〇 授 業 料 免 除 の 概 要 申 請 資 格 について 本 学 の 授 業 料 免 除 について 本 学 では, 授 業 料 免 除 の 区 分 を 全 額 免 除, 半 額 免 除,1/4 免 除 の3 区 分 で 実 施 して おり, 本 学 の 授 業 料 免 除 予 算 額 の 範 囲

北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 のしおり ( 平 成 24 年 度 版 ) 目 次 〇 授 業 料 免 除 の 概 要 申 請 資 格 について 1 本 学 の 授 業 料 免 除 について 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 学 力 基 準 留 年 者, 修 業 年 限 超 過 者 の 申 請 について 〇 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について 3 提 出 書 類 等 について 授 業 料 免 除 申 請 書 の 記 入 について 申 請 時 の 注 意 事 項 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 の 申 請 について 〇 書 類 提 出 期 限 判 定 結 果 問 い 合 わせ 等 について 9 申 請 書 類 提 出 期 限 について 判 定 結 果 が 告 知 されるまでの 注 意 事 項 判 定 結 果 の 告 知 通 知 について 問 い 合 わせ 窓 口 〇 関 係 書 類 等 一 覧 表 11 申 請 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 申 請 書 記 入 例 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 様 式 3-2 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 様 式 7 授 業 料 免 除 申 請 状 況 等 証 明 書 様 式 8 生 活 状 況 申 立 書 その 他 授 業 料 免 除 に 関 するQ&A

〇 授 業 料 免 除 の 概 要 申 請 資 格 について 本 学 の 授 業 料 免 除 について 本 学 では, 授 業 料 免 除 の 区 分 を 全 額 免 除, 半 額 免 除,1/4 免 除 の3 区 分 で 実 施 して おり, 本 学 の 授 業 料 免 除 予 算 額 の 範 囲 内 で 免 除 者 を 決 定 します 免 除 の 対 象 者 は, 本 学 が 定 める 学 力 基 準 及 び 家 計 基 準 ( 家 計 困 窮 度 )の 双 方 を 満 た した 者 であり,このうち, 家 計 困 窮 度 の 高 い 者 から 順 に 全 額 免 除 ( 最 低 100 名 ), 半 額 免 除,1/4 免 除 と 決 定 されます そのため, 授 業 料 免 除 予 算 額 及 び 全 体 の 申 請 状 況 により 免 除 者 数 は 毎 年 度, 増 減 し ます 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 申 請 する 学 期 において 全 期 間 在 学 している 者 で( 申 請 する 学 期 の 途 中 で 休 学, 退 学 及 び 修 了 を 予 定 している 者 は 申 請 できません), 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 です (1) 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 の 納 入 が 困 難 であり,かつ, 学 業 優 秀 と 認 められる 場 合 (2) 各 期 ( 前 期 又 は 後 期 )の 開 始 前 6ヶ 月 以 内 ( 新 入 学 生 については, 入 学 前 1 年 以 内 )において, 学 資 負 担 者 が 死 亡 し,または 学 生 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けた 場 合 で, 授 業 料 の 納 入 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 東 日 本 大 震 災 については, 地 震 発 生 後 1 年 を 経 過 していますが, 本 項 目 に 該 当 しますので 被 災 者 の 方 は 対 象 となります ただし, 被 災 したことを 証 明 する 書 類 ( 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 )の 提 出 が 必 要 です (3)(2)に 準 ずる 場 合 であって 総 長 が 相 当 と 認 める 事 由 がある 場 合 で, 授 業 料 の 納 入 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 学 力 基 準 以 下 の 学 力 基 準 を 満 たした 者 を 学 業 優 秀 と 認 めます なお, 母 子 家 庭 等 の 特 別 な 理 由 があり 困 窮 の 程 度 が 非 常 に 高 い 場 合 については, 学 力 基 準 を 若 干 緩 和 することがあ ります 学 力 基 準 外 の 者 が 申 請 しても 不 許 可 となりますので, 注 意 してください 学 部 学 生 (1) 学 部 等 で 定 める 標 準 修 得 単 位 数 以 上 を 修 得 した 者 で, 免 除 申 請 時 において 通 算 GPAが 2.0 以 上 の 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 ( 編 入 学 者 等 途 中 年 次 に 入 学 した 者 を 含 む)は, 入 学 時 ( 1)における 学 業 成 績 については(1)の 基 準 を 満 たしているものとします 大 学 院 生 1

1 修 士 課 程 及 び 専 門 職 学 位 課 程 (1) 研 究 科 ( 学 院 ) 等 で 定 める 標 準 修 得 単 位 数 以 上 を 修 得 した 者 で, 免 除 申 請 時 ま での 修 得 科 目 の 学 業 成 績 の 評 定 平 均 値 が 2.0( 2) 以 上 の 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 は, 入 学 時 ( 1)における 学 業 成 績 については(1) の 基 準 を 満 たしているものとします 2 博 士 課 程 (1) 研 究 科 ( 学 院 ) 等 において, 優 秀 と 認 められた 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 は, 入 学 時 ( 1)における 学 業 成 績 については(1) の 基 準 を 満 たしているものとします 1 4 月 入 学 者 であれば 前 期,10 月 入 学 者 であれば 後 期 2 修 得 科 目 の 秀 優 :3, 良 :2, 可 :1とした 総 和 を, 修 得 した 科 目 数 で 除 した 値 留 年 者, 修 業 年 限 超 過 者 の 申 請 について 留 年, 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 えない 場 合 は 申 請 を 認 めていますが( 免 除 対 象 者 と なる), 前 年 度 に 引 き 続 き 留 年 した 者, 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 える 者 は,いかなる 理 由 があっても 免 除 対 象 者 となりませんので, 注 意 してください なお, 授 業 料 免 除 の 取 扱 いでは 休 学 期 間 は 修 業 期 間 に 含 みますので, 注 意 してくだ さい ( 休 学 期 間 が 累 計 で2 年 の 者 は, 最 終 学 年 時 に 修 業 年 限 超 過 2 年 となります ) 2

〇 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について 提 出 書 類 等 について 提 出 書 類 を 必 ず 事 前 に 確 認 のうえ, 不 備 のないように 申 請 してください 本 学 所 定 の 様 式 ( 申 請 書, 付 属 書 類 一 覧 表, 様 式 1~ 様 式 8) 以 外 については, 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ), 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 を 除 き,コピーで 構 いません (1) 必 ず 提 出 する 書 類 ( 4 5は 該 当 するいずれかを 提 出 ) 1 平 成 24 年 度 授 業 料 免 除 申 請 書 2 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 3 平 成 23 年 分 所 得 証 明 書 又 は 課 税 証 明 書 ( 市 役 所 等 で 発 行 されます) 必 ず 父 母 双 方 の 証 明 書 を 提 出 してください 父 母 以 外 でも, 父 母 の 扶 養 親 族 になっていない 同 一 生 計 の 家 族 については 証 明 書 を 提 出 してください 前 期 申 請 時 には,まだ 平 成 23 年 分 の 証 明 書 が 発 行 されませんので, 平 成 2 2 年 分 の 証 明 書 を 提 出 してください 4 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 給 与 所 得 者 の 場 合 本 人 アルバイトも 含 む 5 平 成 23 年 分 確 定 申 告 書 給 与 所 得 者 以 外 ( 事 業 所 得 等 )の 場 合 ( 確 定 申 告 書 は 第 一 表 (A 表 またはB 表 )の 他, 第 二 表 も 併 せて 提 出 ) 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 は 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 とは 別 に, 必 ず 提 出 してください (2) 家 庭 状 況 によって 提 出 を 要 する 書 類 別 添 関 係 書 類 等 一 覧 表 により 確 認 のうえ, 該 当 する 書 類 を 提 出 してください 授 業 料 免 除 申 請 書 の 記 入 について 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 以 下, 申 請 書 )には, 申 請 者 の 家 族 状 況, 家 計 状 況 ( 申 請 者 本 人 を 含 む) 等 の 詳 細 を 記 入 するようになっています 以 下 については, 申 請 書 と 照 らし 合 わせて 確 認 してください あわせて, 別 紙 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 記 入 例 も 参 照 してください なお, 申 請 書 は4 月 入 学 者 については4 月 1 日 現 在,10 月 入 学 者 については10 月 1 日 現 在 の 状 況 を 記 入 してください 窓 口 への 提 出 時 点 で 家 族 状 況 等 が 未 定 の 場 合 ( 兄 弟 の 就 学 先 が 決 定 していない 等 )は,4 月 1 日 ( 又 は10 月 1 日 ) 時 点 における 予 定 で 記 入 し, 未 定 箇 所 については 予 定 ( 北 大 入 学 予 定 等 )と 記 入 してくだい また, 状 況 が 確 定 し 次 第, 提 出 窓 口 にお 知 らせください (1) 申 請 期 区 分 について 申 請 期 区 分 は 前 期 後 期 前 後 期 一 括 の3 区 分 があります 申 請 す る 際, 該 当 する 申 請 期 区 分 を 〇 で 囲 んでください 前 後 期 一 括 申 請 は 前 期 分 と 併 せて 後 期 分 を 申 請 し, 後 期 分 の 申 請 書 類 の 提 出 3

