本 稿 執 筆 の 直 接 の 理 由 である 今 回 の 課 題 はリハビリテーション 臨 床 実 習 におけるものであるか ら,ということは,その 対 象 となる 患 者 さんは 既 に 診 断 と 治 療 が 開 始 されている.だが,リハビ リテーションとは 疾 病 や 外 傷 により 失

矢 野 寿 リハビリテーション 臨 床 実 習 における 課 題 歩 行 評 価 の 方 法 についてまとめよ. 原 則 的 に 歩 行 分 析 機 器 を 用 いない, 目 視 での 観 察 について とする( 機 器 を 用 いる 歩 行 分 析 に 触 れても 構 わない).また,それに 基 づいて観 察 による 歩 行 評 価 を 行 え. 観 察 の 前 提 知 識 歩 行 運 動 は 下 肢 と 体 幹 によって 行 われるが, 円 滑 な 歩 行 は 複 数 の 器 官 と 系 の 協 調 によって 遂 行 される. 歩 行 に 関 与 する 器 官 系 は? 筋 肉 骨 関 節 などの 運 動 器 運 動 器 からの 感 覚 ( 表 在 感 覚, 位 置 覚 関 節 感 覚 運 動 覚 などの 深 部 感 覚 )を 中 枢 に 伝 える 感 覚 神 経 筋 肉 を 動 かす 運 動 神 経 脊 髄 と 脳 の 感 覚 路 と 錐 体 路 平 衡 感 覚 と 体 幹 平 衡 機 能 を 制 御 する 内 耳 前 庭, 前 庭 神 経 脳 幹 小 脳 系 大 脳 の 高 次 機 能 ( 認 知, 注 意, 歩 行 行 為 ) だから,これらがどこかのどこかに 障 害 があると, 歩 行 の 障 害 となって 表 れる. 歩 行 障 害 の 主 な 原 因 1. 構 造 上 の 問 題 下 肢 長 差 関 節 拘 縮 強 直 関 節 支 持 性 の 低 下 2. 疼 痛 関 節 痛 のために 荷 重 が 不 十 分 3. 神 経 筋 の 異 常 失 調 運 動 麻 痺 ( 筋 力 低 下 ) 感 覚 異 常 ( 位 置 覚 の 低 下,しびれの 出 現 ) ある 地 方 病 院 外 科 における 疾 患 の 内 訳 を 調 べたデータ( 仲 田 和 正 先 生 ( 西 伊 豆 病 院 院 長 ( 現 在 )) 調 べ)では,1 年 間 の 総 患 者 カルテ 3,377 例 中 整 形 外 科 疾 患 は 77%を 占 め, 腰 痛 18.9%, 膝 疾 患 10.4%, 手 指 外 傷 6.2%, 足 捻 挫 4.8%,および 頚 椎 疾 患 1.9%であった. 上 の 疾 患 の 分 布 とも 一 致 するように, 歩 きづらい という 主 訴 で 圧 倒 的 に 多 いのは, 痛 みの 箇 所 を 明 確 に 特 定 できないことの 多 い 脊 柱 管 狭 窄 症 であり, 患 者 が 高 齢 化 しているのでその 頻 度 は 一 層 高 くなっていると 言 われる.その 他 に 多 いものとして 各 種 の 脊 髄 障 害, 特 に 頚 髄 障 害 があり, やはり 痛 みの 愁 訴 が 少 なく 歩 きにくい 足 がよろける という 訴 えで 受 診 することが 多 い.これ に, 歩 行 障 害 を 主 訴 としながら 膝 や 股 関 節 に 病 変 がある 症 例 やパーキンソン 病 などが 続 いていく. こうした 疾 患 が 歩 行 障 害 を 主 訴 に 発 見 されているということは, 逆 に, 歩 行 の 観 察 からこうし た 疾 患 の 診 断 のヒントを 得 ることができるということである. pg. 1

