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在 宅 医 療 の 現 状 と 課 題 岡 野 翔 大 野 あゆみ 城 内 優 子 長 谷 川 高 秀 高 木 清 司 吉 村 まり 子 渡 邉 真 理 1. 目 的 と 意 義 わが 国 では 近 年 の 高 齢 化 に 伴 い 医 療 のニーズが 高 まっている 人 口 当 たりの 病 床 数 が 国 内 でも 特 に 少 ない 滋 賀 県 では 病 院 で 最 期 を 迎 えられない 人 が 増 加 することが 危 惧 されている このため 在 宅 医 療 の 果 たす 役 割 が 大 きく なっている 今 後 医 療 に 携 わる 者 として 在 宅 医 療 について 学 び 考 察 することの 意 義 は 大 きい 本 実 習 では 滋 賀 県 での 在 宅 医 療 の 実 態 調 査 を 通 じて 在 宅 医 療 の 仕 組 みを 理 解 し 現 状 と 課 題 を 調 べ 解 決 策 について 探 求 した 2. 方 法 と 対 象 本 実 習 では 実 態 調 査 に 先 立 ち 文 献 やインターネット 検 索 を 行 い 在 宅 医 療 についての 情 報 収 集 を 行 った 実 態 調 査 は 滋 賀 県 庁 健 康 福 祉 部 医 療 福 祉 推 進 課 滋 賀 県 で 在 宅 支 援 診 療 所 制 度 に 登 録 し 滋 賀 県 最 大 の 在 宅 患 者 数 をも つといわれる A 診 療 所 A 診 療 所 と 連 携 している 訪 問 看 護 ステーション C および 在 宅 医 療 サービスを 受 けてい る 患 者 を 対 象 に 行 った 県 庁 では 滋 賀 県 における 在 宅 医 療 の 現 状 や 課 題 行 政 の 取 り 組 み 今 後 の 対 策 などについての 話 を 聞 いた 現 場 視 察 として 訪 問 した A 診 療 所 では 医 師 2 名 の 往 診 に 同 行 し 聞 き 取 り 調 査 を 行 った また 訪 問 看 護 ステーショ ン C では 訪 問 看 護 師 およびケアマネージャーに 対 する 聞 き 取 り 調 査 を 行 った さらに 在 宅 患 者 宅 を 2 件 訪 問 し その 家 族 から 聞 き 取 りを 行 った 主 な 聞 き 取 り 項 目 は 以 下 のとおりである( 詳 細 は 別 添 のアンケートを 参 照 ) 在 宅 医 療 のサービスの 内 容 各 職 種 の 役 割 と 他 職 種 との 連 携 在 宅 医 療 のシステムについての 現 状 と 課 題 在 宅 支 援 診 療 所 を 増 やすために 必 要 なこと 在 宅 医 療 に 従 事 する 医 療 者 の 労 働 環 境 対 応 に 困 ったケースや 在 宅 医 療 の 限 界 患 者 が 在 宅 医 療 の 利 用 に 至 った 経 緯 やサービスに 対 する 評 価 3. 結 果 3-1. 在 宅 医 療 の 背 景 わが 国 では 1970 年 頃 からはじまった 高 度 経 済 成 長 を 背 景 に 病 院 数 やベッド 数 は 急 速 に 増 加 し それに 伴 っ て 往 診 を 中 心 とした 在 宅 での 医 療 は 消 滅 していった それを 顕 著 に 示 すのが 病 院 と 病 院 外 での 死 亡 数 の 推 移 で あり 病 院 外 での 看 取 りが 一 般 的 であったものが 1975 年 頃 を 境 に 逆 転 し 病 院 での 看 取 りが 普 通 となった しかし ベッド 数 の 増 加 には 限 界 がある 一 方 前 述 のように 高 齢 者 数 は 増 加 する 見 込 みであるため 病 院 外 で の 看 取 りが 必 要 な 高 齢 者 数 が 増 加 するといわれている つまり 死 場 のない 高 齢 者 が 生 じることが 問 題 になって おり 在 宅 医 療 の 需 要 が 増 