神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 記 入 方 法 と 手 続 き 製 作 平 成 22 年 12 月 8 日 神 奈 川 県 総 合 リハビリテーションセンター 七 沢 リハビリテーション 病 院 脳 血 管 センター 山 下 俊 紀
神 奈 川 県 共 通 脳 卒 中 地 域 連 携 パス( 試 行 版 )の 概 要 1 2 3 4 5 急 性 期 病 院 から 回 復 期 リハビリ 病 院 へ 維 持 期 診 療 所 医 療 介 護 施 設 へ 回 復 期 リハ 病 院 から 急 性 期 病 院 へ 維 持 期 診 療 所 医 療 介 護 施 設 へ 維 持 期 診 療 所 医 療 介 護 施 設 から 急 性 期 病 院 へ 維 持 期 診 療 所 医 療 介 護 施 設 から 回 復 期 リハ 病 院 へ 診 療 情 報 提 供 と 機 能 引 継 ぎ 情 報 提 供 患 者 説 明 用 包 括 パス 目 標 や 状 況 の 説 明 用 で 署 名 5と1~4のうちの1 枚 を 担 当 して 記 入 診 療 情 報 提 供 書 を 兼 ねられる
神 奈 川 県 共 通 脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 使 用 マニュアル 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 試 行 版 の 基 本 的 記 載 方 法 についての 説 明 パスの 基 本 構 成 は 施 設 間 用 パス 4 種 類 と 患 者 用 1 種 類 との 5 枚 で 一 連 とするが 脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 基 本 概 念 各 施 設 で 担 当 するのはオーバービューパスと 施 設 間 パスの1 枚 だけです パスの 作 成 改 良 にあたり 連 携 の 基 本 となる 考 え 方 を 整 理 すると 脳 卒 中 診 療 及 目 的 別 様 式 と 記 載 パターンと 記 載 上 の 申 し 合 わせ 事 項 : びリハビリテーションが 患 者 中 心 に 切 れ 目 なく 急 性 期 から 回 復 期 維 持 期 へと 連 携 される その1~4: 急 性 期 回 復 期 維 持 期 の 施 設 間 連 携 相 互 紹 介 用 の 4 種 類 ところにある そのためには 医 療 者 介 護 者 患 者 にその 情 報 が 共 有 されることが 重 要 デジタル(マイクロソフトエクセル)フォーマットがありデジタル 入 力 も 可 能 であり これが 再 発 や 合 併 症 廃 用 障 害 に 対 する 適 切 な 医 療 体 系 へのスムーズな 導 入 につ 項 目 には 該 当 箇 所 にレ 点 を 付 け 自 由 書 き 部 分 には 必 要 事 項 を 記 載 する ながるということに 価 値 がある したがって 脳 卒 中 地 域 連 携 パスに 求 められるものは その1: 急 性 期 病 院 から 回 復 期 (リハビリ) 病 院 または 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 への いわゆる 疾 病 治 療 におけるクリニカルパスとは 違 って 治 療 経 過 よりむしろ 施 設 間 で 診 紹 介 用 パス 療 介 護 を 支 障 なくリレーしていくための 引 継 ぎに 有 用 な 診 療 情 報 とリハビリや 介 護 に 必 その2: 回 復 期 (リハビリ) 病 院 から 急 性 期 病 院 への 報 告 または/および 維 持 期 医 療 機 要 となる 機 能 情 報 である 現 状 では 転 院 に 際 して 医 師 による 診 療 情 報 提 供 書 看 護 師 関 や 介 護 施 設 への 紹 介 用 パス による 看 護 サマリー リハビリテーション 訓 練 士 等 による 施 設 間 連 絡 書 などが 引 き 継 がれ :その1 2はほぼ 同 じ 体 裁 : ている これらの 情 報 のすべてが 連 携 パスで 伝 えられないか!という 欲 望 が 出 るところで : 上 段 に 診 療 情 報 書 に 記 載 するべき 内 容 を 記 載 して 大 まかな 病 歴 と 治 療 の 経 過 はあるが パス の 存 在 目 的 から 携 わる 医 師 看 護 師 等 の 負 担 が 増 えずに 継 続 的 に 利 を 伝 える 別 に 診 療 情 報 提 供 書 があれば 重 複 部 分 は 省 略 してもよい 用 される 形 でなければならない 具 体 的 には 大 冊 にするのではなく 今 までの 添 付 : 下 段 左 に 退 院 時 の 神 経 学 的 情 報 等 を 記 載 する 書 類 が 減 らせないか!パスが 診 療 のサマリーにならないか! 患 者 自 身 の 病 歴 として 残 せな 既 往 歴 と 引 継 ぎ( 退 院 ) 時 の 神 経 学 的 症 候 評 価 を 記 載 する いか! 再 発 等 で 有 効 な 情 報 提 供 として 使 えないか! 医 学 的 データとしての 価 値 をどう 持 つ : 下 段 右 に 退 院 時 の 日 常 生 活 機 能 情 報 等 を 記 載 する か! 普 及 永 続 させるためには 明 解 簡 便 保 存 性 が 求 められる 点 をどうするか!という 引 継 ぎ 時 の 日 常 生 活 機 能 や 介 護 に 関 わる 評 価 事 象 を 記 載 する ことを 考 慮 して 作 成 した その3: 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 から 急 性 期 病 院 やリハビリ 病 院 への 報 告 または 紹 介 用 パス 脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 構 成 : 上 段 に 診 療 情 報 書 に 記 載 するべき 内 容 を 記 載 する 共 通 パスの 試 行 版 である 神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 基 本 モデルは オーバービューパ 大 まかな 病 歴 と 引 き 受 け 後 の 治 療 経 過 を 伝 える ス(その5)と 施 設 間 連 携 パス(その1~4)により 構 成 されている : 下 段 左 に 退 院 時 の 日 常 生 活 機 能 情 報 等 を 記 載 する オーバービューパスは 急 性 期 病 院 回 復 期 リハビリテーション 病 院 維 持 期 機 関 が 診 引 継 ぎ 時 の 日 常 生 活 機 能 や 介 護 