目 次 授 業 料 免 除 の 申 請 について 1 申 請 書 の 配 付 受 付 期 間 場 所 2 平 成 26 年 度 ( 前 期 分 ) 授 業 料 免 除 申 請 要 領 3 提 出 書 類 4~5 所 得 に 関 する 証 明 書 の 見 本 6~8 提 出 書 類 記 入 要 領 9

目 次 授 業 料 免 除 の 申 請 について 1 申 請 書 の 配 付 受 付 期 間 場 所 2 平 成 26 年 度 ( 前 期 分 ) 授 業 料 免 除 申 請 要 領 3 提 出 書 類 4~5 所 得 に 関 する 証 明 書 の 見 本 6~8 提 出 書 類 記 入 要 領 9 記 載 例 10~16 学 業 成 績 の 基 準 ( 参 考 資 料 1) 17 標 準 修 得 単 位 数 ( 参 考 資 料 2) 18 収 入 基 準 額 表 ( 参 考 資 料 3) 19 授 業 料 免 除 申 請 に 係 るチェックリスト 20~21 免 除 申 請 質 疑 応 答 集 22~24 提 出 書 類 チェック 表 25 授 業 料 免 除 に 係 る 決 定 通 知 書 の 受 領 方 法 について 26 申 請 用 紙 ( 様 式 2 号 ~ 様 式 11 号 )

授 業 料 の 免 除 を 希 望 する 者 は, 下 記 事 項 に 留 意 するとともに, 授 業 料 免 除 の 申 請 要 領 を 熟 読 し 申 請 に 必 要 な 書 類 を 整 え 所 定 の 期 日 に 提 出 してください ( 締 切 日 厳 守 ) 申 請 手 続 きは 各 期 ( 前 期 分 後 期 分 )ごとに 分 けておこないます 提 出 期 限 を 過 ぎたもの, 郵 送 及 び 代 理 申 請 は 受 理 しません 書 類 の 不 備, 記 入 漏 れ, 又 は 内 容 が 事 実 と 相 違 して 記 入 してある 場 合 は, 選 考 の 対 象 から 除 外 することがありますので 十 分 点 検 し, 早 めに 提 出 してください なお, 記 載 内 容 及 び 提 出 書 類 に 虚 偽 の 事 実 が 判 明 した 場 合 は, 免 除 決 定 後 であ っても 免 除 の 許 可 を 取 り 消 します したがって, 疑 問 な 点 等 があれば 事 前 に 学 生 サービスチームに 問 い 合 わせて, 記 載 内 容 及 び 提 出 書 類 等 に 不 備 がないように 留 意 してください < 個 人 情 報 の 収 集 及 び 利 用 の 目 的 > 貴 殿 の 個 人 情 報 は, 下 記 の 目 的 で 利 用 されます 授 業 料 免 除 等 選 考 のため 貴 殿 の 家 族 の 個 人 情 報 は, 下 記 の 目 的 で 利 用 されます ( ご 家 族 にも 同 意 願 います ) 授 業 料 免 除 等 選 考 のため 貴 殿 との 連 絡 を 取 るため ご 記 入 いただいた 情 報 は, 授 業 料 免 除 等 の 選 考 業 務 のために 利 用 されます その 他 の 目 的 には 利 用 されません - 1 - -1-

配 付 期 間 説 明 会 免 除 申 請 書 等 ( 様 式 2 号 )のみ 受 付 日 在 学 生 H26 年 1 月 27 日 ( 月 )~ H26 年 3 月 7 日 ( 金 ) 1 月 27 日 ( 月 ) 総 合 研 究 棟 Ⅱ メディアホール 16:30~17:30 平 成 26 年 度 4 月 新 入 生 入 学 手 続 き 日 ~ H26 年 4 月 3 日 ( 木 ) 4 月 3 日 ( 木 ) 総 合 研 究 棟 Ⅱ メディアホール 16:30~17:30 入 学 手 続 き 日 ~ 4 月 7 日 ( 月 )17 時 まで 厳 守 学 務 部 学 生 サービスチーム1 番 窓 口 必 要 書 類 提 出 締 切 日 3 月 7 日 ( 金 ) 厳 守 4 月 21 日 ( 月 ) 厳 守 受 付 場 所 総 合 研 究 棟 Ⅱ(1F) 学 務 部 学 生 サービスチーム( 授 業 料 免 除 担 当 ) 時 間 AM 9 : 00 ~ PM 5 : 00 注 意!! ただし 土 日 祝 日 は 除 く - 2 - -2-

平 成 26 年 度 授 業 料 ( 前 期 分 ) 免 除 申 請 要 領 三 重 大 学 では, 下 記 の 免 除 対 象 者 に 該 当 する 場 合, 本 人 の 申 請 に 基 づき 選 考 の 上, 授 業 料 ( 前 期 分 )の 全 額 又 は 半 額 が 免 除 されます 授 業 料 免 除 希 望 者 は, 申 請 要 領 を 熟 読 し, 必 ず 所 定 の 期 限 までに, 学 務 部 学 生 サービスチーム に, 申 請 に 必 要 な 書 類 等 を 整 備 して 提 出 してください また, 授 業 料 免 除 の 予 算 には, 上 限 がありますので 免 除 対 象 有 資 格 者 全 員 が 必 ずしも 免 除 されるとは 限 りません なお, 三 重 大 学 では 半 額 免 除 資 格 者 から 優 先 に 許 可 しています 記 1. 