本 稿 執 筆 の 直 接 の 理 由 である 今 回 の 課 題 はリハビリテーション 臨 床 実 習 におけるものであるか ら,ということは,その 対 象 となる 患 者 さんは 既 に 診 断 と 治 療 が 開 始 されている.だが,リハビ リテーションとは 疾 病 や 外 傷 により 失 われた 機 能 を 回 復 させる ことであり,いかに 回 復 した かを 評 価 するためにどう 失 われていたか(どういう 疾 患 でどう 失 われるのか)を 知 ることが 欠 か せない. よって,ここでは 歩 行 障 害 という 病 的 状 態 の 評 価 法 診 断 法 についての 記 述 を 引 き 続 き 進 めて いく. 歩 行 と 姿 勢 の 観 察 および 評 価 診 断 歩 行 障 害 の 診 察 は, 患 者 が 診 察 室 に 入 るときから 始 まる( 患 者 が 目 に 入 った 時 から 既 に 始 まっ ている). 姿 勢, 歩 き 方, 方 向 転 換, 椅 子 への 座 り 方 を 観 察 する. 歩 行 では, 手 足 の 動 かし 方 とスムーズ さ( 協 調 運 動 ), 膝 の 上 げ 方, 手 の 振 り, 足 の 運 び( 歩 幅 )と 足 の 開 き 具 合, 着 床 時 の 足 の 状 態, 歩 きかた( 歩 容 ), 体 の 動 揺, 左 右 差,スピード, 安 定 度 をみる. これらはまずは 普 通 に 歩 いている 様 子 を 見 ての 観 察 点 だが, 指 示 が 可 能 ならば, 継 ぎ 足 歩 行, ロ ン ベ ル グ 突 進 現 象 試 験 (pulsion test),romberg試 験 を 行 って,さらなる 鑑 別 のヒントとする. と, 見 るべきポイントを 羅 列 しても,これらは 個 々に 評 価 されるものではないので 実 際 性 には 乏 しい.これらはパターンとして 全 体 的 に 評 価 されるもので,それが 以 下 のような 異 常 パターン に 当 てはまらないかを 確 認 すべきである. 典 型 的 な 歩 行 障 害 パターンと 原 因 疾 患 痙 性 歩 行 失 調 性 歩 行 Parkinson 様 歩 行 鶏 足 歩 行 動 揺 性 歩 行 関 節 障 害 性 跛 行 間 欠 性 跛 行 特 徴 疾 患 挟 み 足, 尖 足,ときには 上 体 が 飛 び 跳 脳 出 血, 脳 梗 塞, 脊 髄 症 ねるように 歩 く. 酩 酊 様 の 歩 行 ( 千 鳥 足 歩 行 )で, 調 和 小 脳 脊 髄 前 庭 疾 患 のある 円 滑 な 歩 行 ができない. 歩 行 開 始 前 の 立 ちすくみ, 特 有 な 小 幅 Parkinson 病,Parkinson 症 候 群 歩 行 が 見 られる. 基 底 核 の 多 発 性 梗 塞 下 垂 足 を 補 うために 必 要 以 上 に 膝 を 上 腓 骨 神 経 麻 痺 げて 床 を 叩 くようにして 歩 く. 腰 部 の 筋 力 低 下 のため 腰 部 を 前 方 に, 殿 部 を 後 方 に 突 き 出 して 腰 を 左 右 に 振 進 行 性 筋 ジストロフィー りながら 歩 く. 下 肢 の 関 節 疾 患 による 関 節 痛 か, 痛 み がなくともROM 制 限 や 下 肢 長 差 がある 変 形 性 股 関 節 症 と 跛 行 が 出 現 する. 歩 行 の 開 始 時 より 変 形 性 膝 関 節 症 跛 行 がある. 歩 行 開 始 時 には 症 状 は 強 くなく, 歩 行 するにつれ 疼 痛,しびれ, 脱 力,こわば り 等 が 出 現 して 跛 行 となる. 休 息 すると 再 度 歩 行 可 能 となる. 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 (PAD) 1 草 刈 り 歩 行 ( 痙 性 片 麻 痺 による): 上 肢 は 肩 関 節 を 内 転 回 内, 肘 を 屈 曲, 前 腕 を 回 内 位 にして, 手 首 と 手 指 を 屈 曲 した 独 特 の 異 常 pg. 2