に 関 わる 評 価 事 象 を 記 載 する 療 内 容 やゴールの 目 標 進 捗 状 況 等 の 説 明 に 使 用 されるもので 説 明 ごとにバリアンスを : 下 段 右 に 照 会 内 容 等 を 記 載 する かけられる 様 式 である その4: 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 から 急 性 期 病 院 やリハビリ 病 院 への 再 紹 介 用 パス その1は 急 性 期 病 院 から 出 されるパスであり その2は 回 復 期 リハビリテーション 病 院 : 再 発 診 療 や 再 リハ 要 望 時 に 概 ねレ 点 チェックで 済 ませられるパス 用 紙 :その3とその4は 使 い 勝 手 の 好 い 方 を 選 択 して 使 用 できる から 出 されるパスで こちらは 急 性 期 病 院 への 報 告 と 維 持 期 への 伝 達 に2 方 向 性 に 使 われ その5: 患 者 所 持 用 説 明 用 パス(オーバービューパス) ることになる 特 徴 は 診 療 情 報 提 供 書 を 兼 ね 簡 便 を 重 んじて 伝 言 すべきことのみにして : 患 者 に 所 持 させるパス 所 見 は 退 院 時 の 状 況 を 伝 えるにとどめていることにある : 急 性 期 より 状 態 方 向 性 を 説 明 し 署 名 を 交 すパス 用 紙 その3と4は 維 持 期 医 療 機 関 介 護 施 設 用 のもので 経 過 報 告 用 と 再 発 や 廃 用 障 害 に 対 : 左 欄 は 急 性 期 病 院 にて 説 明 時 に 記 載 する する 診 療 依 頼 用 の 2 種 類 を 用 意 している : 中 欄 はリハビリテーション 病 院 等 で 目 標 進 捗 状 況 等 の 説 明 時 に 記 載 するも 全 部 で 5 種 類 双 方 向 性 を 意 識 して 5 枚 1 組 で 動 かしている ので 記 載 時 期 は 説 明 に 合 わせて 自 由 とする その5のオーバービューパスは 使 い 続 けることになり 施 設 間 用 のものは 当 該 の1 枚 に : 右 欄 は 維 持 期 担 当 施 設 当 で 目 標 等 の 説 明 時 に 記 載 する 記 載 して 相 手 施 設 に 渡 します :いずれも 説 明 時 に 説 明 者 と 患 者 家 族 等 の 署 名 を 交 す
脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 基 本 概 念 パスの 作 成 改 良 にあたり 連 携 の 基 本 となる 考 え 方 を 整 理 すると 脳 卒 中 診 療 及 びリハビリテーションが 患 者 中 心 に 切 れ 目 なく 急 性 期 から 回 復 期 維 持 期 へと 連 携 される ところにある そのためには 医 療 者 介 護 者 患 者 にその 情 報 が 共 有 されることが 重 要 であり これが 再 発 や 合 併 症 廃 用 障 害 に 対 する 適 切 な 医 療 体 系 へのスムーズな 導 入 につ ながるということに 価 値 がある したがって 脳 卒 中 地 域 連 携 パスに 求 められるものは いわゆる 疾 病 治 療 におけるクリニカルパスとは 違 って 治 療 経 過 よりむしろ 施 設 間 で 診 療 介 護 を 支 障 なくリレーしていくための 引 継 ぎに 有 用 な 診 療 情 報 とリハビリや 介 護 に 必 要 となる 機 能 情 報 である 現 状 では 転 院 に 際 して 医 師 による 診 療 情 報 提 供 書 看 護 師 による 看 護 サマリー リハビリテーション 訓 練 士 等 による 施 設 間 連 絡 書 などが 引 き 継 がれ ている これらの 情 報 のすべてが 連 携 パスで 伝 えられないか!という 欲 望 が 出 るところで はあるが パス の 存 在 目 的 から 携 わる 医 師 看 護 師 等 の 負 担 が 増 えずに 継 続 的 に 利 用 される 形 でなければならない 具 体 的 には 大 冊 にするのではなく 今 までの 添 付 書 類 が 減 らせないか!パスが 診 療 のサマリーにならないか! 患 者 自 身 の 病 歴 として 残 せな いか! 再 発 等 で 有 効 な 情 報 提 供 として 使 えないか! 医 学 的 データとしての 価 値 をどう 持 つ か! 普 及 永 続 させるためには 明 解 簡 便 保 存 性 が 求 められる 点 をどうするか!という ことを 考 慮 して 作 成 した
脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 構 成 共 通 パスの 試 行 版 である 神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パスの 基 本 モデルは オーバービューパ ス(その5)と 施 設 間 連 携 パス(その1~4)により 構 成 されている オーバービューパスは 急 性 期 病 院 回 復 期 リハビリテーション 病 院 維 持 期 機 関 が 診 療 内 容 やゴールの 目 標 進 捗 状 況 等 の 説 明 に 使 用 されるもので 説 明 ごとにバリアンスを かけられる 様 式 である その1は 急 性 期 病 院 から 出 されるパスであり その2は 回 復 期 リハビリテーション 病 院 から 出 されるパスで こちらは 急 性 期 病 院 への 報 告 と 維 持 期 への 伝 達 に2 方 向 性 に 使 われ ることになる 特 徴 は 診 療 情 報 提 供 書 を 兼 ね 簡 便 を 重 んじて 伝 言 すべきことのみにして 所 見 は 退 院 時 の 状 況 を 伝 えるにとどめていることにある その3と4は 維 持 期 医 療 機 関 介 護 施 設 用 のもので 経 過 報 告 用 と 再 発 や 廃 用 障 害 に 対 する 診 療 依 頼 用 の 2 種 類 を 用 意 している 全 部 で 5 種 類 双 方 向 性 を 意 識 して 5 枚 1 組 で 動 かしている その5のオーバービューパスは 使 い 続 けることになり 施 設 間 用 のものは 当 該 の1 枚 に 記 載 して 相 手 施 設 に 渡 します 各 施 設 で 担 当 するのはオーバービューパスと 施 設 間 パスの1 枚 だけです
急 性 期 病 院 記 入 用 回 復 期 病 院 記 入 用
維 持 期 発 行 用 2 種 類 のどちらかを 記 入 して 使 用
オーバービューパス 説 明 用 署 名 欄 付
