高 砂 報 252 号 第 174 回 葛 飾 高 砂 会 平 成 26 年 3 月 20 日 編 集 担 当 鈴 木 恒 久 大 越 松 司 加 藤 光 敏 院 長 加 藤 則 子 管 理 栄 養 士 校 正 平 成 26 年 3 月 20 日 ( 木 ) 午 後 12 時 30 分 から 同 2 時 30 分 まで クリニック B1 集 会 室 にて 多 数 参 加 のもと 3 月 定 例 患 者 会 が 開 かれました はじめに 加 藤 光 敏 院 長 ある 方 の 話 しです 今 までは 寒 くて 外 でのウォーキングはしませんでした ようやく 春 が 来 ても 花 粉 症 で 外 に 出 られません そのうち 夏 になって 熱 中 症 が 心 配 で 出 られません では 困 ります 花 粉 症 の 心 配 はあってもマスクをする 工 夫 をすれば 歩 けますので 無 理 ない 範 囲 では ありますが 積 極 的 に 運 動 療 法 は 続 けましょう 天 候 が 悪 かったり 夜 遅 かったりなら 家 の 中 の 仕 事 でも 筋 肉 を 鍛 えるストレッチやリハビリでも 同 じ 効 果 が 期 待 されます 健 康 な 方 に 入 院 していただきトイレ 以 外 1 週 間 寝 たきりすると 立 ち 上 がると 立 ちくらみし 筋 肉 が 急 激 に 落 ちてしまったそうです しかし 80 歳 以 上 になっても 運 動 によって 筋 肉 は 増 加 します 糖 尿 病 場 合 食 事 療 法 と 運 動 療 法 は 車 の 両 輪 です 1. 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 による egfr 低 下 抑 制 斉 藤 杏 子 管 理 栄 養 士 (1) 単 語 の 説 明 egfrとは---- 腎 臓 に 1 分 間 にどのくらい 血 液 が 流 れている のかを 推 定 した 値 です 血 液 中 のクレアチニンという 物 質 の 濃 度 と 男 女 の 違 いと 年 齢 で 推 定 計 算 するのです 腎 臓 にどのくら い 老 廃 物 を 尿 へ 排 泄 する 能 力 があるかの 指 標 になります この 値 が 低 いほど 腎 臓 の 働 きが 悪 いと 言 えます 血 清 クレアチニン 値 とは---- 血 液 中 にある 老 廃 物 の 一 つ 腎 臓 の 働 きが 悪 いと 血 液 中 にたまっていくので 数 値 が 高 くな ります (2) 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 を 当 院 が 実 施 した 患 者 数 当 院 は 以 前 から 糖 尿 病 の 方 の 腎 臓 機 能 の 悪 化 阻 止 に 力 を 入 れていますが 以 前 お 話 しし たように 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 という 厚 生 労 働 省 推 奨 の 透 析 予 防 プログラムがあり 当 院 も 積 極 的 に 参 加 しています 2012 年 4 月 から 制 度 が 始 まってすぐから 2013 年 12 月 まで 21 ヶ 月 間 の 予 防 効 果 を 今 回 詳 しく 分 析 しました 最 近 6ヶ 月 の 管 理 栄 養 士 看 護 師 医 師 による 予 防 指 導 者 数 は---- 1ヶ 月 あたり 約 220 人 です 改 善 してプログラム 卒 業 の 方 もいますが 新 しい 患 者 さんでの 参 加 もあり ほぼこ - 1 -
のような 人 数 です 日 頃 の 食 事 の 様 子 をお 聞 きし 繰 り 返 し 工 夫 しながらより 良 い 方 法 を 提 案 しています (3) 腎 臓 にやさしい 生 活 のおさらい---8 項 目 あります 1 禁 煙 2 血 糖 管 理 --- 高 血 糖 は 糸 球 体 ( 細 小 血 管 )を 痛 める 3 体 重 管 理 --- 肥 満 解 消 痩 せすぎない 4 血 圧 管 理 --- 糸 球 体 を 痛 めないように 5 コレステロール 値 管 理 --- 特 に LDLコレステロールを 下 げる 6 減 塩 ---1 日 6g 未 満 の 塩 分 摂 取 7 節 酒 ---ほどほどに 8 きちんと 服 薬 ( 忘 れずに) (4) 今 回 の 指 導 対 象 者 は 加 藤 内 科 クリニック 通 院 の 糖 尿 病 性 腎 症 2~4 期 の 患 者 さん 174 人 で 継 続 して 管 理 を 受 けている 患 者 さんです (5) 評 価 方 法 ---- 早 朝 尿 検 査 1 回 目 と 早 朝 尿 検 査 2 回 目 と 食 事 記 録 を 用 いて 塩 分 摂 取 の 推 定 値 を 比 較 しました <その 結 果 > 1 回 目 に 尿 蛋 白 が 出 ていなかった 133 人 は 2 回 目 も 尿 検 査 で+になりませんでした 参 加 した 皆 さんの HbA1cは1 回 目 (7.3%)より2 回 目 (7.1%)と 減 っています これは 皆 さんが 糖 尿 病 治 療 法 を 勉 強 された 結 果 だと 思 います 食 事 記 録 では 塩 分 が 減 っていましたが 尿 による 推 定 塩 分 摂 取 量 は たいして 減 っていま せんでした つまり うす 味 にしているつもりでも 実 際 に 減 塩 できないと 効 果 がないの です 美 味 しさを 残 して 減 塩 することが 大 切 と 思 います (6) 尿 アルブミン 改 善 非 改 善 の 比 較 先 ほどの 174 人 を 尿 アルブミ ンの 改 善 群 (94 人 ) 非 改 善 群 (80 人 )に 分 けて 前 後 の HbA1c と 尿 蛋 白 の 変 化 をみました 尿 蛋 白 では 尿 アルブミン 改 善 群 が 当 然 のように 減 って いましたが 非 改 善 群 では 著 しく 増 えていました HbA1cでは 改 善 群 のそれは 減 っていましたが 非 改 善 群 では 変 化 がありませんでした 腎 臓 にやさしい 生 活 とは 少 しずつでも 毎 日 改 善 に 努 力 することだと 思 いました 透 析 予 防 指 導 管 理 の 効 果 は 次 第 に 出 始 めていると 思 います!! - 2 -
2. 糖 尿 病 治 療 薬 の SGLT-2 阻 害 薬 とは? 尿 中 にブドウ 糖 を 捨 てる 新 しい 薬 が 発 売 されます! 加 藤 光 敏 院 長 本 年 4 月 初 めに SGLT-2 阻 害 薬 という 薬 が 発 売 されます この 薬 は 注 意 点 を 知 らずに 安 易 に 使 用 してはいけません 正 しく 使 う ことが 特 に 求 められる 薬 なので その 基 本 的 な 仕 組 みについてお 話 しし ましょう まず 腎 臓 におけるブドウ 糖 の 再 吸 収 から 説 明 します 腎 臓 の 中 にある 細 い 血 管 のかた まり( 糸 球 体 )は からだの 中 を 流 れ ている 血 液 中 のグルコース(ブドウ 糖 )の 多 くを 1 日 に 180g も 濾 過 吸 収 します しかも 血 液 中 の 他 のもの ( 水 塩 分 など)も 吸 収 しますが 薬 など 余 分 なものは 尿 細 管 の 中 に 尿 として 捨 てられます 尿 細 管 の 中 で も 糸 球 体 に 近 い 方 を 近 位 尿 細 管 といいます では 糸 球 体 で 吸 収 できなかった ブドウ 糖 はどのように 吸 収 される か? 近 位 尿 細 管 には S1 S2 S3 という 名 が 付 いた 部 分 があります その 中 で S1 /S2 にある SGLT-2 が 約 90%のブドウ 糖 を 再 吸 収 します 更 に 遠 位 尿 細 管 の S3 にある SGLT-1が 約 10%のグルコースを 再 吸 収 しますの で 血 糖 が 正 常 であれば 尿 中 にはブドウ 糖 は 出 ません ところが 血 糖 が 低 い 方 は 糸 球 体 で 濾 過 されますが 血 糖 が 徐 々に 高 くなり 低 めの 閾 値 の 方 は 血 糖 が 160mg/dl から さらに 200mg/dl 以 上 になると 確 実 に 吸 収 される 能 力 TmG : 尿 細 管 最 大 グルコース 輸 送 能 が 頭 打 ちに なります この 吸 収 し 損 ねたグ ルコースはどうなるでしょうか 再 吸 収 の 上 限 いきち( 閾 値 )を 超 え - 3 -
