2 とが 前 提 であるのは 改 訂 前 と 同 様 です 今 後 関 連 学 会 との 討 議 を 重 ね 実 際 に 使 用 され ている 現 場 からのご 意 見 も 承 って 随 時 改 訂 を 行 う 予 定 です 1. 本 指 針 が 対 象 とする 病 理 組 織 型 について 本 指

1 改 訂 案 最 終 稿 根 治 切 除 不 能 な 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 患 者 選 択 の 指 針 甲 状 腺 癌 薬 物 療 法 委 員 会 日 本 核 医 学 会 2014 年 6 月 にソラフェニブが 根 治 切 除 不 能 な 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 効 能 追 加 を 承 認 され 続 いて2015 年 5 月 にレンバチニブが 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 癌 に さらに 11 月 にバンデタニブが 根 治 切 除 不 能 な 甲 状 腺 髄 様 癌 に 対 して 薬 価 収 載 され 本 邦 で 甲 状 腺 癌 に 適 応 をもつ 分 子 標 的 薬 が3 剤 になりました 進 行 再 発 甲 状 腺 癌 患 者 にとっては 大 きな 福 音 ですが 分 子 標 的 薬 には 特 徴 的 な 有 害 事 象 もあり これらの 薬 剤 を 適 正 に 使 用 することが 重 要 です また 分 子 標 的 薬 の 適 正 使 用 にあたっては 日 本 における 甲 状 腺 癌 の 臨 床 像 の 特 徴 と 分 子 標 的 薬 使 用 による 患 者 のベネフィットとリスクを 十 分 に 考 慮 した 適 応 患 者 選 択 が 肝 要 です 本 委 員 会 では 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 分 子 標 的 薬 の 適 応 となる 患 者 や 適 切 な 治 療 開 始 時 期 の 選 択 の 一 助 となることを 目 的 に 2014 年 に 患 者 選 択 のための 指 針 を 公 開 致 しました 今 回 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 してソラフェニブとレンバチニブの2 剤 が 使 用 可 能 になったことを 踏 まえ 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 患 者 選 択 の 指 針 を 改 訂 致 しました 分 化 型 甲 状 腺 癌 で 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 となるのは 放 射 性 ヨウ 素 治 療 抵 抗 性 で 進 行 性 である 患 者 です また 甲 状 腺 全 摘 術 が 行 われているこ

2 とが 前 提 であるのは 改 訂 前 と 同 様 です 今 後 関 連 学 会 との 討 議 を 重 ね 実 際 に 使 用 され ている 現 場 からのご 意 見 も 承 って 随 時 改 訂 を 行 う 予 定 です 1. 本 指 針 が 対 象 とする 病 理 組 織 型 について 本 指 針 は 分 化 型 甲 状 腺 癌 [ 乳 頭 癌 ( 特 殊 型 を 含 む) 濾 胞 癌 ( 特 殊 型 を 含 む) 及 び 低 分 化 癌 ] を 対 象 としている 2. 分 子 標 的 薬 が 適 応 となる 分 化 型 甲 状 腺 癌 について ソラフェニブ レンバチニブともに 放 射 性 ヨウ 素 治 療 (RAI) 抵 抗 性 の 局 所 進 行 または 転 移 性 の 分 化 型 甲 状 腺 癌 が 適 応 になり 放 射 性 ヨウ 素 治 療 抵 抗 性 が 確 認 されていない 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 有 効 性 は 確 立 されていない 3. 放 射 性 ヨウ 素 治 療 (RAI) 抵 抗 性 の 定 義 について[1] 甲 状 腺 全 摘 後 の 患 者 で 1-2 週 間 の 厳 密 なヨウ 素 制 限 を 行 いTSH 値 が 十 分 に 上 昇 した 状 態 a で 放 射 性 ヨウ 素 (I-131)が 投 与 され かつ 下 記 のいずれかに 該 当 する 場 合 には 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 と 判 断 される (1) 全 身 シンチグラムで 放 射 性 ヨウ 素 の 集 積 が 全 く 認 められないか 極 めて 淡 い 集 積 し か 示 さない 病 変 b が 存 在 する (2) 放 射 性 ヨウ 素 の 集 積 が 良 好 であるにも 関 わらず 3-4 回 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 後 c に 増 大 あるいは 増 加 を 示 す 病 変 が 存 在 する