使 われている 評 価 基 準 脳 卒 中 重 症 度 評 価 神 経 学 的 機 能 障 害 度 評 価 運 動 機 能 認 知 機 能 日 常 生 活 機 能 障 害 度 ADL 看 護 必 要 度 日 常 生 活 自 立 度 介 護 認 定 用
重 症 度 評 価 NIH Stroke Scale 脳 卒 中 包 括 的 評 価 スケール 15 項 目 3~4 段 階 評 価 42 点 満 点 Modified Rankin Scale 予 後 障 害 程 度 Grade0~5
機 能 評 価 運 動 能 力 MMT 筋 力 検 査 0~5/5 Brunnstrom 運 動 検 査 上 肢 手 指 下 肢 I~Ⅵ 認 知 能 力 HDS-R 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 スケール 9 項 目 /30 点 MMSE Mini-Mental State Examination 11 項 目 /30 点
ADL 評 価 Functional Independent Measure(FIM) 運 動 ADL 13 項 目 1~7 点 (91) 認 知 ADL 5 項 目 1~7 点 (35)/126 点 Barthel Index(BI) 10 項 目 2~3 段 階 0 5 10 点 /100 点 日 常 生 活 機 能 評 価 表 ( 看 護 必 要 度 ) 13 項 目 2~3 段 階 0 1 2 点 /19 点 障 害 老 人 の 日 常 生 活 自 立 度 判 定 基 準 ランクJ A B C 痴 呆 性 老 人 の 日 常 生 活 自 立 度 判 定 基 準 ランクⅠ~Ⅳ M
実 際 の 記 入 方 法
その1~4: 急 性 期 回 復 期 維 持 期 の 施 設 間 連 携 相 互 紹 介 用 の 4 種 類 デジタル(マイクロソフトエクセル)フォーマットがありデジタル 入 力 も 可 能 項 目 には 該 当 箇 所 にレ 点 を 付 け 自 由 書 き 部 分 には 必 要 事 項 を 記 載 する その1: 急 性 期 病 院 から 回 復 期 (リハビリ) 病 院 または 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 への 紹 介 用 パス その2: 回 復 期 (リハビリ) 病 院 から 急 性 期 病 院 への 報 告 または/および 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 への 紹 介 用 パス :その1 2はほぼ 同 じ 体 裁 : : 上 段 に 診 療 情 報 書 に 記 載 するべき 内 容 を 記 載 して 大 まかな 病 歴 と 治 療 の 経 過 を 伝 える 別 に 診 療 情 報 提 供 書 があれば 重 複 部 分 は 省 略 してもよい : 下 段 左 に 退 院 時 の 神 経 学 的 情 報 等 を 記 載 する 既 往 歴 と 引 継 ぎ( 退 院 ) 時 の 神 経 学 的 症 候 評 価 を 記 載 する : 下 段 右 に 退 院 時 の 日 常 生 活 機 能 情 報 等 を 記 載 する 引 継 ぎ 時 の 日 常 生 活 機 能 や 介 護 に 関 わる 評 価 事 象 を 記 載 する
急 性 期 病 院 からの 依 頼 用 急 性 期 病 院 から 回 復 期 リハ 病 院 へ または 老 健 施 設 へ あるいは 診 療 所 へ
宛 先 神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 病 医 院 科 医 師 宛 ID: 患 者 名 氏 名 : 性 別 : 男 女 年 齢 : 歳 診 断 名 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 その 他 部 位 : 右 左 ACA MCA PCA 出 血 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 被 殻 視 床 大 脳 皮 質 下 脳 幹 小 脳 発 症 日 年 月 日 手 術 手 術 日 / 実 施 非 実 施 クリッヒ ンク 血 管 内 治 療 開 頭 血 腫 除 去 減 圧 手 術 脳 室 ト レナーシ シャント 術 他 血 管 攣 縮 血 管 障 害 急 性 期 病 院 ( 病 院 科 担 当 医 : ) 転 帰 発 症 入 院 時 の 状 態 退 院 日 合 併 症 の 状 態 ( 発 症 日 : 年 月 日 ) ( 発 症 日 : 年 月 日 ) 平 成 年 月 日 主 症 状 現 病 歴 主 治 医 記 載 者 自 宅 退 院 回 復 リハビリ 病 院 診 断 治 療 概 要 検 査 所 見 概 略 症 状 推 移 診 療 情 報 提 供 書 相 当 自 由 記 載 当 該 箇 所 にレ 点 日 付 等 記 入 療 養 型 病 院 介 護 施 設 次 回 受 診 必 要 不 要 平 成 年 月 日 住 生 活 環 境 感 染 症 輸 血 歴 未 実 施 実 施 ( 検 体 ) 陽 性 : MRSA HBS HCV 梅 毒 他 1 診 断 の 確 定 ( / ) リハビリ 開 始 日 3 病 状 の 安 定 ( / ) ( 年 月 日 ) 治 療 継 続 上 必 要 な 項 目 ( 合 併 症 監 視 が 必 要 な 検 査 とその 目 標 値 INR 目 標 値 インシュリン 投 与 等 ) 入 院 時 目 標 と 結 果 無 有 2 治 療 方 針 の 決 定 ( / ) ( / ) t-pa 投 与 抗 血 小 板 薬 投 与 時 NIHSS: /42 輸 液 投 薬 ヘハ リン アルガトロハ ン 抗 凝 固 薬 降 圧 薬 オザグレル エダラボン その 他 介 護 保 険 身 障 手 帳 介 護 身 障 手 帳 申 請 糖 尿 薬 その 他 ( 居 宅 ( 介 護 者 有 り) 居 宅 ( 介 護 者 なし) 施 設 保 護 適 応 未 中 済 未 中 済 )