を 省 略 するものです 後 期 も 申 請 予 定 の 者 で 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況 等 が 前 期 申 請 時 と 変 更 がないと 見 込 まれる 場 合 は, 前 後 期 一 括 申 請 することができます ただし,その 場 合 でも, 授 業 料 免 除 の 判 定 は, 各 期 で 行 いますので, 前 期 と 後 期 の 判 定 結 果 が 異 なることがあります 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は, 前 後 期 一 括 申 請 ができません 10 月 入 学 者 ( 年 度 途 中 で 在 籍 課 程 が 変 更 する 場 合 があるため) 9 月 若 しくは12 月 修 了 予 定 の 場 合 ( 年 度 の 途 中 で 修 了 予 定 の 者 ) 年 度 内 に 休 学, 退 学 を 予 定 している 場 合 後 期 から 給 付 の 奨 学 金 を 受 ける 予 定 である 場 合 ( 貸 与 の 奨 学 金 は 該 当 しません) 上 記 以 外 でも 前 期 申 請 時 と 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況 等 に 変 更 が 見 込 まれる 場 合 には 前 後 期 一 括 申 請 はできません 前 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 申 請 を 行 った 者 が, 次 に 該 当 する 場 合 は, 後 期 申 請 期 間 内 に 申 請 書 を 再 提 出 する 必 要 があります ( 後 期 申 請 時 のみ) 前 期 申 請 時 (4 月 1 日 )と 後 期 申 請 時 (10 月 1 日 )で 家 族 状 況 修 学 状 況 家 計 状 況 等 ( 申 請 者 のアルバイト, 給 付 の 奨 学 金 受 給 を 含 む)に 変 更 が 生 じた 場 合 再 申 請 の 際 には, 申 請 書 右 上 の 変 更 欄 に 〇 を 付 け, 全 ての 書 類 を 添 付 のう え, 提 出 してください なお, 申 請 書 2 枚 目 家 庭 事 情 欄 には, 前 期 申 請 時 から 家 計 状 況 等 がどのように 変 更 となったかを 具 体 的 に 記 入 してください 添 付 書 類 については, 変 更 に 関 わる 箇 所 のみではなく, 所 得 に 関 する 証 明 等, すべての 書 類 が 必 要 です 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は, 後 期 申 請 期 間 内 に 窓 口 に 申 し 出 て 所 定 の 手 続 き ( 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 変 更 届 )を 行 ってください ( 後 期 申 請 時 のみ) 前 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 で 申 請 したが, 後 期 分 を 取 り 下 げる 場 合 前 期 申 請 時 に 前 期 で 申 請 したが, 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況 に 変 更 がな いことから, 後 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 に 変 更 する 場 合 前 期 のみの 申 請 者 が 後 期 に 申 請 をする 場 合 には, 後 期 に 申 請 書 又 は 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 変 更 届 を 提 出 する 必 要 があります 後 期 に 申 請 を 予 定 している 者 は 再 度, 申 請 期 区 分 の 確 認 をしてください 授 業 料 免 除 の 申 請 を 行 った 後, 休 学, 退 学 等 により 学 籍 が 異 動 する 場 合 には 速 や かに 担 当 窓 口 に 申 し 出 て, 申 請 の 取 り 下 げを 行 ってください (2) 奨 学 金 について 申 請 者 本 人 の 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 全 ての 奨 学 金 名, 月 額 及 び 年 額 を 記 入 してくだ さい ( ただし, 貸 与 の 奨 学 金 については, 所 得 とはみなしません) 原 則 として 前 年 度 の 奨 学 金 を 記 入 しますが, 前 年 度 に 奨 学 金 を 受 けていなかった が, 申 請 年 度 に 新 たに 奨 学 金 の 採 用 となっている 場 合 には,1 年 間 の 奨 学 金 見 込 額 を 記 入 してください また, 前 年 度 に 奨 学 金 を 受 けていたが, 今 年 度 は 奨 学 金 を 受 けないことが 明 らかな 場 合 には, 記 入 する 必 要 はありません 4

(3) 所 得 の 記 入 方 法 について 原 則 として 前 年 分 の 所 得 ( 給 与 所 得 給 与 以 外 の 所 得 )を 申 請 書 に 記 入 します ただし, 前 年 途 中 で 就 職 転 職 をした 場 合 は, 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 1)を 添 付 の 上, 年 収 見 込 額 を 記 入 します また, 児 童 扶 養 手 当, 子 ども 手 当 については, 申 請 時 ( 前 期 は4 月 1 日, 後 期 は10 月 1 日 )において 支 給 対 象 者 がいる 場 合 は, 平 成 24 年 度 分 の 支 給 予 定 額 を 記 入 します 申 請 者 本 人 にアルバイト 等 の 所 得 がある 場 合 は, 申 請 書 の 該 当 する 欄 に 金 額 を 記 入 します 別 添 の 関 係 書 類 等 一 覧 を 確 認 し, 該 当 する 事 項 がある 場 合 には,その 金 額 を 記 入 してください また, 申 請 書 記 入 例 も 参 照 のうえ, 記 入 してください 1 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 欄 の 記 入 について 〇 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 の 金 額 を 千 単 位 ( 千 未 満 切 捨 )で 記 入 する 〇 複 数 の 給 与 所 得 ( 年 金, 児 童 扶 養 手 当, 子 ども 手 当, 生 活 保 護 費,アルバイト( 源 泉 徴 収 票 の 添 付 できるもの) 等 )がある 場 合 は, 申 請 書 の 該 当 する 欄 にそれぞれ の 金 額 を 記 入 し, 合 計 欄 に 合 計 金 額 を 記 入 する 〇 申 請 者 本 人 のアルバイト 実 績 がある 場 合 には, 申 請 者 の アルバイト( 源 泉 徴 収 票 添 付 ) 欄 に 金 額 を 記 入 する 例 1 所 得 が 給 与 収 入 のみの 場 合 給 与 所 得 者 の 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 を 千 単 位 で 記 入 する 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 給 与 役 員 報 酬 欄 に 6,202 千, 合 計 欄 にも 同 じ 金 額 を 記 入 する 23 060-0817 札 幌 市 北 区 北 17 条 西 8 丁 目 ホクダイ タロウ 北 大 太 郎 給 与 6 202 440 4 420 000 1 103 701 235 700 2 673 701 50 000 0 0 前 年 途 中 で 就 職 転 職 した 場 合 には1 年 間 分 の 所 得 がわかりませんので, 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 1)を 使 用 して1 年 間 分 の 所 得 を 証 明 してください 5

例 2 給 与 収 入 と 年 金 収 入 がある 場 合 給 与 収 入 と 年 金 収 入 がある 場 合 には, 申 請 書 の 該 当 欄 に 金 額 を 記 入 する 給 与 収 入 6,202,440, 年 金 収 入 1,200,800 の 場 合, 申 請 書 の 給 与 役 員 報 酬 欄 に 6,202 千, 年 金 恩 給 欄 に 1,200 千 と 記 入 し, 合 計 欄 に 7,402 千 と 記 入 する 2 給 与 以 外 の 所 得 金 額 ( 税 込 ) 欄 の 記 入 について 〇 事 業 所 得 のみの 場 合 確 定 申 告 書 第 一 表 及 び 第 二 表 を 用 意 し, 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に ある 合 計 金 額 を 記 入 する 〇 給 与 所 得 と 事 業 所 得 による 複 数 の 所 得 がある 場 合 確 定 申 告 書 の 収 入 金 額 等 欄 に 記 載 された 該 当 する 収 入 額 ( 給 与 年 金 等 ) を 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 該 当 欄 に 記 入 する さらに, 事 業 所 得 分 について 所 得 金 額 欄 の 該 当 する 事 業 所 得 額 を, 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 の 該 当 欄 に 記 入 する 〇 アルバイト 収 入 のうち, 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 アルバイト( 源 泉 徴 収 票 未 添 付 ) 欄 に 金 額 を 記 入 する ただし, 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 でも, 確 定 申 告 書 に 記 載 がある 場 合 には, 申 請 者 のアルバイト ( 源 泉 徴 収 票 添 付 ) 欄 に 確 定 申 告 書 の 収 入 金 額 等 欄 に 記 載 された 収 入 額 を 記 入 する ( 確 定 申 告 書 による 記 入 例 は 次 頁 を 参 照 ) 6

例 3 確 定 申 告 書 において, 所 得 の 内 訳 が 公 的 年 金 と 営 業 所 得 ( 商 業 ), 不 動 産 所 得 ( 地 代 )の 場 合 公 的 年 金 は 収 入 金 額 等 欄 に 記 載 されている 金 額 を 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) に, 営 業 所 得, 不 動 産 所 得 は 所 得 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 欄 に 記 入 する なお, 申 請 の 際 には, 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 と 第 二 表 )を 提 出 する 平 成 22 年 分 の 所 得 税 の 確 定 申 告 書 B 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 年 金 恩 給 欄 に 記 入 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 の 該 当 する 欄 に 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に 記 載 された 金 額 ( 売 上 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 ) を 記 入 ここでは 申 請 書 の 事 業 収 入 欄 と 利 子 配 当 家 賃 地 代 欄 にそれぞれ 記 入 (4) 家 庭 事 情 記 入 欄 ( 申 請 書 2 頁 目 ) 家 計 状 況 等 を 具 体 的 に 記 入 してください なお,ローン 等 の 自 己 都 合 によるもの は, 授 業 料 免 除 の 判 定 には 特 に 考 慮 されませんので, 注 意 してください (5) 本 人 の 異 動 履 歴 欄 ( 申 請 書 2 頁 目 ) 現 在 の 課 程 において, 留 年, 休 学 等 の 学 籍 の 異 動 がある 場 合 には, 必 ず 詳 細 を 記 入 してください ( 学 籍 の 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 する ) 申 請 時 の 注 意 事 項 (1) 申 請 書 は 本 しおり, 申 請 書 記 入 例 をよく 読 み, 保 護 者 家 族 に 家 計 状 況 等 を 十 分 7