3 a: 放 射 性 ヨウ 素 治 療 当 日 のTSH 値 は30(μU/ml)が 目 安 である b: 全 身 シンチの 撮 影 の 際 には 可 能 な 限 りSPECT/CTを 追 加 撮 影 する 病 変 への 集 積 判 定 は 核 医 学 専 門 医 ないし 放 射 線 診 断 専 門 医 が 行 うことが 望 ましい コンサルテ ーションが 必 要 な 場 合 は 日 本 核 医 学 会 事 務 局 ( 113-0021 東 京 都 文 京 区 本 駒 込 2-28-45 日 本 アイソトープ 協 会 本 館 3 階 jsnm@mtj.biglobe.ne.jp 03-3947-0976 へ 連 絡 すること c: DECISION 試 験 (ソラフェニブ)[2] SELECT 試 験 (レンバチニブ)[3]ともに 累 積 線 量 で22.2Gbq(600mCi) 以 上 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 を 受 けているにもかかわ らず 進 行 が 認 められる 場 合 も 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 としている 欧 米 では 遠 隔 転 移 の 治 療 には200mCiないしそれ 以 上 の 量 を 投 与 する 事 が 多 いので この 数 字 になっ たと 考 えられるが 日 本 では 投 与 量 が 少 ない 傾 向 にあるので600mCiという 数 字 に はこだわる 必 要 はない しかし 通 常 は 放 射 性 ヨウ 素 治 療 による 腫 瘍 の 縮 小 効 果 は2-3 回 までに 発 現 する 事 が 多 く それ 以 上 の 治 療 の 反 復 により 劇 的 に 効 果 が 見 ら れる 事 はあまり 経 験 される 事 ではないので 3-4 回 という 回 数 を 一 つの 目 安 にする と 良 い しかし 国 内 にはそれを 超 えて 放 射 性 ヨウ 素 治 療 が 行 われ 病 状 安 定 が 維 持 されていると 考 えられる 症 例 も 存 在 するため 放 射 性 ヨウ 素 治 療 の 回 数 を 一 律 に 制 限 するものではない 4. 分 子 標 的 薬 治 療 の 条 件 としての 進 行 性 について

4 DECISION 試 験 (ソラフェニブ)では 過 去 14ヵ 月 以 内 に 病 勢 進 行 が 確 認 された 症 例 が SELECT 試 験 (レンバチニブ)では 過 去 12ヶ 月 以 内 に 病 勢 進 行 が 認 められた 症 例 が 登 録 された これらの 試 験 と 本 邦 における 放 射 性 ヨウ 素 治 療 の 状 況 を 鑑 みると 分 子 標 的 薬 の 適 応 患 者 としては 少 なくとも 過 去 2 年 以 内 に 画 像 診 断 や 血 中 サイログロブリン 値 などで 病 勢 進 行 が 確 認 された 症 例 を 対 象 とすべきである[4] 一 方 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 を 示 す 患 者 の 中 には 比 較 的 良 好 な 予 後 が 期 待 され 高 いQOLを 維 持 している 患 者 が 存 在 する[5] 下 記 のいずれかもしくは 両 方 に 示 す 場 合 は 分 子 標 的 薬 の 導 入 時 期 とし ては 適 切 ではないと 考 えられる このような 患 者 に 対 しては 経 過 観 察 あるいは 他 の 治 療 法 を 優 先 することが 望 ましい (1) 外 科 的 切 除 外 照 射 療 法 が 可 能 な 場 合 (2) 非 進 行 例 (2 年 以 上 不 変 ) 緩 徐 な 進 行 例 5. 甲 状 腺 全 摘 が 施 行 されていない 患 者 について 放 射 性 ヨウ 素 治 療 を 行 う 際 には 甲 状 腺 が 全 摘 されていることが 重 要 な 前 提 になる 甲 状 腺 が 全 摘 されていない 患 者 で 残 存 甲 状 腺 の 切 除 を 安 全 に 施 行 し 得 る 場 合 には 残 存 す る 甲 状 腺 を 切 除 した 後 に 病 巣 の 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みを 評 価 するのが 原 則 である しかし 何 らかの 理 由 で 残 存 甲 状 腺 の 切 除 が 困 難 な 患 者 では 切 除 の 代 わりに 50-100mCiの 放 射 性 ヨウ 素 を 投 与 して 残 存 甲 状 腺 組 織 を 除 去 する 事 も 可 能 である こ の 場 合 に 頸 部 腫 脹 や 喉 頭 浮 腫 を 来 し 生 命 に 関 わる 事 があるので 放 射 性 ヨウ 素 治 療 実 施 担 当 医 師 と 十 分 な 相 談 の 上 で 決 定 すべきである これらの 患 者 において その 後 に 放 射