急 性 期 病 院 退 院 転 院 時 ( 添 付 書 類 : 診 療 情 報 提 供 書 看 護 サマリ リハビリ 実 施 記 録 書 MSW 連 絡 書 ) 転 退 院 時 の 状 態 を 記 載 する かかりつけ 医 : 無 有 ( 医 師 名 : ) 既 往 歴 : 既 往 歴 家 族 の 脳 卒 中 既 往 歴 無 有 高 血 圧 不 整 脈 心 疾 患 脂 質 異 常 症 脳 卒 中 危 険 因 子 糖 尿 病 肥 満 高 尿 酸 血 症 喫 煙 アルコール 気 管 切 開 吸 引 ( 頻 度 /day) 褥 創 ( 部 位 ) 退 院 時 日 常 生 活 機 能 評 価 ( 合 計 /19 点 ) 患 者 状 況 0 点 1 点 2 点 移 動 方 法 自 由 補 助 移 動 安 静 指 示 なし あり 口 腔 清 拭 できる できない 手 の 挙 上 できる できない 食 事 摂 取 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 寝 返 り できる 捕 まり 可 できない 衣 服 着 脱 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 退 院 時 の 所 見 意 識 レベルJCS 口 頭 命 令 入 力 良 好 不 確 実 不 可 発 症 前 ADL 起 き 上 り できる できない 意 思 伝 達 できる 時 々 可 能 できない 座 位 できる 支 え 必 要 できない 指 示 理 解 はい いいえ 移 乗 できる 一 部 介 助 できない 危 険 行 動 ない ある 認 知 症 無 有 不 明 (HDS-R: 点 ) 栄 養 摂 取 方 法 経 口 経 鼻 胃 瘻 高 次 脳 機 能 障 害 無 有 不 明 嚥 下 障 害 無 有 意 思 疎 通 の 問 題 視 力 視 野 複 視 上 肢 麻 痺 無 有 無 有 無 右 ( 失 語 構 音 障 害 聴 覚 障 害 ) 左 軽 度 中 程 度 重 度 (MMT /5) 食 事 形 態 制 限 食 の 有 無 尿 失 禁 無 有 無 有 ADL 看 護 状 態 下 肢 麻 痺 無 右 左 軽 度 中 程 度 重 度 (MMT /5) 便 失 禁 無 有 感 覚 障 害 無 有 失 調 他 無 有 ( 神 経 学 的 状 態 関 節 拘 縮 無 有 ( 部 位 : ) ) 入 浴 清 拭 シャワー 入 浴 介 助 排 泄 器 具 等 ハ ルーンカテーテル オムツ 尿 器 差 込 便 器 ホ ータフ ルトイレ 排 泄 動 作 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 非 実 施 不 隠 不 眠 危 険 行 為 問 題 行 動 無 有 評 価 mrs 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 家 族 に 対 する 機 能 予 後 説 明 NIHSS /42 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自 立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自 立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 家 族 介 護 等 の 問 題 ( 可 能 なら) FIM 総 点 /126 運 動 /91 認 知 /35 退 院 時 投 薬 内 容 無 有 記 載 日 年 月 日 該 当 箇 所 にレ 点 等 神 奈 川 県 試 行 版 急 性 期 用 (2009.7.2)
回 復 期 病 院 の 報 告 依 頼 用 回 復 期 リハ 病 院 から 急 性 期 病 院 へ 報 告 または 老 健 施 設 へ あるいは 診 療 所 へ
神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 病 医 院 科 医 師 宛 ID: 氏 名 : 性 別 : 男 女 年 齢 : 歳 診 断 名 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 その 他 部 位 : 右 左 ACA MCA PCA 出 血 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 被 殻 視 床 大 脳 皮 質 下 脳 幹 小 脳 発 症 日 年 月 日 手 術 手 術 日 / 実 施 非 実 施 クリッヒ ンク 血 管 内 治 療 開 頭 血 腫 除 去 減 圧 手 術 脳 室 ト レナーシ シャント 術 他 血 管 攣 縮 血 管 障 害 発 症 入 院 時 の 状 態 合 併 症 の 状 態 主 症 状 現 病 歴 診 断 治 療 概 要 検 査 所 見 概 略 回 復 期 リハビリ 病 院 等 ( 病 院 科 担 当 医 : ) 転 帰 ( 発 症 日 : 年 月 日 ) 診 療 情 報 提 供 書 相 当 急 性 期 から 回 復 期 での 変 化 等 自 由 記 載 当 該 箇 所 にレ 点 日 付 等 記 入 ( 発 症 日 : 年 月 日 ) 平 成 年 月 日 次 回 受 診 症 状 推 移 平 成 年 月 日 自 宅 退 院 回 復 リハビリ 病 院 療 養 型 病 院 介 護 施 設 退 院 日 必 要 不 要 住 生 活 環 境 投 薬 内 容 輸 液 内 服 感 染 症 未 実 施 実 施 ( 検 体 ) 陽 性 : MRSA HBS HCV 梅 毒 他 輸 血 歴 無 有 ( 年 月 日 ) 治 療 継 続 上 必 要 な 項 目 ( 合 併 症 監 視 が 必 要 な 検 査 とその 目 標 値 INR 目 標 値 インシュリン 投 与 等 ) 居 宅 ( 介 護 者 有 り) 居 宅 ( 介 護 者 なし) 施 設 保 護 適 応 介 護 身 障 手 帳 申 請 介 護 保 険 身 障 手 帳 未 未 中 中 済 済 急 性 期 病 院 用 に 同 じ
転 退 院 時 の 状 態 を 記 載 する 回 復 期 病 院 退 院 転 院 時 ( 添 付 書 類 : 診 療 情 報 提 供 書 看 護 サマリ リハビリ 実 施 記 録 書 MSW 連 絡 書 ) かかりつけ 医 : 無 有 ( 医 師 名 : ) 気 管 切 開 吸 引 ( 頻 度 /day) 褥 創 ( 部 位 ) 既 往 歴 : 退 院 時 日 常 生 活 機 能 評 価 ( 合 計 /19 点 ) 患 者 状 況 0 点 1 点 2 点 移 動 方 法 自 由 補 助 移 動 家 族 の 脳 卒 中 既 往 歴 : 無 有 安 静 指 示 なし あり 口 腔 清 拭 できる できない 脳 卒 中 危 険 因 子 : 退 院 時 の 所 見 意 識 レベルJCS 口 頭 命 令 入 力 高 血 圧 不 整 脈 心 疾 患 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 肥 満 高 尿 酸 血 症 喫 煙 アルコール 発 症 前 ADL 良 好 不 確 実 不 可 手 の 挙 上 できる できない 食 事 摂 取 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 寝 返 り できる 捕 まり 可 できない 衣 服 着 脱 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 起 き 上 り できる できない 意 思 伝 達 できる 時 々 可 能 できない 座 位 