院内肺炎予防策

3-3. 院 内 肺 炎 予 防 策 Ⅰ. 病 院 感 染 肺 炎 (Nosocomial Pneumonia ; NP) なんらかの 基 礎 疾 患 のため 入 院 治 療 を 行 っている 患 者 が, 入 院 後 48 時 間 から 72 時 間 後 に 発 症 する 下 気 道 の 肺 炎 である Ⅱ. 肺 炎 の 疫 学 米 国 では, 肺 炎 は 尿 路 感 染 についで 多 く 全 病 院 院 内 感 染 症 の 約 15%で, 肺 炎 による 死 亡 率 が 高 く(22~30%に 及 ぶ), 病 院 感 染 死 亡 の 60%を 占 める 気 管 挿 管 を 受 け 人 工 呼 吸 器 を 装 着 した 患 者 の 肺 炎 発 生 のリスクはそうでない 患 者 に 比 べ 6 21 倍 高 い Ⅲ. 肺 炎 の 発 生 機 序 1. 口 腔 内, 咽 頭 へ 定 着 した 微 生 物 の 誤 嚥 2. 胃 液 ph の 上 昇 による 微 生 物 の 増 殖 と 逆 流 誤 嚥 3.カフ 周 辺 に 溜 まった 分 泌 物 の 流 入 4. 微 生 物 を 含 むエアゾールの 吸 入 5. 他 の 離 れた 部 位 から 血 行 性 に 微 生 物 が 侵 入 6. 汚 染 された 手 指 や 手 袋 を 介 しての 交 叉 感 染 Ⅳ. 病 院 感 染 肺 炎 予 防 策 1. 手 洗 いと 手 指 消 毒 の 徹 底 2. 個 人 防 御 具 の 適 正 な 着 脱 3. 患 者 ケア 1) 適 切 な 呼 吸 理 学 療 法 を 行 なう 2) 早 期 離 床 と 行 動 拡 大 を 行 なう 3) 早 期 に 胃 管 や 経 管 栄 養 チューブを 抜 去 する 4) 口 腔 ケアを 行 なう 5) 口 腔, 鼻 腔 分 泌 物 や 胃 内 容 物 の 誤 嚥 防 止 を 行 なう 4.ハンドネブライザー( 吸 入 器 ) 1)ハンドネブライザーは,1 日 1 回 消 毒 されたものに 交 換 し 患 者 専 用 とする 2)ハンドネブライザーを 同 一 患 者 で1 日 繰 り 返 し 使 用 する 場 合 は, 洗 浄 後, 温 湯 を 通 し 清 潔 な 場 所 で 十 分 乾 燥 する 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-1

3)ハンドネブライザーを 部 署 で 消 毒 する 場 合 は, 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム 0.01% (100ppm)の 濃 度 で 1 時 間 浸 漬 する 5. 加 湿 器 超 音 波 ネブライザー 1) 加 湿 器 や 超 音 波 ネブライザーは, 構 造 的 に 確 実 な 洗 浄 消 毒 が 困 難 でありレジオネ ラなどの 呼 吸 器 感 染 症 の 原 因 となる 可 能 性 があるため, 原 則 として 加 湿 目 的 のみで は 使 用 しない 2) 加 湿 器 や 超 音 波 ネブライザーを 使 用 する 場 合 は 1 日 1 回 洗 浄 消 毒 を 行 なう 3) 超 音 波 ネブライザーには, 滅 菌 水 を 使 用 する Ⅴ. 人 工 呼 吸 器 に 関 連 した 肺 炎 (Ventilator-associated pneumonia; VAP) 予 防 策 早 期 発 症 型 VAP: 挿 管 48 時 間 ~96 時 間 以 内 に 発 症 晩 期 発 症 型 VAP: 挿 管 96 時 間 を 越 えて 発 症 1. 