確 認 の 上, 記 入 漏 れ, 誤 記 入 及 び 不 足 書 類 がないように 注 意 してください なお, 申 請 書 類 を 提 出 後, 指 定 された 期 限 までに 不 足 書 類 を 提 出 しなかった 場 合 は 書 類 不 備 として 判 定 の 対 象 から 除 外 することがあります (2) 申 請 書 等 の 提 出 書 類 において 記 入 内 容 が 事 実 と 異 なることが 判 明 した 場 合 は, 免 除 となった 場 合 であっても, 免 除 を 取 り 消 すことになるので 注 意 してください (3) 金 額 の 単 位 を 間 違 わないように 注 意 してください( 千 単 位 : 千 未 満 切 捨 ) (4) 申 請 をすると, 必 ず 授 業 料 免 除 になるものではありません よって, 免 除 とな らなかったことも 考 慮 し, 事 前 に 授 業 料 の 支 払 計 画 を 立 てておいてください (5) 本 学 所 定 の 様 式 で 提 出 するものがある 場 合 は, 様 式 中 の 注 意 書 きをよく 読 み 記 入 してください (6) 外 国 人 留 学 生 の 申 請 については, 用 紙 が 別 になりますので 窓 口 に 申 し 出 て 受 け 取 ってください 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 の 申 請 について 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 については, 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 (2)に 該 当 しますが, 申 請 の 際 には 次 のことに 注 意 してください (1) 申 請 書 1 頁 目 の 特 別 控 除 欄 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 に 必 ず を 付 けてくだ さい ( 東 日 本 大 震 災 については, 発 生 後 1 年 を 経 過 していますが, 申 請 の 対 象 となります ) (2) 被 災 したことを 証 明 する 書 類 ( 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 )の 提 出 が 必 要 です 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 のほか, 必 ず 提 出 する 書 類 及 び 家 庭 状 況 によって 提 出 を 要 する 書 類 (しおり3 頁 目 )も 必 要 です (3) 申 請 書 2 頁 目 の 家 庭 事 情 記 入 欄 に 被 災 状 況 及 び 現 在 の 状 況 を 詳 細 に 記 入 して ください 8

〇 書 類 提 出 期 限 判 定 結 果 問 い 合 わせ 等 について 申 請 書 類 の 提 出 期 限 学 期 課 程 学 年 提 出 期 限 前 期 後 期 学 部 新 入 生 ( 平 成 24 年 度 入 学 者 ) 平 成 24 年 4 月 6 日 ( 金 ) 上 記 以 外 ( 平 成 24 年 度 編 入 学 生 を 含 む) 平 成 24 年 3 月 30 日 ( 金 ) 大 学 院 平 成 24 年 3 月 30 日 ( 金 ) 学 部 大 学 院 平 成 24 年 10 月 1 日 ( 月 ) 注 意 事 項 1 前 期 については2 月 上 旬, 後 期 については8 月 上 旬 に 実 施 案 内 を 掲 示 します, 2 上 記 提 出 期 限 内 に 必 ず 提 出 してください いかなる 理 由 があっても, 上 記 期 限 を 過 ぎての 書 類 の 提 出 は 受 け 付 けません 3 郵 送 による 申 請 は 誤 配 遅 配 及 び 未 着 紛 失 等 のおそれがあるため, 特 別 の 事 情 ( 海 外 留 学 中, 災 害 により 期 限 内 に 窓 口 に 来 ることができない 等 )を 除 き, 受 け 付 けておりません 特 別 な 事 情 がある 場 合 には 事 前 にご 相 談 ください 申 請 書 類 の 提 出 窓 口 学 期 課 程 学 年 提 出 窓 口 新 入 生 ( 平 成 24 年 度 入 学 者 ) 1 年 生 ( 平 成 23 年 度 現 在 ) 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 学 部 前 期 水 産 学 部 2 年 生 ( 平 成 23 年 度 現 在 ) 上 記 以 外 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 大 学 院 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 1 年 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 学 部 水 産 学 部 2 年 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 後 期 上 記 以 外 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 大 学 院 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 学 部 編 入 学 生 については 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 へ 提 出 してください また, 上 記 窓 口 に 提 出 が 難 しい 場 合 には 事 前 にご 相 談 ください 判 定 結 果 が 告 知 されるまでの 注 意 事 項 (1) 判 定 結 果 が 告 知 ( 決 定 )されるまで, 当 該 学 期 の 授 業 料 の 納 入 が 猶 予 されま すので 授 業 料 を 納 入 しないように 注 意 してください 口 座 振 替 の 手 続 きをして いる 者 は, 判 定 結 果 が 出 るまで 引 き 落 しはされません 9

(2) 授 業 料 免 除 申 請 をした 後, 学 籍 に 異 動 が 生 じる 場 合 ( 休 学, 退 学, 修 了 等 )は, 速 やかに 高 等 教 育 推 進 機 構 4 窓 口 若 しくは 所 属 学 部 研 究 科 ( 学 院 ) 等 の 窓 口 に 申 し 出 て, 申 請 の 取 り 下 げを 行 ってください (3) 申 請 受 付 後 でも, 書 類 の 不 備 や 確 認 が 必 要 な 事 項 がある 場 合 は, 追 加 書 類 の 提 出 を 求 めたり, 事 実 確 認 をすることがあります 学 生 支 援 課 奨 学 支 援 担 当 (011-706-7530 7531)から 連 絡 があった 際 には, 速 やかに 対 応 してください 判 定 結 果 の 告 知 通 知 について 判 定 結 果 に 係 る 告 知 については, 掲 示 により 行 います ( 前 期 :7 月 上 旬, 後 期 :12 月 上 旬 ) 掲 示 場 所 : 高 等 教 育 推 進 機 構 掲 示 板 3 及 び 各 学 部 研 究 科 ( 学 院 ) 等 の 掲 示 板 判 定 結 果 に 係 る 掲 示 後, 決 定 通 知 を 次 の 窓 口 で 受 け 取 ってください 学 期 学 年 受 取 窓 口 学 部 大 学 院 1 年 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 水 産 学 部 2 年 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 上 記 以 外 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 学 部 編 入 学 生 については 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 で 受 け 取 ってください 注 意 事 項 1 判 定 結 果 の 告 知 がありましたら, 速 やかに 通 知 を 受 け 取 ってください 2 判 定 結 果 が 不 許 可, 半 額 免 除 若 しくは1/4 免 除 の 場 合 は,おって 本 学 財 務 部 経 理 課 から 授 業 料 納 入 の 案 内 を 送 付 しますので, 案 内 に 基 づき 授 業 料 を 納 入 して ください 授 業 料 納 入 の 案 内 は 授 業 料 免 除 の 決 定 通 知 ではありません 決 定 通 知 について は, 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 が 所 定 の 窓 口 で 受 け 取 ってください 問 い 合 わせ 窓 口 授 業 料 免 除 について 北 海 道 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 奨 学 支 援 担 当 TEL (011)706-7530,7531 ( 直 通 ) [ 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 ] 授 業 料 の 納 入 方 法 等 について 北 海 道 大 学 財 務 部 経 理 課 収 入 担 当 TEL (011)706-2048 ( 直 通 ) 10

関 係 書 類 等 一 覧 表 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ), 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 については 原 本 を 提 出 してください そ れ 以 外 の 関 係 書 類 についてはコピーで 構 いません 区 分 関 係 書 類 等 発 行 場 所 等 就 職, 転 職 前 年 ( 平 成 23 年 )の 途 中 で, 就 職, 転 職 した 者 がいる 場 合 年 金 恩 給 受 給 者 祖 父 母 がいる 場 合 は 必 ず 確 認 のこと 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 において 6 か 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 を 認 め られる 者 ) 領 収 書 等 が 無 いものは 認 定 されません 無 職 無 収 入 の 者 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 の 者 が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書, 場 合 により 平 成 23 勤 務 先 年 分 源 泉 徴 収 票 様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 に 年 金 の 源 泉 日 本 年 金 機 構 徴 収 票 等 ( 年 金 額 が 確 認 できる 書 類 ) 又 は 支 払 都 道 府 県 保 険 課 窓 口 ( 日 本 年 金 機 構 等 ) 発 行 のハガキを 添 付 市 区 町 村 等 様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 医 師 ( 病 院 ) 書, 医 師 の 診 断 書, 様 式 3-2 長 期 療 養 に 係 薬 局 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 医 療 費 の 領 収 書, 健 康 市 区 町 村 等 保 険 による 医 療 給 付 ( 還 付 )の 支 払 明 細 書 等 を 貼 付 け) 生 命 保 険 で 支 払 われた 保 険 金, 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 金 額 については, 証 明 書 等 を 添 付 のうえ, 申 請 書 1 頁 目 の 一 時 所 得 ( 給 与 以 外 の 所 得 金 額 )に 記 入 してください 別 紙 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 該 当 者 の 申 し 立 て 専 業 主 婦 についても 提 出 が 必 要 です 無 職 であっても, 年 金 等 により 一 定 の 所 得 が ある 場 合 は 提 出 の 必 要 はありません 失 業 している 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証, 場 合 により 平 成 23 年 ハローワーク 分 源 泉 徴 収 票 家 計 支 持 者 が 無 職 無 収 入 な 世 帯 収 入 金 額 が 僅 少 な 世 帯 主 たる 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 のため 別 居 中 住 居 費 光 熱 水 費 のみ 対 象 領 収 書 等 が 無 いものは 認 定 されません 退 職 者 臨 時 所 得 があった 場 合 申 請 時 前 6 ヶ 月 ( 前 期 は 前 年 10 月 ~3 月, 後 期 は 今 年 4 月 ~9 月 )の 間 に, 退 職 者 及 び 臨 時 的 所 得 があった 場 合 様 式 8 生 活 状 況 申 立 書, 場 合 によっては 家 家 計 支 持 者 の 申 立 賃 等 の 領 収 書 を 添 付 家 計 支 持 者 が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 は 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 も 併 せて 提 出 する 様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 家 計 支 持 者 が 証 明 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書, 様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 領 収 書, 預 金 通 帳 等 を 貼 付 け) 〇 退 職 の 場 合 勤 務 していた 会 社 様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 保 険 会 社 等 〇 臨 時 的 所 得 の 場 合 保 険 金, 退 職 一 時 金, 資 産 の 譲 渡 金, 山 林 所 得 等 の 支 払 証 明 書 11