えてくることになる 医 師 の 往 診 に 対 し 診 療 報 酬 が 設 けられたのは 1981 年 で それ 以 降 徐 々に 診 療 報 酬 の 改 定 が 行 われてきた 2006 年 に 在 宅 支 援 診 療 所 が 在 宅 医 療 の 中 心 的 な 役 割 を 担 う 機 関 として 診 療 報 酬 上 に 設 けられた 在 宅 支 援 診 療 所 とし て 登 録 することにより 国 から 在 宅 医 療 患 者 に 対 する 診 療 報 酬 を 受 けられるという 制 度 があり それを 希 望 する - 1 -

診 療 所 はこれに 登 録 することができる ただし 登 録 するには 24 時 間 往 診 が 可 能 な 体 制 を 整 える 所 属 する 常 勤 医 師 3 名 以 上 過 去 1 年 間 の 緊 急 の 往 診 実 績 5 件 以 上 更 に 過 去 1 年 間 の 看 取 り 実 績 2 件 以 上 など 様 々な 施 設 基 準 を 満 たす 必 要 がある このような 厳 しい 施 設 基 準 が 定 められた 背 景 として 高 品 質 の 在 宅 医 療 の 提 供 という 本 来 のねらいが 置 き 去 りにされ 内 容 が 伴 わないまま 登 録 件 数 ばかりが 増 えてしまうことに 対 する 行 政 側 の 危 惧 がある 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 として 登 録 することは 医 療 者 が 24 時 間 ケアを 担 うことを 患 者 とその 家 族 に 表 明 することであり 付 随 する 責 任 が 果 たされなるものでなくてはならない 施 設 基 準 とは そのような 責 任 の 遵 守 を 制 度 上 に 定 めたも のであり 在 宅 医 療 の 品 質 を 保 証 する 目 的 をもっている 3-2. 滋 賀 県 の 在 宅 医 療 の 現 状 厚 生 労 働 省 の 医 療 施 設 調 査 によると 2009 年 の 滋 賀 県 の 病 院 総 数 は 60 件 (4.3/ 人 口 10 万 人 )と 全 国 第 46 位 であった また 滋 賀 県 の 人 口 10 万 対 病 床 数 は 1,063.1 床 と 全 国 38 位 であり 滋 賀 県 の 医 療 福 祉 レベルは 全 国 的 に 見 ても 低 いのが 問 題 となっている 現 在 滋 賀 県 における 高 齢 化 率 は 20.6%であるが 2030 年 には 28.4% 2055 年 には 40.6%になると 予 測 されている 2030 年 には 病 院 外 での 看 取 りが 必 要 な 患 者 が 5000 人 に 達 すると いわれている このような 背 景 から 滋 賀 県 においても 在 宅 医 療 の 整 備 は 急 務 であるといえる 滋 賀 県 には 約 1024 の 診 療 所 があるが そのうち 平 成 24 年 7 月 1 日 現 在 96 診 療 所 が 在 宅 支 援 診 療 所 として 登 録 されている この 数 は 増 加 傾 向 にあるものの 平 成 24 年 現 在 人 口 10 万 人 に 対 し 50 施 設 )(i.e. 2000 人 に 1 施 設 )しかなく 未 だに 足 りていないのが 現 状 である しかし 実 際 は 在 宅 支 援 診 療 所 として 登 録 されていなく ても 往 診 などの 形 での 医 療 提 供 を 行 っている 診 療 所 も 少 なくはなく 24 時 間 の 往 診 や 訪 問 看 護 の 体 制 を 確 保 す ることが 困 難 であるなどの 理 由 で 登 録 をせずに 活 動 している 診 療 所 もある 3-3. 