平 成 16 年 6 月 1 日 判 決 言 渡 同 日 原 本 領 収 裁 判 所 書 記 官 磯 野 正 義 平 成 12 年 (ワ) 第 61 号 損 害 賠 償 請 求 事 件 口 頭 弁 論 終 結 の 日 平 成 15 年 10 月 21 日 判 決 当 事 者 の 表 示 省 略 主 文 1 原 告 らの 請 求 をいずれも 棄 却 する 2 訴 訟 費 用 は 原 告 らの 負 担 とする 事 実 及 び 理 由 第 1 請 求 被 告 らは, 連 帯 して, 原 告 X1に 対 し,4550 万 円, 原 告 X2に 対 し,375 0 万 円 及 び 上 記 各 金 員 に 対 する 平 成 12 年 3 月 1 日 から 支 払 済 みまで 年 5 分 の 割 合 による 金 員 を 支 払 え 第 2 事 案 の 概 要 本 件 は, 亡 A( 昭 和 19 年 2 月 4 日 生, 平 成 11 年 10 月 14 日 死 亡 以 下 A という )の 遺 族 である 原 告 X1 及 び 原 告 X2 以 下, 原 告 X1 及 び 原 告 X 2を 原 告 ら という )が, 被 告 山 梨 県 並 びに 被 告 山 梨 県 の 被 用 者 であった 被 告 Y1 及 び 被 告 Y2( 以 下, 被 告 3 名 を 被 告 ら という )に 対 し, 山 梨 県 立 B 病 院 ( 以 下 本 件 病 院 という )におけるAに 対 する 食 道 亜 全 摘 手 術 ( 平 成 11 年 7 月 12 日 実 施 以 下 本 件 手 術 という )の 後,Aが 死 亡 したのは, 本 件 病 院 の 医 師 らの 上 記 手 術 中 における 手 技 上 の 過 失 又 は 術 後 の 適 切 な 治 療 を 怠 った 過 失 に よるものであるとして, 不 法 行 為 責 任 ( 被 告 山 梨 県 に 対 しては, 債 務 不 履 行 責 任 も)に 基 づき, 損 害 賠 償 を 請 求 している 事 案 である 当 事 者 間 に 争 いのない 事 実 及 び 事 実 経 過 に 関 する 当 事 者 の 主 張 は, 別 紙 争 い のない 事 実 等 に 記 載 のとおりである 第 3 争 点 1 本 件 手 術 中 において, 本 件 病 院 の 医 師 らに 手 技 上 の 過 失 があったか 食 道 亜 全 摘 手 術 をするに 当 たっては, 胸 管 ( 本 幹 ) あるいは これに 直 結 するリンパ 管 ( 以 下, 胸 管 等 という )を 損 傷 しないよう 十 分 注 意 し, 万 一 損 傷 を 生 じた 場 合 には, 結 紮 等 その 程 度 状 況 に 応 じた 適 切 な 処 置 を 講 ずべき 義 務 があるのに,Aの 主 治 医 であった 被 告 Y1 及 び 被 告 Y2はこれを 怠 り, 胸 管 等 を 損 傷 し,かつ, 損 傷 を 見 落 としてその 修 復 を 怠 った 手 術 後 間 もない 時 期 から1 日 当 たり1000シーシーを 越 える 大 量 のリンパ 漏 が 長 期 間 にわたって 継 続 したこと,リンパ 漏 は 胸 管 等 の 破 綻 により 生 ずるもので あることから,Aのリンパ 漏 は, 本 件 手 術 の 際 に 胸 管 等 を 損 傷 したことによって 生 じたことは 明 らかである ア 本 件 病 院 の 医 師 らは, 胸 管 の 存 在 を 確 認 しつつ,これを 損 傷 しないように 十 分 注 意 しながら 本 件 手 術 を 行 った 仮 に, 食 道 亜 全 摘 手 術 に 際 して 胸 管 を 損 傷 す れば,リンパ 液 が 大 量 に 流 出 したり, 胸 管 内 のリンパ 液 が 減 圧 されて 膨 らみがなく なって, 胸 管 自 体 を 認 識 することが 困 難 となるところ, 本 件 手 術 中 にそのような 状 態 は 認 められなかった また, 本 件 病 院 の 医 師 らは, 本 件 手 術 終 了 に 際 し, 閉 胸 前 に 臓 器 の 損 傷, 出 血,リンパ 液 の 流 出 等 の 有 無 を 確 認 するため, 手 術 野 にガーゼを 頻 回 に 当 てるなどの 措 置 を 取 りつつ, 一 定 時 間 観 察 したが,リンパ 液 の 排 出 を 含 め て 異 常 は 認 められなかった なお, 本 件 手 術 は 食 道 ガンに 対 する 手 術 であって,ガンが 転 移 している 可 能 性 のあるリンパ 節 の 郭 清 ( 除 去 )が 不 可 欠 であるところ,リンパ 節 はリンパ 管 と リンパ 管 の 間 にあって 連 結 しているため,リンパ 節 の 周 囲 のリンパ 管 の 除 去 切 断 も 必 然 的 となる これをリンパ 管 の 損 傷 とするのは 失 当 である イ また, 本 件 手 術 は,リンパ 管 内 のリンパ 液 が 漏 れる 可 能 性 を 常 に 内 包 して いるが,リンパ 漏 が 生 じても 側 副 路 ができたり, 体 内 で 吸 収 されたりして 自 然 に 治 まるのが 通 常 である ごくまれに,Aに 見 られたように,1 日 に1000シーシー を 越 えるリンパ 液 の 流 出 が 胸 膜 腔 内 に 発 生 し, 継 続 する 症 状 ( 以 下 乳 び 胸 とい う )が 発 生 するが, 乳 び 胸 は 食 道 ガン, 肺 ガン, 心 大 血 管 手 術 等 に 伴 う 合 併 症 で あるところ,その 発 生 率 は0.2から0.6パーセント 程 度 である したがって, 本 件 病 院 の 医 師 らにおいて, 本 件 手 術 に 先 だって,Aに 大 量 のリンパ 漏 が 生 じるこ とを 予 見 することは 不 可 能 であり,これを 回 避 する 措 置 をとることも 不 可 能 であっ
た 2 本 件 病 院 の 医 師 らは,Aのリンパ 液 の 漏 れに 対 する 処 置 として, 遅 くとも 平 成 11 年 7 月 22 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったか Aについては, 平 成 11 年 7 月 15 日 から 大 量 のリンパ 漏 れが 生 じ 始 め, 同 年 8 月 10 日 までの 間,1 日 1000シーシーを 超 える 流 出 が 継 続 した したがっ て, 遅 くとも 同 日 から1 週 間 を 経 過 した 同 月 22 日 ころまでには 再 開 胸 手 術 を 行 う べき 義 務 があった ア 本 件 のようなリンパ 漏 に 対 しては,ピシバニールをミノマイシンなどと 併 用 して 投 与 することが 効 果 的 であって, 広 く 行 われているうえ, 本 件 病 院 におい ても 治 療 経 験 があったこと, 他 方, 開 胸 手 術 については, 後 記 のような 問 題 があ ると 考 えられたことから, 本 件 病 院 の 医 師 らは, 平 成 11 年 7 月 21 日 から 後 記 のとおり, 薬 物 治 療 を 実 施 することとし,ピシバニールの 投 与 を 開 始 した 開 胸 手 術 (リンパ 漏 に 対 応 する 外 科 的 治 療 であり, 胸 管 を 結 紮 する 方 法 )を 行 うことは 術 後 の 患 者 に 対 する 大 きな 侵 襲 であり,また, 術 後 の 癒 着 などに より,リンパ 漏 が 発 生 している 場 所 を 発 見 特 定 することは 困 難 である しかも, 本 件 手 術 のように 切 除 した 食 道 と 同 じ 経 路 で 胃 管 を 挙 上 した 後, 縦 隔 での 再 建 を 行 っている 場 合 には,リンパ 漏 を 起 こしている 近 傍 と 挙 上 胃 管 との 癒 着 が 高 度 であることが 予 想 された そのため,Aに 対 して 開 胸 手 術 を 行 うこ とによってリンパ 漏 を 防 ぐことができないばかりか, 手 術 を 行 うと 挙 上 胃 管 の 血 行 を 阻 害 する 危 険 も 考 えられた 本 件 病 院 の 医 師 らは, 平 成 11 年 7 月 21 日 と 同 月 22 日,Aに 対 し, ピシバニールに 対 する 反 応 を 見 るため,1KEを 注 入 した これに 対 して, 発 熱 な どの 副 作 用 が 認 められなかったことから, 同 月 23 日 から 同 月 27 日 まで, 通 常 用 いられる 量 であるピシバニール10KE 及 びミノマイシン100ミリグラムを 胸 腔 内 に 注 入 した イ 本 件 病 院 の 医 師 らは, 上 記 アによってもリンパ 漏 が 減 少 しなかったことか ら, 同 月 28 日 から8 月 1 日 まで,フィブロガミンP( 縫 合 不 全 のときなど 組 織 の 修 復 が 不 十 分 な 際 に 用 いる 薬 物 )の 静 脈 内 投 与 を 行 い, 治 療 効 果 について 同 月 8 日 まで 経 過 観 察 した しかしながら,リンパ 漏 は 改 善 しなかった ウ 被 告 Y1は, 同 月 6 日, 原 告 X1に 対 し, 薬 物 治 療 の 効 果 が 認 められない ため, 開 胸 手 術 を 行 う 必 要 性 があることにつき 説 明 した また, 被 告 Y2は, 同 月 9 日,A 及 び 原 告 らに 対 し, 開 胸 手 術 を 行 っても,リンパ 漏 を 防 ぐことができる 可 能 性 は 低 いことを 含 めて, 開 胸 手 術 についての 説 明 を 行 った そうしたところ, 原 告 らは, 翌 週 に 開 胸 手 術 を 行 うことについて 承 諾 した エ 被 告 Y2は,リンパ 漏 が 継 続 しているうちに,リンパ 液 が 漏 出 している 部 分 からドレーンに 至 る 流 出 路 以 外 の 部 分 に 癒 着 が 起 こり, 通 路 のような 状 態 ができ て, 胸 腔 ドレーンからの 薬 物 注 入 により 直 接 薬 物 がリンパの 漏 れている 部 位 に 作 用 する 可 能 性 があり, 有 効 な 結 果 を 得 られるかもしれないと 判 断 し, 同 月 9 日 から 開 胸 手 術 までの 間, 保 存 的 治 療 として 再 度 ピシバニール10KE 及 びミノマイシン1 00ミリグラムを 注 入 することを 決 め, 注 入 を 開 始 した オ 本 件 病 院 の 医 師 らは, 以 上 のとおり,Aに 対 し, 第 1 次 的 選 択 として, 侵 襲 度 が 低 く 効 果 の 期 待 できる 胸 膜 癒 着 法 と 呼 ばれる 薬 物 治 療 を 実 施 していたもので あり,7 月 22 日 ころまでに 開 胸 手 術 を 実 施 すべき 義 務 があったとはいえない 3 本 件 病 院 の 医 師 らは,Aのリンパ 液 の 漏 れに 対 する 処 置 として, 遅 くとも 平 成 11 年 7 月 26 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったか 仮 に, 平 成 11 年 7 月 23 日 の 時 点 では, 胸 膜 癒 着 法 を 試 みることが 相 当 で あったとしても, 同 月 26 日 ころまでにはピシバニールの 効 果 が 見 られないことが 明 らかになっていたのであるから, 同 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があ った 否 認 する その 理 由 は, 争 点 2についての 被 告 らの 主 張 アないしエのとおり である 4 平 成 11 年 8 月 9 日 のピシバニールの 投 与 方 法 に 誤 りがあったか ピシバニールについては, 副 作 用 としてショック 症 状 が 発 生 することがある
ことから, 休 薬 期 間 を 置 いた 後 に 投 与 を 再 開 する 場 合, 少 量 から 慎 重 に 投 与 する 義 務 がある それにもかかわらず, 本 件 病 院 の 医 師 らは,これに 違 反 し, 平 成 11 年 8 月 9 日,Aに 対 し,ピシバニールを 休 薬 前 の 投 与 量 より 多 く 投 与 した Aが, 同 月 1 1 日 にショック 状 態 になったのは,このようにピシバニールの 投 与 量 及 び 方 法 が 誤 っていたためである 仮 に, 投 与 量 が 休 薬 前 と 同 量 であったとしても, 上 記 義 務 に 反 している 平 成 11 年 8 月 9 日 のピシバニールの 投 与 量 は, 休 薬 前 と 同 量 であったし, Aが 同 月 11 日 にショック 状 態 になったことと,ピシバニールの 投 与 とは 無 関 係 で ある すなわち,Aが, 同 日,ショック 状 態 になったのは,ドレーンから 排 液 され ない 液 体 が 別 のスペースに 貯 留 し, 心 臓 後 面 を 圧 迫 したためである 5 因 果 関 係 Aは, 同 年 8 月 26 日 ころ,メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA)に 感 染 し, 同 年 9 月 13 日 ころには 肺 炎 を 併 発 して, 同 年 10 月 14 日, 呼 吸 不 全 に より 死 亡 したが,これらは,いずれも 平 成 11 年 7 月 15 日 以 降 のリンパ 漏 のた め, 体 力 が 著 しく 低 下 し, 免 疫 力 が 低 下 したことが 原 因 である したがって, 本 件 病 院 の 医 師 らによる 上 記 1ないし3の 過 失 とAの 死 亡 の 間 には 相 当 因 果 関 係 がある 否 認 する 6 損 害 Aは, 主 治 医 である 被 告 Y2 及 び 被 告 Y1の 