区 分 証 明 書 関 係 書 類 等 発 行 場 所 等 就 学 者 ( 兄 弟 等 )の 中 に 国 立 学 校 の 学 生 がいる 場 合 様 式 7 授 業 料 免 除 申 請 状 況 等 証 明 書 兄 弟 等 の 就 学 先 国 立 学 校 で 証 明 を 受 けてく ださい 兄 弟 等 の 就 学 先 国 立 学 校 の 授 業 料 免 除 担 当 専 修 学 校 の 学 生 がいる 場 合 在 学 証 明 書 専 修 学 校 母 子 父 子 世 帯 生 活 保 護 世 帯 母 子 父 子 世 帯 世 帯 全 員 分 の 住 民 票, 申 請 時 において 児 童 扶 養 手 当 の 給 付 を 受 けている 場 合 は 児 童 扶 養 手 当 市 区 町 村 社 会 福 祉 事 務 所 等 都 道 府 県 通 知 書 生 活 保 護 世 帯 保 護 決 定 通 知 書, 場 合 により 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 身 体 障 害 者 身 体 障 害 者 手 帳 市 区 町 村 等 農 業 所 得 で 転 作 奨 励 金 水 田 営 農 活 性 化 助 成 補 助 金 決 定 通 知 書 市 区 町 村 を 交 付 され, 確 定 申 告 書 に 記 載 されていない 場 合 家 計 支 持 者 死 亡 風 水 害 等 の 災 害 〇 死 亡 死 亡 証 明 書 等 ( 死 亡 の 事 実 がわかる 書 類 ), 退 職 金 死 亡 保 険 金 の 所 得 証 明 書 等 〇 災 害 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 被 災 金 額 を 証 明 できる 書 市 区 町 村 消 防 署 警 察 署 勤 務 していた 会 社 保 険 会 社 等 類, 保 険 金 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 金 額 の 証 明 書 独 立 生 計 者 本 人 の 所 得 証 明 書 が 発 行 され, 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 ではなく, 生 活 に 必 要 な 収 入 が あり 別 居 独 立 生 計 をしている ことが 確 認 できる 者 ( 既 婚 者 親 と 絶 縁 元 社 会 人 父 母 の 経 済 状 態 が 悪 く 独 立 生 計 として 申 請 せざるを 得 ない 者 ( 所 得 証 明 書 で 確 認 )のほか 特 別 の 事 情 がある 者 ) なお, 学 部 学 生 及 び 家 業 の 従 業 員 ( 専 従 者 )となっている 場 合 は 原 則 として 認 めません 〇 申 請 者 本 人 に 関 する 書 類 所 得 証 明 書, 確 定 申 告 書 又 は 源 泉 徴 収 票, 国 民 健 康 保 険 等 の 保 険 証 の 写 し, 世 帯 全 員 分 の 住 民 票, 様 式 8 生 活 状 況 申 立 書 〇 父 母 に 関 する 書 類 所 得 証 明 書 独 立 生 計 者 として 申 請 する 詳 細 な 理 由 を 申 請 書 2 枚 目 家 庭 事 情 欄 に 必 ず 記 入 してく ださい 上 記 書 類 の 提 出 がない 場 合 は 独 立 生 計 者 と 認 定 されませんので 注 意 してください 市 区 町 村 税 務 署 12

平 成 年 度 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 申 請 期 区 分 前 期 後 期 前 後 期 一 括 後 期 変 更 申 請 者 10 月 入 学 者 及 び6ヶ 月 以 内 に 退 職 金 保 険 等 の 一 時 所 得 がある 世 帯 の 者 は 前 後 期 一 括 申 請 はできません フ リ ガ ナ 氏 名 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 及 び 課 程 奨 学 金 月 額 年 額 ( 12ヶ 月 ) 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 そ の 他 貸 与 の 奨 学 金 その 他 給 与 の 奨 学 金 千 研 究 科 ( 院 ) 学 部 留 年 修 業 年 限 超 過 等 申 請 時 において 留 年 又 は 修 業 年 限 を 超 過 している 1.はい 2.いいえ 男 女 通 学 区 分 千 課 程 奨 学 団 体 名 千 千 千 奨 学 団 体 名 千 自 宅 自 宅 外 入 学 年 度 平 成 年 度 入 学 学 年 年 学 生 番 号 受 験 番 号 ( 学 部 1 年 ) 貸 与 種 別 ( 〇 で 囲 む) 一 種 二 種 併 用 独 立 生 計 家 族 数 独 立 生 計 者 として 申 請 する ( 親 の 扶 養 から 外 れ 国 民 健 康 保 険 を 自 分 で 支 払 い 別 居 独 立 していること) 1.はい 2.いいえ 人 ( 本 人 を 含 む 同 一 生 計 の 家 族 数 ) 家 族 及 び 所 得 就 学 者 を 除 く 家 族 申 請 者 と の 続 柄 本 人 父 母 ( ) ( ) ( ) 氏 名 年 齢 職 業 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 給 与 以 外 の 所 得 金 額 給 与 役 員 報 酬 年 金 恩 給 失 業 手 当 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 児 童 扶 養 手 当 子 ども 手 当 生 活 保 護 費 千 千 千 千 千 千 ア ル バ イ ト ( 源 泉 徴 収 票 添 付 の 場 合 ) 千 千 千 千 千 合 計 千 千 千 千 千 千 事 業 収 入 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 千 千 千 千 千 千 利 子 配 当 家 賃 地 代 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 千 千 千 千 千 千 ア ル バ イ ト ( 源 泉 徴 収 票 未 添 付 の 場 合 ) 千 千 千 千 千 千 同 一 生 計 世 帯 以 外 か ら の 援 助 養 育 費 千 千 千 千 千 千 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 等 の 一 時 所 得 その 他 千 千 千 千 千 千 合 計 千 千 千 千 千 千 千 ( 本 就 人 以 学 外 者 ) 氏 名 続 柄 年 齢 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 ( 〇 で 囲 む) 学 生 番 号 ( 1) 昨 年 度 の 授 業 料 免 除 ( 2) 自 宅 自 宅 外 全 免 半 免 全 免 半 免 立 前 期 後 期 自 宅 自 宅 外 全 免 半 免 全 免 半 免 立 前 期 後 期 自 宅 自 宅 外 全 免 半 免 全 免 半 免 立 前 期 後 期 立 自 宅 自 宅 外 前 期 全 免 半 免 後 期 全 免 半 免 1 北 海 道 大 学 に 在 籍 している 場 合 は 学 生 番 号 を 記 入 してください 2 国 立 学 校 に 在 籍 し 授 業 料 免 除 となった 場 合 には 該 当 する 箇 所 を 〇 で 囲 んでください 項 目 人 数 金 額 その 他 記 載 事 項 添 付 する 証 明 書 等 ( 関 係 書 類 等 一 覧 表 で 確 認 すること) 特 別 控 除 長 期 障 療 害 養 母 子 父 子 世 帯 年 月 から 理 由 ( ) 世 帯 全 員 の 住 民 票 障 害 者 がいる 世 帯 障 害 者 数 人 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 生 活 保 護 世 帯 生 活 保 護 決 定 通 知 被 爆 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 医 療 費 千 様 式 3 及 び 医 師 の 診 断 書 領 収 書 等 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 かかる 経 費 千 様 式 5 及 び 住 居 光 熱 水 費 にかかる 領 収 書 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 被 害 額 千 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 該 当 する 項 目 に 〇 を 付 け 該 当 する 項 目 の( )には 人 数 又 は 金 額 を 記 入 してください なお 記 入 項 目 に 係 る 証 明 書 等 を 必 ず 添 付 してください 氏 名 種 類 手 帳 番 号 期 間 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 年 月 から 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 年 月 から 大 学 記 入 欄 修 業 年 限 超 過 1 年 以 上 独 立 生 計 申 請 理 由 家 族 数 該 当 する 該 当 する 1. 一 般 2. 特 別 特 例 3. 災 害 人

家 庭 事 情 記 入 欄 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 ( 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 現 在 の 課 程 に 入 学 後 留 年 休 学 等 の 異 動 がある 場 合 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) は, 異 動 内 容 理 由 等 を 必 ず 記 入 すること 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 申 請 者 及 び 連 帯 保 証 人 署 名 北 海 道 大 学 総 長 殿 以 上 のとおり 記 載 事 項 に 虚 偽 相 違 はありません 平 成 年 度 [ 前 期 後 期 前 後 期 一 括 ] の 授 業 料 免 除 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 え 連 帯 保 証 人 連 署 の 上 申 請 します なお 免 除 の 結 果 が 決 定 されるまでの 間 授 業 料 の 納 付 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 平 成 年 月 日 申 請 者 ( 学 生 ) 氏 名 ( 自 署 ) 住 電 所 話 連 帯 保 証 人 氏 名 ( 自 署 ) 住 電 所 話

