平 成 24 年 度 に 実 施 した 個 別 指 導 において 保 険 医 療 機 関 ( 医 科 )に 改 善 を 求 めた 主 な 指 摘 事 項 四 国 厚 生 支 局 平 成 26 年 2 月
目 次 Ⅰ 保 険 診 療 等 に 関 する 事 項 1 診 療 録 01 2 傷 病 名 02 3 基 本 診 療 料 32 4 医 学 管 理 等 34 5 在 宅 医 療 6 6 検 査 8 7 画 像 診 断 8 8 投 薬 注 射 8 9 リハビリテーション 10 10 精 神 科 専 門 療 法 11 11 処 置 11 12 手 術 11 Ⅱ 食 事 に 関 する 事 項 1 食 事 ( 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ)) 12 Ⅲ 診 療 報 酬 の 請 求 等 に 関 する 事 項 1 診 療 録 12 2 保 険 外 併 用 療 養 費 12 3 一 部 負 担 金 12 4 保 険 外 負 担 等 13 5 届 出 事 項 等 13
Ⅰ 保 険 診 療 等 に 関 する 事 項 1 診 療 録 1 必 要 事 項 の 記 載 が 乏 しい 診 療 録 が 認 められる 診 療 録 は 保 険 請 求 の 根 拠 となるも のなので 医 師 は 診 療 の 都 度 必 要 事 項 の 記 載 を 十 分 に 行 うこと 2 医 師 の 診 察 に 関 する 記 載 も 日 付 印 もなく 一 部 負 担 金 の 領 収 のある 例 が 認 められ るので 診 療 の 都 度 必 要 事 項 を 記 載 するように 改 めること ( 医 師 法 で 禁 止 され ている 無 診 察 治 療 とも 誤 解 されかねないので 注 意 すること ) 3 複 数 の 医 師 が 一 人 の 患 者 の 診 療 に 当 たっている 場 合 において 署 名 又 は 記 名 押 印 等 が 診 療 の 都 度 ないため 責 任 の 所 在 が 明 らかでない 診 療 録 が 認 められるので 改 めること 4 記 載 内 容 が 判 読 困 難 な 診 療 録 が 認 められるので 改 めること 5 鉛 筆 による 診 療 録 の 記 載 が 認 められるので 改 めること 6 修 正 液 修 正 テープ 塗 りつぶし 貼 紙 により 訂 正 しているため 修 正 前 の 記 載 内 容 が 判 読 できない 診 療 録 が 認 められるので 改 めること 7 欄 外 への 記 載 が 認 められるので 改 めること 8 傷 病 名 の 記 載 は 一 行 に 一 傷 病 名 とするように 改 めること 9 傷 病 名 は 略 号 ではなく 出 来 るだけ 日 本 語 で 記 載 するように 改 めること 10 保 険 診 療 の 診 療 録 と 保 険 外 診 療 ( 自 由 診 療 )の 診 療 録 とが 区 別 されていない 例 が 認 められるので 改 めること 11 医 師 の 診 察 に 関 する 記 載 が 無 いか 又 は 薬 のみ(medication) という 旨 の 記 載 で 処 置 等 が 行 われている 例 が 認 められるので 改 めること ( 医 師 法 で 禁 止 され ている 無 診 察 診 療 とも 誤 解 されかねないので 注 意 すること ) 12 外 来 患 者 の 診 療 録 について 医 師 の 診 察 検 査 の 必 要 性 に 関 する 記 載 が 全 くな い あるいは 不 十 分 である 例 が 認 められるので 改 めること 13 入 院 患 者 の 診 療 録 について 日 々の 診 療 内 容 の 記 載 が 全 くない あるいは 不 十 分 である 例 が 認 められるので 改 めること 14 診 療 録 及 び 診 療 報 酬 明 細 書 に 記 載 している 傷 病 名 について その 傷 病 を 診 断 し た 経 緯 又 は 根 拠 を 診 療 録 に 記 載 していない 例 が 認 められるので 改 めること 15 電 子 カルテについて 次 の 事 項 において 不 備 が 認 められるので 改 めること ア 医 療 情 報 システムの 安 全 管 理 に 関 するガイドライン に 準 拠 していない イ 真 正 性 の 確 保 がされていない パスワードの 更 新 時 期 を 設 定 していない 修 正 履 歴 が 表 示 されない ウ 管 理 体 制 運 用 管 理 規 程 が 定 められていない 職 種 ごとのアクセス 権 限 等 の 設 定 について 適 宜 見 直 しを 行 い 付 与 する 権 限 は 必 要 最 小 限 にすること - 1 -