上 記 注 意 義 務 違 反 により, 下 記 のとおりの 損 害 を 被 った ア 逸 失 利 益 4500 万 円 Aは, 死 亡 当 時 55 才 であり, 原 告 X1 及 び 原 告 X2を 扶 養 していたか ら, 賃 金 センサス 表 における 男 子 労 働 者 平 均 である657 万 1200 円 に, 労 働 能 力 喪 失 期 間 13 年 に 対 するライプニッツ 係 数 9.3935 及 び 生 活 費 控 除 率 を 減 じ た 数 値 である0.7を 乗 じると, 約 4320 万 円 が 逸 失 利 益 となる しかしなが ら,Aが, 当 時, 義 兄 の 経 営 する 貴 金 属 製 造 会 社 に 勤 務 しており, 平 均 的 な 給 与 所 得 者 よりも 長 期 にわたり 稼 働 することが 可 能 であったことを 考 慮 すると, 同 人 の 逸 失 利 益 は4500 万 円 を 下 らないというべきである イ 慰 謝 料 3000 万 円 Aが 被 った 死 亡 による 精 神 的 苦 痛 に 対 する 慰 謝 料 としては,3000 万 円 が 相 当 である 原 告 X1は,Aの 葬 儀 費 用 として, 少 なくとも300 万 円 を 支 払 い,ま た, 本 件 訴 訟 及 びこれに 先 立 つ 証 拠 保 全 申 立 事 件 について, 本 件 訴 訟 代 理 人 弁 護 士 らに 対 し, 訴 訟 追 行 を 委 任 し,その 費 用 として500 万 円 を 下 らない 報 酬 を 支 払 う ことを 約 したが,これらは, 被 告 らの 上 記 不 法 行 為 等 と 相 当 因 果 関 係 のある 損 害 で ある したがって,Aの 被 った 損 害 は 上 記 ア,イの 合 計 7500 万 円 であり, 原 告 X1 及 び 原 告 X2はこれを 各 2 分 の1( 各 3750 万 円 )ずつ 相 続 した ま た, 原 告 X1は, 上 記 の 計 800 万 円 の 損 害 を 被 ったので, 同 原 告 の 損 害 の 合 計 は4550 万 円 となる よって, 被 告 Y1 及 び 被 告 Y2に 対 し, 民 法 709 条,710 条 及 び71 9 条 による 損 害 賠 償 請 求 権 に 基 づき, 被 告 山 梨 県 に 対 しては, 債 務 不 履 行 責 任 又 は 民 法 715 条 による 損 害 賠 償 請 求 権 に 基 づき, 原 告 X1は4550 万 円, 原 告 X2 は3750 万 円 及 びこれらに 対 する 訴 状 送 達 の 日 の 翌 日 である 平 成 12 年 3 月 1 日 から 支 払 済 みまで 年 5 分 の 割 合 による 各 金 員 を 連 帯 して 支 払 うことを 求 める 原 告 らの 主 張 する 損 害 の 発 生 及 び 額 については 不 知 第 4 当 裁 判 所 の 判 断 1 上 記 第 2( 別 紙 争 いのない 事 実 等 )のうち, 争 いのない 事 実 に, 証 拠 ( 甲 3の1ないし66, 甲 5の1 2, 甲 6の1ないし11, 甲 9の1ないし3, 甲 18,21,24,25, 乙 16の1 2, 原 告 X1 本 人, 被 告 Y2 本 人 ただ し, 甲 21,24,25 及 び 原 告 X1 本 人 については, 下 記 認 定 に 反 する 部 分 を 除
く ) 及 び 弁 論 の 全 趣 旨 を 総 合 すると, 以 下 の 事 実 が 認 められる 平 成 11 年 7 月 12 日, 本 件 病 院 において,Aに 対 する 食 道 亜 全 摘 及 び 胃 管 造 設, 頚 部 食 道 胃 管 吻 合 等 の 手 術 が 行 われた 担 当 医 は, 被 告 Y1, 被 告 Y2らであり, 被 告 Y2が 執 刀 医 であった 上 記 手 術 は,まず,Aを 左 側 臥 位 にして, 開 胸 操 作 を 行 い,バイポーラシ ザースと 呼 ばれるはさみ 型 の 電 気 メスを 用 いて 胸 部 食 道 を 周 囲 のリンパ 節 を 含 む 脂 肪 組 織 をつけたまま, 周 囲 の 組 織 から 遊 離 した この 際, 血 管 については, 剥 離 鉗 子 を 通 して 糸 で 結 紮 した 止 血 を 確 認 した 上 で, 胸 腔 ドレーンを 挿 入 し, 閉 胸 し た なお, 食 道 を 剥 離 し, 挙 上 した 際 に, 中 縦 隔 の 椎 体 前 面 で 食 道 壁 に 近 い 部 位 に 胸 管 が 認 められた 閉 胸 後,Aを 仰 臥 位 として, 被 告 Y2が 胃 管 を 作 成 したのと 並 行 して, 被 告 Y1は 頚 部 で 切 断 した 食 道 断 端 を 露 出 させる 操 作 を 行 った 最 終 的 に 胃 管 と 頚 部 食 道 と 吻 合 して, 手 術 は 終 了 し,AはICUに 移 された Aは 午 前 8 時 50 分 に 手 術 室 に 入 室 し, 手 術 は 午 前 9 時 35 分 に 開 始 さ れ, 午 後 1 時 15 分 に 終 了 し, 退 室 は 午 後 2 時 25 分 であった 退 室 時 のAの 状 態 は, 血 圧 110/50mmHg, 脈 拍 83 回 / 分, 体 温 35.9 度 で, 不 整 脈 は 見 られない 状 態 であった 上 記 手 術 後 から 平 成 11 年 8 月 28 日 午 前 6 時 までの 間 に, 胸 腔 ドレーン から 排 出 された 体 液 (リンパ 液 )の 量 は 別 表 2 記 載 のとおりである 手 術 後, 平 成 11 年 7 月 15 日 午 前 6 時 までの 排 出 物 には,リンパ 液 のみ ならず, 血 液 やその 他 の 体 液 も 含 まれている 手 術 後 から 平 成 11 年 7 月 18 日 までの 間,Aについて, 胸 腔 ドレーンか らの 排 液 が 別 表 2のとおりであったものの, 一 般 状 態 は 安 定 していることから 一 般 病 棟 へ 移 動 した 被 告 Y2らは, 胸 腔 ドレーンからの 排 液 量 がその 後 も 減 少 せず,リンパ 漏 の 状 態 にあったことから,Aに 対 し 薬 物 療 法 を 行 うことを 検 討 し,まずピシバニー ルに 対 する 副 作 用 の 有 無 を 確 認 するため, 同 月 21 日 及 び22 日 の2 日 間 にわた り,ピシバニール1KEを 胸 腔 内 に 注 入 したが, 副 作 用 と 見 られる 反 応 は 認 められ なかった そこで, 同 月 23 日 から27 日 の 各 日,ピシバニール10KE 及 びミノマ イシン100ミリグラムを 胸 腔 内 に 注 入 したが, 胸 腔 ドレーンからの 排 液 量 は 別 表 2のとおりであり,リンパ 漏 の 減 少 は 認 められなかった この 間, 同 月 