免 除 対 象 者 について 審 査 基 準 ( 成 績 及 び 家 計 困 窮 度 ) 内 に 合 致 し, 次 のいずれかに 該 当 する 者 を 免 除 対 象 者 とします 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 の 納 付 が 困 難 であり,かつ 学 業 成 績 優 秀 と 認 められる 者 前 期 授 業 料 の 納 期 前 6 ケ 月 以 内 (25.10.1~26.3.31), 新 入 生 の 場 合 は,1 年 以 内 (25.4.1~26.3.31)において, 学 資 負 担 者 が 死 亡 か, 本 人 又 は 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け, 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 な 場 合 ただし, 学 資 負 担 者 死 亡 の 場 合 であっても 退 職 金 生 命 保 険 等 の 受 給 があり, 授 業 料 の 納 付 が 著 しく 困 難 であると 認 められない 場 合 は, 免 除 の 対 象 とはなりません また, 免 除 を 希 望 される 新 入 生 の 方 で 東 日 本 大 震 災 に 被 災 された 方 は 学 生 サービス チーム 免 除 担 当 まで 事 前 に 申 し 出 ください 2. 申 請 書 の 配 付 受 付 期 間, 場 所 等 配 付 期 間 在 学 生 平 成 26 年 1 月 27 日 ( 月 )~ 3 月 7 日 ( 金 ) AM 9:00~PM 5:00 26 年 度 ( 前 期 ) 新 入 生 入 学 手 続 き 日 ~4 月 3 日 ( 木 ) AM 9:00~PM 5:00 在 学 生 平 成 26 年 1 月 27 日 ( 月 )~3 月 7 日 ( 金 ) AM 9:00~PM 5:00( 厳 守 ) 免 除 申 請 書 ( 様 式 2 号 ) 提 出 日 4 月 7 日 ( 月 )17:00まで( 厳 守 ) 受 付 期 間 新 入 生 様 式 2 号 以 外 の 申 請 書 類 提 出 日 4 月 21 日 ( 月 )17:00まで( 厳 守 ) 場 所 学 務 部 学 生 サービスチーム 1 番 窓 口 ( 授 業 料 免 除 担 当 ) 電 話 FAX 番 号 TEL 059-231-9678 FAX 059-231-9058 ( 注 )1 申 請 の 際 は, 記 入 要 領 等 を 熟 読 のうえ 受 付 期 間 内 に 提 出 してください 2 申 請 書 類 の 代 理 申 請 郵 送 不 備 受 付 期 間 外 は 受 理 いたしません 3 申 請 書 類 に 不 備 がある 場 合 ( 記 載 必 要 事 項 の 脱 落, 判 読 不 能 等 )は, 選 考 か ら 除 外 します また, 免 除 を 許 可 された 者 であっても, 免 除 申 請 事 由 等 に 虚 偽 の 事 実 が 判 明 したときは, 許 可 を 取 り 消 します 4 添 付 書 類 のコピーは, 全 てA4サイズ( 縮 小 拡 大 可 )で 提 出 してください 5 特 別 な 事 情 がある 場 合 は, 次 頁 に 掲 げる 提 出 書 類 以 外 に 必 要 書 類 の 提 出 を 請 求 することがあります ( 授 業 料 免 除 申 請 後, 何 らかの 事 由 により 辞 退 する 場 合 必 ず 学 生 サービスチーム に 連 絡 してください TEL でも 可 ) 3. 免 除 決 定 の 連 絡 及 び 授 業 料 納 付 について (1) 免 除 選 考 の 結 果 は,7 月 上 旬 頃 に 学 生 サービスチームにて 発 表 します 免 除 申 請 者 には, 直 接 決 定 通 知 書 を 学 生 サービスチームにて 交 付 します (2) 選 考 結 果 が 決 定 するまでに 納 入 された 授 業 料 は, 規 定 により 返 還 すること ができません ただし, 授 業 料 の 前 後 期 一 括 納 入 をされた 方 は 速 やかに 学 生 サービスチームに 申 し 出 ください (3) 半 額 免 除 又 は 不 許 可 となった 場 合 は, 授 業 料 を 速 やかに 財 務 部 経 理 チーム 収 入 担 当 (TEL059-231-9028)に 納 入 してください 口 座 振 替 ( 銀 行 口 座 からの 自 動 引 落 しによる 納 入 )の 手 続 きをしている 者 は, 選 考 結 果 が 決 定 するまで 授 業 料 が 引 落 されることはありません 4. 徴 収 猶 予 月 割 分 納 について (1) 特 別 な 事 情 がある 場 合 には, 徴 収 猶 予 及 び 月 割 分 納 制 度 がありますが, 申 請 手 続 及 び 選 考 等 は 授 業 料 免 除 申 請 と 同 一 です (2) 徴 収 猶 予 申 請 及 び 月 割 分 納 申 請 と 授 業 料 免 除 申 請 の 併 願 申 請 は できません -3- - 3 -

提 出 書 類 ( 日 本 人 学 生 ) 申 請 者 は, 1~7 の 書 類 は, 全 て 必 ず 提 出 すること (7は 該 当 書 類 のみ) 8~10 の 書 類 は, 本 人 及 び 家 族 の 中 で 該 当 者 がいる 場 合 のみ 提 出 してください 就 学 者 とは, 小 学 生 以 上 ( 本 人 及 び 専 門 学 校 生 も 含 む)の 学 生 です 同 じ 住 所 で 世 帯 を 分 離 している 場 合 でも 家 族 とみなします ただし 光 熱 水 料 がすべて 別 の 場 合 は, 別 世 帯 と 認 めます ( 注 ) 提 出 書 類 の コピー はA4サイズで 提 出 してください (できるだけ 枚 数 を 減 らす ) 書 類 摘 要 1 2 3 ( 様 式 1 号 ) 家 庭 事 情 報 告 書 (A3サイズ) ( 