在 宅 医 療 の 課 題 とそれへの 対 策 1) 行 政 に 対 する 聞 き 取 り 結 果 現 在 の 行 政 から 見 た 在 宅 医 療 の 課 題 として 1 病 院 間 病 院 診 療 所 間 の 退 院 調 整 が 十 分 でない 2 緊 急 時 の 対 応 が 十 分 でない 3 在 宅 医 療 を 担 う 医 療 保 健 福 祉 の 社 会 資 源 が 十 分 でない 4 多 職 種 連 携 が 進 んでいない 524 時 間 対 応 が 難 しい 6 医 療 保 健 介 護 従 事 者 の 技 術 向 上 が 必 要 である 7 在 宅 看 取 り( 介 護 施 設 を 含 む) が 少 ない 8 終 末 期 での 希 望 の 実 現 が 難 しい ということがある これらの 課 題 に 対 する 滋 賀 県 における 具 体 的 な 対 策 としては 病 院 における 退 院 調 整 機 能 の 充 実 強 化 かかりつけ 医 を 中 核 にした 関 係 者 の 連 携 強 化 在 宅 医 療 を 支 援 する 病 院 機 能 の 強 化 訪 問 看 護 ステーションの 機 能 強 化 基 幹 薬 局 整 備 医 療 材 料 衛 生 材 料 が 共 有 活 用 できる 仕 組 み 在 宅 終 末 期 ケアの 推 進 に 向 けた 関 係 者 間 の 協 議 検 討 在 宅 終 末 期 ケアに 関 する 啓 発 地 域 全 体 で 取 り 組 む 人 材 育 成 のための 地 域 リーダーの 養 成 多 職 種 協 働 のチーム 医 療 の 推 進 を 目 的 とした 系 統 的 研 修 訪 問 看 護 ステーションの 実 習 環 境 整 備 認 定 看 護 師 の 養 成 補 助 などが 挙 げられている 2) 医 師 に 対 する 聞 き 取 り 結 果 1 A 診 療 所 の 概 要 往 診 の 現 状 A 診 療 所 では 常 勤 医 師 2 名 と 非 常 勤 医 師 1 名 で 140 名 の 在 宅 患 者 を 持 っている 週 2 回 往 診 (1 回 の 往 診 は 3 時 間 程 度 )を 行 い それ 以 外 は 診 療 所 で 外 来 を 行 っている 往 診 は 看 護 師 と 共 に 行 い 主 にバイタルチェック 予 防 接 種 処 方 箋 の 即 時 配 布 などを 行 う 電 子 カルテは 周 辺 地 域 で 連 携 をしている B 診 療 所 と 共 有 している 急 変 時 や 専 門 的 な 検 査 の 必 要 な 患 者 に 対 しては 病 院 紹 介 を 行 う 診 療 所 から 半 径 5~6km 圏 内 を 往 診 範 囲 として - 2 -

おり それより 遠 い 患 者 からの 依 頼 があった 場 合 は 他 の 診 療 所 への 依 頼 を 頼 んでいる 往 診 に 割 ける 時 間 に 比 べ て 訪 問 診 療 を 必 要 とする 患 者 数 (1 日 10~15 人 )が 多 いため 患 者 1 人 あたりの 診 察 時 間 は 多 くても 10 分 程 度 である 往 診 頻 度 は 患 者 の 重 症 度 に 合 わせて 決 めるが 適 応 する 介 護 保 険 による 制 約 により 自 己 負 担 が 大 きく 経 済 的 な 理 由 で 必 ずしも 必 要 回 数 の 往 診 を 受 けることのできない 患 者 もいる 軽 症 の 患 者 に 対 しては 通 常 月 に 2 回 往 診 を 行 っている A 診 療 所 の 在 宅 医 療 では 認 知 症 や 整 形 外 科 疾 患 の 患 者 が 中 心 で 末 期 がん 患 者 の 占 める 割 合 は 比 較 的 少 ない A 診 療 所 が 管 理 する 在 宅 患 者 数 は 滋 賀 県 で 最 大 であるが がん 患 者 に 多 くみられるように 危 篤 状 態 になると 入 院 し 病 院 で 死 亡 するケースが 多 い そのため 看 取 りは 月 平 均 1 件 に 留 まっている 2 在 宅 療 養 診 療 所 の 医 師 がみる 在 宅 医 療 の 課 題 と 問 題 点 2025 年 に 団 塊 の 世 代 が 高 齢 者 のピークに 