人 工 呼 吸 器 回 路 1) 再 生 する 部 品 ( 回 路, 加 湿 器 など)は, 滅 菌 または 高 レベル 消 毒 をする 2) 加 湿 器 を 含 む 回 路 は 定 期 的 な 交 換 は 必 要 なく, 回 路 内 が 嘔 吐 物, 血 液, 膿 性 痰 な どで 汚 染 された 場 合 などに, 適 宜, 交 換 する 定 期 的 に 交 換 する 場 合 は 1 回 / 週 よ りも 頻 回 に 交 換 しない 3) 加 温 加 湿 器 については 閉 鎖 式 のもの( 自 動 給 水 タイプ)を 選 択 することが 望 ましい 4) 回 路 内 結 露 は, 加 熱 ワイヤーで 減 少 させるが, 相 対 湿 度 を 減 少 させ, 気 道 上 皮 に 障 害 をあたえることがあるので 注 意 をする 5) 回 路 内 ( 蛇 管 )に 貯 留 した 水 は, 患 者 側 ( 気 管 内 )や 加 湿 器 に 流 入 しないように 定 期 的 に 排 液 する 回 路 内 の 水 を 抜 く 時 は 清 潔 な 手 袋 を 使 用 する 6) 呼 気 側 の 蛇 管 にウォタートラップを 付 けない 7) 加 湿 には 滅 菌 水 を 用 いる 8)アンビューバック,ジャクソンリースは, 滅 菌 あるいは 高 レベル 消 毒 を 行 い 患 者 専 用 と する 2. 人 工 鼻 (heat moisture exchanger) 人 工 鼻 は 呼 気 中 に 含 まれる 体 内 の 熱 と 水 蒸 気 を 貯 留 し 患 者 の 吸 気 にそのまま 戻 すことで 加 温 加 湿 する バクテリアフィルターつきのものは 吸 気 時 の 細 菌 侵 入 を 阻 止 し 呼 気 時 は 患 者 からの 排 菌 を 阻 止 する 1) 人 工 鼻 は 原 則 1 日 1 回 の 交 換 とするが 機 能 的 な 問 題 や 汚 染 された 場 合 には そ の 都 度 交 換 する 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-2

2) 人 工 鼻 の 適 応 1 術 中 術 後 の 短 期 間 の 人 工 呼 吸 2 喀 痰 が 柔 らかく 多 くない 患 者 3 経 気 道 感 染 予 防 対 策 が 必 要 な 場 合 4 空 気 感 染 や 飛 沫 感 染 の 危 険 がある 場 合 3) 人 工 鼻 の 禁 忌 1 大 量 の 気 道 分 泌 物 がある 患 者 2 粘 稠 度 の 高 い 痰 及 び 血 性 痰 がある 患 者 3 吸 気 が 32 以 下 で 相 対 湿 度 が 低 下 する 低 体 温 療 法 中 の 患 者 4 完 全 自 発 呼 吸 下 で 分 時 換 気 量 が 多 く(>10 L/ 分 ) 吸 気 流 量 増 加 で 相 対 湿 度 が 低 下 する 患 者 5 気 管 胸 膜 瘻 などで 呼 気 の 熱 と 湿 度 が 外 気 に 漏 れるため 加 湿 効 果 が 低 下 する 患 者 6 持 続 的 ネブライザーを 使 用 している 患 者 (ネブライザー 使 用 時 は 人 工 鼻 ははずす) 7 人 工 鼻 の 気 流 抵 抗 や 死 腔 が 無 視 できない 患 者 3. 気 管 吸 引 1) 滅 菌 された 開 放 式 気 管 吸 引 カテーテルは, 一 回 のみの 使 用 とする 2) 閉 鎖 式 気 管 吸 引 カテーテルを 使 用 しても 良 い ( 開 放 式 と 閉 鎖 式 で 感 染 率 に 差 は ない) 3) 吸 引 後 のカテーテル 通 し 水 は 慢 性 期 や 免 疫 不 全 がない 場 合 は 水 道 水 とする 新 生 児 免 疫 不 全 や 急 性 期 の 場 合 は 滅 菌 精 製 水 を 検 討 する 但 し, 水 道 水 使 用 の 場 合 は 下 記 の 注 意 を 厳 守 する 4) 水 道 水 使 用 時 の 注 意 1 水 道 水 は 30 秒 放 水 した 後 の 水 を 使 用 2 水 道 水 は 最 低 3 時 間 毎 に 交 換 3 水 道 水 は 注 ぎ 足 さない 4 容 器 は 滅 菌 または 高 水 準 消 毒 後 のものを 使 用 し, 毎 日 交 換 備 考 ) 水 道 水 及 び 高 水 準 消 毒 容 器 使 用 の 経 緯 1) 水 道 水 ( 井 水 市 水 ) 使 用 の 科 学 的 根 拠 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-3