様 式 2 号 ) 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 3 号 ) 収 入 状 況 等 申 立 書 アルハ イトをしてい る 者 は 右 記 の 証 明 書 を 添 付 する 写 真 1 枚 貼 付 ( 申 請 前 3ケ 月 以 内 の 撮 影 ) 本 人 及 び 家 族 の 事 ( 平 成 26 年 4 月 1 日 の 状 況 ) 金 額 は 記 入 しない 太 線 枠 内 に 必 ず 記 入 してください ( 記 載 例 参 照 ) 申 請 事 由 を 具 体 的 にかつ 詳 細 に 全 行 にわたって 記 入 してください ( 記 載 例 参 照 ) 自 筆 でサイン フリカ ナも 記 入 してく ださい ( 本 人 及 び 保 証 人 欄 ) 保 証 人 は 基 本 的 に は 保 護 者 保 証 人 が 自 筆 でサイン 本 人 が 自 分 の 収 入 について 記 入 してください 一 般 アルバイトをしている 場 合 ( 様 式 5 号 )アルハ イト 等 支 払 証 明 書 (25 年 分 源 泉 徴 収 票 のコヒ ー, 又 は 最 近 の3ケ 月 の 給 与 明 細 書 のコヒ ーを 添 付 ) 家 庭 教 師 をしている 場 合 ( 様 式 5 号 )アルハ イト 等 支 払 証 明 書 経 済 援 助 を 受 けている 場 合 ( 様 式 6 号 ) 経 済 援 助 等 証 明 書 4 ( 様 式 4 号 ) 奨 学 金 受 給 貸 与 状 況 申 立 書 本 人 が 自 分 の 奨 学 金 受 給 貸 与 状 況 について 記 入 してください ( 25 年 度 高 校 在 籍 者 は 不 要 ) 受 給 していない 学 生 は 無 で 提 出 して ください 5 住 民 票 家 族 の 全 員 分 続 柄 を 印 字 されたものを 提 出 申 請 前 2ケ 月 以 内 に 発 行 されたもの 4 月 1 日 以 降 転 居 予 定 の 場 合 は, 再 度 提 出 申 請 時 に 在 住 してい る 市 区 町 村 の 役 場 に て 発 行 6 所 得 証 明 書 ( 平 成 24 年 分 所 得 ) 家 族 の 全 員 分 ( 祖 父 母 父 母 兄 弟 姉 妹 本 人 を 含 む)を 提 出 ( 但 し, 中 学 生 以 下 は 不 要 です ) 平 成 25 年 1 月 1 日 に 在 住 していた 市 区 町 村 役 場 にて 発 行 7 添 付 書 類 1. 給 与 所 得 者 平 成 25 年 分 源 泉 徴 収 票 のコピー, 昨 年 の 中 途 今 年 になって 就 職 転 職 し 1 年 間 の 所 得 証 明 を 得 られない 場 合 は( 様 式 7 号 ) 給 与 ( 見 込 み) 証 明 書 又 は 最 近 の3ケ 月 の 給 与 明 細 書 のコピー パートは, 給 与 所 得 者 と 同 じ 扱 いになります 2. 確 定 申 告 を 行 う 給 与 所 得 者 及 び 事 業 所 得 者 等 平 成 25 年 分 所 得 税 の 確 定 申 告 書 控 え ( 第 1 表 第 2 表 )の コピー 国 税 電 子 申 告 納 税 システム(e-TAX)で 申 告 された 方 はそのデータの 出 力 帳 票 3. 事 業 所 得 者 で 確 定 申 告 をしていない 者 平 成 26 年 度 市 ( 町 ) 県 民 税 ( 平 成 25 年 分 所 得 分 ) 申 告 書 控 えのコピー 勤 務 先 にて 発 行 税 務 署 に 提 出 した 控 え( 受 付 印 のあるも の, 電 子 申 告 の 場 合 受 信 確 認 メール 等 の コピーを 提 出 のこと) 市 区 町 村 役 場 に 提 出 した 控 え( 受 付 印 のあるもの) 4. 自 宅 外 通 学 者 下 宿 先 の 賃 貸 契 約 書, 手 紙, 水 道 料 金 領 収 書 等 のコピー( 現 在, 三 重 大 学 の 寮 に 居 住 している 者 は 不 要 ) 下 宿 の 住 所 が 証 明 できる 物 のコピー --4-4 -

8 所 得 区 分 欄 に 本 人 及 び 家 族 で 該 当 者 がいる 場 合 は, 下 記 の 該 当 書 類 を 提 出 してください 所 得 区 分 証 明 書 等 発 行 所 等 1 申 請 前 1 年 以 内 に 退 職 した 者 給 与 ( 退 職 ) 証 明 書 ( 様 式 7 号 ) 勤 務 先, 本 人 宛 通 知 書 2 申 請 前 6ケ 月 以 内 に 臨 時 所 得 を 受 給 した 者 ( 退 職 金, 保 険 金, 譲 渡 金 等 ) 退 職 金 保 険 金 等 受 給 明 細 書 ( 様 式 8 号 )に 支 払 い 通 知 書 のコピーを 添 付 勤 務 先, 保 険 会 社, 市 区 町 村 役 場 等 3 無 職 無 収 入 者 ( 就 学 者 を 除 く) 無 職 証 明 書 ( 様 式 9 号 )( 専 業 主 婦 も 必 要 ) 民 生 委 員, 自 治 会 長 等 4 平 成 25 年 分 公 的 年 金 源 泉 徴 収 票, 年 金 受 給 者 ( 遺 族, 障 害, 個 人 ( 又 は 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 )のコヒ ー 企 業 年 金 及 び 恩 給 等 を 含 む ) 遺 族 障 害 の 場 合 は 年 金 証 書 の( 写 ) と 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 