灌 流 障 害 の 発 症 機 序 から 血 栓 性 塞 栓 性 血 行 力 学 性 の 3 型 に 分 類 されます(NINDS:1990) 図 -1 2006 年 の 急 性 脳 梗 塞 177 例 の 臨 床 病 型 別 発 症 頻 度 は 心 原 性 脳 塞 栓 症 21.9% アテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 40.6% ラクナ 梗 塞 35.0% その 他 2.5%でした 1 2 3 図 -1 各 臨 床 病 型 の 代 表 的 画 像 所 見 : 1 心 原 性 脳 塞 栓 症 による 出 血 性 梗 塞 (CT) 2アテロ-ム 血 栓 症 (MRI 拡 散 強 調 画 像 ) 3ラクナ 梗 塞 (MRI 拡 散 強 調 画 像 : ) 1 心 原 性 脳 塞 栓 症 は 心 臓 疾 患 とくに 心 臓 弁 膜 症 や 動 脈 硬 化 にともなう 不 整 脈 ( 心 房 細 動 )に 起 因 した 心 腔 内 の 血 栓 により 突 発 性 に 脳 血 管 を 閉 塞 する もので ほとんどが 塞 栓 性 機 序 です 2アテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 は 脳 内 や 頚 部 の 比 較 的 大 きな 血 管 の 粥 状 (アテロ ーム) 硬 化 3ラクナ 梗 塞 は 脳 の 細 い 動 脈 ( 穿 通 枝 )の 脂 肪 硝 子 変 性 や 細 動 脈 硬 化 に 起 因 する 閉 塞 であり 直 径 10~15ミリ 程 度 の 小 さな 梗 塞 (ラクナ)を きたすものをいい いずれも 高 血 圧 糖 尿 病 高 脂 血 症 などに 起 因 する 血 栓 性 機 序 が 主 体 ですが 頚 動 脈 の 壁 在 血 栓 由 来 の 塞 栓 性 機 序 主 幹 動 脈 狭 窄 と 脱 水 ( 高 ヘマトクリット 血 症 )にともなう 血 行 力 学 性 機 序 のこともあります 脳 梗 塞 の 治 療 は A. 急 性 期 治 療 全 身 管 理 B. 急 性 期 診 断 と 治 療 および C. 再 発 対 策 からなります 急 性 期 治 療 は 脳 の 不 可 逆 的 変 化 を 最 小 限 にくい 止 め 臨 床 症 状 の 悪 化 を 防 ぐ 目 的 で 行 われます 脳 梗 塞 に 陥 った 脳 の 機 能 は 失 われるため 急 性 期 治 療 は 神 経 欠 損 症 状 を 完 全 になくするためのものではなく また 発 症 後 24~48 時 間 の 急 性 期 においては 閉 塞 動 脈 の 灌 流 障 害 の 拡 大 と 付 随 する 脳 浮 腫 のため 臨 床 症 状 が 悪 化 することは 珍 しくありません( 進 行 性 脳 卒 中 ) 2

A. 急 性 期 全 身 管 理 急 性 期 全 身 管 理 の 原 則 は 血 圧 脳 血 流 管 理 全 身 合 併 症 予 防 急 性 期 リハ ビリテーションです 血 圧 脳 血 流 管 理 のため 体 動 にともなう 変 動 を 避 け 食 事 排 泄 を 含 めて ベッド 上 安 静 とし 輸 液 は 脱 水 予 防 のため 多 めにします また 脳 梗 塞 急 性 期 の 酸 素 不 足 は 脳 浮 腫 を 助 長 するため 充 分 な 酸 素 吸 入 を 行 います 血 圧 は 脳 梗 塞 発 症 後 の 高 血 圧 は 1~2 週 間 で 正 常 化 すること 過 度 の 降 圧 は 脳 血 流 量 の 低 下 をきたすことから 通 常 220/130mmHgまで 降 圧 は 行 いません 全 身 合 併 症 予 防 は 治 療 予 後 を 左 右 し 一 般 的 には 誤 嚥 による 肺 炎 や 消 化 管 出 血 の 合 併 が 病 状 の 悪 化 をきたすことがあります とくに 心 原 性 脳 塞 栓 症 では うっ 血 性 心 不 全 や 肺 梗 塞 の 合 併 により 重 篤 な 経 過 をとることがあり 心 肺 機 能 管 理 が 重 要 です 急 性 期 リハビリテーションは 発 症 48 時 間 を 目 安 に 体 位 交 換 による 心 肺 機 能 管 理 と 褥 そう 防 止 四 肢 の 廃 用 症 候 群 防 止 下 肢 の 運 動 障 害 にともなう 深 部 静 脈 血 栓 症 防 止 などの 目 的 で 開 始 します B. 急 性 期 診 断 と 治 療 当 院 の 1) 急 性 期 診 断 手 順 と 2) 治 療 方 針 を 示 します 急 性 期 治 療 は 脳 血 栓 症 と 脳 塞 栓 症 で 異 なり 初 期 診 断 が 重 要 です 1) 急 性 期 診 断 手 順 1 初 期 診 断 CT 出 血 と earlyctsign 1) の 有 無 MRI/DWI 急 性 期 梗 塞 の 有 無 と 範 囲 CT-DWImismatch 2) の 有 無 MRA 主 幹 動 脈 狭 窄 閉 塞 の 有 無 1) 早 期 梗 塞 所 見 2)CTと 拡 散 強 調 画 像 間 の 所 見 不 一 致 2 治 療 方 針 決 定 のための 診 断 MRI/PWI DWI-PWImismatch 3) の 有 無 t-pa 静 注 療 法 の 適 応 判 定 3D-CTA DSA 4) 主 幹 動 脈 狭 窄 閉 塞 の 状 態 PTAの 適 応 判 定 3) 拡 散 強 調 画 像 と 潅 流 画 像 間 の 所 見 不 一 致 4) 三 次 元 CT 脳 血 管 撮 影 3