達 する 一 方 で 病 院 数 が 足 りないため 自 宅 で 最 期 を 迎 えなければ ならない 現 状 にある しかし 在 宅 医 療 を 行 う 医 療 機 関 が 少 ないことや 在 宅 患 者 の 介 護 をする 家 族 の 負 担 が 大 き いなど 在 宅 医 療 に 残 された 問 題 は 多 いと 捉 えている 深 刻 な 医 師 不 足 により 医 師 の 労 働 条 件 も 過 酷 である 24 時 間 往 診 可 能 な 体 制 を 維 持 するために 2 名 の 常 勤 医 師 が 一 日 ごとに 交 替 で 夜 間 の 電 話 当 番 を 行 う また A 診 療 所 の 休 診 日 も 連 携 医 療 機 関 との 情 報 交 換 や 勉 強 会 があり 医 師 の 休 暇 は 隔 週 土 曜 日 または 日 曜 日 の 月 2 日 のみで ある I 医 師 は 過 労 により 倒 れ 入 院 したこともあった 3 対 策 医 師 の 過 重 労 働 を 緩 和 することは 在 宅 医 療 サービスの 質 の 向 上 に 欠 かせない 医 師 自 らが 電 話 番 号 を 患 者 に 提 供 しいつでも 患 者 の 要 求 に 応 えられるようにしているところもあるが 医 師 の 時 間 的 拘 束 が 大 きい そこで A 診 療 所 では 訪 問 看 護 師 に 患 者 の 電 話 の 取 次 ぎをしてもらい 必 要 時 にのみ 対 応 することで 医 師 の 負 担 を 軽 減 して いる 在 宅 医 療 は 医 師 一 人 ではできないため 他 職 種 との 連 携 が 重 要 である 在 宅 療 養 診 療 所 を 増 やすには 一 つ の 診 療 所 に 複 数 の 医 師 を 配 置 する または 複 数 の 診 療 所 の 連 携 体 制 を 強 化 することが 必 要 である I 医 師 は 年 間 に 孤 立 死 が9 万 人 自 殺 者 が3 万 人 にのぼる 事 態 を 問 題 と 考 え 地 域 友 の 会 のメンバーで 虚 弱 な 老 人 を 月 一 度 訪 問 する という 医 療 に 留 まらない 幅 広 い 活 動 を 行 い 地 域 の 住 民 を 支 えている リンク 100 とよばれるこの 取 り 組 みでは 地 域 の 絆 を 深 め 住 民 同 士 の 見 守 りシステムを 構 築 することで この 地 域 で 生 活 す れば 孤 立 しない という 地 域 を 目 指 している 3) 訪 問 看 護 師 に 対 する 聞 き 取 り 結 果 1 訪 問 看 護 の 現 状 C 訪 問 看 護 ステーションには4 名 の 訪 問 看 護 師 が 配 置 されており A 診 療 所 と 連 携 して 同 地 域 での 在 宅 患 者 に 対 する 訪 問 看 護 サービスを 提 供 している 一 人 の 患 者 に 対 して 一 人 の 訪 問 看 護 師 が 対 応 するのが 基 本 で 患 者 一 人 当 たり 30 分 程 度 の 訪 問 を 週 1~2 回 行 っている なかには 毎 日 訪 問 する 場 合 もあるが 金 銭 面 との 兼 ね 合 いに もよる 訪 問 看 護 師 は 患 者 からの 呼 び 出 しにも 対 応 しており その 内 容 は 状 態 悪 化 排 便 介 助 不 安 などがある 訪 問 する 患 者 の 疾 患 はがんや 脳 血 管 障 害 認 知 症 など 様 々で 年 齢 も 最 年 少 は4カ 月 から 最 年 長 は 100 歳 と 幅 広 い 2 訪 問 看 護 師 がみる 在 宅 医 療 の 課 題 と 問 題 点 在 宅 医 療 が 期 待 される 一 方 医 療 依 存 度 の 高 い 患 者 の 増 加 に 伴 い 訪 問 看 護 師 には 本 来 医 師 が 行 うはずの 点 滴 や 気 管 カニューレの 交 換 等 も 求 められるようになった これにより 従 来 看 護 師 が 行 ってきた 患 者 に 寄 り 添 い 全 体 を 見 て 健 康 の 維 持 を 図 るといった 業 務 内 容 が 軽 視 されていることが 問 題 であると 考 えている 最 も 負 担 が 大 き - 3 -