日 本 年 金 機 構 各 共 済 組 合, 各 保 険 会 社 等 5 児 童 扶 養 特 別 児 童 扶 養 手 当 受 給 者 手 当 支 給 額 通 知 書 のコピー 各 都 道 府 県 市 区 町 村 役 場 等 6 生 活 保 護 を 受 けている 者 保 護 決 定 通 知 書, 扶 助 料 額 のコピー 社 会 福 祉 事 務 所 7 傷 病 手 当 金 証 明 書 支 給 決 定 通 知 書, 支 給 額 のコピー 全 国 健 康 保 険 協 会 各 共 済 組 合 8 失 業 中 の 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 (1,3 面 )のコヒ ー 公 共 職 業 安 定 所 9 転 作 奨 励 金 等 を 交 付 された 者 とも 補 償 金 交 付 確 定 通 知 書 等 のコピー 市 区 町 村 役 場 等 9 控 除 区 分 欄 に 本 人 及 び 家 族 で 該 当 者 がいる 場 合 は, 下 記 の 該 当 書 類 を 提 出 してください 控 除 区 分 証 明 書 等 発 行 所 等 1 就 学 者 ( 高 校 生 以 上 は 必 要 ) 2 国 立 学 校 の2 年 次 以 上 の 就 学 者 3 心 身 障 害 者 ( 原 爆 被 害 公 害 疾 病 等 を 含 む) 要 介 護 認 定 者 4 6ケ 月 以 上 の 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 現 在 治 療 中 である 事 ) 5 家 計 支 持 者 が 別 居 ( 単 身 赴 任 ) の 者 在 学 証 明 書 ( 様 式 10 号 提 出 者 は 不 要 ) ( 中 学 生 以 下 と 本 人 は 不 要 ) 授 業 料 免 除 状 況 証 明 書 ( 様 式 10 号 ) ( 本 人 は 不 要 ) 身 体 障 害 者 手 帳 要 介 護 手 帳 のコヒ ー ない 場 合 は 障 害 の 程 度 を 証 明 するもの 診 断 書 及 び 申 請 前 6ケ 月 分 以 上 の 長 期 療 養 費 支 払 明 細 書 ( 様 式 11 号 ) 領 収 書 在 学 校 在 学 校 所 轄 官 庁 医 療 機 関 赴 任 先 の 家 賃 電 気 ガス 水 道 料 金 の 領 収 書 ( 最 新 3ケ 月 分 以 上 )のコピー ( 自 己 保 管 の 物 ) 6 申 請 前 6ケ 月 以 内 に 災 害, 盗 難 等 にあった 者 罹 災 証 明 書, 被 害 金 額 ( 雑 損 控 除 ), 損 害 保 険 支 払 金 額 等 の 書 類 のコピー 消 防 署, 警 察 署, 市 区 町 村 役 場, 保 険 会 社 10その 他 ( 独 立 世 帯 の 証 明 ) 区 分 証 明 書 等 1 住 民 票 上 では, 同 一 生 計 者 であ るが, 実 際 は 別 居 独 立 生 計 者 家 賃 又 は 水 道 光 熱 費 全 ての 領 収 書 のコピー( 最 新 のもの) ( 別 生 計 を 証 明 できるもの) 2 本 人 が 独 立 生 計 者 の 場 合 健 康 保 険 被 保 険 者 証 のコピー, 親 の 住 民 票, 本 人 及 び 配 偶 者 の 所 得 に 関 する 書 類 等 三 重 大 学 授 業 料 免 除 に 係 る 独 立 生 計 の 認 定 基 準 について 1 日 本 人 学 生 ( 学 部 生 大 学 院 生 )で 次 のいずれにも 該 当 する 者 については 独 立 生 計 と 認 定 する ことができ, 本 人 ( 配 偶 者 があるときは, 配 偶 者 を 含 む )の1 年 間 の 総 所 得 金 額 で 判 定 する 1 所 得 税 法 上, 父 母 等 の 扶 養 親 族 でない 者 2 3 父 母 等 と 別 居 している 者 本 人 ( 配 偶 者 があるときは, 配 偶 者 を 含 む )に 収 入 があり,その 収 入 について 所 得 申 告 がなされ, 所 得 証 明 書 が 発 行 される 者 2 貸 与 される 奨 学 金 については, 収 入 と 見 なしません --5-5 -

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提 出 書 類 記 入 要 領 1. 平 成 26 年 4 月 1 日 の 状 況 ( 予 定 を 含 む)で 記 入 してください 2. 黒 色 ボールペンまたは, 黒 色 のペンを 使 用 してください 3. 誤 って 記 入 した 場 合 は, 修 正 液 ( 又 は 修 正 テープ 等 )を 使 用 してください ただし, 三 重 大 学 以 外 に 証 明 等 を 受 ける 場 合 は, 二 重 線 訂 正 印 にて 訂 正 してください 様 式 1 号 家 庭 事 情 報 告 書 1. 申 請 者 は,1 面 及 び2 面 の 太 線 枠 の 内 側 は 全 て 記 入,また 枠 内 及 び{ } 内 の 中 で 該 当 するも のは で 囲 んでください 2. 写 真 は, 申 請 前 3ヶ 月 以 内 に 撮 影 したもの サイズ タテ 4 cm ヨコ 3 cmで, 裏 面 に 学 籍 番 号 氏 名 を 黒 ボールペンで 記 入 の 上, 貼 付 してください 3. 本 人 及 び 保 証 人 欄 は, 必 ず 各 々 自 筆 でサイン,フリガナも 記 入 してください 4. 