姿 勢 をとり, 下 肢 は 強 く 伸 展 回 内 し, 尖 足 ( 足 底 側 へ 屈 曲 )を 呈 する. ウ ェ ル ニ ッ ケ マ ン Wernicke -Mann 肢 位 と 呼 ばれる( 右 の 図 1 参 照 ). 下 肢 を 伸 展 したまま 足 先 で 地 面 を 擦 るように 大 きく 外 方 に 弧 を 描 くように 回 旋 させながら 歩 く ( 草 刈 り 歩 行 ). バ ビ ン ス キ ー 麻 痺 側 の 筋 緊 張 は 亢 進 して 痙 性 を 示 し, 腱 反 射 は 亢 進 する.Babinski 徴 チ ャ ド ッ ク 候 やChaddock反 射 が 出 現 することが 多 い. 大 脳 半 球 の 病 変 を 示 唆 し, 実 際, 脳 血 管 障 害 などで 一 側 性 の 上 位 運 動 ニ ューロン( 錐 体 路 )に 障 害 のある 片 麻 痺 患 者 でみられる. 1 痙 性 対 麻 痺 性 歩 行 (はさみ 脚 歩 行 ): 両 側 錐 体 路 の 障 害 で 痙 性 対 麻 痺 を 生 じたときの 歩 行 である. 下 肢 伸 筋 と 大 腿 内 転 筋 の 筋 緊 張 が 高 まるために, 下 肢 を 突 っ 張 り 内 旋 させ, 内 反 尖 足 位 で, 支 え 足 を 後 方 に, 踏 み 出 し 足 を 前 方 にと 交 叉 させながら 歩 く. 腱 反 射 の 亢 進,Babinski 徴 候 や Chaddock 反 射 などの 錐 体 路 症 状, 下 肢 筋 緊 張 亢 進, 折 りたた そくかんたい みナイフ 現 象 1, 足 間 代 2 などを 認 める. 疾 患 によっては, 感 覚 障 害 や 排 尿 障 害 を 認 めることもあ る. 両 側 錐 体 路 を 侵 す 脊 髄 疾 患 によることが 多 いが, 脳 幹 や 大 脳 疾 患 でも 起 こる. 原 因 として 脊 髄 炎, 多 発 性 硬 化 症, 外 傷 性 脊 髄 損 傷,HAM(HTLV-I 関 連 ミエロパシー)などが 考 えられる. 2 失 調 性 歩 行 失 調 性 歩 行 は, 円 滑 な 運 動 ができないために,つたなく 不 確 実 な 歩 行 をするものである. 2a 小 脳 性 失 調 歩 行 : バランスをとるために, 両 足 を 大 きく 開 脚 し 両 上 肢 も 大 きく 外 転 させて, 頭 部 や 体 幹 を 動 揺 さ せて 不 安 定 に 特 に 患 側 へよろけながら 歩 く. 両 足 の 動 きは 大 きく 過 剰 な 動 作 が 入 り, 歩 幅 は 一 定 せず, 軌 跡 は 千 鳥 足 様 となる. 小 脳 の 病 変 によっており, 他 の 小 脳 症 状 ( 眼 振, 四 肢 の 失 調, 筋 緊 張 低 下, 爆 発 性 断 綴 性 の 構 音 障 害 など)を 伴 うことが 多 い. 目 の 開 閉 によっても 症 状 に 変 化 はない 3. 2b 脊 髄 癆 性 ( 脊 髄 後 索 障 害 性 ) 歩 行 : 下 肢 は 膝 が 過 伸 展 し, 足 下 を 見 ながら 足 底 を 床 に 叩 きつけるように 歩 く. 脊 髄 後 根 および 後 索 障 害 による 下 肢 の 深 部 感 覚 障 害 に 起 因 した 歩 行 障 害 である. 