27 日,Aに38.2 度 の 体 温 上 昇 が 見 られた 被 告 Y2らは, 上 記 の 結 果 を 受 けて, 瘻 孔 を 塞 ぐことを 目 的 として, 同 月 28 日 から 平 成 11 年 8 月 1 日 までの 間,フィブロガミン( 注 射 薬 )を 投 与 した が, 胸 腔 ドレーンからの 排 液 量 は 別 表 2のとおりであり,やはり,リンパ 漏 の 減 少 は 認 められなかった そのため, 被 告 Y2は, 平 成 11 年 7 月 29 日, 原 告 X1に 対 し, 再 開 胸 手 術 を 行 うか,P-Pシャント 法 を 行 う 方 法 が 考 えられるが, 開 胸 してもリンパ 管 の 断 端 がすぐに 見 つかるとも 限 らないので 手 術 に 踏 み 切 れないため,もう1 週 間 程 度 様 子 を 見 たい 旨 説 明 した 被 告 Y2は, 同 月 31 日 から 平 成 11 年 8 月 8 日 まで 休 暇 をとった 同 月 6 日, 被 告 Y1から,A 及 び 原 告 X1に 対 し,P-Pシャント 法 を 行 うか, 再 開 胸 手 術 を 行 うか 尋 ねたものの,Aは 再 開 胸 手 術 をためらっており, 開 胸 手 術 を 希 望 する 原 告 X1の 意 向 と 一 致 しない 状 態 であった 同 月 9 日, 被 告 Y2が,Aに 対 して 説 明 を 行 った 結 果, 翌 週 に 再 開 胸 手 術 を 行 うことになった ただし, 被 告 Y2は, 本 件 病 院 の 医 師 で 食 道 ガン 手 術 の 経 験 が 深 いC 医 師 らと 協 議 した 結 果,リンパ 漏 が 継 続 していたことから, 漏 出 部 分 に 瘻 孔 ができてい る 可 能 性 があり,これにより, 胸 腔 ドレーンから 薬 物 を 注 入 した 場 合, 薬 物 が 直 接, 漏 出 部 分 に 作 用 する 可 能 性 もあると 考 え,Aらに 対 し, 再 開 胸 手 術 を 行 うまで の 間, 再 度,ピシバニール10KE 及 びミノマイシン100ミリグラムを 胸 腔 内 に 注 入 する 方 針 を 伝 え, 同 日 から 上 記 薬 物 の 注 入 を 開 始 した 同 月 10 日 午 後 3 時,Aに 血 圧 低 下 傾 向 が 見 られたため,エコー 及 びレン トゲン 撮 影 を 行 ったところ, 胸 水 が 貯 留 していることが 判 明 した そこで, 胸 腔 ド レーンを 交 換 したところ, 胸 水 が 流 出 し, 血 圧 も 上 昇 した そのため,ピシバニー ル,ミノマイシンの 投 与 を 中 止 した 同 月 11 日 午 前 3 時,Aがショック 状 態 となったため, 気 管 内 挿 管 を 行 う
とともに, 昇 圧 剤 を 使 用 した その 後, 同 日 午 前 9 時, 血 圧 及 び 意 識 が 回 復 したが, 両 下 肢 に 麻 痺 の 症 状 が 見 られた そのため,CT 検 査 を 行 ったところ, 貯 留 したリンパ 液 が 心 臓 を 圧 迫 したため,ショック 状 態 となった 可 能 性 が 疑 われた 同 日 午 前 11 時 ころ, 背 部 より 縦 隔 穿 針 ドレナージを 行 ったところ,85 0ミリリットルのリンパ 液 が 排 出 され, 同 日 午 後 3 時 ころまでには, 血 圧 も 安 定 し た 右 下 肢 の 麻 痺 については, 神 経 内 科 において, 前 脊 髄 動 脈 閉 塞 症 によるものと 診 断 された 同 月 12 日 午 後 2 時 ころ, 気 管 内 チューブを 抜 管 したが, 同 月 13 日 午 前 8 時,Aに 呼 吸 困 難 と 意 識 障 害 が 生 じたため, 気 管 内 挿 管 が 行 われた 気 管 内 挿 管 後, 鼻 から 胃 液 の 逆 流 が 見 られたため, 胃 チューブを 挿 入 した ところ,700ミリリットルの 胃 液 が 排 出 され, 同 日 午 前 9 時 20 分 ころには 意 識 が 回 復 した しかし, 気 管 内 チューブを 早 期 に 抜 くことは 困 難 と 考 えられたため, 同 日 午 前 11 時 ころ, 気 管 切 開 が 行 われた 同 月 18 日, 背 部 のドレーンを 抜 去 したが, 同 月 19 日 から,Aに 不 整 脈 が 見 られるようになった 同 月 20 日, 循 環 器 内 科 を 受 診 したが, 心 エコーでは 心 機 能 に 問 題 なく, 血 圧 も 安 定 していたため, 経 過 観 察 を 行 うこととした 同 月 25 日,CT 検 査 を 行 ったところ, 縦 隔 にリンパ 液 が 貯 留 しているこ とが 判 明 し, 膿 瘍 の 可 能 性 があると 判 断 された 同 月 26 日,Aに 体 温 の 上 昇 が 見 られ, 喀 痰 培 養 検 査 の 結 果,MRSAに 感 染 していることが 判 明 し, 抗 生 物 質 が 投 与 された 同 月 28 日,Aに 脈 性 の 不 整 脈 が 見 られたため,ICUへ 移 動 し, 電 気 的 除 細 動 を 行 った 平 成 11 年 9 月 1 日, 縦 隔 膿 瘍 に 対 し, 内 視 鏡 的 経 胃 管 的 縦 隔 ドレナージ ( 内 視 鏡 的 に 挙 上 胃 管 を 通 し, 膿 瘍 内 にチューブを 入 れる 方 法 )を 試 みたが, 胃 管 からの 出 血 のため, 視 野 がとれず, 中 止 した この 際,8 月 13 日 に 挿 入 した 胃 チ ューブが 縦 隔 内 に 入 り 込 んでいることが 判 明 した 翌 2 日, 再 度 上 記 ドレナージを 行 い, 縦 隔 内 にチューブを 留 置 した その 後, 解 熱 傾 向 が 見 られた 同 月 5 日, 再 び 発 熱 が 見 られ, 縦 隔 内 チューブからの 排 液 が 少 ないため, 同 月 6 日, 経 皮 的 縦 隔 ドレナージ(CTガイド 下 に, 背 部 より 挙 上 胃 管 を 貫 いて, 縦 隔 膿 瘍 を 排 出 させる 方 法 )を 行 うとともに, 気 管 切 開 用 チューブを 交 換 した そ の 結 果,Aに 解 熱 傾 向 が 見 られた 同 月 9 日, 血 圧 が 低 下 し, 乏 尿 となったため, 人 工 透 析 ( 持 続 的 血 液 ろ 過 )を 開 始 した 同 月 13 日, 肺 炎 を 併 発 した 同 日, 同 月 20 日 及 び 同 月 27 日, 気 道 内 観 察 と 喀 痰 除 去 を 目 的 に 気 管 支 ファイバースコピーを 行 った 同 月 29 日, 尿 の 流 出 が 良 好 になったため, 人 工 透 析 を 中 止 したが, 肺 炎 は 悪 化 していた 同 月 30 日, 肺 炎 がさらに 増 悪 し,100パーセントの 酸 素 投 与 