家 族 欄 は, 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 が 同 じ 者 の 全 員 を 記 入 してください 5. 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 無 職 の 場 合 は,その 事 実 発 生 の 年 月 理 由 ( 交 通 事 故 病 気 離 婚 定 年 退 職 会 社 倒 産 等 )を 具 体 的 に 記 入 してください ( 学 生 及 び 祖 父 母 は, 様 式 9 号 の 無 職 証 明 書 は 不 要 です 他 の 家 族 は 必 要 です ) 6. 記 入 された 者 全 員 の 住 民 票 を 添 付 すること 住 民 票 では 同 じ 住 所 になっているが, 実 際 は 別 居 独 立 生 計 の 場 合 は, 記 入 は 不 要 です ( 2 世 帯 住 宅 等 独 立 生 計 の 5ヘ ーシ 10その 他 の 表 を 参 照 証 明 が 必 要 です ) 7. 職 業 欄 は,( 例 ) 会 社 員 国 家 公 務 員 小 学 校 教 諭 パート 専 従 者 食 料 品 小 売 業 農 業 年 金 生 活 主 婦 家 事 手 伝 い 無 職 フリーター 自 営 ( 飲 食 店 ) 等 具 体 的 に 記 入 してください 8. 在 職 期 間 欄 は, 勤 務 年 数 を 記 入 してください 平 成 25 年 1 月 ~26 年 4 月 までの 期 間 中 に, 新 規 採 用 者 又 は 中 途 就 職 者 のいる 場 合 は, 必 ずその 者 の 採 用 年 月 日 を 明 記 してください ( 例 )H25.8.1~ 9. 勤 務 先 欄 は, 会 社 商 店 省 局 立 小 学 校 等 と 記 入 してください 自 営 業 は, 会 社 経 営 商 店 経 営 飲 食 店 経 営 等 と 具 体 的 に 記 入 してください 10. 就 学 者 ( 小 学 生 以 上 ) 欄 は 全 員,1 面 ( 表 面 ) 2 面 ( 裏 面 )の 両 方 に 記 入 してください 申 請 提 出 時 に 進 学 受 験 等 により 未 定 の 場 合 は, 氏 名 年 齢 まで 記 入 して 提 出 してください 進 学 先 等 が, 決 定 しましたら, 速 やかに 申 し 出 てください 太 線 枠 より 外 側 の 欄 は, 記 入 しないでください (1 面 の 太 線 枠 の 上 側 の 部 分 及 び 収 入 金 額 の 欄,2 面 の 控 除 額, 収 入 基 準 及 び 成 績 欄 の 記 入 は, 不 要 です ) 11. 本 人 履 歴 欄 は 高 校 卒 業 以 上 の 履 歴 を 全 て 記 入 してください 太 線 枠 より 外 側 の 欄 は, 記 入 しないでください 様 式 2 号 ~ 様 式 11 号 1. 様 式 4 号 ~ 様 式 11 号 の 用 紙 が 複 数 枚 必 要 な 場 合,コピーしてください 2. 様 式 11 号 は 月 毎 に 支 払 った 金 額 ( 自 己 負 担 金 )を 記 入 してください 長 期 療 養 費 内 訳 については, 申 請 前 6ヶ 月 以 上 の 領 収 書 の 各 月 の 合 計 金 額 を 記 入 してくだ さい 2カ 所 以 上 の 医 療 機 関 ( 各 々, 申 請 時 に 療 養 が 継 続 中 のこと)での 医 療 費 がある 場 合 は, 月 別 に 合 計 してください 長 期 療 養 費 内 訳 を 本 人 が 記 入 する 場 合,(1 医 療 機 関 の 証 明 欄 に 署 名, 捺 印 があれば 申 請 時 の 領 収 書 のコピー 添 付 は 不 要 2 医 療 機 関 の 証 明 がない 場 合 は, 領 収 書 のコピー( 月 別 に A4 版 に 縮 小 )を 添 付 また, 医 療 機 関 によって 支 払 証 明 及 び 領 収 書 の 再 発 行 をしない 機 関 がありますので, 確 認 の 上, 医 療 機 関 へご 迷 惑 をかけないよう 留 意 してください -9- - 9 -

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参 考 資 料 1 学 業 成 績 の 基 準 区 分 評 価 学 部 1 年 次 に 在 学 する 者 1. 高 等 学 校 の 学 業 成 績 の 評 定 平 均 値 が3.5 以 上 の 者 又 は, 3.5 未 満 であっても 入 試 成 績 順 位 が 上 位 1/3 以 上 の 者 2. 特 別 選 抜 による 入 学 者 で 上 記 により 難 い 場 合 は, 特 別 選 抜 に おける 入 試 成 績 が 優 秀 であることを 当 該 学 部 長 が 認 定 した 者 学 部 2 年 次 以 上 に 在 学 する 者 1. 前 年 度 までの 学 業 成 績 の 平 均 値 が7.0 以 上 の 者 2.3 年 次 編 入 による 入 学 者 で 学 業 成 績 の 平 均 値 が7.0 未 満 の 場 合 は 入 試 成 績 が 上 位 1/3 以 上 の 者 3. 特 別 選 抜 による 入 学 者 で 上 記 により 難 い 場 合 は 特 別 選 抜 に おける 入 試 成 績 が 優 秀 であることを 当 該 学 部 長 が 認 定 した 者 大 学 院 ( 博 士 後 期 課 程 を 除 く) 1 年 次 及 び 専 攻 科 に 在 学 する 者 大 学 院 博 士 後 期 課 程 1 年 次 に 在 学 する 者 大 学 院 2 年 次 以 上 に 在 学 する 者 1. 