たグルコースは 尿 中 に 排 泄 されます < 血 糖 値 と 尿 糖 の 関 係 を 詳 しく 調 べる> 当 院 の 患 者 さん 6 人 ( 男 女 同 数 )の 協 力 を 得 て 実 施 しました その 方 法 は 食 事 運 動 療 法 のみの 2 型 糖 尿 病 患 者 同 一 器 種 の 血 糖 測 定 器 尿 糖 試 験 紙 およびデジタル 尿 糖 計 で 食 後 2 時 間 の 測 定 を 一 週 間 自 由 行 動 下 25 回 行 っても らう ( 尿 糖 だけ 血 糖 だけの 時 間 もある 尿 糖 測 定 は 食 前 に 排 尿 が 原 則 ) スタートから 約 3 日 間 は CGM( 持 続 血 糖 測 定 器 )も 同 時 に 施 行 する CGM 終 了 時 にアンケートを 実 施 する 次 に 男 性 1 人 女 性 1 人 の 3 日 間 の 血 糖 尿 糖 変 化 の 結 果 を 記 載 します グラフの 赤 い 線 は CGM に 記 録 された 血 糖 値 の 変 化 です 水 色 のグラフは タニタの 尿 糖 計 で 測 った 尿 糖 の 変 化 です お 二 人 のグラフを 見 ると いずれも 血 糖 が 170mg/dl くらい 以 上 になると 尿 糖 が 出 始 めることが 分 かります この 女 性 患 者 さんは 血 糖 が 200mg/dl くらいまで 上 が っています しかし 上 昇 が 少 ないときには 1プラ ス くらいで 閾 値 を 少 し 超 えた 位 なので 尿 糖 は 少 し でています しかし 食 べ 過 ぎたり 運 動 不 足 の 後 です と 高 血 糖 で 尿 糖 が 出 るよう になります 女 性 の 患 者 さんはこの 調 査 後 のアンケートに 食 後 尿 糖 に 驚 いた と 書 いています また 男 性 の 患 者 さんは 多 い 尿 糖 に 驚 き 縄 跳 び 400 回 実 践 したりしました 血 糖 上 昇 を 抑 えるようにと じゃが いも 無 しのカレー に 糖 質 量 を 減 らす 工 夫 をして 血 糖 上 昇 を 抑 えたり 非 常 に 熱 心 に 取 り 組 んでいます 腎 臓 におけるブドウ 糖 再 吸 収 機 構 の 復 習 健 常 者 は 腎 臓 の 糸 球 体 で 多 くのブドウ 糖 (180g/ 日 )が 吸 収 され 残 りのブドウ 糖 も 図 の SGLT-2(160g/ 日 )と さ らに 下 にある SGLT-1(20g/ 日 )で 殆 んど 再 吸 収 され 尿 糖 排 泄 はありません しかし SGLT-2 が 完 全 に 阻 害 され そこで 再 吸 収 され るブドウ 糖 が(0g/ 日 ) 無 くなると その 下 にある SGLT-1 で 再 吸 収 されるブドウ 糖 が 120g/ 日 と 増 えます しかし - 4 -
全 量 吸 収 には 至 らず 60g/ 日 のブドウ 糖 が 尿 から 排 泄 されます つまり ブドウ 糖 が 体 の 中 でエネルギーにならずに 捨 てられ 血 糖 値 は 下 がります まるで ダイエットしているのと 同 じと 思 うかもしれませんが 安 心 は 禁 物 です! SGLT-2 でブドウ 糖 の 再 吸 収 を 阻 害 して 血 糖 を 下 げる 薬 が 日 本 をはじめとする 欧 米 で 開 発 さ れました 当 院 でもこの 薬 の 治 験 に 参 加 した 患 者 さんがいます その 結 果 この 薬 を 飲 んでいる 人 は 開 始 日 の HbA1c 8%から1~12 ヶ 月 の 経 過 の 中 で 7.5~7.4~7.0%と 下 がってきます SGLT-2 阻 害 薬 の 作 用 は 健 常 者 は1 日 約 180g のブドウ 糖 が 糸 球 体 から 濾 過 され 排 出 され ます しかしほとんどが 近 位 ( 上 の 方 の) 尿 細 管 から 吸 収 されます SGLT-2 阻 害 薬 で 糖 尿 病 患 者 では 70-100g/ 日 ( 約 300-400kcal) 健 常 者 では 約 50g/ 日 の 尿 糖 排 泄 が 認 め られます しかし SGLT-1 を 阻 害 していないので 過 剰 な 低 血 糖 は 生 じにくいのです 体 重 は BMI( 体 格 指 数 ) 太 っているかどうかに 関 係 なく 2-4kg 減 少 します 減 少 分 は 多 くが 脂 肪 組 織 ですが 食 べる 量 