いと 感 じることは 職 務 上 の 責 任 の 重 さである 一 人 で 患 者 を 訪 問 しなくてはならないことや 患 者 からの 電 話 の 窓 口 として 適 切 な 対 応 の 判 断 が 求 められることなどの 責 任 や 負 担 が 大 きい さらに 理 解 のない 人 からの 苦 情 をう けるときやチーム 医 療 が 必 要 であるにもかかわらず 医 師 との 協 力 がとれないときに 大 変 さを 感 じている 3 対 策 看 護 師 の 集 団 が 声 をあげ 医 師 の 代 理 ではないということを 訴 えていく 必 要 があると 考 えている また この 問 題 の 背 景 には 医 師 不 足 があると 捉 えており それを 改 善 することで 看 護 師 が 本 来 の 仕 事 に 集 中 できるようにす ることが 必 要 であるとも 感 じている 4)ケアマネージャーに 対 する 聞 き 取 り 結 果 1 ケアマネージャーの 現 状 高 齢 者 は 諸 手 続 きを 自 分 自 身 で 行 うのが 難 しいことがある また 自 治 体 によっては 介 護 講 習 が 開 かれている こともあるが 家 族 自 身 が 介 護 に 関 する 情 報 を 収 集 せざるを 得 ない しかし 家 族 のみで 全 ての 介 護 を 行 うこと は 難 しく 介 護 サービスの 利 用 を 考 える 家 族 も 多 い ケアマネージャーはこのような 高 齢 者 やその 家 族 から 相 談 を 受 け 医 師 に 行 くべきか 介 護 士 が 必 要 かを 判 断 し 医 療 と 介 護 の 線 引 きをする いわば 医 療 介 護 に 関 する 仲 介 業 である 在 宅 医 療 の 申 請 は 患 者 自 らが 直 接 行 う 場 合 もあるが 家 族 や 配 偶 者 が 行 うことが 多 い また 退 院 にあたっ て 医 療 機 関 からの 連 絡 紹 介 や 行 政 が 掘 り 起 こすこともあるが すべての 人 を 掘 り 出 すことは 難 しい 現 状 にある 2 ケアマネージャーがみる 在 宅 医 療 の 課 題 と 問 題 点 実 際 に 患 者 と 接 するケアマネージャーの 立 場 から 見 た 在 宅 医 療 の 体 制 は 未 だ 不 足 している 部 分 があり 殺 伐 とした 雰 囲 気 がある 在 院 日 数 の 減 少 により 患 者 からすれば 療 養 や 家 の 環 境 の 整 備 の 必 要 性 があるにも 関 わら ず 退 院 を 強 いられている 例 えば 末 期 がんや 寝 たきりの 患 者 でさえも 外 来 での 受 診 を 強 いられている また 介 護 や 医 療 が 必 要 であるが 低 所 得 のため 自 己 負 担 分 も 払 えない 人 たちがいる このような 患 者 たちは 衣 食 住 がま ず 優 先 となり 受 けられる 在 宅 医 療 のサービスにも 限 界 が 生 じてしまう 3 対 策 システムや 体 制 がきちんと 整 わないまま 在 宅 支 援 診 療 所 を 増 やしても 医 療 崩 壊 や 矛 盾 が 残 っていくと 捉 えて いる システムや 医 療 保 険 事 業 は ある 程 度 行 政 が 責 任 を 持 って 行 っていくべきところであると 考 えている 5) 患 者 に 対 する 聞 き 取 り 結 果 1 在 宅 医 療 を 受 けている 患 者 の 現 状 事 例 1)77 歳 の 男 性 主 な 疾 患 は 糖 尿 病 心 不 全 認 知 症 である 付 き 添 いがあればトイレに 行 くことができ 食 事 も 自 分 で 食 べられる 状 態 である 心 不 全 の 症 