定 期 的 に 情 報 システムの 取 扱 い 及 びプライバシー 保 護 に 関 する 研 修 が 行 われていない 監 査 を 実 施 していない 16 医 師 の 自 己 診 療 と 疑 われる 例 が 認 められるので 改 めること ( 医 師 は 必 ず 別 の 医 師 の 診 療 に 基 づいた 検 査 投 薬 注 射 等 を 受 けること ) 2 傷 病 名 1 検 査 投 薬 等 の 査 定 を 防 ぐ 目 的 で 付 けられた 医 学 的 な 診 断 根 拠 がない 傷 病 名 (レ セプト 病 名 )が 認 められるので 改 めること 2 長 期 にわたる 疑 い 病 名 が 認 められるので 早 めに 転 帰 を 取 るように 改 めること 3 長 期 にわたる 急 性 病 名 が 認 められるので 改 めること 4 傷 病 名 を 重 複 して 付 けている 例 が 認 められるので 改 めること 5 傷 病 名 の 開 始 日 終 了 日 転 帰 の 記 載 がない 例 が 認 められるので 改 めること 6 不 適 切 に 付 けられた 傷 病 名 が 認 められるので 改 めること ア 診 療 の 都 度 傷 病 名 を 見 直 し 転 帰 を 取 り 傷 病 名 を 整 理 すること イ レセプトと 診 療 録 の 傷 病 名 が 異 なる 例 が 認 められる ウ レセプト 上 の 診 療 開 始 日 が 実 際 の 診 療 開 始 日 と 異 なる 例 が 認 められる エ 同 一 傷 病 名 で 月 によってレセプト 上 の 診 療 開 始 日 が 異 なる 例 が 認 められる オ 非 常 に 多 数 の 傷 病 名 が 付 けられている 例 が 認 められる カ 傷 病 名 の 記 載 もれが 認 められる キ 主 治 医 に 確 認 なく 事 務 部 門 で 不 適 切 に 傷 病 名 を 付 けている 例 が 認 められる ク 左 右 の 別 両 側 部 位 何 番 目 の 記 載 がない 例 が 認 められる ケ 診 療 報 酬 明 細 書 の 内 容 が 診 療 録 に 記 載 された 内 容 と 一 致 しない 例 が 認 めら れた 保 険 請 求 に 当 たっては 傷 病 名 等 を 含 め 診 療 録 と 診 療 報 酬 明 細 書 の 突 合 を 主 治 医 により 十 分 行 うこと 3 基 本 診 療 料 (1) 初 再 診 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 又 は 不 適 切 に 算 定 され た 例 が 認 められるので 改 めること 1 A000 初 診 料 ア 慢 性 疾 患 等 明 らかに 同 一 の 疾 病 について 初 診 料 として 算 定 している イ 時 間 外 加 算 診 察 開 始 時 間 を 診 療 録 に 記 載 していない ウ 夜 間 早 朝 等 加 算 受 付 時 間 を 診 療 録 に 記 載 していない 2 A001 再 診 料 - 2 -
ア 同 日 再 診 初 診 又 は 付 随 する 一 連 の 行 為 の 取 扱 いと 見 なされるものに 対 して 算 定 し ている イ 電 話 再 診 検 査 結 果 を 通 知 したのみで 電 話 再 診 を 算 定 している 指 示 した 内 容 を 診 療 録 に 記 載 していない 電 話 による 患 者 本 人 又 は 家 族 からの 診 察 結 果 の 確 認 で 算 定 している ウ 外 来 管 理 加 算 患 者 からの 聴 取 事 項 や 診 察 所 見 の 要 点 の 記 載 がない 電 話 による 再 診 について 外 来 管 理 加 算 を 算 定 している (2) 入 院 基 本 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 又 は 不 適 切 な 算 定 例 が 認 められたので 改 めること 1 入 院 診 療 計 画 書 の 策 定 について 不 適 切 な 例 が 認 められる ア 入 院 診 療 計 画 書 の 作 成 に 当 たって 参 考 様 式 として 示 された 項 目 の 中 で 記 載 されていない 項 目 のある 説 明 文 書 が 認 められる イ 説 明 文 書 の 写 しが 診 療 録 に 貼 付 されていない ウ 主 治 医 主 治 医 以 外 の 担 当 者 及 び 説 明 を 受 けた 者 の 署 名 がない エ 患 者 又 は 家 族 の 署 名 又 は 記 名 押 印 がない 2 院 内 感 染 防 止 対 策 について 不 適 切 な 例 が 認 められる 院 内 感 染 防 止 対 策 委 員 会 の 議 事 録 が 作 成 されていない 3 褥 瘡 対 策 について 不 適 切 な 例 が 認 められる 入 院 時 に 日 常 生 活 自 立 度 の 判 定 がされていない 4 A109 有 床 診 療 所 療 養 病 床 入 院 基 本 料 の 算 定 において 不 適 切 な 例 が 認 められ る ア 診 療 録 に 医 療 区 分 ADL 区 分 に 係 る 評 価 票 により 判 定 した 根 拠 の 記 載 がない イ 医 療 区 分 ADL 区 分 に 係 る 評 価 票 による 評 価 が 毎 日 行 われていない ウ 褥 瘡 評 