学 部 の 学 業 成 績 の 平 均 値 が7.0 以 上 の 者 又 は, 7.0 未 満 であっ ても 入 試 成 績 が 上 位 1/3 以 上 の 者 2. 特 別 選 抜 による 入 学 者 で 上 記 により 難 い 場 合 は 特 別 選 抜 に おける 入 試 成 績 が 優 秀 であることを 当 該 研 究 科 長 及 び 学 部 長 が 認 定 した 者 1. 修 士 博 士 前 期 課 程 の 学 業 成 績 の 平 均 値 が7.0 以 上 の 者 又 は 7.0 未 満 であっても 入 試 成 績 が 上 位 1/3 以 上 の 者 2. 出 願 資 格 1 文 部 科 学 大 臣 の 指 定 した 者 2 当 該 研 究 科 において 修 士 の 学 位 を 有 する 者 と 同 等 以 上 の 学 力 があると 認 めた 者 については 学 部 の 成 績 の 平 均 値 が7.0 以 上 の 者 又 は 7.0 未 満 であっても 入 試 成 績 が 上 位 1/3 以 上 の 者 3. 特 別 選 抜 による 入 学 者 で 上 記 により 難 い 場 合 は 特 別 選 抜 に おける 入 試 成 績 が 優 秀 であることを 当 該 研 究 科 長 が 認 定 した 者 前 年 度 までの 学 業 成 績 の 平 均 値 が7.0 以 上 の 者 ( 注 )1. 免 除 申 請 した 者 で, 前 年 度 ( 平 成 25 年 度 )の 成 績 が 上 記 基 準 に 達 していない 者 は, 不 許 可 になります 2. 申 請 する 前 に 必 ず, 自 分 で 成 績 の 内 容 を 確 認 ( 下 記 計 算 式 を 参 照 )しておいて ください 学 業 成 績 算 出 計 算 式 学 部 2 年 次 以 上 7.0 以 上 認 定 は 良 とみなす (10 点 満 点 で 評 価 された 素 点 単 位 数 ) 総 修 得 単 位 数 素 点 が 不 明 の 場 合 は, (9 優 の 単 位 数 +7 良 の 単 位 数 +6 可 の 単 位 数 ) 総 修 得 単 位 数 - 17 - -17-

参 考 資 料 2 標 準 修 得 単 位 数 学 部 学 部 学 科 課 程 人 文 学 部 教 育 学 部 医 学 部 工 学 部 生 物 資 源 学 部 年 次 別 既 修 得 単 位 数 2 年 次 3 年 次 4 年 次 5 年 次 6 年 次 文 化 学 科 30 60 90 社 会 科 学 科 30 60 90 法 律 経 済 学 科 30 60 90 学 校 教 育 教 員 養 成 課 程 30 60 90 情 報 教 育 課 程 30 60 90 生 涯 教 育 課 程 30 60 90 人 間 発 達 科 学 課 程 30 60 90 医 学 科 30 48 65 91 91 看 護 学 科 30 60 90 機 械 工 学 科 30 60 90 電 気 電 子 工 学 科 30 60 90 分 子 素 材 工 学 科 30 60 90 建 築 学 科 30 60 90 情 報 工 学 科 30 60 90 物 理 工 学 科 30 60 90 資 源 循 環 学 科 30 60 90 共 生 環 境 学 科 30 60 90 生 物 圏 生 命 科 学 科 30 60 90 ただし,3 年 次 編 入 生 に 限 り, 各 学 部 の3 年 次 単 位 数 の 適 用 を 除 外 研 究 科 研 究 科 課 程 人 文 社 会 科 学 研 究 科 修 士 課 程 15 教 育 学 研 究 科 修 士 課 程 15 医 学 系 研 究 科 工 学 研 究 科 修 士 課 程 15 年 次 別 既 修 得 単 位 数 2 年 次 3 年 次 4 年 次 博 士 課 程 6 12 18 博 士 前 期 課 程 15 博 士 後 期 課 程 4 7 生 物 資 源 学 研 究 科 博 士 前 期 課 程 15 博 士 後 期 課 程 5 10 地 域 イノベーション 博 士 前 期 課 程 15 学 研 究 科 博 士 後 期 課 程 4 7 ( 注 )1. 免 除 申 請 した 者 で, 前 年 度 ( 平 成 25 年 度 )の 修 得 単 位 数 が 上 記 基 準 に 達 していない 者 は, 不 許 可 になります 2. 申 請 する 前 に 必 ず, 自 分 で 修 得 単 位 数 を 確 認 しておいてください 3. 上 記 基 準 単 位 数 を 修 得 しても 留 年 をした 場 合 は, 不 許 可 になります --18- -

参 考 資 料 3 収 入 基 準 額 表 全 額 免 除 収 入 基 準 額 ( 単 位 は 円 ) 世 帯 数 学 部 学 生 大 学 院 ( 修 士 ) 大 学 院 ( 博 士 ) 1 人 世 帯 88 万 以 下 96 万 以 下 132 万 以 下 2 人 世 帯 140 万 以 下 152 万 以 下 212 万 以 下 3 人 世 帯 162 万 以 下 177 万 以 下 245 万 以 下 4 人 世 帯 175 万 以 下 192 万 以 下 266 万 以 下 5 人 世 帯 189 万 以 下 208 万 以 下 288 万 以 下 6 人 世 帯 199 万 以 下 217 万 以 下 302 万 以 下 7 人 世 帯 207 万 以 下 226 万 以 下 315 万 以 下 半 額 免 除 収 入 基 準 額 世 帯 数 学 部 学 生 大 学 院 ( 修 士 ) 大 学 院 ( 博 士 ) 1 人 世 帯 