記 入 例 平 成 24 年 度 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 後 期 変 更 申 請 者 奨 学 金 は 原 則 として 前 年 度 金 額 を 記 入 申 請 時 ( 前 期 4 月 後 期 10 月 )において 留 年 修 業 年 限 を 超 過 した 者 は その 旨 を 記 入 独 立 生 計 で 申 請 する 者 は その 旨 を 該 当 欄 に 記 入 し 国 民 健 康 保 険 証 ( 写 ) 及 び 住 民 票 ( 世 帯 全 員 )を 添 付 する なお 学 部 学 生 及 び 家 業 の 従 業 員 ( 専 従 者 )となっている 場 合 は 原 則 として 認 めない 家 族 及 び 所 得 家 族 父 母 は 必 ず 記 入 し 家 族 は 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 一 にする 者 全 員 を 記 入 出 願 者 が 結 婚 している 場 合 は 配 偶 者 を 夫 妻 と 記 入 主 婦 家 事 手 伝 い 無 職 等 もその 旨 を 職 業 等 欄 に 記 入 し 空 白 にし ない 父 又 は 母 が 死 別 離 別 している 場 合 等 については 職 業 等 欄 にそ の 旨 を 記 入 し 併 せて 特 別 控 除 欄 に その 年 月 と 理 由 ( 死 別 離 別 等 ) を 記 入 所 得 独 立 生 計 者 の 場 合 でも 父 母 の 氏 名 所 得 額 を 記 入 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 は 職 業 等 欄 にその 旨 を 記 入 し 研 究 奨 励 金 の 金 額 を 給 与 役 員 報 酬 欄 に 記 入 申 請 者 本 人 のアルバイトについては 前 年 度 実 績 について 記 入 し 源 泉 徴 収 票 が 添 付 できるものは 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 欄 の アル バイト( 源 泉 徴 収 票 添 付 ) に 金 額 を 記 入 し 源 泉 徴 収 票 の 添 付 ができな いものは 給 与 以 外 の 所 得 金 額 欄 の アルバイト( 源 泉 徴 収 票 未 添 付 ) に 金 額 を 記 入 退 職 金 ( 退 職 一 時 金 ) 保 険 金 資 産 譲 渡 などの 臨 時 所 得 については 当 該 欄 に 金 額 を 記 入 所 得 記 入 上 の 注 意 所 得 欄 には 該 当 する 種 類 別 に 原 則 前 年 分 (1 月 ~12 月 ) 所 得 額 を 記 入 する 前 年 の 途 中 で 就 職 転 職 ( 開 業 転 業 等 を 含 む)した 場 合 は 申 請 時 現 在 の 月 収 賞 与 などを 考 慮 し 推 定 年 収 を 記 入 ( 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 )を 併 せて 提 出 ) 前 年 に 収 入 のあった 者 が 死 亡 している 場 合 は 金 額 を 記 入 しない 前 年 に 収 入 のあった 者 が 失 業 している 場 合 は 失 業 給 付 金 等 の 金 額 を 記 入 ( 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 に 記 載 の 日 額 と 日 数 から 算 出 ) 千 単 位 で 記 入 する( 千 未 満 切 り 捨 て) 就 学 者 就 学 者 で 国 立 学 校 に 在 籍 している 者 がいる 場 合 には 様 式 7 授 業 料 免 除 申 請 状 況 等 証 明 書 を 添 付 し 前 年 度 ( 前 期 後 期 )に 授 業 料 免 除 をうけている 場 合 には 該 当 する 箇 所 を 〇 で 囲 む 本 学 に 兄 弟 等 が 在 籍 している 場 合 には 学 生 番 号 を 記 入 予 備 校 各 種 学 校 高 等 技 術 専 門 学 院 ( 旧 職 業 訓 練 校 ) 防 衛 大 学 校 等 に 在 学 する 者 は 家 族 及 び 所 得 欄 に 記 入 ( 就 学 者 扱 いではな い) 特 別 控 除 長 期 療 養 障 害 〇 特 別 控 除 欄 に 該 当 する 項 目 があれば 該 当 する 項 目 に 〇 を 付 け 人 数 又 は 金 額 を 記 入 し あわせて 関 係 書 類 を 必 ず 添 付 〇 領 収 書 等 は 様 式 に 整 理 して 貼 付 すること( 整 理 していない 書 類 は 受 付 ません) 〇 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 ) 及 び 障 害 者 がいる 場 合 種 類 を 〇 で 囲 み 関 係 書 類 を 提 出 申 請 者 家 族 及 び 所 得 ( 本 人 以 外 ) 10 月 入 学 者 及 び6ヶ 月 以 内 に 退 職 金 保 険 等 の 一 時 所 得 がある 世 帯 の 者 は 前 後 期 一 括 申 請 はできません フ リ ガ ナ ホクダイ イチロウ 氏 名 北 大 一 郎 留 年 修 業 年 限 超 過 等 申 請 時 において 留 年 又 は 修 業 年 限 を 超 過 している 1.はい 2.いいえ 独 立 生 計 者 として 申 請 する 独 立 生 計 1.はい 2.いいえ ( 親 の 扶 養 から 外 れ 国 民 健 康 保 険 を 自 分 で 支 払 い 別 居 独 立 していること) 8 人 ( 本 人 を 含 む 同 一 生 計 の 家 族 数 ) 氏 名 続 柄 年 齢 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 ( 〇 で 囲 む) 学 生 番 号 ( 1) 昨 年 度 の 授 業 料 免 除 ( 2) 就 北 大 次 郎 兄 26 国 立 北 海 道 大 学 ( 博 士 ) 2 自 宅 自 宅 外 00000002 前 期 全 免 半 免 後 期 全 免 半 免 学 北 大 三 郎 弟 21 国 立 東 北 大 学 ( 学 部 ) 3 自 宅 自 宅 外 前 期 全 免 半 免 後 期 全 免 半 免 者 北 大 四 郎 弟 19 私 立 北 洋 大 学 ( 学 部 ) 2 自 宅 自 宅 外 前 期 全 免 半 免 後 期 全 免 半 免 北 大 五 郎 弟 17 道 立 札 幌 北 高 校 2 自 宅 自 宅 外 前 期 全 免 半 免 後 期 全 免 半 免 1 北 海 道 大 学 に 在 籍 している 場 合 は 学 生 番 号 を 記 入 してください 2 国 立 学 校 に 在 籍 し 授 業 料 免 除 となった 場 合 には 該 当 する 箇 所 を 〇 で 囲 んでください 特 別 控 除 長 期 障 療 害 養 母 子 父 子 世 帯 年 月 から 理 由 ( ) 世 帯 全 員 の 住 民 票 〇 障 害 者 がいる 世 帯 障 害 者 数 1 人 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 生 活 保 護 世 帯 生 活 保 護 決 定 通 知 被 爆 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 医 療 費 千 様 式 3 及 び 医 師 の 診 断 書 領 収 書 等 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 かかる 経 費 千 様 式 5 及 び 住 居 光 熱 水 費 にかかる 領 収 書 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 被 害 額 千 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 該 当 する 項 目 に 〇 を 付 け 該 当 する 項 目 の( )には 人 数 又 は 金 額 を 記 入 してください なお 記 入 項 目 に 係 る 証 明 書 等 を 必 ず 添 付 してください 大 学 記 入 欄 申 請 期 区 分 前 期 後 期 前 後 期 一 括 後 期 変 更 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 及 び 課 程 〇 〇 〇 〇 奨 学 金 月 額 年 額 ( 12ヶ 月 ) 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 そ の 他 貸 与 の 奨 学 金 その 他 給 与 の 奨 学 金 家 族 数 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 修 士 課 程 51 千 612 千 千 学 年 1 年 人 学 生 番 号 00000001 受 験 番 号 ( 学 部 1 年 ) 貸 与 種 別 ( 〇 で 囲 む) 一 種 二 種 併 用 奨 学 団 体 名 千 50 千 600 奨 学 団 体 名 〇 〇 〇 〇 〇 財 団 奨 学 金 千 就 学 者 を 除 く 家 族 申 請 者 と の 続 柄 本 人 父 母 ( 祖 父 )( )( ) 氏 名 北 大 太 郎 北 大 花 子 北 大 和 夫 年 齢 52 46 72 職 業 等 自 営 業 会 社 員 無 職 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 給 与 以 外 の 所 得 金 額 給 与 役 員 報 酬 年 金 恩 給 失 業 手 当 男 女 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 入 学 年 度 平 成 24 年 度 入 学 千 千 3,400 千 千 千 千 千 1,200 千 千 千 千 千 千 千 千 千 児 童 扶 養 手 当 子 ども 手 当 合 は 平 成 24 年 度 の 支 給 予 定 額 を 記 入 生 活 保 護 千 千 千 千 千 千 ア ル バ イ ト ( 源 泉 徴 収 票 添 付 の 場 合 ) 360 千 千 千 千 千 合 計 360 千 千 3,400 千 1,200 千 千 千 事 業 収 入 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 千 2,500 千 千 千 千 千 利 子 配 当 家 賃 地 代 申 請 時 の6ヶ 月 前 に 臨 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 千 450 千 千 千 千 千 時 所 得 一 時 所 得 等 が 給 与 以 外 の 所 得 金 額 合 計 額 を 記 入 ア ル バ イ ト ( 源 泉 徴 収 票 未 添 付 の 場 合 ) ある 場 合 は 公 千 租 公 課 千 千 千 千 千 同 一 生 計 世 帯 以 外 か ら の 等 をの 経 費 を 差 し 引 いた 援 助 養 育 費 千 千 千 千 千 千 退 職 金 保 険 金 金 額 を 記 入 資 産 譲 渡 等 の 一 時 所 得 その 他 千 千 1,000 千 千 千 合 計 千 2,950 千 1,000 千 千 千 千 項 目 人 数 金 額 その 他 記 載 事 項 添 付 する 証 明 書 等 ( 関 係 書 類 等 一 覧 表 で 確 認 すること) 氏 名 児 童 扶 養 手 当 子 ども 手 当 は 申 請 時 ( 前 期 4 月 1 後 期 10 月 1 日 )において 支 給 対 象 者 がいる 場 種 類 手 帳 番 号 千 期 間 北 大 和 夫 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 〇 〇 - 〇 〇 〇 〇 平 成 15 年 11 月 から 修 業 年 限 超 過 1 年 以 上 独 立 生 計 申 請 理 由 家 族 数 該 当 する 該 当 する 1. 一 般 2. 特 別 特 例 3. 災 害 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 給 与 所 得 の 収 入 金 額 合 計 額 を 記 入 年 月 から 千 千 千 前 期 に 前 後 期 一 括 で 申 請 をしたが 修 学 状 況 家 族 構 成 家 計 状 況 等 が 変 わったため 後 期 に 再 申 請 をする 場 合 には 〇 を 付 ける 申 請 期 区 分 前 期 と 後 期 で 申 請 状 況 ( 就 学 状 況 家 族 構 成 家 計 状 況 等 )が 変 わる 見 込 みがある 場 合 は 前 後 期 一 括 申 請 はできないので 注 意 する その 場 合 には 前 期 と 後 期 でそれぞれ 申 請 が 必 要 となる 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 平 成 24 年 4 月 学 部 入 学 者 は 総 合 教 育 と 記 入 し 学 部 部 を 〇 で 囲 む 平 成 23 年 4 月 学 部 入 学 者 は 申 請 書 提 出 時 に 移 行 する 学 部 が 決 まっている 場 合 は 移 行 先 の 学 部 名 を 記 入 し 移 行 する 学 部 が 決 まっていない 場 合 は 未 定 と 記 入 し 学 部 部 を で 囲 む 奨 学 金 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 の 研 究 奨 励 金 については 奨 学 金 ではなく 給 与 役 員 報 酬 に 記 入 する アルバイト パート 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 給 与 所 得 所 得 の 収 入 金 額 欄 の アルバイト 欄 に 記 入 し 源 泉 徴 収 票 ( 写 )を 添 付 する 源 泉 徴 収 票 の 無 い 場 合 給 与 以 外 の 所 得 欄 の アルバイト 欄 に 得 た 金 額 を 記 入 昨 年 度 の 授 業 料 免 除 国 立 学 校 に 在 籍 し 授 業 料 免 除 となった 場 合 に 記 入 する 全 額 免 除 及 び 半 額 免 除 の 場 合 のみ を 付 け それ 以 外 の 免 除 (1/4 免 除 等 )は 記 入 しない 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 者 又 はこれに 準 ずる 者 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 け 身 体 上 の 障 害 のある 者 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 心 身 喪 失 の 状 況 にある 者 知 的 障 害 者 常 に 就 床 を 要 し 自 分 で 排 泄 できない 程 度 以 上 の 者 で 複 雑 な 介 護 を 必 要 とする 者 長 期 療 養 における 医 療 費 医 師 歯 科 医 師 に 対 して 支 払 った 診 療 代 治 療 費 入 院 費 あんま 師 はり きゅう 師 柔 道 整 復 師 等 に 支 払 った 費 用 看 護 人 に 対 して 支 払 った 費 用 治 療 又 は 療 養 のため 支 出 した 医 薬 品 代 病 院 診 療 所 へ 通 院 するために 支 出 した 交 通 費 健 康 保 険 等 において 医 療 費 の 給 付 ( 還 付 )を 受 けた 場 合 は 上 記 の 支 出 額 から 給 付 額 を 控 除 した 金 額