できる 支 え 必 要 できない 指 示 理 解 はい いいえ 移 乗 できる 一 部 介 助 できない 危 険 行 動 ない ある 認 知 症 無 有 不 明 (HDS-R: 点 ) 栄 養 摂 取 方 法 経 口 経 鼻 胃 瘻 高 次 脳 機 能 障 害 無 有 不 明 嚥 下 障 害 無 有 意 思 疎 通 の 問 題 無 有 ( 失 語 構 音 障 害 聴 覚 障 害 ) 食 事 形 態 視 力 視 野 複 視 無 有 制 限 食 の 有 無 無 有 上 肢 麻 痺 無 右 左 軽 度 中 程 度 重 度 (MMT /5) 尿 失 禁 無 有 下 肢 麻 痺 無 右 左 軽 度 中 程 度 重 度 (MMT /5) 便 失 禁 無 有 感 覚 障 害 無 有 入 浴 清 拭 シャワー 入 浴 介 助 失 調 他 無 有 ( 排 泄 器 具 等 ハ ルーンカテーテル オムツ 尿 器 差 込 便 器 ホ ータフ ルトイレ ) 排 泄 動 作 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 非 実 施 関 節 拘 縮 無 有 ( 部 位 : ) 不 隠 不 眠 危 険 行 為 問 題 行 動 無 有 評 価 mrs 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 家 族 に 対 する 機 能 予 後 説 明 無 有 NIHSS /42 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 FIM 自 立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自 立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 総 点 /126 運 動 /91 認 知 /35 家 族 介 護 等 の 問 題 退 院 時 投 薬 内 容 記 載 日 年 月 日 急 性 期 病 院 用 に 同 じ 神 奈 川 県 試 行 版 回 復 期 用 (2009.7.2)
その1~4: 急 性 期 回 復 期 維 持 期 の 施 設 間 連 携 相 互 紹 介 用 の 4 種 類 デジタル(マイクロソフトエクセル)フォーマットがありデジタル 入 力 も 可 能 項 目 には 該 当 箇 所 にレ 点 を 付 け 自 由 書 き 部 分 には 必 要 事 項 を 記 載 する その3: 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 から 急 性 期 病 院 やリハビリ 病 院 への 報 告 または 紹 介 用 パス : 上 段 に 診 療 情 報 書 に 記 載 するべき 内 容 を 記 載 する 大 まかな 病 歴 と 引 き 受 け 後 の 治 療 経 過 を 伝 える : 下 段 左 に 退 院 時 の 日 常 生 活 機 能 情 報 等 を 記 載 する 引 継 ぎ 時 の 日 常 生 活 機 能 や 介 護 に 関 わる 評 価 事 象 を 記 載 する : 下 段 右 に 照 会 内 容 等 を 記 載 する その4: 維 持 期 医 療 機 関 や 介 護 施 設 から 急 性 期 病 院 やリハビリ 病 院 への 再 紹 介 用 パス : 再 発 診 療 や 再 リハ 要 望 時 に 概 ねレ 点 チェックで 済 ませられるパス 用 紙 :その3とその4は 使 い 勝 手 の 好 い 方 を 選 択 して 使 用 できる
維 持 期 発 行 用 2 種 類 のどちらかを 記 入 して 使 用
維 持 期 からの 報 告 用 維 持 期 診 療 所 老 健 施 設 から 急 性 期 病 院 へ 報 告
宛 先 神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 病 医 院 科 医 師 宛 ID: 患 者 名 氏 名 : 性 別 : 男 女 年 齢 : 歳 診 断 名 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 その 他 部 位 : 右 左 ACA MCA PCA 出 血 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 被 殻 視 床 大 脳 皮 質 下 脳 幹 小 脳 発 症 日 年 月 日 手 術 手 術 日 / 実 施 非 実 施 クリッヒ ンク 血 管 内 治 療 開 頭 血 腫 除 去 減 圧 手 術 脳 室 ト レナーシ シャント 術 他 血 管 攣 縮 血 管 障 害 維 持 期 担 当 施 設 ( 医 院 施 設 担 当 医 : ) 発 症 入 院 時 の 状 態 転 帰 合 併 症 の 状 態 ( 発 症 日 : 年 月 日 ) ( 発 症 日 : 年 月 日 ) 主 症 状 現 病 歴 急 性 期 の 記 載 転 記 または 新 規 記 入 主 治 医 記 載 者 自 宅 退 院 療 養 型 病 院 介 護 施 設 診 断 治 療 概 要 急 性 期 病 院 ( 再 発 時 等 ) 検 査 所 見 概 略 症 状 推 移 投 薬 内 容 輸 液 診 療 情 報 提 供 書 相 当 維 持 期 での 変 化 等 自 由 記 載 内 服 当 該 箇 所 にレ 点 日 付 等 記 入 住 生 活 環 境 居 宅 ( 介 護 者 有 り) 居 宅 ( 介 護 者 なし) 施 設 保 護 適 応 介 護 身 障 手 帳 申 請 介 護 保 険 身 障 手 帳 未 中 済 未 中 済
維 持 期 施 設 での 機 能 状 態 ( 添 付 書 類 : 診 療 情 報 提 供 書 リハビリ 実 施 記 録 書 ) 来 院 時 の 状 態 を 記 載 する 療 養 型 病 院 記 入 欄 ( 他 施 設 紹 介 時 に 記 入 ) かかりつけ 医 等 記 入 欄 ( 他 施 設 紹 介 時 に 記 入 ) ADL 日 常 生 活 機 能 評 価 合 計 /19 点 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 患 者 状 況 安 静 指 示 手 の 挙 上 寝 返 り 起 き 上 り 座 位 移 乗 0 点 1 点 2 点 移 動 方 法 自 由 補 助 移 動 なし あり 口 腔 清 拭 できる できない できる できない 食 事 摂 取 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 できる 捕 まり 可 できない 衣 服 着 脱 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 できる できない 意 思 伝 達 できる 時 々 可 