5 性 ヨウ 素 を 投 与 して 全 身 シンチとSPECT/CTを 撮 影 し 病 巣 への 放 射 性 ヨウ 素 の 集 積 が みられない 場 合 は 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 と 判 断 する 6. 放 射 性 ヨウ 素 治 療 未 実 施 患 者 への 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 について (1) 放 射 性 ヨウ 素 治 療 未 実 施 患 者 に 対 する 分 子 標 的 薬 治 療 の 使 用 放 射 性 ヨウ 素 治 療 未 実 施 で 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 が 確 認 されていない 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 分 子 標 的 薬 の 有 効 性 および 安 全 性 は 確 立 していないため このような 症 例 に 分 子 標 的 薬 は 使 用 すべきではない また 放 射 性 ヨウ 素 治 療 待 機 中 の 患 者 に 分 子 標 的 薬 を 用 いる 事 は 適 切 でない 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 の 確 認 は 治 療 量 (100-150mCi)の 放 射 性 ヨウ 素 を 投 与 して 行 うことが 原 則 であるが 放 射 性 ヨウ 素 治 療 未 実 施 の 患 者 で 病 状 の 急 速 な 進 行 などの やむを 得 ない 事 情 がある 場 合 には 診 断 シンチグラフィで 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みを 確 認 することも 許 容 される 放 射 性 ヨウ 素 治 療 未 実 施 であっても 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みが 無 いことが 確 認 された 場 合 には 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 と 判 断 され 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 となる (2) 甲 状 腺 全 摘 は 施 行 されているが 何 らかの 事 情 で 放 射 性 ヨウ 素 治 療 が 困 難 な 場 合 や 手 術 が 不 可 能 で 甲 状 腺 が 残 存 しており 放 射 性 ヨウ 素 の 転 移 病 巣 への 集 積 の 評 価 ができない 場 合 患 者 側 に 放 射 線 治 療 病 室 への 収 容 が 困 難 な 要 因 があり かつ 病 勢 の 進 行 が 明 確 で 他 に 方 法 が 無 い 場 合 や 甲 状 腺 手 術 が 不 可 能 な 場 合 には 分 子 標 的 薬 による 治 療