167 万 以 下 182 万 以 下 254 万 以 下 2 人 世 帯 266 万 以 下 290 万 以 下 404 万 以 下 3 人 世 帯 306 万 以 下 334 万 以 下 467 万 以 下 4 人 世 帯 334 万 以 下 364 万 以 下 507 万 以 下 5 人 世 帯 360 万 以 下 393 万 以 下 548 万 以 下 6 人 世 帯 378 万 以 下 412 万 以 下 574 万 以 下 7 人 世 帯 395 万 以 下 432 万 以 下 602 万 以 下 (1) (A) 総 所 得 金 額 ( 申 請 者 の 所 得 に なります) = 総 収 入 金 額 ( 家 族 の 収 入 合 算 ) - 必 要 経 費 ( 給 与 及 び 年 金 の 控 除 巻 末 チェッ クリスト 参 照 ) - 特 別 控 除 額 ( 巻 末 チェックリ スト 参 照 ) (2) (C) 家 計 評 価 額 (マイナス 又 はゼロの 者 ) = (A) 総 所 得 金 額 ( 申 請 者 の 所 得 ) - (B) 収 入 基 準 額 ( 上 記 一 覧 表 参 照 ) (C) 家 計 評 価 額 が, マイナス 又 は ゼロ の 者 が 免 除 の 有 資 格 者 です 免 除 の 有 資 格 者 が, 必 ずしも 免 除 されるとは 限 りません ( 免 除 の 予 算 に 上 限 があるため) --19- -

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免 除 申 請 質 疑 応 答 集 < 所 得 証 明 > Q. 私 の 世 帯 は5 人 家 族 です ( 父, 母, 兄, 私, 妹 ) 母 は 専 業 主 婦, 兄 は 大 学 生, 妹 は 高 校 生 です 収 入 のあるのは 父 のみです 父 の 所 得 証 明 書 のみを 提 出 すればよろしいですか? A.いいえ 免 除 申 請 に 必 要 な 所 得 証 明 書 は 同 一 生 計 の 家 族 全 員 分 (ただし 中 学 生 以 下 は 除 く)が 必 要 になりますので 収 入 のない 方 も 必 要 となります したがってあなた の 場 合 は 在 住 している 市 区 町 村 役 場 において 家 族 全 員 分 の 所 得 証 明 書 (あるいは 非 課 税 証 明 書 )が 必 要 となります Q. 所 得 証 明 書 ( 兄 弟 姉 妹 )は, 収 入 がないので 発 行 できないと 言 われました どうしたらよろしいですか? A.その 場 合 は, 在 住 している 市 区 町 村 役 場 において, 兄 弟 姉 妹 の 非 課 税 証 明 書 を 発 行 していただいて 提 出 してください Q. 私 の 学 資 負 担 者 が 転 職 したのですが 前 年 ( 前 会 社 )の 源 泉 徴 収 票 は 必 要 ですか? A. 免 除 申 請 時 において, 新 たな 会 社 等 に 勤 務 している 場 合 は 新 しい 勤 務 先 の 最 新 3ヶ 月 の 給 与 明 細 書 労 働 条 件 通 知 書 契 約 条 件 通 知 書 などの 写 し 等, 将 来 恒 常 的 に 得 られる 収 入 の 資 料 を 提 出 していただくことになります なお, 前 勤 務 先 の 退 職 金 の 受 給 の 有 無 を 証 明 する 書 類 の 提 出 が 必 要 になりますのでご 注 意 ください Q. 私 の 家 族 ( 兄 弟 姉 妹 )は 現 在 就 職 活 動 中 で, 派 遣 社 員 や 短 期 のアルバイトをやってお りわずかですが 収 入 があります それらについて, 証 明 書 の 提 出 は 必 要 ですか? A.はい 家 族 の 中 で 収 入 のある 方 のすべての 証 明 書 の 提 出 が 必 要 になります アルバイト 先 での 給 与 支 払 証 明 書 ( 任 意 の 証 明 書 )あるいは 本 人 の 給 与 明 細 書 の 写 し を 提 出 していただく 必 要 があります < 年 金 証 明 > Q. 私 の 家 族 で 年 金 受 給 者 がいますが, 年 金 証 明 書 最 新 の 年 金 振 込 通 知 書 を 紛 失 し てしまいました どのように 証 明 書 類 を 提 出 すればよろしいですか? A. そのような 場 合 は,その 年 金 受 給 者 名 義 の 通 張 等 により 確 認 させていただく 必 要 があ りますので,その 名 義 人 の 表 紙, 年 金 の 振 込 みが 記 載 された 部 分 をコピーしてくださ い なお,それ 以 外 の 部 分 ( 口 座 番 号 残 高 その 他 の 支 出 等 )は, 塗 りつぶすなど 必 ず 読 みとれないようにして 提 出 してください -22- - 22 -