価 実 施 加 算 の 算 定 において ADL 区 分 の 判 定 が23 点 以 上 の 状 態 の 患 者 は 褥 瘡 等 を 特 に 生 じやすい 状 態 であることを 踏 まえ 現 に 褥 瘡 等 が 発 生 し た 患 者 又 は 身 体 抑 制 を 実 施 せざるをえない 状 況 が 生 じた 患 者 については 治 療 ケアの 確 認 リスト を 用 いて 現 在 の 治 療 ケアの 内 容 を 確 認 し 当 該 患 者 に 係 る 当 該 リストの 写 しを 診 療 録 に 添 付 し 今 後 の 治 療 看 護 の 計 画 を 見 直 し た 場 合 には その 内 容 を 診 療 録 等 に 記 載 すること (3) 入 院 基 本 料 等 加 算 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 又 は 不 適 切 に 算 定 された 例 が 認 められるので 改 めること 1 A205 救 急 医 療 管 理 加 算 - 3 -
加 算 対 象 の 状 態 ではない 患 者 に 対 して 算 定 している 2 A212 超 重 症 児 ( 者 ) 入 院 診 療 加 算 準 超 重 症 児 ( 者 ) 入 院 診 療 加 算 判 定 基 準 による 評 価 を 実 施 していない 3 A222 療 養 病 棟 療 養 環 境 加 算 特 別 の 療 養 環 境 の 提 供 に 係 る 病 室 に 入 室 しており かつ 患 者 から 特 別 の 料 金 の 徴 収 を 行 っている 場 合 に 算 定 している 4 A233-2 栄 養 サポートチーム 加 算 別 紙 様 式 5 又 はこれに 準 じた 栄 養 治 療 実 施 計 画 を 作 成 していない 5 A240 総 合 評 価 加 算 入 院 診 療 計 画 書 の 総 合 的 な 機 能 評 価 欄 に 評 価 結 果 を 記 載 していない 4 医 学 管 理 等 医 学 管 理 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められるので 改 めること 1 B000 特 定 疾 患 療 養 管 理 料 ア 療 養 上 必 要 な 管 理 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない イ 管 理 内 容 の 要 点 はできるだけわかりやすく 記 載 すること ウ 特 定 疾 患 療 養 管 理 料 は 生 活 習 慣 病 等 の 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 疾 患 を 主 病 とする 患 者 に 対 して 治 療 計 画 に 基 づき 服 薬 運 動 栄 養 等 の 療 養 上 の 管 理 を 行 った 場 合 に 算 定 出 来 るものであるが 特 定 疾 患 療 養 管 理 料 の 対 象 とは 認 められない 疾 患 について 算 定 している エ 初 診 の 日 から1か 月 を 経 過 せずに 算 定 している 2 B001 1ウイルス 疾 患 指 導 料 指 導 内 容 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 されていない 3 B001 2 特 定 薬 剤 治 療 管 理 料 ア 薬 剤 の 血 中 濃 度 を 測 定 していない イ 薬 剤 の 血 中 濃 度 治 療 計 画 の 要 点 を 診 療 録 へ 記 載 していない 4 B001 3 悪 性 腫 瘍 特 異 物 質 治 療 管 理 料 腫 瘍 マーカー 検 査 の 結 果 及 び 治 療 計 画 の 要 点 が 診 療 録 へ 記 載 されていない 5 B001 7 難 病 外 来 指 導 管 理 料 診 療 計 画 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 6 B001 8 皮 膚 科 特 定 疾 患 指 導 管 理 料 診 療 計 画 及 び 診 療 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 7 B001 9 外 来 栄 養 食 事 指 導 料 ア 開 始 時 刻 と 終 了 時 刻 の 記 載 がないため 実 施 時 間 が 判 別 できない イ 医 師 が 実 施 を 指 示 した 旨 が 診 療 録 に 記 載 されていない - 4 -