が 減 り 痩 せている 方 では 骨 格 筋 を 含 む 徐 脂 肪 体 重 も 減 少 す ることもあることに 注 意 が 必 要 です SGLT-2 阻 害 薬 の 作 用 のまとめ( 少 し 難 しいですが 正 確 に 書 くのでご 了 解 下 さい) インスリン 非 依 存 的 に 糖 毒 性 を 解 消 し インスリン 分 泌 およびインスリン 抵 抗 性 の 改 善 をも たらします 体 重 減 少 TG( 中 性 脂 肪 ) 低 下 HDL コレステロール( 善 玉 )の 上 昇 血 圧 の 低 下 尿 酸 値 が 低 下 します しかし 体 重 減 少 の 過 剰 な 期 待 はできません ただし 尿 路 および 性 器 感 染 症 の 発 生 が 多 くなります また 腎 機 能 が 中 等 度 以 上 障 害 されてい る 患 者 さんでは 効 果 が 減 弱 します 尿 糖 排 泄 は 浸 透 圧 利 尿 ( 尿 糖 が 出 るときに 水 分 も 一 緒 にたくさん 出 る)となり 口 渇 (の どがかわく) 多 尿 ( 尿 が 多 くなる) 循 環 血 液 量 の 減 少 ( 脱 水 になりやすい)に 注 意 が 必 要 です こまめに 水 分 を 摂 る(1 日 コップ 5 杯 以 上 飲 む)ことが 必 要 です 特 に 熱 中 症 の 時 期 に 要 注 意!! 痩 せ 形 の 方 および 高 齢 者 ( 約 70 歳 以 上 )は 当 面 はこの 薬 の 対 象 外 ( 勝 手 に 薬 を 飲 まな い)! 尿 糖 増 加 で 血 糖 は 下 がりますが インスリン 分 泌 能 の 低 い 人 は インスリンの 相 対 的 不 足 が 起 こり 異 化 が 亢 進 し( 合 成 より 分 解 が 進 み) ケトン 体 が 増 加 し だるくなったり 体 重 減 少 が 過 剰 になるリスクが 起 こりうるのです 3. さかえ 3 月 号 を 読 む 会 司 会 花 島 実 ( 患 者 会 ) 加 藤 則 子 管 理 栄 養 士 (1)よく 分 かる 運 転 免 許 道 路 交 通 法 が 改 正 されました てんかんや 統 合 失 調 症 などで 運 転 に 支 障 を 及 ぼす 症 状 があるにも かかわらず 運 転 を 更 新 した 場 合 は 罰 則 が 科 せ - 5 -
られます これらの 事 故 が 多 くなったことが 原 因 です 高 齢 者 の 方 は くれぐれも 運 転 に 気 を つけてください 糖 尿 病 で 治 療 中 の 人 は 運 転 中 に 低 血 糖 を 起 こさないように 無 理 をしないこ と 長 時 間 運 転 の 前 には 血 糖 値 を 測 ること 低 血 糖 に 備 えてブドウ 糖 や 缶 ジュースを 備 えてお くことが 大 切 です (6~13 ページ) (2) 患 者 さんとともに 学 んだ 糖 尿 病 学 和 食 が 世 界 無 形 文 化 遺 産 に 登 録 とあり 和 食 が 見 直 されて 高 い 評 価 を 得 ているのに 食 を 欧 米 化 するとは もったいないことです 和 食 か 洋 食 か 参 加 者 のなかでもいろいろな 意 見 の 方 がいました また 糖 尿 病 治 療 の 情 報 量 過 多 は 便 利 になる 一 方 誤 った 情 報 も 増 えて 何 が 正 しいのかわか りにくくなってきました これからは 自 ら 情 報 を 選 別 する 智 恵 をつける 必 要 があります (22~23 ページ) (3) 糖 尿 病 うそ ほんと! 糖 尿 病 の 治 療 や 予 防 には バランスの 良 い 食 事 と 継 続 できる 運 動 が 不 可 欠 です とあります が バランスの 良 い 食 事 とは? 加 藤 管 理 栄 養 士 毎 日 規 則 正 しく 食 事 を 摂 っているかが 大 切 です 毎 食 主 食 主 菜 副 菜 の 組 み 合 わせで 食 べること ご 飯 を 抜 いたりしないこと 野 菜 料 理 を 一 緒 に 食 べること 食 べ 過 ぎないこと 肉 だけとか 果 物 だけとか そうめんだけとかのばっかり 食 いをしないこと (54~55 ページ) ( 不 許 転 載 患 者 指 導 転 用 可 加 藤 内 科 クリニック: 葛 飾 区 加 藤 光 敏 加 藤 則 子 ) - 6 -