大 井 ほか:2004 年 - 第 19 回 日 本 環 境 感 染 学 会 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 についての 検 討 本 院, 水 道 水 ( 市 水 )と 地 下 水 の 自 家 給 水 ( 井 水 )の 無 菌 試 験 で, 細 菌 が 発 育 していない ことを 確 認 した また, 滅 菌 精 製 水 井 水 市 水 各 々に S.aureus(MRSA), K.pneumoniae ( 肺 炎 桿 菌 ), P.aeruginosa ( 緑 膿 菌 )を 添 加 し 24 時 間 後 の 濁 度 ( 細 菌 の 繁 殖 程 度 ) 試 験 の 結 果, 水 の 種 類 による 濁 度 変 化 の 差 は 認 められなかったため 井 水 を 気 管 吸 引 カテーテル の 通 し 水 として 使 用 することとした なお 本 院 の 開 放 式 気 管 吸 引 カテーテルは 一 回 のみの 使 用 (シングルユース)で 再 使 用 す ることはない 水 質 保 証 として 井 水 は 毎 日, 市 水 は 週 1 回 定 期 的 に, 遊 離 残 留 塩 素 濃 度 検 査 を 実 施 し 安 全 性 の 確 認 を 行 っている 2 ) 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 井 水 使 用 による 肺 炎 サーベイランスによる 安 全 性 の 評 価 丸 山 ほか:2005 年 - 第 20 回 日 本 環 境 感 染 学 会 肺 炎 サーベイランスによる 気 管 吸 引 カテーテル 通 し 水 の 検 討 本 院 の 地 下 水 の 自 家 給 水 ( 井 水 )を 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 として 使 用 し,ICU と 耳 鼻 咽 喉 科 病 棟 において 肺 炎 サーベイランスを 実 施 した 結 果, 井 水 を 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 として 使 用 しても 気 管 吸 引 に 関 連 する 肺 炎 はなかった この 結 果 から, 気 管 吸 引 管 理 マニュアルの 遵 守, 日 常 的 に 井 水 の 質 の 保 証 を 継 続 しながら 使 用 することは 可 能 と 判 断 した 3 ) 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 に 井 水 を 使 用 し 通 し 水 容 器 を 滅 菌 から 高 水 準 消 毒 に 変 更 しての 肺 炎 サーベイランスによる 安 全 性 の 評 価 小 山 田 ほか:2007 年 - 第 22 回 日 本 環 境 感 染 学 会 肺 炎 サーベイランスによる 気 管 吸 引 カテーテル 通 し 水 の 検 討 - 滅 菌 容 器 から 高 水 準 消 毒 による 容 器 に 変 更 して- 本 院 の 地 下 水 の 自 家 給 水 ( 井 水 )を 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 として 使 用 し, 通 し 水 容 器 を 滅 菌 から 高 水 