ウ 管 理 栄 養 士 への 指 示 事 項 に 熱 量 熱 量 構 成 蛋 白 質 量 脂 質 量 についての 具 体 的 な 指 示 がない エ 概 ね15 分 以 上 の 指 導 が 行 われていない 8 B001 10 入 院 栄 養 食 事 指 導 料 ア 開 始 時 刻 と 終 了 時 刻 の 記 載 がないため 実 施 時 間 が 判 別 できない イ 医 師 が 実 施 を 指 示 した 旨 が 診 療 録 に 記 載 されていない ウ 管 理 栄 養 士 への 指 示 事 項 に 熱 量 熱 量 構 成 蛋 白 質 量 脂 質 量 についての 具 体 的 な 指 示 がない エ 患 者 ごとの 栄 養 指 導 記 録 が 作 成 されていない 9 B001 13 在 宅 療 養 指 導 料 療 養 指 導 記 録 に 指 導 実 施 時 間 の 記 載 がない 10 B001 16 喘 息 治 療 管 理 料 ア 日 常 の 服 薬 方 法 急 性 増 悪 時 における 対 応 方 法 について 指 導 内 容 を 文 書 で 交 付 していない イ 患 者 に 対 してピークフロー 値 一 秒 量 等 を 毎 日 測 定 させ 検 査 値 について 週 に1 度 以 上 報 告 させていない 11 B001 21 耳 鼻 咽 喉 科 特 定 疾 患 指 導 管 理 料 診 療 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 12 B001 22 がん 性 疼 痛 緩 和 指 導 管 理 料 麻 薬 の 処 方 前 の 疼 痛 の 程 度 麻 薬 の 処 方 後 の 効 果 判 定 副 作 用 の 有 無 診 療 計 画 及 び 指 導 内 容 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 されていない 13 B001-3 生 活 習 慣 病 管 理 料 療 養 計 画 書 が 作 成 されていない 14 B001-3-2ニコチン 依 存 症 管 理 料 治 療 管 理 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 15 B001-6 肺 血 栓 塞 栓 症 予 防 管 理 料 ア 肺 血 栓 塞 栓 症 の 予 防 を 目 的 として 必 要 な 材 料 又 は 機 器 をどのように 使 用 し たのかが 診 療 録 に 記 載 されていない イ 弾 性 ストッキング 又 は 間 歇 的 空 気 圧 迫 装 置 を 用 いず 薬 剤 のみで 予 防 管 理 を 行 ったものを 算 定 している 16 B002 開 放 型 病 院 共 同 指 導 料 (Ⅰ) 開 放 型 病 院 に 赴 き 当 該 病 院 の 保 険 医 と 共 同 で 診 療 指 導 等 を 行 っていない 17 B005-1-2 介 護 支 援 連 携 指 導 料 ア 指 導 内 容 を 診 療 録 に 記 載 していない イ 指 導 の 内 容 を 踏 まえたケアプランの 写 しが 診 療 録 に 添 付 されていない 18 B005-3 地 域 連 携 診 療 計 画 退 院 時 指 導 料 (Ⅰ) - 5 -
患 者 に 交 付 した 診 療 計 画 書 の 写 しが 診 療 録 に 貼 付 されていない 19 B006-3 退 院 時 リハビリテーション 指 導 料 指 示 内 容 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 されていない 20 B009 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅰ) ア 紹 介 元 医 療 機 関 への 再 受 診 を 伴 わない 患 者 紹 介 の 返 事 について 算 定 してい る イ 交 付 した 文 書 の 写 しが 診 療 録 に 添 付 されていない ウ 特 別 の 関 係 にある 医 療 機 関 への 紹 介 について 算 定 している エ 退 院 時 診 療 情 報 等 添 付 加 算 の 算 定 において 心 電 図 脳 波 画 像 診 断 の 所 見 等 診 療 上 必 要 な 検 査 結 果 画 像 情 報 等 及 び 退 院 後 の 治 療 計 画 等 を 添 付 した 写 し 又 はその 内 容 を 診 療 録 に 貼 付 又 は 記 載 していない 21 B010 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅱ) 診 療 録 に 患 者 又 はその 家 族 からの 希 望 があった 旨 の 記 載 がない 22 B011-3 薬 剤 情 報 提 供 料 ア 薬 剤 情 報 を 提 供 した 旨 を 診 療 録 に 記 載 していない イ 次 の 事 項 の 主 な 情 報 を 文 書 により 提 供 していない 副 作 用 相 互 作 用 23 B014 退 院 時 薬 剤 情 報 管 理 指 導 料 薬 剤 情 報 を 提 供 した 旨 及 び 提 供 した 情 報 並 びに 指 導 した 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 5 在 宅 医 療 (1) 在 宅 患 者 診 療 指 導 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められるの で 改 めること 1 C000 往 