能 できない できる 支 え 必 要 できない 指 示 理 解 はい いいえ できる 一 部 介 助 できない 危 険 行 動 ない ある 主 治 医 コメント 栄 養 摂 取 方 法 嚥 下 障 害 食 事 形 態 制 限 食 の 有 無 経 口 経 鼻 胃 瘻 無 有 無 有 ADL 看 護 状 態 尿 失 禁 便 失 禁 無 有 無 有 入 浴 排 泄 器 具 等 清 拭 シャワー 入 浴 介 助 ハ ルーンカテーテル オムツ 尿 器 差 込 便 器 ホ ータフ ルトイレ 排 泄 動 作 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 非 実 施 不 隠 不 眠 危 険 行 為 問 題 行 動 評 価 無 有 無 有 mrs 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 特 記 すべき 事 項 (ケアマネ 訪 問 看 護 ステーション 等 が 必 要 に 応 じて 記 入 ) 障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 認 知 症 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 ( 可 能 なら) FIM 記 載 日 NIHSS /42 自 立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自 立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 該 当 箇 所 にレ 点 等 総 点 : /126 運 動 : /91 認 知 : /35 神 奈 川 県 試 行 版 維 持 期 用 (2009.7.2) 年 月 日 フォローアップ 時 の 状 態 を 報 告 してもよい
維 持 期 からの 紹 介 用 再 発 時 廃 用 症 候 群 等 維 持 期 診 療 所 老 健 施 設 から 急 性 期 病 院 リハ 病 院 等 へ 紹 介 簡 素 化 されている
再 治 療 要 請 時 紹 介 用 病 医 院 科 医 師 宛 神 奈 川 脳 卒 中 地 域 連 携 パス 宛 先 ID: 患 者 名 氏 名 : 性 別 : 男 女 年 齢 : 歳 診 断 名 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 その 他 部 位 : 右 左 ACA MCA PCA 出 血 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 被 殻 視 床 大 脳 皮 質 下 脳 幹 小 脳 前 回 発 症 日 年 月 日 前 回 手 術 手 術 日 / 実 施 非 実 施 クリッヒ ンク 血 管 内 治 療 開 頭 血 腫 除 去 減 圧 手 術 脳 室 ト レナーシ シャント 術 他 血 管 攣 縮 血 管 障 害 回 復 期 or 維 持 期 担 当 施 設 ( 担 当 医 ) 要 請 先 施 設 ( 病 医 院 科 ) 主 治 医 記 載 者 紹 介 時 直 近 状 況 ( 年 月 日 状 況 ) 再 発 予 防 ( 定 期 的 全 身 精 査 ) 6ヶ 月 後 12ヶ 月 後 合 併 症 治 療 要 請 先 再 発 診 断 結 果 ( 年 月 日 記 載 ) 再 発 あり 入 院 治 療 専 門 外 来 治 療 再 発 なし かかりつけ 医 で 経 過 観 察 急 性 期 受 診 目 的 再 発 の 疑 い 再 発 治 療 その 他 治 療 合 併 症 治 療 必 要 経 過 観 察 治 療 不 要 入 院 治 療 専 門 外 来 治 療 かかりつけ 医 で 経 過 観 察 再 受 診 時 期 不 要 3ヶ 月 後 6ヶ 月 後 12ヶ 月 後 内 服 抗 血 小 板 薬 降 圧 薬 他 内 服 薬 継 続 変 更 現 治 療 / 薬 剤 合 併 症 治 療 合 併 症 治 療 継 続 変 更 添 付 検 査 結 果 血 液 検 査 CT エコー 等 血 液 検 査 CT エコー MRI リハビリ 維 持 リハビリ 維 持 リハビリ 継 続 維 持 リハビリ 見 直 し 清 潔 状 態 に 応 じて 指 示 継 続 変 更 排 泄 状 態 に 応 じて 指 示 継 続 変 更 食 事 状 態 に 合 わせた 食 事 形 態 栄 養 指 導 回 復 期 or 維 持 期 施 設 での 機 能 状 態 ( 添 付 書 類 : 診 療 情 報 提 供 書 リハビリ 実 施 記 録 書 ) 継 続 変 更 レ 点 のみで 可 能
回 復 期 or 維 持 期 施 設 での 機 能 状 態 ( 添 付 書 類 : 診 療 情 報 提 供 書 リハビリ 実 施 記 録 書 ) 紹 介 時 状 況 記 入 欄 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 患 者 状 況 0 点 1 点 2 点 移 動 方 法 自 由 補 助 移 動 ADL 日 常 生 活 機 能 評 価 記 入 可 能 な 施 設 のみ 記 入 安 静 指 示 手 の 挙 上 寝 返 り なし あり 口 腔 清 拭 できる できない できる できない 食 事 摂 取 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 できる 捕 まり 可 できない 衣 服 着 脱 介 助 なし 一 部 介 助 全 介 助 起 き 上 り できる できない 意 思 伝 達 できる 時 々 可 能 できない 合 計 /19 点 座 位 できる 支 え 必 要 できない 指 示 理 解 はい いいえ 移 乗 できる 一 部 介 助 できない 危 険 行 動 ない ある 栄 養 摂 取 方 法 経 口 経 鼻 胃 瘻 尿 失 禁 無 有 嚥 下 障 害 無 有 便 失 禁 無 有 食 事 形 態 入 浴 清 拭 シャワー 入 浴 介 助 制 限 食 の 有 無 無 有 排 泄 器 具 等 ハ ルーンカテーテル オムツ 尿 器 差 込 便 器 ホ ータフ ルトイレ 排 泄 動 作 自 立 監 視 軽 介 助 全 介 助 非 実 施 不 隠 不 眠 危 険 行 為 問 題 行 動 紹 介 元 主 治 医 コメント 無 有 要 請 時 のADL 看 護 状 態 特 記 すべき 事 項 (ケアマネ 訪 問 看 護 ステーション 等 が 必 要 に 応 じて 記 入 ) 必 要 事 項 自 由 記 載 記 載 日 年 月 日 神 奈 川 県 試 行 版 ( 回 復 維 持 期 ~ 急 性 期 回 復 期 紹 介 ) 用 (2009.7.2)