を 余 儀 なくされた 平 成 11 年 10 月 6 日, 低 酸 素 血 症 に 加 え, 高 二 酸 化 炭 素 血 症, 腎 不 全 と なり, 人 工 透 析 を 再 開 した 同 月 12 日, 呼 吸 不 全 が 悪 化 したことなどから, 人 工 透 析 を 中 止 した 同 月 14 日 午 前 0 時 40 分,Aは 死 亡 した 2 本 件 手 術 中 において, 本 件 病 院 の 医 師 らに 手 技 上 の 過 失 があったか( 争 点 1)について 証 拠 ( 甲 10ないし12, 乙 5ないし8,12,13,15)によれば, 以 下 の 事 実 が 認 められる ア 乳 び 胸 の 病 態 乳 び 胸 とは, 乳 びが 胸 管 から 漏 れて 胸 腔 内 に 貯 留 した 病 態 である( 乳 び 瘻 とは, 胸 管 の 損 傷 のため,リンパ 液 が 流 出 し, 瘻 孔 が 生 じた 状 態 をいう ) 乳 び 胸 は, 保 存 的 治 療 でも 治 癒 が 期 待 できることが 多 いが, 低 栄 養 をきた して 死 亡 することもあるので 手 術 適 応 の 決 定 が 最 も 問 題 となるとされる( 乙 7) イ 乳 び 胸 の 原 因 乳 び 胸 の 原 因 については,1 胸 管 の 閉 塞 あるいは 裂 傷 に 起 因 すると 考 え られる( 乙 7),2 胸 管 を 損 傷 し, 気 づかなかったり, 処 置 が 不 充 分 な 場 合 には 乳 び 漏 が 起 こり, 乳 び 胸 となる( 甲 10,11),3 開 胸 術,とくに 食 道 ガンの 手 術 後 に 見 られることが 多 く, 原 因 は 胸 管 の 損 傷 であり, 後 縦 隔 の 郭 清 を 行 ったときに 起 きやすい( 甲 12),などと 説 明 されている
特 に, 術 後 発 生 する 乳 び 胸 に 関 しては,4 胸 管 に 密 接 した 手 術 操 作 が 関 与 しており, 手 術 時 のなんらかの 胸 管 の 損 傷 により 発 生 するものがほとんどである が,まれに, 手 術 操 作 に 直 接 関 係 しない 胸 管 の 塞 栓 中 心 静 脈 カテーテルによる 大 血 管 血 栓, 縦 隔 炎 などの 原 因 によっても 胸 管 系 からのリンパの 流 出 が 発 生 するとさ れている( 乙 6) ウ 発 生 頻 度 食 道 ガン 手 術 後 の 乳 び 胸 の 発 生 頻 度 については, 報 告 者 により 差 がある が,0.6パーセントないし4.7パーセントとされている( 乙 6,8,11,1 2) 特 に, 開 胸 的 食 道 ガン 切 除 術 については0.5パーセント, 非 開 胸 的 食 道 切 除 術 については3パーセントとされる( 乙 7,15) また, 国 内 における 食 道 ガンの 食 道 切 除 後 の 乳 び 胸 の 報 告 例 において, 8 例 中 1 例,3 例 中 1 例,3 例 中 1 例 の 死 亡 例 があり, 合 併 症 として 看 過 すること はできない 症 状 であるとされている( 乙 13) エ 術 後 乳 び 胸 の 発 症 術 後 2,3 日 から10 数 日 目 に 発 症 し, 経 口 摂 取 や 経 管 栄 養 の 開 始 で 乳 び 胸 水 は 急 増 する( 乙 6,7)ことが 多 いが, 場 合 によっては, 症 状 発 現 まで 数 週 間 から 数 か 月 要 することもあるとされる 証 拠 ( 乙 5,8)によれば, 胸 管 の 走 行 は 第 1 腰 椎 から 第 2 腰 椎 の 高 さ の 腹 部 大 動 脈 の 乳 び 槽 より 始 まり, 大 動 脈 裂 孔 を 通 り, 胸 部 大 動 脈 の 右 後 方 で 奇 静 脈 の 左 側 に 沿 って 上 行 する さらに 第 5 胸 椎 の 高 さで 大 動 脈 の 背 側 を 通 過 し, 食 道 左 側 を 上 行 し, 第 1 胸 椎 から 第 7 胸 椎 の 高 さで 左 鎖 骨 下 動 脈 と 左 総 頸 動 脈 の 間 を 腹 側 に 回 り, 左 静 脈 角 付 近 で 静 脈 に 開 口 する したがって, 縦 隔, 頚 部 のリンパ 節 郭 清 や 胸 膜 外 剥 離 は, 胸 管 を 損 傷 しやすい 手 術 操 作 といえる 胸 管 損 傷 は 食 道 ガン 手 術 のみならず, 肺 や 甲 状 腺, 頸 椎, 胸 椎 などの 手 術 でも 生 じうる とされてお り, 胸 管 を 損 傷 した 場 合 には, 透 明 なリンパ 液 が 泉 が 湧 き 出 るように 間 断 なく 流 出 する 様 子 が 見 られるものとされる この 点, 上 記 1 のとおり, 平 成 11 年 7 月 12 日 に 食 道 亜 全 摘 等 の 手 術 を 受 けて 手 術 室 を 退 室 した 時 のAの 状 態 が, 血 圧 110/50mmHg, 脈 拍 83 回 / 分, 体 温 35.9 度 で, 不 整 脈 は 見 られない 状 態 であったことに 加 え, 証 拠 ( 乙 16の2, 被 告 Y2 本 人 )を 併 せ 考 えると, 本 件 手 術 において 閉 胸 するに 当 た り, 被 告 Y2らにおいて, 手 術 野 にガーゼを 頻 回 に 当 てるなどして, 出 血 やリンパ 漏 がないかを 観 察 したが, 透 明 なリンパ 液 が 間 断 なく 流 出 する 様 子 などの 異 常 は 見 られなかったこと, 食 道 ガン 切 除 術 を 行 った 場 合, 術 後 2 日 程 度 は, 血 液 やリンパ 液 以 外 の 体 液 の 排 出 も 起 こることに 照 らすと, 本 件 において,Aについて, 別 表 2 のとおり, 術 後 2 日 間 の 排 液 量 が245シーシーから720シーシーあったことを 考 慮 しても, 本 件 病 院 の 医 師 らが, 術 中 に 胸 管 を 損 傷 したと 断 定 することはできないし, 胸 管 損 傷 の 兆 候 が あったのにこれを 見 落 として 修 復 を 怠 ったと 認 めることはできない なお, 上 記 イのとおり, 乳 び 胸 の 原 因 について, 胸 管 の 損 傷 によるもの とする 文 献 が 複 数 存 在 することに 加 え,その 後,Aに 大 量 のリンパ 漏 があったこと を 併 せ 考 えると, 被 告 Y2らの 手 術 の 際 に 胸 管 が 損 傷 された 可 能 性 を 否 定 すること はできないが, 他 方 で,まれに, 手 術 操 作 に 直 接 関 係 しない 胸 管 の 塞 栓 中 心 静 脈 カテーテルによる 大 血 管 血 栓, 縦 隔 炎 などの 原 因 によっても 胸 管 系 からのリンパの 流 出 が 発 生 するとするものもあるのであって,いずれであるのかを 確 定 することは できないのであるから, 上 