状 が 進 行 し 息 切 れも 生 じたため 在 宅 医 療 になった 主 な 介 護 者 は 妻 である 事 例 2)77 歳 の 女 性 主 な 疾 患 として 糖 尿 病 糖 尿 性 末 梢 神 経 障 害 パーキンソン 症 候 群 嚥 下 困 難 が 挙 げられ る 一 日 中 中 空 を 見 つめていて 意 思 疎 通 も 取 りにくい 状 態 であり 要 介 護 度 は 高 度 である 主 な 介 護 者 は 夫 で ある 嚥 下 困 難 なため 食 事 は 全 面 介 助 で ミキサーにかけたものを 夫 が 2 時 間 ほどかけて 与 えている 患 者 が 受 けている 医 療 や 介 護 のサービスとしては 医 師 による 定 期 的 な 診 察 医 療 相 談 などを 月 2 回 訪 問 看 護 師 による 病 状 観 察 傷 の 処 置 便 通 コントロール 医 療 相 談 などを 週 3 回 訪 問 介 護 員 による 掃 除 買 い 物 衣 類 の 管 理 着 替 えの 手 伝 いなどの 身 体 介 護 や 生 活 援 助 を 週 4 回 などがある - 4 -

2 患 者 家 族 側 からみた 在 宅 医 療 の 課 題 と 問 題 点 事 例 1 の 場 合 介 護 者 である 妻 も 高 齢 であるため 妻 による 介 護 がいつまで 可 能 か また 貯 蓄 がなく 経 済 的 な 問 題 について 不 安 を 感 じている また 患 者 が 昼 夜 逆 転 しているため 介 護 者 である 妻 は 不 眠 を 訴 えている 事 例 2 の 場 合 以 前 介 護 者 である 夫 に 入 院 が 必 要 となったとき 患 者 を 受 け 入 れるショートステイ 施 設 がなか なか 見 つからなかったこともあり 自 分 以 外 に 介 護 者 がいないことが 夫 に 精 神 的 な 負 担 を 与 えている 患 者 が 発 語 不 能 で 四 肢 麻 痺 も 進 み 夫 との 意 思 疎 通 が 困 難 となったため QOL の 高 い 介 護 を 行 うことに 支 障 が 生 じている 3 患 者 家 族 からの 要 望 患 者 や 家 族 側 の 要 望 としては 充 分 な 医 療 や 介 護 サービスが 受 けられるように 個 人 が 負 担 する 医 療 費 や 介 護 費 用 を 抑 えるような 制 度 の 充 実 が 挙 げられる また ショートステイを 実 施 する 介 護 施 設 には 医 療 的 サポートをす る 看 護 師 が 不 足 しているため 介 護 施 設 の 常 駐 看 護 師 数 の 増 加 などの 要 望 もあった 4. 考 察 滋 賀 県 庁 健 康 福 祉 部 医 療 福 祉 推 進 課 への 聞 き 取 り 結 果 と 実 際 に 現 場 を 訪 れて 話 を 聞 いたことを 比 べたところ 必 ずしも 在 宅 医 療 の 現 場 でサービスを 提 供 する 側 と 受 ける 側 のニーズに 合 った 形 で 制 度 の 実 施 が 進 んでいない ということがわかった 病 床 数 の 増 加 の 限 界 と 高 齢 者 の 増 加 により 在 宅 医 療 のニーズが 高 まってくることは 確 か であるが 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 の 制 度 自 体 が 現 場 のニーズから 生 じたものというよりも 国 の 財 政 難 を 背 景 と して 行 政 側 の 必 要 性 の 上 に 生 じたものあることで このようなずれが 生 じていると 考 えられる 在 宅 支 援 診 療 所 として 登 録 している 診 療 所 A や 訪 問 看 護 ステーション C は 滋 賀 県 で 最 大 数 の 在 宅 患 者 をもち 地 域 に 密 着 した 医 療 介 護 サービスの 提 供 を 行 っている しかし その 実 績 の 背 景 には サービス 提 供 者 