その5: 患 者 所 持 用 説 明 用 パス(オーバービューパス) : 患 者 に 所 持 させるパス : 急 性 期 より 状 態 方 向 性 を 説 明 し 署 名 を 交 すパス 用 紙 : 左 欄 は 急 性 期 病 院 にて 説 明 時 に 記 載 する : 中 欄 はリハビリテーション 病 院 等 で 目 標 進 捗 状 況 等 の 説 明 時 に 記 載 するも ので 記 載 時 期 は 説 明 に 合 わせて 自 由 とする : 右 欄 は 維 持 期 担 当 施 設 当 で 目 標 等 の 説 明 時 に 記 載 する :いずれも 説 明 時 に 説 明 者 と 患 者 家 族 等 の 署 名 を 交 す デジタル(マイクロソフトエクセル)フォーマットがありデジタル 入 力 も 可 能 項 目 には 該 当 箇 所 にレ 点 を 付 け 自 由 書 き 部 分 には 必 要 事 項 を 記 載 する
オーバービューパス 説 明 用 署 名 欄 付
脳 卒 中 地 域 連 携 パス 担 当 医 療 機 関 : 担 当 医 : 退 院 基 準 基 準 を 満 たせば 次 のステップへ 移 ります 診 断 が 確 定 している ( / ) 病 状 が 安 定 している ( / ) 急 性 期 治 療 合 併 症 など 慢 性 期 治 療 t-pa 既 脳 卒 中 アスピリン アルガトロバン 肺 炎 クロピドグレル オザグレルNa 心 房 細 動 シロスタゾール エダラボン 高 血 圧 ワルファリン ヘパリン 糖 尿 病 インスリン アスピリン 脂 質 異 常 血 液 透 析 手 術 療 法 心 不 全 水 頭 症 管 理 血 管 内 治 療 虚 血 性 心 疾 患 降 圧 剤 その 他 : 癌 その 他 : その 他 : 入 院 時 患 者 氏 名 急 性 期 治 療 期 間 治 療 方 針 が 確 定 している ( / ) 在 宅 が 可 能 か ( 可 能 不 可 能 ) パス 公 示 日 ( 年 月 日 ) リハビリの 適 応 ( あり なし ) 平 成 年 月 日 時 分 頃 発 症 退 院 時 日 付 / / 認 知 症 なし あり なし あり 高 次 脳 機 能 障 害 なし あり なし あり 理 解 の 障 害 なし あり なし あり 表 出 の 障 害 なし あり なし あり 嚥 下 障 害 なし あり なし あり 食 形 態 食 事 摂 取 量 / 10 / 10 必 須 手 続 き 介 護 保 険 申 請 ( / ) 介 護 保 険 での 入 所 サービス 様 急 性 期 病 院 で 記 入 部 分 施 設 に 短 期 間 入 所 する 居 宅 サービス 居 宅 系 サービス 地 域 密 着 型 サービス 施 設 サービス 短 期 入 所 生 活 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 特 別 養 護 老 人 ホーム ( 福 祉 施 設 でのショートステイ) ( 介 護 保 険 の 指 定 を 受 けた 介 護 付 有 料 老 人 ホーム 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 老 人 保 健 施 設 等 に 入 居 し 食 事 入 浴 排 泄 などに 関 わる 介 護 が 短 期 入 所 療 養 介 護 受 けられます ) 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ( 老 健 施 設 病 院 等 でのショートステイ) 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 血 栓 性 脳 梗 塞 心 原 性 脳 塞 栓 その 他 部 位 右 左 前 大 脳 動 脈 中 大 脳 動 脈 後 大 脳 動 脈 出 血 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 被 殻 視 床 大 脳 皮 質 下 脳 幹 小 脳 患 者 情 報 病 名 説 明 時 の 状 態 見 通 しを レ 点 と 日 付 等 で 対 応 説 明 した 要 点 をチェック 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 維 持 期 施 設 で 記 入 部 分 訪 問 診 療 慢 性 期 治 療 合 併 症 の 有 無 なし あり なし あり 制 御 悪 良 身 障 者 手 帳 申 請 ( 級 ) 在 宅 在 宅 施 設 ケアマネージャー: 除 外 診 断 名 : 基 礎 疾 患 名 : 介 護 保 険 サービス 医 療 保 険 サービス 神 奈 川 県 の サービス 担 当 医 療 機 関 : 事 業 所 名 : ( 注 ) 介 護 度 によって 利 用 できるサービス 内 容 と 自 己 負 担 額 が 異 なります 詳 しくは ケアマネージャー 区 役 所 サービス 課 包 括 支 援 センターにお 問 い 合 わせ 下 さい 緊 急 連 絡 先 担 当 医 : 外 来 リハビリテーション 訪 問 看 護 ( 要 指 示 書 ) デイサービス デイケア 訪 問 介 護 (ホームヘルプ) 訪 問 入 浴 介 護 居 宅 療 養 管 理 指 導 ショートステイ 訪 問 看 護 ( 要 指 示 書 ) 訪 問 マッサージ( 要 指 示 書 ) 食 事 サービス 住 環 境 整 備 訪 問 理 美 容 在 宅 重 度 要 介 護 者 家 庭 援 護 金 担 当 医 療 機 関 : 担 当 医 : 連 絡 先 : 維 持 期 間 医 療 保 険 対 象 リハビリテーション * 訪 問 リハビリテーション( 要 指 示 書 ) 介 護 保 険 対 象 リハビリテーション * デイケア( 要 医 師 の 指 示 ) 訪 問 リハビリテーション( 要 指 示 書 ) 訪 問 看 護 ( 要 指 示 書 ) 施 設 リハ ** 入 所 施 設 名 : 連 絡 先 : * 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 併 用 は 不 可 です ** 施 設 リハは 介 護 老 人 保 健 施 設 限 定 です 外 出 支 援 神 奈 川 県 試 行 版 患 者 所 持 用 (2009.7.2)
入 院 時 中 間 時 終 了 時 等 で 予 定 進 捗 見 通 しを 適 宜 説 明 回 復 期 リ ハ 病 院 で 記 入 す る 分 説 明 の 都 度 記 入 訂 正 する
サイン 欄 説 明 日 説 明 者 氏 名 ご 本 人 署 名 同 意 者 署 名 ( 続 柄 ) 説 明 日 入 院 後 7 日 以 内 退 院 直 前 年 月 日 年 月 日 急 性 期 病 院 で 急 性 期 病 状 方 向 性 を 説 明 して 署 名 を 交 わす 説 明 者 氏 名 ご 本 人 署 名 同 意 者 署 名 ( 続 柄 ) 回 復 期 リハ 病 院 維 持 期 施 設 で 転 院 直 後 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 病 状 状 態 の 説 明 リハ 経 過 説 明 で 署 名 を 交 わす