記 判 断 を 左 右 しない また, 証 拠 ( 乙 6,15) 及 び 弁 論 の 全 趣 旨 によれば, 本 件 手 術 のような 食 道 ガン 切 除 手 術 については, 胸 管 周 囲 の 小 リンパ 節 への 転 移 率 が25.7パーセ ントという 報 告 例 もあることを 重 視 して, 胸 管 合 併 切 除 を 行 うべきであるとする 立 場 もあるほどであること,しかし, 一 般 的 には, 胸 管 を 温 存 してリンパ 節 の 郭 清 を 行 うものとし,ガンがリンパ 節 に 直 接 湿 潤 している 場 合 に 限 り, 胸 管 を 合 併 切 除 す るという 方 針 をとっていること, 胸 管 を 温 存 する 場 合 には, 患 部 周 辺 のリンパ 節 を 広 範 囲 にわたって 郭 清 することとしていることが 認 められる このように, 食 道 ガンの 手 術 においては, 患 部 周 辺 のリンパ 節 の 広 範 囲 に わたる 郭 清 が 必 要 であるとされていることにかんがみると, 仮 に,これらのリンパ 節 の 郭 清 を 行 った 結 果, 胸 管 等 に 損 傷 が 生 じたとしても,それだけでは 手 技 上 の 過 失 があったとみることは 相 当 でないというべきである すなわち, 胸 管 等 の 損 傷 は, 食 道 亜 全 摘 手 術 の 際 に 行 われるべきリンパ 節 の 郭 清 に 伴 う 避 けられない 結 果 と いえるのであって, 胸 管 等 の 損 傷 に 何 ら 顧 慮 することなく, 不 適 切 な 態 様 で 食 道 の
遊 離 及 びリンパ 節 の 郭 清 が 行 われたなどの 事 情 が 認 められないかぎり, 手 技 上 の 過 失 によって 胸 管 等 の 損 傷 が 生 じたと 認 めるのは 困 難 である そして, 本 件 の 場 合, 上 記 のとおり,そのような 事 情 は 認 められないのであるから, 手 技 上 の 過 失 を 肯 定 することはできない 3 本 件 病 院 の 医 師 らは,Aのリンパ 液 の 漏 れに 対 する 処 置 として, 遅 くとも 平 成 11 年 7 月 22 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったか( 争 点 2)に ついて 乳 び 胸 の 治 療 方 法 術 後 乳 び 胸 の 治 療 方 法 については, 本 件 手 術 の 当 時, 以 下 のような 文 献 及 び 症 例 報 告 が 行 われていた ア 術 後 乳 び 胸 の 多 くは 軽 症 であり,ほとんどは 自 然 治 癒 傾 向 をもつ した がって,まず 原 則 的 には 保 存 的 治 療 を 一 定 期 間 行 ってみるのがよい その 結 果, 好 転 しないもの, 一 般 状 態 の 悪 化 するもの,あるいは 肺 膨 張 不 全 換 気, 循 環 系 圧 迫 症 状 の 増 強 する 場 合 には 手 術 を 考 慮 するべきである その 場 合, 手 術 時 期 を 失 しな いことが 重 要 である 保 存 的 治 療 としては, 胸 腔 内 貯 留 乳 び 液 の 排 除 と 乳 び 漏 出 に 伴 う 栄 養 管 理 の2つに 大 別 できるが, 保 存 的 治 療 による 改 善 がみられない 場 合 は 外 科 的 治 療 の 適 応 となり, 保 存 的 治 療 から 外 科 的 治 療 に 移 行 する 時 期 あるいは 適 応 の 選 択 が 重 要 である( 乙 6) イ 外 科 的 治 療 を 選 択 すべき 時 期 に 関 する 文 献 は, 以 下 のとおりである 1 成 人 で1 日 当 たり1500ミリリットル, 小 児 では1 日 当 たり 年 齢 に100ミリリットルを 乗 じた 量 を 超 える 乳 び 胸 水 が5 日 間 持 続 する 場 合,22 週 間 経 過 しても, 乳 び 排 液 が 減 少 しない 場 合,3 栄 養 状 態 が 悪 化 した 場 合 を 挙 げるも の( 乙 6,11) 1 成 人 で1 日 当 たり500ミリリットル, 小 児 で1 日 当 たり 年 齢 に1 00ミリリットルを 乗 じた 量 の 排 液 が2,3 週 間 以 上 続 く 場 合,2 乳 び 貯 留 が 多 房 性 であったり,フィブリン 塊 を 含 む 場 合 を 適 応 とするもの( 乙 6) 8 時 間 当 たり200から400ミリリットル 以 上 の 乳 び 流 出 が5 日 間 続 く 場 合 には3から5 日 以 内 に 手 術 実 施 の 決 定 をすべきであるとしているもの( 乙 12) 早 期 発 症 型 ( 術 後 2 日 から4 日 )で, 乳 び 量 が1 日 700から800 ミリリットル 以 上 であれば, 積 極 的 な 再 開 胸 を 行 い, 晩 期 発 症 型 ( 術 後 7 日 以 降 の 発 症 のもの)については, 保 存 的 治 療 の 後, 再 開 胸 を 行 うのがよいとするもの( 甲 13, 乙 11) 乳 び 胸 の 治 療 はまず, 病 態 を 見 極 めることであり, 排 液 が 不 十 分 で 縦 隔 に 貯 溜 し, 上 大 動 脈 症 候 群 を 呈 したり, 大 量 の 排 液 のために 全 身 状 態 を 維 持 する ことが 困 難 な 場 合 には 再 開 胸 が 必 要 であるが,1000ミリリットル 前 後 の 排 液 で 全 身 状 態 が 良 好 であれば 保 存 的 に 治 療 するもの( 甲 13) 1 週 間 以 上 経 過 しても 排 液 量 が 減 少 しなければ 手 術 を 行 うとしている もの( 甲 12) ウ 保 存 的 療 法 のうち, 癒 着 剤 となる 薬 剤 を 胸 腔 内 に 注 入 することで 胸 膜 の 癒 着 を 生 じさせ, 乳 び 漏 出 部 を 閉 鎖 させる 方 法 を 胸 膜 癒 着 法 という( 乙 8, 9,11ないし13) この 胸 膜 癒 着 法 に 関 する 症 例 報 告 としては,11984 年 のOK-4 32(ピシバニール)とテトラサイクリンによる 癒 着 療 法 ( 乙 13 4 日 間,テト ラサイクリン1グラムとOK-432を10KE 胸 腔 内 に 注 入 した ),2199 0 年 の OK-432とミノサイクリンの 胸 腔 内 注 入 で 治 癒 した 食 道 癌 切 除 後 乳 び 胸 の1 例 と 題 する 症 例 報 告 ( 乙 11 4 日 間,OK-432を10KEとミノマ イシン400ミリグラムを 胸 腔 内 に 注 入 した ),31995 年 の 食 道 癌 切 除 後 の 乳 び 胸 に 対 しOK-432とミノマイシンによる 胸 膜 癒 着 法 が 奏 功 した1 例 と 題 する 症 例 報 告 ( 乙 12 ミノマイシン200ミリグラムとOK-432を10K E 胸 腔 内 に 注 入 した ),41997 年 の 胸 水 持 続 貯 留 症 例 に 対 するOK-43 2 胸 腔 内 注 入 療 法 の 効 果 と 副 作 用 について と 題 する7 例 についての 症 例 報 告 ( 乙 9),51999 年 の OK-432とミノサイクリンの 胸 腔 内 投 与 が 有 効 であった 食 道 癌 切 除 後 の 乳 び 胸 の1 例 と 題 する 症 例 報 告 ( 乙 8 3 日 間,OK-432を10KEとミノサイ クリン200ミリグラムを 胸 腔 内 に 注 入 した )がある 上 記 5の 症 例 報 告 ( 乙 8)には, 以 下 のような 記 載 がある