< 無 職 証 明 > Q. 母 が 専 業 主 婦 の 場 合 でも 無 職 証 明 書 が 必 要 ですか? A.はい 必 要 になります Q. 兄 弟 姉 妹 等 が 浪 人 中 ( 受 験 就 職 )の 場 合 でも 無 職 証 明 書 が 必 要 ですか? A.はい 必 要 になります Q. 無 職 証 明 書 の 証 明 者 は 民 生 委 員 か 自 治 会 長 でないとだめですか? A.いいえ 家 族 の 状 況 を 承 知 している 客 観 的 第 三 者 であればどなたでもいいです ( 例 :おじ おば 隣 人 学 資 負 担 者 の 友 人 等 )ただし, 同 一 生 計 の 家 族 は 除 きます < 在 学 証 明 > Q. 在 学 証 明 書 ( 兄 弟 姉 妹 )は, 昨 年 作 成 したものを 持 っており, 今 回 の 申 請 に 使 用 し たいのですが 可 能 ですか? A.いいえ 免 除 申 請 は 申 請 時 の 状 況 が 必 要 となりますので, 再 度 最 新 の 在 学 証 明 書 を 提 出 していただく 必 要 があります Q. 在 学 証 明 書 ( 兄 弟 姉 妹 )の 代 わりに 兄 弟 姉 妹 の 学 生 証 の 写 しは 可 能 ですか? A.いいえ 最 新 の 在 学 証 明 書 を 提 出 していただく 必 要 があります < 二 世 帯 で 同 一 生 計 > Q. 私 の 家 族 と 祖 父 母 とは 住 民 票 上 は 別 世 帯 ( 世 帯 分 離 )ですが 住 所 は 一 緒 です どのような 証 明 書 が 必 要 になりますか? A.その 場 合 は 同 一 生 計 とみなします 祖 父 母 の 住 民 票, 所 得 証 明 書, 年 金 証 明 書 等 添 付 書 類 が 必 要 になります ただし 二 世 帯 の 水 道 料 金, 電 気 料 金,ガス 料 金, 最 新 の 領 収 書 の 写 し( 別 生 計 を 証 明 できるもの) の 提 出 があれば 別 生 計 を 認 めます したがっ て 祖 父 母 の 添 付 書 類 は 必 要 ありません なお, 兄 弟 姉 妹 ( 夫 婦 )と 同 居 の 場 合 も 同 様 です < 二 世 帯 で 別 生 計 > Q. 私 の 家 族 と 祖 父 母 と 住 民 票 上 は 一 緒 ですが, 二 世 帯 で 別 生 計 です どのような 証 明 書 が 必 要 になりますか? A. 免 除 申 請 書 に 二 世 帯 であることを 必 ず 記 載 してください 証 明 書 類 はそれぞれの 世 帯 の 家 賃 又 は 水 道 料 金 等 の 最 新 の 領 収 書 の 写 し( 別 生 計 を 証 明 できるもの) が 必 要 と なります なお, 兄 弟 姉 妹 ( 夫 婦 )と 同 居 の 場 合 も 同 様 です -23- - 23 -

< 成 績 休 学 > Q. 前 年 の 学 業 成 績 が 基 準 に 達 しない 場 合 でも, 授 業 料 免 除 の 申 請 はできますか? A. 免 除 申 請 をすることは 可 能 ですが, 前 年 の 学 業 成 績 が 基 準 に 達 しない 場 合 及 び 留 年 を した 場 合 は, 学 業 成 績 の 基 準 に 達 しないため 不 許 可 になります Q. 在 学 中 に 他 校 受 験 のため2 年 間 休 学 しました 現 在 4 年 生 (2 年 次 )ですが 免 除 申 請 をすることは 可 能 ですか? A. 授 業 料 免 除 の 申 請 は, 修 業 年 限 ( 学 部 生 4 年 ( 医 学 科 については6 年 ))の 期 間 内 です あなたの 場 合 は 自 己 都 合 による 休 学 のため,4 年 生 (2 年 次 )の 一 年 間 については 可 能 ですが,それ 以 降 は 免 除 申 請 をすることはできません ( 自 己 都 合 による 休 学 期 間 は, 修 業 年 限 の 期 間 に 含 みます ) なお,このような 場 合, 学 業 成 績 の 基 準 については,1 年 生 (1 年 次 )の 成 績 を 判 定 基 準 とします また,この 取 り 扱 いは 大 学 院 生 ( 修 士 課 程 博 士 課 程 )についても 同 様 です Q. 在 学 中 に 病 気 のため1 年 間 休 学 しました この 場 合 も 自 己 都 合 による 休 学 と 同 じ 扱 い になるのでしょうか? A.いいえ 病 気 留 学 出 産 育 児 などの 理 由 により 休 学 し, 留 年 した 場 合 は, 修 業 年 限 に1 年 を 加 えた 期 間 までは 申 請 可 能 です (やむを 得 ない 理 由 による 休 学 期 間 は, 修 業 年 限 の 期 間 に 含 みません ) <その 他 > Q. 前 回 免 除 申 請 時 に 必 要 な 書 類 を 大 学 に 提 出 しましたが, 今 回 の 申 請 に 必 要 な 書 類 は 省 略 できますか? A. 免 除 申 請 は 半 期 ごとに 申 請 及 び 決 定 となりますので,ご 面 倒 でも 再 度 必 要 書 類 を 提 出 していただくことになります ご 理 解 ください Q. 免 除 申 請 提 出 後 に 家 族 の 状 況 に 変 更 が 生 じました 追 加 書 類 など 窓 口 での 手 続 きは 必 要 ですか? A.はい 証 明 書 類 等 を 整 えて, 窓 口 での 手 続 きが 必 要 です 例 ) 住 所 が 変 更 になった 住 民 票 兄 弟 姉 妹 が 結 婚 し 別 生 計 となった 結 婚 披 露 宴 の 案 内 等 の 写 し 又 は 戸 籍 抄 本 兄 弟 姉 妹 が 就 職 し 別 生 計 となった 家 賃 又 は 水 道 料 金 等 の 最 新 の 領 収 書 の 写 し( 別 生 計 を 証 明 できるもの) 祖 父 母 等 がなくなった 死 亡 診 断 書 の 写 し 除 籍 謄 本 等 -24- - 24 -

授 業 料 免 除 に 関 する 問 い 合 わせ 先 三 重 大 学 学 務 部 学 生 サービスチーム 514-8507 津 市 栗 真 町 屋 町 1577 TEL 059(231)9678 FAX 059(231)9058