2) 治 療 方 針 1 心 原 性 脳 塞 栓 症 の 内 科 治 療 心 原 性 脳 塞 栓 症 の 治 療 は 抗 凝 固 薬 が 適 応 になります 約 30に 合 併 する 出 血 性 梗 塞 ではヘパリンやワ-ファリンの 投 与 を 一 時 中 断 します 1 ヘパリン 5,000 単 位 静 注 1 回 その 後 生 食 100ml+ヘパリン 10,000 単 位 /24 時 間 点 滴 2 日 間 2 生 食 100ml+ラジカット 30mg 2 回 / 日 点 滴 7 日 間 3 入 院 翌 日 よりワーファリン(1mg)2T/ 日 内 服 開 始 2 脳 血 栓 症 の 内 科 治 療 ラクナ 梗 塞 とアテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 では 抗 血 小 板 薬 が 適 応 になります 1 入 院 時 バファリン(330mg)1T 内 服 1 回 2 入 院 時 ヘパリン 5,000 単 位 静 注 1 回 その 後 生 食 100ml+ヘパリン 10,000 単 位 /24 時 間 点 滴 1 日 3 ラクナ 梗 塞 : 低 分 子 デキストラン 250ml(または 125ml)+キサンボン 40mg 2 回 / 日 点 滴 3 日 間 その 後 生 食 100ml+キサンボン 40mg 2 回 / 日 点 滴 4 日 間 アテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 : 低 分 子 デキストラン 250ml(または 125ml) 2 回 / 日 点 滴 3 日 間 スロンノン 60mg/24 時 間 点 滴 2 日 間 その 後 生 食 100ml+スロンノン 10mg 2 回 / 日 点 滴 5 日 間 4 生 食 100ml+ラジカット 30mg 2 回 / 日 点 滴 7 日 間 5 入 院 翌 日 より プレタール(100mg)2T/ 日 アスピリン(100mg)1T/ 日 プラビックス(75mg)1T/ 日 のいずれか 内 服 開 始 3t-PA 静 注 療 法 と 血 管 内 治 療 t-pa 静 注 療 法 の 対 象 は 発 症 3 時 間 以 内 で CT 上 梗 塞 の 早 期 徴 候 がなく 基 準 以 上 の 臨 床 重 症 度 を 認 める 症 例 に 限 定 され 治 療 後 の 出 血 性 梗 塞 の 危 険 性 が 問 題 となるため 年 齢 や 基 礎 疾 患 を 考 慮 した 適 応 判 定 が 必 要 です 図 2 PTAは カテーテル 法 により 主 幹 動 脈 閉 塞 部 位 の 再 開 通 とバルーンによる 塞 栓 破 砕 と 動 脈 の 拡 張 を 図 ります 図 -3 4

図 2 左中大脳動脈閉塞に対する tpa 静注療法 発症時の拡散強調画像と還流画像のミスマッチを認める 上段 発症時認めた閉塞部位 矢印 は 24 時間後再開通した 下段 図 3 脳底動脈閉塞例 術前 左 術後 右 3DCTA PTA により 狭窄動脈 の拡張を認める C. 再発対策 脳梗塞の再発は 全脳梗塞の 15%にみられ 1 ヶ月以内の再発は 血栓症では 4% 塞栓症では 10%といわれています 5