一 歩 ごとに 足 を 高 く 上 げて 眼 で 足 元 を 確 かめながら 足 を 運 ぶので, 下 の4で 扱 う 鶏 歩 症 に 似 る が, 踵 が 足 先 よりも 先 に 降 り,あたかも 地 面 を 打 つような 感 じになる. 1 関 節 を 他 動 的 に 屈 曲 または 伸 展 させた 時 にはじめは 抵 抗 が 強 く,あるところまで 動 かすと 次 第 に 抵 抗 が 減 じる 現 象 のことで, けいしゅく 錐 体 路 障 害 による 痙 縮 に 特 徴 的 である. 2 麻 痺 側 の 膝 を 軽 く 屈 曲 し, 左 手 でふくらはぎを, 右 手 で 足 先 をもって 下 腿 三 頭 筋 を 勢 いよく 伸 展 すると 見 られる, 律 動 的 不 随 意 的 な 筋 の 収 縮 で, 痙 性 麻 痺 の 特 徴 である. 3 下 半 身 からの 深 部 感 覚 が 障 害 されているかを 見 るロンベルグ 試 験 は, 明 所 ( 開 眼 )では 起 立 保 持 が 可 能 であるのに 対 し, 暗 所 または 閉 眼 時 にはこれが 著 しく 障 害 される 場 合 に 陽 性 とする. 大 径 末 梢 神 経 線 維 障 害 や 脊 髄 後 索 病 変 の 際 に 陽 性 となる. 眼 からの 情 報 入 力 により 深 部 感 覚 障 害 が 代 償 されているから, 目 を 閉 じさせてこれを 取 り 除 いてやることで 深 部 感 覚 の 障 害 を 表 に 出 させるのである.ということは 逆 に,その 代 償 を 担 う 側 の 一 部 である 小 脳 の 障 害 によっている 場 合,そもそも 代 償 はきかないから 目 の 開 閉 による 症 状 変 化 は 少 ないことになる. pg. 3

下 肢 の 深 部 感 覚 ( 振 動 覚, 位 置 覚, 関 節 運 動 覚 など)が 高 度 に 障 害 されており, 閉 眼 や 暗 所 な ロ ン ベ ル グ ど 視 覚 による 補 正 ができない 状 態 にすると 動 揺 が 強 まり 転 倒 する(Romberg試 験 陽 性 =Romberg 徴 候 ). 脊 髄 炎, 多 発 性 硬 化 症, 変 形 性 頸 椎 症, 脊 髄 腫 瘍,ビタミン B12 欠 乏 性 脊 髄 障 害 など 脊 髄 後 索 を 侵 す 疾 患 や, 深 部 感 覚 が 障 害 される 多 発 ニューロパチー( 原 因 として 糖 尿 病 性, 慢 性 炎 症 性 ギ ラ ン バ レ ー -Barre 脱 髄 性,Guillain 症 候 群 などがある)が 原 因 として 頻 度 が 高 い. 3 小 刻 み 歩 行 小 歩 症 : パ ー キ ン ソ ン 3 Parkinson様 歩 行 : 体 幹 を 前 屈 前 傾 させ, 上 肢 と 下 肢 も 軽 く 屈 曲 させ, 上 肢 は 体 幹 に 付 けて ほとんど 振 らず, 両 下 肢 を 摺 り 合 わせるように 小 さな 歩 幅 でチョコチョコと 歩 く. 手 足 の 動 きに 左 右 差 があり, 体 幹 も 左 右 いずれかに 傾 く. 歩 を 進 めるのは 早 く, 次 第 に 前 傾 が 強 まり 小 走 りになり( 加 速 歩 行 ), 停 止 できずに 突 進 する( 突 進 現 象 ). 歩 行 開 始 時 や 方 向 転 換 時 にすくみ 足 4が 出 現 することもある. 体 幹 のバランスが 悪 く 転 倒 しやすい. 上 肢 では 歯 車 様, 下 肢 では 鉛 管 様 の 固 縮 5を 認 め 安 静 時 振 戦 が 出 現 する. 表 情 は 硬 く 仮 面 様 である. Parkinson 病 に 特 徴 的 な 姿 勢 と 歩 行 であるが,その 他 Parkinson 症 候 群 でも 出 現 する.Parkinson 病 では 病 初 期 は 左 右 差 が 顕 著 であるのに 対 して, それ 以 外 の 疾 患 では 左 右 差 が 乏 しい. いわゆる 脳 血 管 性 偽 パーキンソニズムに 典 型 的 にみられる 歩 行 障 害 で,やや 開 脚 位 で 下 肢 を 伸 展 し, 足 底 は 床 を 擦 るように 小 刻 みに 歩 く.Parkinson 様 歩 行 と 異 なり, 姿 勢 に 前 傾 や 前 屈 はな く, 上 肢 はやや 広 げて 何 かに 掴 まろうとする. 