乳 び 胸 に 対 する 処 置 は, 大 量 に 喪 失 する 体 液 に 対 する 全 身 管 理 を 中 心 とし, 保 存 的 治 療 と 外 科 的 治 療 に 分 けられる 体 液 管 理 はTPNを 中 心 として, 蛋 白 喪 失 に 関 しては 蛋 白 製 剤 の 投 与, 脂 肪 補 給 には 脂 肪 乳 剤 の 投 与 が 挙 げられ,こ れによりまず 全 身 状 態 を 安 定 させることが 必 要 である 保 存 的 治 療 の 中 心 は 胸 腔 ド レナージであり, 軽 度 乳 び 胸 では,これのみで 治 癒 する 場 合 もある 胸 膜 癒 着 によ る 治 療 の 試 みは,1981 年 に 蘇 原 らが 乳 び 縦 隔 に 対 してテトラサイクリンを 使 用 し, 食 道 癌 切 除 後 の 乳 び 胸 に 対 しては1984 年 に 石 田 らがOK-432とテトラ サイクリンを 使 用 している 日 本 では, 文 献 的 に4 例 (そのうち3 例 は, 上 記 の1ないし3の 症 例 報 告 である )の 食 道 癌 切 除 後 の 乳 び 胸 に 対 する 胸 膜 癒 着 法 施 行 例 が 報 告 され ているが,これらの 例 では,1 日 あたりの 排 液 量 は500から2200ミリリット ルと 比 較 的 多 く, 癒 着 剤 の 投 与 時 期 は 術 後 10 日 から29 日 で, 全 例 でOK-43 2が 用 いられ,テトラサイクリンやミノサイクリンが 同 時 に 使 用 されている これ らの 治 療 により 全 例 軽 快 しているが, 治 癒 までに24 日 から61 日 と 日 数 を 要 して いる 外 科 的 治 療 としては, 再 開 胸 下 の 胸 管 結 紮 術 が 中 心 である 大 橋 らは, 食 道 癌 術 後 の 乳 び 胸 8 件 中,6 例 に 再 開 胸 を 行 い,3 例 は 漏 出 部 位 を 確 認 し, 結 紮 し 得 たとし, 乳 び 量 は700から1400ミリリットル 前 後 で, 術 後 2から4 日 の 早 期 発 症 型 が 手 術 適 応 になると 述 べている しかし, 食 道 癌 切 除 後 の 再 開 胸 手 術 は 患 者 にとっても 負 担 が 大 きく, 特 に 胸 腔 内 吻 合 を 施 行 し た 症 例 では 癒 着 や 挙 上 胃 管 などにより, 手 術 操 作 そのものが 困 難 となる 実 際, 大 橋 らの 再 開 胸 6 例 中, 漏 出 部 位 を 確 認 できなかった 症 例 は3 例 あり, 再 手 術 にて 漏 出 部 位 を 確 認 することは 必 ずしも 容 易 ではない 食 道 癌 後 縦 隔 再 建 例 では, 再 建 臓 器 のため 鏡 視 下 の 処 置 は 困 難 と 思 われる OK-432とミノサイクリンの 胸 腔 内 投 与 による 胸 膜 癒 着 は 簡 便, 低 侵 襲 で, 十 分 効 果 が 得 られることから, 今 後 積 極 的 に 施 行 されて 良 いと 考 え る 胸 膜 癒 着 法 の 副 作 用 について, 上 記 3の 症 例 報 告 ( 乙 12)は, 胸 痛 と 発 熱 が 見 られるが, 消 炎 鎮 痛 剤 の 投 与 で 対 処 できる 胸 腔 ドレナージが 効 かなくなった 場 合 には 新 たに 胸 腔 ドレーンを 留 置 しなおさなければならない これ により, 胸 膜 癒 着 が 促 され,また 肺 の 膨 張 も 得 られることから 患 者 の 呼 吸 困 難 など の 自 覚 症 状 も 出 現 しない とするのに 対 し, 上 記 4の 症 例 報 告 ( 乙 9)では, 胸 膜 癒 着 法 は, 乳 び 胸 や 癌 性 胸 膜 炎 に 対 する 有 効 な 対 症 療 法 ( 胸 水 を 消 失 させる 目 的 で, 手 術 よりも 簡 便 で 低 侵 襲 な 方 法 )として 数 多 く 実 施 されているが,それに よる 重 篤 な 副 作 用 は 認 められなかったとの 報 告 が 多 い しかし, 自 験 例 では, 初 期 の1 例 に 重 篤 な 急 性 腎 機 能 障 害 を 認 めた そのため, 高 齢 者 や 術 後 患 者, 腎 機 能 低 下 症 例 では,OK-43 2とミノマイシン 注 入 治 療 後 の 熱 発 及 び 発 汗 を 伴 う 脱 水 に 対 し, 十 分 な 補 液 にて 対 処 する 必 要 がある としている 以 上 のとおり,1984 年 ( 昭 和 59 年 ) 以 降, 本 件 当 時 までの 文 献 及 び 症 例 報 告 においては, 副 作 用 の 存 在 を 認 めつつも, 再 開 胸 手 術 の 患 者 への 負 担 等 を 考 慮 し, 手 術 よりも 簡 便 で 低 侵 襲 な 方 法 である 胸 膜 癒 着 法 を 試 みることが 望 ましい とするものが 複 数 見 られ,これに 賛 成 する 臨 床 医 の 意 見 ( 乙 15)もある これに 対 し, 証 拠 ( 乙 6,8)によれば, 胸 管 損 傷 部 を 確 認 する 方 法 としては,リンパ 管 造 影,RIを 用 いたリンパ 管 シンチ, 胸 管 造 影 下 のCTなどがあるものの, 外 科 的 治 療 法 を 選 択 した 場 合 に, 胸 管 損 傷 を 手 術 中 に 確 認 することは, 通 常, 困 難 である という 問 題 があるとされている また, 証 拠 ( 乙 16の1 2, 被 告 Y2 本 人 )に よれば, 本 件 病 院 においては, 本 件 の 前 年 に 乳 び 胸 を 発 症 した 患 者 に 対 し, 胸 膜 癒 着 法 による 効 果 をあ げた 症 例 があったことが 認 められる 以 上 の 事 実 を 前 提 に, 上 記 1 及 び2 によれば, 本 件 において,Aのリン パ 漏 が 明 らかになったのは 平 成 11 年 7 月 15 日 以 降 と 認 められるところ,それか ら 約 1 週 間 経 過 した 同 月 21 日 及 び22 日 の2 日 間, 胸 膜 癒 着 法 を 試 みる 前 提 とし て,ピシバニール1KEを 胸 腔 内 に 注 入 し, 同 薬 の 反 応 を 見 て, 副 作 用 がないこと を 確 認 した 上 で, 同 月 23 日 からピシバニール10KEとミノマイシン100ミリ グラムの 胸 腔 内 注 入 を 開 始 したことを 併 せ 考 えると, 平 成 11 年 7 月 23 日 の 時 点 において, 胸 膜 癒 着 法 を 選 択 したことについて, 本 件 病 院 の 医 師 らに 要 求 されるべ き 医 療 水 準 に 照 らし, 注 意 義 務 違 反 があったとは 認 められず, 同 月 22 日 までの 間