である 医 師 の 過 重 労 働 があり それを 低 減 するために 看 護 師 の 責 任 や 負 担 が 増 大 しているという 現 状 があった またサー ビスを 受 ける 側 では 患 者 の 家 族 の 介 護 負 担 や 不 安 が 増 大 していることが 明 らかになった さらに 保 険 制 度 の 問 題 で 経 済 的 な 理 由 から 適 切 なサービスを 受 けることができない 低 所 得 の 患 者 もおり 必 ずしも 患 者 の 病 態 に 合 わ せたサービスの 提 供 ができていないという 限 界 もあった 在 宅 医 療 の 推 進 においてその 中 核 的 な 役 割 を 担 う 在 宅 療 養 支 援 所 の 数 の 増 加 は 必 要 であることは 確 かだが そのサービスの 質 を 確 保 していくことはさらに 重 要 な 課 題 であると 考 える 地 域 医 療 の 既 存 の 問 題 として 医 療 従 事 者 の 人 材 不 足 やそれに 伴 う 過 重 労 働 などがある そのような 中 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 制 度 の 登 録 に 当 たっては 上 述 のように 厳 しい 基 準 を 満 たすことが 条 件 となる 医 師 不 足 などの 根 本 的 な 問 題 が 解 決 する 前 に 従 来 の 診 療 所 の 業 務 に 加 えて 24 時 間 365 日 体 制 の 在 宅 医 療 を 行 うことは 決 して 容 易 なことではない このような 体 制 を 整 えることの 困 難 さや 緊 急 時 に 入 院 できる 病 床 を 確 保 することの 困 難 さ 終 末 医 療 まで 責 任 を 持 つことの 困 難 さなどから 実 際 に 往 診 等 の 在 宅 医 療 サービスを 行 っていても 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 制 度 に 届 け 出 ることを 踏 みとどまっている 診 療 所 もある このような 政 策 側 と 現 場 のギャップを 埋 めるた めには 現 場 の 声 を 反 映 した 制 度 の 改 善 ができるように 行 政 を 含 める 関 係 者 の 情 報 共 有 や 意 見 交 換 の 場 を 定 期 的 に 設 ける 必 要 があると 考 える 在 宅 医 療 の 実 現 には 限 られた 医 療 資 源 の 中 でいかに 効 率 よく 質 の 高 いサービスを 提 供 するかが 重 要 となる 現 場 視 察 を 行 った A 診 療 所 による 24 時 間 体 制 の 在 宅 医 療 の 実 施 が 可 能 なのも 周 辺 地 域 の 2 つの 診 療 所 や 訪 問 看 護 ステーションや 介 護 施 設 などとの 密 な 連 携 体 制 がとられているからに 他 ならない 医 療 者 数 の 確 保 はもちろん のこと 医 療 機 関 同 士 の 連 携 や 医 療 者 間 の 連 携 を 強 化 することでサービス 提 供 の 効 率 化 を 図 り 労 働 環 境 を 改 善 - 5 -

していく 必 要 もある そのためには 在 宅 医 療 は 行 いたいが 単 独 では 難 しいという 診 療 所 を 集 め A 診 療 所 のよ うに 近 郊 の 複 数 診 療 所 間 で 連 携 してサービスを 提 供 できるシステムや 地 域 の 医 師 が 交 替 で 当 番 をすることで 24 時 間 体 制 を 確 保 する 在 宅 医 療 の 拠 点 センターの 設 置 など その 地 域 の 特 性 に 合 わせた 解 決 策 の 検 討 が 必 要 で はないかと 考 える 上 記 の 体 制 の 整 備 は 行 政 が 主 導 となって 行 うべきであると 考 える 私 たちが 医 師 となって 在 宅 医 療 を 行 いたい と 考 