多 発 脳 梗 塞, 血 管 性 大 脳 白 質 病 変 が 原 因 である. 進 行 性 核 上 性 麻 痺 (PSP)でも 類 似 の 歩 行 を 示 すことがある. けい ほ 4 鶏 歩, 垂 れ 足 歩 行 : 足 の 背 屈 筋 の 麻 痺 により, 爪 先 が 下 垂 して 背 屈 できない 6 ために, 大 腿 を 大 きくもち 上 げて 歩 く.まず 爪 先 が 着 地 して 次 に 踵 が 着 地 するので,ペッタン ペッタンと 音 をたてる. 踵 立 ちはできない. 前 脛 骨 筋 や 足 指 背 屈 筋 の 麻 痺 や 萎 縮 を 伴 い, 下 肢 腱 反 射 は 低 下 している. 前 脛 骨 筋 の 麻 痺 を 起 こすような 疾 患 外 傷 が 原 因 となり, 片 側 性 では 外 傷 シ ャ ル コ ー マ リ ー ト ゥ ー ス が, 両 側 性 では 多 発 ニューロパチー,Charcot -Marie-Tooth 病, 遠 位 型 ミオパ チーなどが 考 えられる. 4 歩 行 の 開 始 時 または 継 続 中 に 足 底 が 地 面 に 貼 り 付 いたように 歩 けなくなってしまう 様 子 を 言 う. きょうごう 5 錐 体 路 障 害 の 痙 縮 に 対 して, 錐 体 外 路 障 害 では 筋 固 縮 ( 筋 強 剛 とも)が 見 られる. 受 動 運 動 中 に 始 めから 終 わりまで 一 様 な 抵 抗 を 感 じるものを 鉛 管 様 強 剛,カクンカクンと 歯 車 を 動 かす 時 の 感 じに 似 ているものを 歯 車 様 強 剛 と 呼 ぶ. 6 腓 骨 神 経 が 麻 痺 すると, 足 背 が 屈 曲 できなくなり, 足 尖 が 垂 れ 下 がってしまう( 前 脛 骨 筋 を 支 配 するのは 深 腓 骨 神 経!).こ せんそく の 状 態 を 下 垂 足 と 呼 ぶ. 一 方, 尖 足 とは 足 底 筋 や 足 関 節 に 拘 縮 が 伴 い, 足 関 節 が 底 屈 位 にて 固 定 した 変 形 をいう. pg. 4

5 動 揺 性 歩 行 : 下 肢 帯 の 筋 力 低 下 のために, 足 を 交 互 に 骨 盤 ごともち 上 げ, 大 きな 弧 を 描 くように, 上 体 と 肩 を 支 持 足 側 に 大 きく 傾 け 揺 すりながら 歩 く.アヒルがよたよたと 歩 くような 印 象 を 与 えるのでア ト レ ン デ レ ン ブ ル グ ヒル 歩 行 (Trendelenburg跛 行 とも)と 呼 ぶ. 進 行 性 筋 ジストロフィー 症, 多 発 性 筋 炎, 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 など が 考 えられ,これらの 場 合, 下 肢 近 位 筋 の 萎 縮 と 筋 力 低 下 が 特 徴 的 であり, 腱 反 射 も 低 下 している.また, 先 天 性 股 関 節 脱 臼 でも この 歩 行 が 見 られる. 6 間 欠 性 跛 行 間 欠 性 跛 行 には 痛 みが 伴 う 場 合 が 多 いので,ここで 痛 みによる 歩 行 異 常 についても 触 れる. 痛 みによる 歩 行 異 常 : 腰 痛, 坐 骨 神 経 痛, 股 関 節 痛, 膝 関 節 痛, 外 反 母 趾 による 関 節 炎, 痛 風 発 作 などでは, 痛 みを 最 も 和 らげるような 姿 勢 をとって 歩 く. 変 形 性 股 関 節 症 であれば 片 脚 の 外 旋, 片 方 の 足 を 引 きずるような 歩 き 方, 急 性 腰 痛 の 場 合 は 腰 椎 前 彎 が 減 少 して 少 し 前 か がみになることが 特 徴 的 である. 