準 消 毒 に 変 更 して ICU と 耳 鼻 咽 喉 科 病 棟 において 肺 炎 サーベイランスを 実 施 した 結 果, 気 管 吸 引 に 関 連 する 肺 炎 はなかった この 結 果 から, 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 容 器 の 滅 菌 から 高 水 準 消 毒 へ 変 更 は 可 能 と 判 断 した 4) 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 に 井 水 を 使 用 し 通 し 水 容 器 を 滅 菌 から 高 水 準 消 毒 に 変 更 しての 肺 炎 サーベイランスによる 安 全 性 の 評 価 三 宅 ほか:2008 年 - 第 23 回 日 本 環 境 感 染 学 会 肺 炎 サーベイランスによる 気 管 吸 引 カテーテル 通 し 水 の 検 討 ( 第 4 報 ) - 滅 菌 容 器 から 高 水 準 消 毒 による 容 器 に 変 更 して- 第 22 回 日 本 環 境 感 染 学 会 の 発 表 に 引 き 続 き 対 象 病 棟 を 気 管 吸 引 実 施 頻 度 の 高 い 6 病 棟 に 拡 大 しサーベイランスを 実 施 した その 結 果 気 管 吸 引 使 用 比 は ICU:0.686 耳 鼻 咽 喉 科 病 棟 :0.186 呼 吸 器 内 科 病 棟 :0.019 消 化 器 呼 吸 器 外 科 病 棟 :0.085 小 児 科 病 棟 :0.069 血 液 膠 原 病 内 科 病 棟 :0.056 で 全 ての 病 棟 で 肺 炎 発 生 はなかった 5) 気 管 吸 引 カテーテル 通 し 水 容 器 の 滅 菌 から 高 水 準 消 毒 への 変 更 に 関 する 安 全 性 の 検 証 2009 年 - 感 染 制 御 部 感 染 対 策 看 護 部 委 員 会 第 23 回 日 本 環 境 感 染 学 会 の 発 表 に 引 き 続 き 全 院 的 に 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 容 器 を 滅 菌 からウオッシャーディスインフェクターを 用 いた 高 水 準 消 毒 容 器 へ 移 行 するため, 気 管 吸 引 を 実 施 している 15 病 棟 を 対 象 に 気 管 吸 引 カテーテルの 通 し 水 は 井 水, 通 し 水 容 器 は 高 水 準 消 毒 容 器 を 用 い 3 ヶ 月 間, 肺 炎 サーベイランスを 実 施 した 結 果, 延 べ 入 院 患 者 日 数 は 68,992 延 べ 気 管 吸 引 使 用 日 数 は 3,102 で 気 管 吸 引 使 用 比 は 0.045 であった( 備 考 : 人 工 呼 吸 使 用 比 0.020) 肺 炎 発 生 者 数 は 0 人 で 肺 炎 発 生 率 は 0 であった このことから 全 院 的 に 気 管 吸 引 カテーテル 通 し 水 容 器 を 高 水 準 消 毒 容 器 に 移 行 することが 可 能 と 判 断 した 5) 気 管 吸 引 の 手 順 ( 開 放 式 気 管 吸 引 カテーテル) 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-4