に,Aに 対 して 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったと 認 めることはできない 4 本 件 病 院 の 医 師 らは,Aのリンパ 液 の 漏 れに 対 する 処 置 として, 遅 くとも 平 成 11 年 7 月 26 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったか( 争 点 3)に ついて 上 記 3 ウ のとおり, 胸 膜 癒 着 法 による 癒 着 剤 の 投 与 後,すぐに 症 状 が 改 善 したわけではなく, 治 癒 までに24 日 から61 日 と 日 数 を 要 しているとの 症 例 報 告 があるところ, 上 記 1 のとおり, 被 告 Y2らは, 平 成 11 年 7 月 23 日 から 同 月 27 日 の5 日 間 にわたり,ピシバニール10KEとミノマイシン100ミリグ ラムの 胸 腔 内 注 入 を 継 続 して 行 っていたもので,その 間,Aについて, 胸 膜 癒 着 法 による 治 療 を 断 念 し, 再 開 胸 手 術 に 踏 み 切 らなけらばならないような 容 態 の 変 化 が あった 事 実 は 認 められない したがって, 本 件 病 院 の 医 師 らに, 平 成 11 年 7 月 26 日 ころまでに 再 開 胸 手 術 を 行 うべき 義 務 があったと 認 めることはできない 5 平 成 11 年 8 月 9 日 のピシバニールの 投 与 方 法 に 誤 りがあったか( 争 点 4) について 原 告 らは, 平 成 11 年 8 月 9 日 のピシバニールの 投 与 は 休 薬 前 よりも 投 与 量 が 多 かった 旨 主 張 するが, 上 記 1のとおり, 同 日 行 ったピシバニールの 投 与 量 は, 休 薬 前 と 同 じ10KEであったと 認 められる そこで, 休 薬 前 と 同 じ 投 与 10KEを 投 与 したことを 前 提 に 検 討 する 証 拠 ( 甲 15,17)によれば,ピシバニールの 使 用 上 の 一 般 的 注 意 とし て, 休 薬 期 間 をおいた 後 投 与 を 再 開 する 場 合 には, 少 量 より 慎 重 に 投 与 するこ と とされ, 副 作 用 として, ショック:まれにショック 症 状 があらわれること があるので, 観 察 を 十 分 に 行 い, 不 快 感, 口 内 異 常, 喘 鳴, 眩 暈, 便 意, 耳 鳴, 血 圧 下 降 等 の 症 状 があらわれた 場 合 には 投 与 を 中 止 すること, 過 敏 症 :まれに 発 疹 等 の 過 敏 症 状 があらわれることがあるので,このような 場 合 には 投 与 を 中 止 するこ と とされていること, 医 薬 品 副 作 用 要 覧 ( 甲 15)に,ピシバニールの 投 与 によ るショックについて, 通 常 ショックは 投 与 後 数 分 から30 分 以 内 にみられること が 多 いが,ピシバニールを 投 与 した 患 者 で, 投 与 後 数 時 間 から 長 い 場 合 には 数 日 を 経 過 してからショックが 発 現 したと 考 えられる 症 例 が, 承 認 時 から 現 在 までの13 年 間 に13 例 報 告 されて いる これら13 例 では, 腫 瘍 内 5 件, 腹 腔 内 6 件, 胸 膜 内 2 件 と, ピシバニ ールが 局 所 又 は 奨 膜 腔 内 に 投 与 されており, 筋 注, 静 注 等 の 他 の 投 与 経 路 では 遅 発 性 ショックの 報 告 はない また,ピシバニールの 局 所 及 び 奨 膜 腔 内 投 与 量 の 承 認 さ れた 範 囲 は1 回 5KEから10KEであるが,13 例 における 投 与 量 は 5KEが 1 件,10KEが2 件,20KEが3 件,40KEが1 件,50KEが4 件,10 0KEが2 件 と, 比 較 的 大 量 のピシバニールが 投 与 されている 旨 の 記 載 があ ることが 認 められる たしかに, 休 薬 期 間 をおいた 後 投 与 を 再 開 する 場 合 には, 少 量 より 慎 重 に 投 与 することとされているものの, 上 記 のとおり, 本 件 病 院 医 師 らは,Aに 対 し, 平 成 11 年 7 月 21 日 及 び22 日 の 段 階 で,ピシバニール1KEを 投 与 し,これに 対 する 問 題 がないことを 確 認 しており,この 事 実 を 前 提 として, 局 所 及 び 奨 膜 腔 内 投 与 について 承 認 されている 投 与 量 の 範 囲 である10KEを 投 与 したのであるから, 投 与 に 際 し, 注 意 義 務 違 反 があったとは 言 い 難 い また, 同 年 8 月 11 日 午 前 3 時 に,Aがショック 状 態 となった 原 因 については, 上 記 1 のとおり,その 後 行 われ たCT 検 査 の 結 果, 貯 留 したリンパ 液 が 心 臓 を 圧 迫 したため,ショック 状 態 となっ たと 可 能 性 があると 診 断 され,その 後, 背 部 より 縦 隔 穿 針 ドレナージを 行 って,8 50ミリリットルの リンパ 液 を 排 出 した 結 果,Aの 血 圧 は 安 定 し, 容 態 が 改 善 したことに 照 らすと, 貯 留 したリンパ 液 が 心 臓 を 圧 迫 したことが 原 因 で,ショック 状 態 となったものと 解 す るのが 相 当 であって, 同 月 9 日 のピシバニールの 投 与 方 法 に 誤 りがあったと 認 める に 足 りる 証 拠 はないというべきである 6 結 論 以 上 の 次 第 であって, 本 件 において, 被 告 らの 注 意 義 務 違 反 を 認 めることは できず, 因 果 関 係 ( 争 点 5)について 判 断 するまでもなく 原 告 らの 請 求 は 理 由 がな いから, 原 告 らの 請 求 をいずれも 棄 却 することとし, 主 文 のとおり 判 決 する 甲 府 地 方 裁 判 所 民 事 部
裁 判 長 裁 判 官 新 堀 亮 一 裁 判 官 倉 地 康 弘 裁 判 官 川 畑 薫