えたとき すでに 述 べたように 在 宅 医 療 で 働 く 医 師 のスケジュールは 過 密 であり 肉 体 的 な 負 担 も 大 きい 在 宅 医 療 を 行 いたいという 情 熱 だけでは 現 在 のような 在 宅 医 療 の 過 酷 な 環 境 下 では 限 界 が 生 じてしまうと 考 え る また 経 済 的 な 負 担 から 十 分 な 医 療 サービスを 受 けられない 患 者 がいる 現 状 を 踏 まえても 民 間 が 主 導 とし た 利 益 を 追 求 するサービス 提 供 ではこのような 患 者 に 残 された 課 題 を 解 決 するには 限 界 があると 考 える さらに 現 在 の 体 制 では 同 じ 時 間 で 遠 隔 地 にいる 患 者 ひとりを 診 るよりも 近 隣 の 患 者 数 人 を 診 る 方 が 医 師 にとって 利 益 が 大 きいため 特 定 の 患 者 へサービスが 集 中 する 恐 れがある したがって 遠 隔 地 の 患 者 も 十 分 にサービスが 受 けられるような 医 療 費 の 使 い 方 が 必 要 となるのではないかと 考 える 5. 結 論 在 宅 医 療 は 患 者 の 暮 らしに 密 着 しているため 医 療 だけではなく 介 護 も 必 要 で 多 職 種 の 連 携 が 重 要 である しかし 経 済 的 な 理 由 などにより 在 宅 医 療 の 患 者 が 本 来 必 要 なサービスを 受 けることができないこともあり 制 度 の 改 善 が 必 要 である 在 宅 医 療 の 労 働 環 境 は 私 たちが 思 った 以 上 に 厳 しいけれども 地 域 に 根 差 して 患 者 の 生 活 全 体 を 支 えることができるやりがいのある 仕 事 である 謝 辞 本 研 究 の 趣 旨 を 理 解 し 快 く 協 力 して 頂 いた 滋 賀 県 県 庁 健 康 福 祉 部 医 療 福 祉 推 進 課 および 各 施 設 関 係 者 の 皆 様 患 者 さんとご 家 族 の 皆 様 に 謹 んで 感 謝 の 意 を 表 します また 本 研 究 の 遂 行 に 当 たりご 指 導 ご 鞭 撻 を 賜 りました 滋 賀 医 科 大 学 社 会 医 学 講 座 衛 生 学 部 門 垰 田 和 史 准 教 授 に 心 より 感 謝 いたします 参 考 文 献 1 滋 賀 県 県 庁 健 康 福 祉 部 医 療 福 祉 推 進 課 : 滋 賀 県 における 在 宅 医 療 推 進 のための 基 本 方 針 ( 平 成 24 年 度 改 定 ( 案 )) 滋 賀 県 における 在 宅 医 療 の 推 進 における 目 標 値 一 覧 (H20-H24)( 滋 賀 県 ) 滋 賀 の 医 療 福 祉 に 関 する 県 民 意 識 調 査 結 果 ( 滋 賀 県 ) 滋 賀 の 医 療 福 祉 在 宅 医 療 の 推 進 を 目 指 して ( 滋 賀 県 ) 2 2012 年 度 診 療 報 酬 改 定 についての 調 査 結 果 報 告 2012 年 8 月 1 日 定 例 記 者 会 見 ( 社 団 法 人 日 本 医 師 会 ) http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20120801_1.pdf (2012/12/05 アクセス) 3 滋 賀 県 の 未 来 戦 略 ~ 地 域 を 支 える 医 療 福 祉 在 宅 看 取 りプロジェクト~( 滋 賀 県 ) http://www.pref.shiga.jp/e/lakadia/(2012/12/05 アクセス) 4 平 成 21 年 医 療 施 設 ( 動 態 ) 調 査 病 院 報 告 の 概 況 ( 厚 生 労 働 省 ) http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/09/index.html(2012/12/05 アクセス) - 6 -