吸 引 の 順 序 は, 原 則 として 口 腔, 鼻 腔 の 吸 引 後, 気 管 吸 引 を 行 なう 口 腔, 鼻 腔 の 吸 引 後, 手 袋 をはずし, 手 指 衛 生 を 行 なう 6) 気 管 吸 引 時 の 手 袋 は, 未 滅 菌 の 清 潔 な 使 い 捨 て 手 袋 を 使 用 する ( 開 放 式 期 間 吸 引 では 滅 菌 手 袋 を 着 用 しても 構 わない) 吸 引 専 用 の 未 滅 菌 手 袋 を 準 備 しておく 1. 1エプロンまたはガウン,2マスク,3ゴーグル の 順 に 着 用 す る ( 図 1) ゴーグルまたはアイシールドどちらでも 可 2. 手 指 消 毒 を 行 う 3. 吸 引 カテーテルを 開 封 し, 吸 引 カテーテルと 吸 引 装 置 のチューブを 接 続 する 4. 気 管 チューブと 人 工 呼 吸 器 接 続 部 を 外 し,テストラングを 取 り 付 け る 5. 手 指 消 毒 を 行 い, 未 滅 菌 手 袋 を 着 用 する 6. 清 潔 に 気 管 吸 引 カテーテルを 取 り 出 し, 利 き 手 で 吸 引 圧 を か け た 状 態 で カ テ ー テ ル を 気 管 内 チ ュ ー ブ ま た は 気 管 カ ニ ュ ー レの 中 に 挿 入 していく 7. 分 泌 物 が 多 く 一 度 で 喀 痰 が 吸 引 できなかった 場 合 は, 吸 引 カテー テルの 外 側 を 消 毒 用 アルコール 綿 で 拭 き, 内 腔 は 吸 引 水 を 通 して 分 泌 物 をできる 限 り 除 去 してから 次 の 吸 引 を 行 う 8. 吸 引 終 了 時, 吸 引 水 を 通 水 し 吸 引 装 置 のチューブ 内 腔 をリンスす る 9. 気 管 チューブと 人 工 呼 吸 器 を 接 続 する 10. 手 袋,ゴーグル,エプロンまたはガウン,マスクの 順 に 防 護 具 を 脱 ぎ 手 指 衛 生 を 行 なう 図 1 4. 口 腔 ケア 1) 口 腔 ケアは 2~3 回 / 日 行 う (4~6 時 間 で 細 菌 叢 が 口 腔 ケア 前 レベルになる) 2) 通 常 のカフ 圧 は 17~23mmHg であるが 口 腔 ケア 時 は 気 管 への 分 泌 物 などの 流 入 防 止 のため, 一 時 的 にカフ 圧 を 30~40mmHg にする (カフ 圧 計 を 用 いて 測 定 する ) 5. 経 管 栄 養 管 理 1) 逆 流 による 肺 炎 防 止 として,セミファーラー 位 (30~45 )とする 2) 経 管 栄 養 チューブの 先 端 が 幽 門 を 越 えていることを 定 期 的 に 確 認 する 3) 経 管 栄 養 剤 の 適 切 な 注 入 速 度 を 守 る ( 胃 内 残 量 の 確 認 ) 4) 胃 腸 管 の 蠕 動 亢 進 薬 を 使 用 し 胃 部 膨 満 を 予 防 する 5) 胃 内 ph の 上 昇 で 細 菌 増 殖 するため, 抗 潰 瘍 薬 (H 2ブロッカー,プロトポンプ 阻 害 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-5

薬 )の 予 防 投 与 は 必 要 最 小 限 とする 6. 経 口 経 鼻 挿 管 経 鼻 挿 管 は, 鼻 腔 副 鼻 腔 の 感 染 性 分 泌 物 が 気 道 下 部 に 流 入 する また, 副 鼻 腔 炎 を 併 発 する 可 能 性 があるため, 経 口 挿 管 が 望 ましい 7.その 他 1) 気 管 チューブの 選 択 は 側 孔 付 (サイドチューブ 付 ) 気 管 チューブが 望 ましい 2) 気 管 チューブの 抜 去 やチューブの 移 動,カフの 入 れ 替 えは,カフ 上 部 の 貯 留 分 泌 物 を 吸 引 してから 行 なう 3) 継 続 的 に 体 位 変 換 を 行 なう 4) 呼 吸 理 学 療 法 は, 喀 痰 が 貯 留 した 時 は, 体 位 ドレナージを 行 なう 感 染 制 御 部 小 山 田 玲 子 (H14.2 作 成 H16.3 改 訂 H19.3/30 改 訂 H22.3 改 訂 H25.5 改 訂 H26.12 改 訂 H28.5 改 訂 ) 院 内 肺 炎 予 防 策 (H28.5 改 訂 )-6