家 庭 事 情 記 入 欄 申 請 をするに 至 った 経 緯 申 請 書 の 付 記 事 項 ( 無 職 に 近 い 状 態 経 常 的 に 収 入 が 無 い 場 合 独 立 生 計 養 育 費 の 有 無 等 ) 具 体 的 に 記 入 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 ( 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 現 在 の 課 程 に 入 学 後 留 年 休 学 等 の 異 動 がある 場 合 は, 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 異 動 内 容 理 由 等 を 必 ず 記 入 すること 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 申 請 者 及 び 連 帯 保 証 人 署 名 必 ず 本 人 が 自 署 してください 北 海 道 大 学 総 長 殿 以 上 のとおり 記 載 事 項 に 虚 偽 相 違 はありません 平 成 24 年 度 [ 前 期 後 期 前 後 期 一 括 ] の 授 業 料 免 除 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 え 連 帯 保 証 人 連 署 の 上 申 請 します なお 免 除 の 結 果 が 決 定 されるまでの 間 授 業 料 の 納 付 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 申 請 者 ( 学 生 ) 申 請 者 本 人 が 記 入 ( 署 名 )する 平 成 24 年 3 月 28 日 申 請 者 ( 学 生 ) 氏 名 ( 自 署 ) 北 大 一 郎 連 帯 保 証 人 授 業 料 の 連 帯 保 証 人 が 記 入 ( 署 名 )する 住 所 札 幌 市 北 区 北 17 条 西 8 丁 目 電 話 番 号 (090)1111-1111 後 日 書 類 確 認 のため 連 絡 することがあるので 携 帯 電 話 など 必 ず 連 絡 のとれる 番 号 を 記 入 連 帯 保 証 人 氏 名 ( 自 署 ) 北 大 太 郎 住 所 〇 〇 〇 〇 市 〇 〇 〇 〇 111-11 電 話 番 号 (000)000-0000

( 本 用 紙 は 申 請 書 等 と 併 せて 必 ず 提 出 してください) 平 成 24 年 度 ( 前 期 後 期 ) 授 業 料 免 除 申 請 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 以 下 全 ての 項 目 の 記 入 は 必 須 となります 氏 名 学 生 番 号 学 部 等 名 学 部 ( 部 ) 研 究 科 ( 院 ) 専 門 職 ( ) で 囲 む 学 年 年 連 絡 先 ( 携 帯 電 話 ) メールアドレス 提 出 書 類 区 分 書 類 名 提 出 書 類 に を 付 ける 提 出 する 書 類 に 該 当 する 全 て の 方 を で 囲 んでください 備 考 必 ず 提 出 す る 書 類 平 成 23 年 分 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 平 成 23 年 分 源 泉 徴 収 票 給 与 所 得 者 平 成 23 年 分 確 定 申 告 書 事 業 所 得 者 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 前 期 申 請 時 は 平 成 22 年 分 を 提 出 該 当 する,いず れかの 書 類 を 提 出 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 1) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 家 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 ( 様 式 2) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 年 金 の 源 泉 徴 収 票 等 を 添 付 庭 状 況 等 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 3-1, 様 式 3-2) 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 様 式 4) 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 5-1, 様 式 5-2) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 医 師 の 診 断 書, 領 収 書 等 を 添 付 領 収 書 等 を 添 付 に 退 職 金 支 給 証 明 書 ( 様 式 6) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 よ り 授 業 料 免 除 申 請 状 況 等 証 明 書 ( 様 式 7) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 提 生 活 状 況 申 立 書 ( 様 式 8) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 出 す る 住 民 票 及 び 生 活 保 護 決 定 通 知 障 害 者 手 帳 住 民 票 生 活 保 護 決 定 通 知 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 妻 住 民 票 は 世 帯 全 員 分 書 国 民 健 康 保 険 等 の 保 険 証 類 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 被 災 証 明 書 罹 災 証 明 書 領 収 書, 保 険 金 証 明 書 等 を 添 付 その 他 添 付 書 類 ( ) 申 請 書 を 提 出 する 時 期 ( 前 期 又 は 後 期 )を で 囲 んでください 提 出 する 書 類 の 該 当 欄 に を 付 けてください また, 提 出 する 書 類 に 該 当 する 全 ての 家 族 を で 囲 んでください 書 類 は 申 請 書 を 一 番 上, 次 にこの 一 覧 表,その 他 必 要 とする 書 類 を 上 から 順 に 重 ねて 提 出 してください 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ), 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 以 外 はコピーで 構 いません 用 紙 サイズの 小 さいものはA4 用 紙 に 貼 付 けてください