オーバービューパスは 患 者 に 持 たせてお いて 説 明 時 に 加 筆 します 施 設 間 パスは 担 当 の1 枚 に 記 入 します 元 先 の 双 方 向 に 渡 す 場 合 もあります コピーして 必 要 な 相 手 施 設 に 渡 します 自 病 医 院 施 設 にもコピーを 保 管 します 急 性 期 からの 綴 じ 込 みになるとよい
脳 卒 中 地 域 連 携 パスに 対 する 健 保 対 価
急 性 期 回 復 期 維 持 期 の 連 携 診 療 対 価 急 性 期 病 院 で! 計 画 管 理 病 院 ( 急 性 期 病 院 )が 連 携 する 保 険 医 療 機 関 ( 回 復 期 リハ 病 院 ) 又 は 介 護 サービス 事 業 者 等 ( 老 健 施 設 )へ 転 院 時 又 は 退 院 時 に 情 報 提 供 地 域 連 携 診 療 計 画 管 理 料 900 点 診 療 所 への 退 院 連 携 は? 回 復 期 リハ 病 院 で! 連 携 保 険 医 療 機 関 ( 回 復 期 病 院 )が 計 画 管 理 病 院 に 情 報 提 供 ( 報 告 ) 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅰ) 600 点
回 復 期 維 持 期 の 連 携 診 療 対 価 回 復 期 リハ 病 院 で! 連 携 保 険 医 療 機 関 ( 回 復 期 病 院 )が 退 院 後 の 治 療 を 担 う 保 険 医 療 機 関 ( 診 療 所 または200 床 未 満 の 病 院 ) 介 護 サービス 事 業 所 へ 情 報 提 供 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 計 画 加 算 100 点 維 持 期 へ 紹 介 連 携 保 険 医 療 機 関 が 他 の 連 携 保 険 医 療 機 関 で 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅰ)を 算 定 して 退 院 し た 患 者 に 通 院 診 療 を 行 い 計 画 管 理 病 院 に 情 報 提 供 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅱ) 300 点 急 性 期 への 報 告
回 復 期 ( 急 性 期?) 維 持 期 の 連 携 診 療 対 価 維 持 期 医 療 機 関 で! 診 療 所 または200 床 未 満 の 病 院 が 地 域 連 携 診 療 計 画 に 基 づき 連 携 保 険 医 療 機 関 で 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅰ)を 算 定 して 退 院 した 患 者 に 通 院 あるいは 在 宅 診 療 を 提 供 した 初 回 月 の 翌 月 までに 計 画 管 理 病 院 に 対 して 情 報 提 供 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅱ) 300 点 急 性 期 への 報 告
診 療 報 酬 を 得 るための 手 続 き 関 東 厚 生 局 ( 神 奈 川 県 社 会 保 険 事 務 所 ) への 申 請 の 実 際 手 続 きの 中 心 は 急 性 期 計 画 管 理 病 院 にある 一 つの 計 画 管 理 病 院 につき 複 数 の 連 携 保 険 医 療 機 関 ( 回 復 期 リハ 病 院 ) と 介 護 老 人 保 健 施 設 退 院 後 の 通 院 治 療 を 行 う 医 療 機 関 ( 診 療 所 )と 介 護 サービス 事 業 所 をリストアップして 一 括 申 請 する
リハ 病 院 老 健 施 設 等 診 療 所 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 等 診 療 所 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 等
急 性 期 病 院 名 脳 卒 中
回 復 期 ( 急 性 期 ) 維 持 期 の 連 携 在 宅 療 養 を 担 うかかりつけ 医 との 連 携 診 療 所 と 共 同 で 退 院 後 の 在 宅 療 養 指 導 退 院 時 共 同 指 導 料 1 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 指 定 診 療 所 以 外 退 院 時 共 同 指 導 料 2 入 院 保 険 医 療 機 関 保 険 医 同 士 診 療 対 価 1000 点 600 点 300 点 +300 点 病 院 診 療 所 歯 科 薬 局 介 護 の3 者 以 上 の 共 同 +2000 点 介 護 サービスの 導 入 を 見 越 した 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 との 連 携 入 院 中 に 医 療 機 関 の 医 師 又 は 医 療 従 事 者 と 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 等 の 介 護 支 援 専 門 員 と 共 同 して 退 院 後 の 介 護 サービス を 指 導 ( 入 院 中 2 回 まで) 介 護 支 援 連 携 指 導 料 300 点
回 復 期 ( 急 性 期 ) 維 持 期 の 連 携 介 護 対 価 介 護 報 酬 ( 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 ) 医 療 連 携 加 算 150 単 位 病 院 または 診 療 所 に 入 院 する 時 の 情 報 提 供 退 院 退 所 加 算 (Ⅰ)30 日 以 下 400 単 位 (Ⅱ)30 日 超 え 600 単 位 退 院 時 に 病 院 職 員 と 面 談 して 情 報 収 集
243-0121 神 奈 川 県 厚 木 市 七 沢 1304 神 奈 川 県 総 合 リハビリテーションセンター 七 沢 リハビリテーション 病 院 脳 血 管 センター Tel:046-249-2806 Fax:046-249-2903 Email: nanaiji@kanagawa-rehab.or.jp 山 下 俊 紀 ( 病 院 長 ):Tel Fax 同 上 Email: nanaincho@kanagawa-rehab.or.jp