6 を 考 慮 する 事 も 一 案 であるが 今 後 の 検 討 課 題 である 現 状 において 分 子 標 的 薬 をこの 目 的 に 用 いることは 厳 に 慎 むべきである 放 射 性 ヨウ 素 抵 抗 性 が 確 認 されていない 患 者 に 対 する 分 子 標 的 薬 の 適 応 については 現 在 本 邦 で 行 われている 臨 床 試 験 ( )に 症 例 を 登 録 し 検 証 していくことが 推 奨 される ( UMIN000017777: 他 に 代 替 治 療 のない 放 射 性 ヨウ 素 治 療 (RAI) 不 適 応 の 分 化 型 甲 状 腺 癌 患 者 を 対 象 としたソラフェニブの 有 効 性 および 安 全 性 に 関 する 臨 床 研 究 ) 補 足 DECISION 試 験 (ソラフェニブ) SELECT 試 験 (レンバチニブ)では それぞれ 以 下 のような 患 者 が 放 射 性 ヨウ 素 治 療 抵 抗 性 として 登 録 された[2, 3] DECISION 試 験 (ソラフェニブ) 1.RECIST 基 準 に 基 づいた 標 的 病 変 を 有 し ヨウ 素 摂 取 が 制 限 され 十 分 なTSH 上 昇 または 遺 伝 子 組 み 換 えヒトTSH 刺 激 下 で 実 施 された 放 射 性 ヨウ 素 スキャン 検 査 ( 診 断 的 または 治 療 的 な 全 身 スキャン 検 査 )において その 標 的 病 変 に 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みの 認 められない 患 者 2. 放 射 性 ヨウ 素 取 り 込 み 能 のある 腫 瘍 を 有 している 患 者 でも 以 下 のいずれかの 基 準 を 満 たす 場 合 には 組 入 れ 可 能 とした i. 試 験 組 入 れ 前 16ヵ 月 以 内 に3.7GBq(100mCi) 以 上 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 (ヨウ 素 摂 取 制 限 下 で 甲 状 腺 ホルモン 剤 の 投 与 を 中 止 することにより 内 因 性 TSHの 分

7 泌 を 誘 導 した 状 態 あるいはrhTSH 剤 を 投 与 後 に 実 施 )を 施 行 しており その 放 射 性 ヨウ 素 治 療 にもかかわらず 標 的 病 変 における 病 勢 進 行 が 認 められた 患 者 ii. 直 前 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 が16ヵ 月 より 以 前 に 行 われている 場 合 であっ ても 複 数 回 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 歴 があり かつ 直 近 の2 回 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 それぞれ3.7GBq(100mCi) 以 上 で 間 隔 が16ヵ 月 以 内 の 後 病 勢 進 行 が 認 められた 患 者 iii. 累 積 線 量 で22.2Gbq (600mCi) 以 上 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 を 受 けている 患 者 SELECT 試 験 (レンバチニブ) 1. いずれかの 放 射 性 ヨウ 素 検 査 で 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みが 認 められない 測 定 可 能 病 変 を1つ 以 上 有 する 2. 放 射 性 ヨウ 素 治 療 前 または 治 療 後 の 検 査 で 放 射 性 ヨウ 素 の 取 り 込 みが 認 められた にも 関 わらず 放 射 性 ヨウ 素 治 療 後 の12ヶ 月 以 内 に 病 勢 進 行 が 認 められた 切 除 不 能 な 測 定 可 能 病 変 を1つ 以 上 有 する 患 者 3. 最 終 の 放 射 性 ヨウ 素 治 療 が 登 録 の6ヶ 月 以 上 前 であり 放 射 性 ヨウ 素 の 累 積 線 量 が 22.2Gbq (600mCi)を 超 えている 患 者

8 分 化 型 甲 状 腺 癌 に 対 する 分 子 標 的 薬 治 療 の 適 応 患 者 選 択 の 指 針 (Ver. 2.1 2015 年 11 月 20 日 ) RAI: 放 射 性 ヨウ 素 TKI:チロシンキナーゼ 阻 害 剤 (ソラフェニブ レンバチニブ) Tg: サイログロブリン TSH: 甲 状 腺 刺 激 ホルモン 文 献 1. Schlumberger M, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2:356-358, 2014 2. Brose MS, et al. Lancet. 384:319-328, 2014

9 3. Schlumberger M, et al. N Engl J Med. 372:621-630, 2015 4. Miyauchi A, et al. Thyroid. 21:707-709, 2011 5. Ito Y, et al. Endocr J. 61:821-824, 2014