様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 1. 該 当 者 記 入 欄 ( 必 ず 記 入 のこと) 該 当 者 氏 名 申 請 者 との 続 柄 退 職 した 会 社 名 ( ) - 退 職 ( 離 職 ) 年 月 日 ( 該 当 する 場 合 記 入 ) 平 成 年 月 日 退 職 金 の 有 無 有 無 過 去 1 年 以 前 の 場 合 は 不 要 2. 勤 務 先 証 明 欄 ( 下 記 事 項 について 証 明 願 います) 就 職 ( 転 職 ) 年 月 日 平 成 年 月 日 職 種 正 社 員 パ-ト アルバイト その 他 ( ) ボ-ナスの 有 無 有 無 現 在 の 月 収 ( 各 諸 手 当 を 含 み, 月 により 変 動 がある 場 合 は 平 均 月 収 を 記 入 してください ) 年 間 収 入 見 込 金 額 (12か 月 分 及 び 賞 与 を 含 む 金 額 ) 上 記 のとおり 証 明 いたします 平 成 年 月 日 証 明 者 住 所 会 社 等 名 印 注 意 事 項 本 様 式 は, 前 年 の1 月 以 降 に 就 職 転 職 等 した 場 合 に, 前 年 の 所 得 証 明 書 等 とともに 提 出 してくだ さい 本 様 式 は, 現 職 での 勤 務 年 数 が1 年 未 満 の 場 合 に, 前 職 での 所 得 額 ( 年 収 )ではなく, 現 職 で 得 る 収 入 金 額 を 所 得 額 ( 年 収 )として 推 算 するために 必 要 です 自 営 業 等 の 場 合 で, 第 三 者 の 証 明 が 受 けられない 場 合 は, 年 間 の 収 支 見 積 明 細 書 ( 様 式 自 由 )を 添 付 の 上, 家 計 支 持 者 が 証 明 してください 申 請 書 には, 年 間 収 入 見 込 金 額 を 記 入 してください

様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 注 意 事 項 年 金 恩 給 を 受 給 されている 方 全 員 について 記 入 してください 前 年 の 支 払 金 額 が 記 載 された 公 的 年 金 の 源 泉 徴 収 票, 支 払 窓 口 ( 日 本 年 金 機 構 等 ) 発 行 のハガ キ 等 も 併 せて 必 ず 提 出 してください 証 明 書 に 年 額 が 記 入 されていない 年 金 振 込 通 知 等 の 場 合 は,その 振 込 受 給 金 額 が 何 か 月 分 か を 確 認 し, 月 数 を 乗 じた 金 額 ( 年 間 金 額 )を 記 入 してください 一 人 で 複 数 の 年 金 を 受 給 されている 場 合 は, 年 金 支 払 団 体 名 及 び 年 金 額 を2 段 書 きにしてく ださい

様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 平 成 年 月 日 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 長 期 療 養 者 氏 名 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 の 控 除 金 額 の 算 定 内 訳 を 下 記 のとおり 提 出 いたします 記 支 出 額 ( 医 療 費 ) 健 康 保 険 等 の 医 療 給 付 ( 還 付 ) 額 差 引 金 額 年 / 月 金 額 年 / 月 金 額 年 / 月 金 額 /1 /1 /1 /2 /2 /2 /3 /3 /3 /4 /4 /4 /5 /5 /5 /6 /6 /6 /7 /7 /7 /8 /8 /8 /9 /9 /9 /10 /10 /10 /11 /11 /11 /12 /12 /12 合 計 合 計 合 計 備 考 注 意 事 項 本 様 式 を 提 出 する 際 は 医 師 の 診 断 書 を 必 ず 添 付 してください 診 断 書 が 無 い 場 合 は 医 療 費 控 除 の 対 象 とはなりま せんのでご 注 意 ください 控 除 対 象 者 は 免 除 申 請 時 において6か 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 を 認 められる 者 です 6ヶ 月 未 満 の 場 合 は 対 象 外 となります また, 免 除 申 請 時 に 既 に 療 養 を 終 えた 者 は 対 象 となりません 本 様 式 に 記 入 した 金 額 の 根 拠 が 証 明 できるもの( 例 : 医 療 費 の 領 収 書, 医 療 給 付 の 支 払 明 細 書 等 )を 様 式 3-2に 月 別 に 貼 り 付 けて 提 出 してください なお 領 収 書 の 金 額 が 不 鮮 明 な 場 合, 月 別 に 整 理 されていない 場 合 及 び 本 学 様 式 に 貼 付 されていない 場 合 は 受 理 しませんので 十 分 に 注 意 してください 記 入 する 金 額 は 免 除 申 請 時 までの 支 出 給 付 額 を 記 入 してください(6か 月 ~1 年 分 ) 生 命 保 険 で 支 払 われた 保 険 金 は, 申 請 書 1 頁 目 の 一 時 所 得 ( 給 与 以 外 の 所 得 金 額 )に 記 入 してください

様 式 3-2 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 長 期 療 養 者 氏 名 ( 月 分 ) 領 収 書 等 の 該 当 月 を 記 入 ( 領 収 書 等 を 貼 付 ) 注 意 事 項 領 収 書 は 本 様 式 に 月 別 に 貼 り 付 けてください 領 収 書 が 複 数 月 にわたる 場 合 には 本 様 式 を 複 写 の 上 使 用 してください

様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 平 成 年 月 日 現 在, 私 は 無 職 無 収 入 であることを 申 し 立 てます ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 ( 申 立 人 ) 住 氏 所 名 申 請 者 との 続 柄 前 職 業 ( ) 退 職 ( 離 職 ) 年 月 日 ( 年 月 日 ) 退 職 ( 離 職 ) 事 由 ( ) 注 意 事 項 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 の 者 が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 に 提 出 してください 専 業 主 婦 についても 提 出 する 必 要 があります 無 職 であっても, 年 金 等 により 一 定 の 所 得 がある 場 合 は 提 出 の 必 要 はありません

様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 平 成 年 月 日 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 家 計 支 持 者 氏 名 単 身 赴 任 先 等 住 所 別 居 ( 単 身 赴 任 等 ) 開 始 年 月 年 月 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 の 算 定 内 訳 を 下 記 のとおり 提 出 い たします 記 年 / 月 住 居 費 水 道 料 電 気 料 ガス 料 燃 料 費 計 /1 /2 /3 /4 /5 /6 /7 /8 /9 /10 /11 /12 合 計 注 意 事 項 本 様 式 に 記 入 した 金 額 の 根 拠 が 証 明 できるもの( 領 収 書 等 )を 様 式 5-2に 必 ず 添 付 してください ( 添 付 の ない 金 額 については 認 定 できません ) 免 除 申 請 する 前 年 の 状 況 を 記 入 してください ( 前 年 1 月 ~12 月 分 を 記 入 のこと ただし, 前 年 途 中 赴 任 の 場 合 は,その 月 から12 月 まで)

様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 家 計 支 持 者 氏 名 ( 領 収 書 等 を 貼 付 ) 注 意 事 項 領 収 書 は 本 様 式 に 月 別 又 は 費 目 別 に 貼 り 付 けてください 領 収 書 が 多 数 にわたる 場 合 には 本 様 式 を 複 写 の 上 使 用 してください

様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 退 職 者 氏 名 住 所 等 住 所 ( ) - 所 在 地 勤 務 先 会 社 名 ( ) - 種 別 正 社 員 パ-ト アルバイト その 他 ( ) 入 社 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 退 社 年 月 日 平 成 年 月 日 退 職 金 支 給 の 有 無 有 無 退 職 金 が 支 給 された 場 合 のみ 記 入 退 職 金 の 支 払 年 月 日 平 成 年 月 日 支 給 額 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 します 平 成 年 月 日 証 明 者 住 所 証 明 者 ( 会 社 名 等 ) 印 注 意 事 項 申 請 時 (4/1 または 10/1)から6ヶ 月 前 に 退 職 した 場 合 に, 退 職 金 支 給 の 有 無 にかかわらず 提 出 してくださ い

様 式 7 授 業 料 免 除 申 請 状 況 等 証 明 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 1. 申 請 者 記 入 欄 ( 申 請 者 が 記 入 及 び にチェックする) 氏 名 申 請 者 との 続 柄 就 学 者 ( 兄 弟 等 ) 学 生 番 号 ( 北 海 道 大 学 に 在 籍 している 場 合 のみ 記 入 する) 学 校 名 学 部 等 名 学 部 研 究 科 ( 院 ) 学 年 年 授 業 料 年 額 ( 授 業 料 免 除 を 受 ける 前 の 授 業 料 年 額 ) 前 期 分 授 業 料 免 除 後 期 分 授 業 料 免 除 全 額 免 除 半 額 免 除 一 部 不 許 可 免 除 ( 1) 申 請 なし ( 2) 全 額 免 除 半 額 免 除 一 部 不 許 可 免 除 ( 1) 申 請 なし ( 2) 1 全 額 及 び 半 額 以 外 の 免 除 (1/4 免 除 等 ) 2 前 年 度 に 在 籍 していない 場 合 ( 今 年 度 入 学 者 等 )には 申 請 なし にチェックを してください ただし, 同 大 学 を 卒 業 した 者 が 引 き 続 き 大 学 院 に 入 学 進 学 した 場 合 は, 前 年 度 の 状 況 について 記 入 してください 2. 学 校 証 明 欄 上 記 のとおり 証 明 します 平 成 年 月 日 学 校 名 担 当 者 職 名 氏 名 ( 押 印 は 不 要 です) 注 意 事 項 本 様 式 は 申 請 者 の 兄 弟 等 が 国 立 学 校 に 就 学 している 場 合, 兄 弟 等 の 授 業 料 免 除 の 申 請 状 況 を 就 学 先 の 国 立 学 校 において 証 明 してもらうものです