1) 内 科 治 療 心 原 性 脳 塞 栓 症 では ワ-ファリンを 服 用 初 期 量 2~3mg/ 日 より 開 始 し INRで 2.0~3.0を 目 標 に 維 持 量 を 調 整 します 脳 血 栓 症 (アテロ-ム 血 栓 性 梗 塞 ラクナ 梗 塞 )では シロスタゾール(プ レタール 200mg/ 日 ) アスピリン(バイアスピリン)100mg/ 日 あるいはクロピ ドグレル(プラビックス)75mg~150mg/ 日 を 服 薬 します 2) 危 険 因 子 管 理 脳 梗 塞 発 症 の 最 大 の 危 険 因 子 は 加 齢 であり 高 齢 化 社 会 での 脳 梗 塞 の 増 加 は 避 けられません さらに 脳 血 栓 症 では 高 血 圧 症 糖 尿 病 高 脂 血 症 喫 煙 飲 酒 運 動 不 足 ( 肥 満 )など 生 活 習 慣 が 関 係 することが 知 られており 心 原 性 脳 塞 栓 症 では 心 臓 弁 膜 症 や 動 脈 硬 化 にともなう 不 整 脈 ( 心 房 細 動 )が 原 因 になります 危 険 因 子 管 理 は 脳 梗 塞 の 発 症 ( 一 次 ) 予 防 再 発 ( 二 次 ) 予 防 に 重 要 です( 脳 血 管 障 害 の 最 新 治 療 :2002) 高 血 圧 症 : 予 防 的 降 圧 目 標 は 140/90mmHg 以 下 カルシウム 拮 抗 薬 と ARBと ACE 阻 害 薬 は 一 次 二 次 予 防 効 果 上 ほぼ 同 等 の 有 効 性 を 示 し とくに ACE 阻 害 薬 は TIA 既 往 例 の 脳 梗 塞 の 二 次 予 防 効 果 が 大 きいとされます 高 脂 血 症 : 一 次 予 防 効 果 として スタチン 系 薬 剤 により 脳 卒 中 発 症 率 を 22~ 32% 虚 血 性 心 疾 患 例 における 脳 卒 中 発 症 率 を 30% 減 少 させます 二 次 予 防 治 療 目 標 値 は LDL100mg/dl 以 下 HDL35mg/dl 以 上 総 コレステロール 値 200mg/ dl 以 下 中 性 脂 肪 値 TG200mg/dl 以 下 糖 尿 病 : 一 次 予 防 上 HbA1C1%につき 脳 卒 中 の 発 症 率 が 12% 低 下 し 二 次 予 防 血 糖 目 標 値 は 126mg/dl 以 下 心 房 細 動 : 非 弁 膜 症 性 心 房 細 動 例 における 脳 卒 中 発 症 リスクについて ワー ファリンは 62% アスピリンは 22% 減 少 させます 3) 外 科 治 療 頸 動 脈 内 膜 剥 離 (CEA)は 頚 部 内 頸 動 脈 起 始 部 狭 窄 例 に 対 し 症 状 の 有 無 に かかわらず 内 頚 動 脈 狭 窄 の 程 度 が 70~99%の 高 度 狭 窄 例 TIAまたは 小 梗 塞 の 既 往 を 有 する 50~69%の 中 等 度 狭 窄 例 狭 窄 部 潰 瘍 より 発 生 する 動 脈 原 性 塞 栓 症 の 予 防 目 的 で 施 行 します 図 4 6

図 4 左頚部内頸動脈に対する CEA 左 術前 右 術後 3DCTA で 左頚部内頸動脈狭窄部潰瘍形成 の消失を認める STAMCA バイパスは 脳主幹動脈 内頸動脈または中大脳動脈 閉塞や狭窄に 起因する TIA や小梗塞に対して 脳血管撮影ゼノン CT や PET による血行動態の 評価に基づき適応判定を行います 手術の有効性に関する検討会 JET study の中間報告では 手術により 死 亡と障害のリスク 同側再発のリスクがいずれも 60 70%減少することが知られ ています 図 5 図 5 右内頚動脈閉塞に対する STAMCA バイパス 左 PET で右大脳血流低下を認め 右 DSA で右内頸動脈閉塞 黒 に STAMCA バイパスを施行した 回復期リハビリテーションは 発症した時点ですでに梗塞による脳損傷が存 在することから 梗塞の部位や大きさにより程度の差はあるものの 後遺症は 避けられませんが 日常生活動作 =ADL の改善により在宅復帰と社会的不利 の克服を目指します 7

脳 梗 塞 の 予 後 は 回 復 期 リハビリテーション 退 院 時 の 修 正 ランキン スケール (m-rs)で 評 価 し m-rs:0~1を 社 会 復 帰 2~3を 軽 度 4~5を 重 度 の 障 害 と 分 類 しました 脳 梗 塞 臨 床 病 型 別 予 後 を 示 します 表 -2 社 会 復 帰 軽 度 障 害 重 度 障 害 死 亡 心 原 性 脳 塞 栓 症 28.6 22.9 34.3 14.3 アテローム 血 栓 性 梗 塞 41.5 33.8 21.5 3.1 ラクナ 梗 塞 51.8 32.1 14.3 1.8 (%) 表 -2 臨 床 病 型 別 治 療 予 後 アテローム 血 栓 性 梗 塞 とラクナ 梗 塞 では 内 科 治 療 により 予 後 は 極 めて 良 好 で 40~50%が 社 会 復 帰 します 一 方 心 原 性 脳 塞 栓 症 とアテローム 血 栓 性 梗 塞 では 大 梗 塞 をきたすことが あり 後 遺 症 率 は 55% 以 上 と 高 くなり とくに 心 原 性 脳 塞 栓 症 では 出 血 性 梗 塞 やうっ 血 性 心 不 全 を 合 併 することにより 死 亡 率 は 高 くなります 2007 年 4 月 医 療 法 人 穂 翔 会 村 田 病 院 脳 神 経 外 科 8