動 脈 性 の 間 欠 性 跛 行 では 虚 血 性 の 筋 痛 が, 神 経 根 馬 尾 性 の 間 欠 性 跛 行 でも 神 経 圧 迫 による 下 肢 の 疼 痛 が 出 るが,このとき, 痛 みのある 側 の 下 肢 はゆっくりと 注 意 深 く 地 面 につき, 接 地 時 間 を 短 くし, 痛 みのない 方 の 下 肢 をすばやく 前 に 出 すような 歩 き 方 が 見 られる. 間 欠 性 跛 行 : 間 欠 性 跛 行 (ある 一 定 の 距 離 を 歩 くと 痛 みや 脱 力, 感 覚 異 常 から 歩 行 困 難 となり, 休 息 により 回 復 するが 再 び 歩 き 続 けると 同 様 の 現 象 が 生 じて 歩 行 持 続 困 難 となる 現 象 )には, 動 脈 性 (PAD) でも 神 経 根 馬 尾 性 ( 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 )でも 痛 みを 伴 う. けれども, 馬 尾 性 では 馬 尾 神 経 の 圧 迫 が 増 強 する 立 位 や 腰 椎 伸 展 位 の 持 続 のみでも 症 状 が 生 じ, 痛 み 出 現 と 歩 行 距 離 との 間 の 一 定 の 関 係 はなく, 一 方, 坐 位 と 臥 位 で 痛 みは 消 失 する. 自 転 車 に 長 時 間 乗 ることができるのも 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 の 特 徴 で,むしろ 前 屈 位 が 取 れるので 楽 である. 虚 血 性 の 痛 みの 場 合 には 自 転 車 であっても 虚 血 を 促 進 する 運 動 であることには 何 の 変 わりもない のでこうはいかない. 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 は 非 常 に 頻 度 の 高 い 疾 患 であるが, 歩 行 の 様 子 だけから 言 うと Parkinson 病 の 初 期 と 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 の 歩 行 障 害 がときに 全 く 区 別 できないほどよく 似 ている. ただし,Parkinson 病 の 場 合 は 静 止 時 に 症 状 が 出 ないが, 脊 柱 管 狭 窄 症 の 場 合 は 静 止 時 でも 痛 みが 消 退 しない.また,Parkinson 病 の 患 者 は 立 ったままの 動 作 や 作 業 が 苦 にならないが, 脊 柱 管 狭 窄 症 の 患 者 は 椅 子 に 坐 ったり 何 かによりかかったり,しゃがみ 込 んでしまうことが 多 い 7. 7 この 点 を 聞 くために, 女 性 には 夕 方 の 台 所 での 炊 事 が 立 ったままできますか?, 男 性 には 知 人 と 並 んで 会 話 しながら 道 を 歩 けますか? と 問 診 するのがよい. pg. 5

7 ヒステリー 歩 行 : ヒステリー 患 者 は,あたかも 麻 痺 があるようであるがいかにも 誇 張 的 で, 上 述 のいずれのパタ ーンにも 属 さない 歩 行 が 見 られる.これをヒステリー 歩 行 と 呼 ぶ. 歩 行 のし 方 はその 時 々の 状 況 ( 他 人 の 目 など)で 変 化 する. 図 の 出 典 図 1 今 日 の 診 断 指 針 第 5 版 歩 行 障 害 図 1( 痙 性 片 麻 痺 の Wernicke-Mann 肢 位 と 草 刈 り 歩 行 ) 図 2 同 図 2(Parkinson 病 の 前 屈 姿 勢 とすくみ 足 ) 図 3 同 図 3( 垂 れ 足 歩 行 ) 図 4 同 図 4( 筋 疾 患 の 動 揺 性 歩 行 ) pg. 6