様 式 8 生 活 状 況 申 立 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 家 計 支 持 者 氏 名 平 成 年 月 日 私 ( 家 計 支 持 者 )は, 現 在 収 入 が 皆 無 あるいは 僅 少 であるが 下 記 のとおり 生 活 を 行 う 予 定 であることを 申 し 立 てます 1カ 月 当 たりの 生 活 状 況 ( 同 一 生 計 世 帯 全 体 の 状 況 を 記 入 ) 記 収 入 予 定 金 額 支 出 予 定 金 額 内 職 等 収 入 食 費 ア ル バ イ ト 住 居 費 知 人 親 戚 ( 1) 光 熱 水 料 ( )からの 援 助 衣 料 費 奨 学 金 ( 2) 教 養 娯 楽 費 預 金 等 引 出 し 通 信 運 搬 費 年 金 等 医 療 費 その 他 ( ) 就 学 費 その 他 ( ) 交 通 費 保 険 料 等 税 金 等 預 貯 金 その 他 ( ) 合 計 合 計 1. 別 生 計 の 親 戚 ( 叔 父, 叔 母 等 )を 記 入 2. 貸 与 及 び 給 付 の 全 ての 奨 学 金 を 記 入 する 注 意 事 項 1 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 家 計 支 持 者 が 失 業 中 無 職 の 場 合 申 請 者 が 独 立 生 計 者 の 場 合 世 帯 の 総 所 得 額 が 200 万 未 満 の 場 合 2 収 入 予 定 金 額 と 支 出 予 定 金 額 は 同 額 となるように 記 入 してください 3 本 様 式 は 同 一 生 計 世 帯 全 体 の 状 況 を 記 入 するものです よって, 同 一 生 計 内 での 金 銭 の 授 受 ( 仕 送 り 等 )は 含 みません

授 業 料 免 除 に 関 するQ&A 問 い 合 せが 多 いものを 抜 粋 しておりますので, 参 考 にしてください Q1 授 業 料 免 除 の 書 類 提 出 期 限 に 間 に 合 わない A1 授 業 料 免 除 の 申 請 期 間 については, 申 請 予 定 者 が 書 類 を 取 り 揃 えて 提 出 するまでの 時 間 を 十 分 考 慮 して 設 定 しています また, 期 限 を 守 って 書 類 を 提 出 している 他 の 申 請 者 との 公 平 性 も 踏 まえて, 特 定 の 方 にだけ 期 限 を 越 えて 申 請 を 認 めることはできませ ん 必 ず 書 類 提 出 期 限 までに 申 請 してください Q2 源 泉 徴 収 票 を 用 意 したが, 所 得 証 明 書 も 必 要 か また, 所 得 証 明 書 はどこで 取 り 寄 せ ることができるか A2 給 与 所 得 者 は 源 泉 徴 収 票, 事 業 所 得 者 は 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 と 第 二 表 ) の ほか, 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 ) を 必 ず 提 出 してください また, 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 市 役 所 等 で 交 付 を 受 けてください Q3 長 期 療 養 者 がいるが, 領 収 書 が 一 部 見 当 たらない どのように 申 請 したらよいか A3 授 業 料 免 除 申 請 において 記 述 する 内 容 は,それを 客 観 的 に 証 明 する 書 類 等 が 必 要 とな りますので, 証 明 できる 金 額 ( 領 収 書 で 確 認 できる 金 額 )のみを 記 入 してください なお, 健 康 保 険 等 において 医 療 費 の 給 付 ( 還 付 )を 受 けた 場 合 は, 支 払 った 医 療 費 か ら 給 付 金 額 を 控 除 した 金 額 が 申 請 上 の 医 療 費 となります Q4 独 立 生 計 者 として 申 請 を 希 望 している 国 民 健 康 保 険 は 自 分 で 支 払 っているが, 親 と 同 居 している この 場 合, 独 立 生 計 者 とみなされるか A4 独 立 生 計 者 とは, 親 の 扶 養 に 入 っておらず,かつ, 生 計 が 異 なる 場 合 ( 別 居 している 場 合 )に 認 定 されます したがって,この 場 合 は 独 立 生 計 者 となりません 独 立 生 計 として 申 請 する 場 合 には, 住 民 票 及 び 本 人 の 健 康 保 険 の 写 し と 併 せ て 父 母 の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください Q5 前 後 期 一 括 申 請 で 申 請 したが, 後 期 から 給 付 型 奨 学 金 の 奨 学 生 として 採 用 となった この 場 合,どのように 手 続 きをしたらよいか A5 前 後 期 一 括 申 請 については, 前 期 に 申 請 した 内 容 ( 家 計 家 族 構 成 等 )が 後 期 も 変 更 とならないことが 前 提 となります したがって, 後 期 分 の 授 業 料 免 除 については, 改 めて 申 請 をする 必 要 があります その 際, 申 請 書 の 右 上 後 期 変 更 欄 に 〇 を 付 けて ください Q6 前 後 期 一 括 申 請 で 申 請 したが, 後 期 からアルバイトをすることとなった この 場 合, どのように 手 続 きをしたらよいか A6 Q5 と 同 様 に 前 後 期 一 括 申 請 については, 前 期 に 申 請 した 内 容 ( 家 計 家 族 構 成 など) が 後 期 も 変 更 とならないことが 前 提 となります したがって 後 期 分 授 業 料 免 除 につい ては, 改 めて 申 請 をする 必 要 があります その 際, 申 請 書 の 右 上 後 期 変 更 欄 に 〇 を 付 けてください 1

Q7 前 期 判 定 結 果 では 全 額 免 除 となったが, 後 期 判 定 では 半 額 免 除 となることはあるのか A7 授 業 料 免 除 の 判 定 は, 前 期 と 後 期,それぞれに 行 います また, 授 業 料 免 除 者 は, 学 力 基 準 及 び 家 計 基 準 の 双 方 を 満 たした 者 の 中 から, 授 業 料 免 除 予 算 内 で 決 定 され, 家 計 困 窮 度 が 高 い 者 から 順 に 全 額 免 除, 半 額 免 除,1/4 免 除 となります したがって, 前 期 と 比 較 し 後 期 に 申 請 者 数 が 著 しく 増 加 したことにより, 家 計 困 窮 度 の 高 い 者 が 上 位 に 増 えれば, 前 期 に 全 額 免 除 であったとしても, 後 期 で 半 額 免 除 となる 場 合 があり ます Q8 前 後 期 一 括 申 請 したのに, 後 期 の 判 定 結 果 は 前 期 の 判 定 結 果 と 異 なる 結 果 となったが, 理 由 を 知 りたい A8 前 後 期 一 括 申 請 は, 前 期 分 及 び 後 期 分 の 授 業 料 免 除 の 申 請 を 一 括 して 前 期 に 申 請 でき るものであり( 後 期 分 について 申 請 を 省 略 することができる), 前 期 分 と 後 期 分 の 授 業 料 免 除 を 一 括 して 判 定 されるものではありません Q9 前 後 期 一 括 申 請 をしたが, 諸 事 情 により 後 期 の 申 請 を 取 り 消 したい どのように 手 続 きしたらよいか A9 後 期 授 業 料 免 除 申 請 期 間 内 に, 窓 口 にその 旨 を 申 し 出 て 所 定 の 用 紙 ( 変 更 届 け)を 受 け 取 り, 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 提 出 してください Q10 前 期 申 請 時 に 申 請 期 区 分 を 前 期 としたが, 後 期 も 申 請 するにはどのような 手 続 き をしたらよいか A10 後 期 に 家 計 状 況 等 に 変 更 がない 場 合 は 後 期 授 業 料 免 除 申 請 期 間 内 に, 窓 口 にその 旨 を 申 し 出 て 所 定 の 用 紙 ( 変 更 届 け)を 受 け 取 り, 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 提 出 してくださ い なお, 家 計 状 況 等 に 変 更 がある 場 合 は 後 期 に 再 度 申 請 書 の 提 出 が 必 要 です Qll 兄 弟 が 他 大 学 に 在 籍 し, 兄 弟 の 授 業 料 免 除 の 判 定 結 果 と 異 なる 結 果 となった 理 由 を 知 りたい A11 授 業 料 免 除 は 各 大 学 で 制 度 が 異 なります よって, 免 除 の 判 定 結 果 が 他 大 学 に 在 籍 し ている 兄 弟 の 判 定 結 果 と 異 なることがあります Q12 判 定 結 果 はどのように 保 護 者 に 知 らされるか A12 判 定 結 果 については, 掲 示 により 申 請 者 ( 学 生 )に 連 絡 し, 結 果 通 知 を 窓 口 で 手 渡 す ことになります よって, 保 護 者 への 判 定 結 果 の 通 知 は 行 っていません また, 申 請 者 以 外 の 方 の 判 定 結 果 に 関 するお 問 合 せについては, 個 人 情 報 保 護 の 観 点 からお 応 え できかねますので,ご 了 承 ください なお, 授 業 料 免 除 判 定 結 果 決 定 後, 半 額 免 除 者, 1/4 免 除 者, 不 許 可 者 の 連 帯 保 証 人 又 は 学 生 本 人 には,おって 本 学 財 務 部 経 理 課 から 授 業 料 納 入 に 関 する 案 内 が 送 付 されますが,これは 判 定 結 果 の 通 知 ではありませんの でご 注 意 ください Q13 授 業 料 免 除 の 結 果 が 不 許 可 となった 理 由 を 知 りたい ( 電 話 でのお 問 い 合 せ) A13 原 則 として, 電 話 でのお 問 い 合 せは 個 人 情 報 保 護 の 観 点 からお 応 えできかねますので, ご 了 承 ください 申 請 者 本 人 が 窓 口 にてお 問 合 せください なお, 学 力 基 準 不 適 格 者 からの 申 請, 所 得 の 高 い 世 帯 からの 申 請 も 少 なくありませんので, 申 請 の 際 には 十 分 ご 注 意 ください 2