診 料 ア 定 期 的 に 患 家 に 赴 いて 診 療 を 行 った 場 合 は 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 で 算 定 する こと イ 診 療 録 に 患 家 の 求 めに 応 じて 実 施 した 旨 の 記 載 がない ウ 緊 急 往 診 加 算 診 療 した 時 間 が 診 療 録 に 記 載 されていない 2 C001 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 訪 問 診 療 の 計 画 及 び 診 療 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 3 C002 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 ア 診 療 録 に 在 宅 療 養 計 画 及 び 説 明 の 要 点 等 の 記 載 がない イ 通 院 による 療 養 が 困 難 ではない 患 者 に 算 定 している - 6 -
4 在 宅 診 療 支 援 診 療 所 24 時 間 連 絡 を 受 ける 医 師 又 は 看 護 職 員 の 連 絡 先 24 時 間 往 診 が 可 能 な 体 制 24 時 間 訪 問 看 護 の 提 供 が 可 能 な 体 制 などが 記 載 された 患 者 に 渡 す 文 書 の 写 し を 診 療 録 に 添 付 していない 5 C004 救 急 搬 送 診 療 料 医 師 の 同 乗 がなく 看 護 師 の 同 乗 のみで 算 定 している 6 C005 在 宅 患 者 訪 問 看 護 指 導 料 医 師 が 保 健 師 助 産 師 看 護 師 又 は 准 看 護 師 に 対 して 行 った 指 示 内 容 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 されていない 7 C006 在 宅 患 者 訪 問 リハビリテーション 指 導 管 理 料 医 師 が 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 に 対 して 行 った 指 示 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 8 C007 訪 問 看 護 指 示 料 交 付 した 訪 問 看 護 指 示 書 等 の 写 しを 診 療 録 に 添 付 していない (2) 在 宅 療 養 指 導 管 理 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められるので 改 めること 1 C101 在 宅 自 己 注 射 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 2 C103 在 宅 酸 素 療 法 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 3 C106 在 宅 自 己 導 尿 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 4 C107 在 宅 人 工 呼 吸 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 5 C107-2 在 宅 持 続 陽 圧 呼 吸 療 法 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない 6 C109 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 指 導 管 理 料 在 宅 療 法 を 指 示 した 根 拠 指 示 事 項 ( 方 法 注 意 点 緊 急 時 の 措 置 を 含 む ) 指 導 内 容 の 要 点 を 診 療 録 に 記 載 していない (3) 在 宅 療 養 指 導 管 理 材 料 加 算 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められ るので 改 めること - 7 -
C150 血 糖 自 己 測 定 器 加 算 ア 測 定 方 法 の 指 示 内 容 を 診 療 録 に 記 載 していない イ 自 己 測 定 の 結 果 を 診 療 録 に 記 載 していない 6 検 査 (1) 検 査 について 不 適 切 に 施 行 されたものが 認 められる 検 査 は 個 々の 患 者 の 状 況 に 応 じて 必 要 な 項 目 を 選 択 のうえ 段 階 を 踏 んで 実 施 することとし 必 要 最 小 限 の 回 数 で 実 施 すること (2) 検 査 の 必 要 性 が 診 療 録 から 読 み 取 れない 例 が 認 められるので 改 めること (3) 必 要 性 が 乏 しいにもかかわらず 実 施 された 検 査 が 認 められる (4) 算 定 要 件 を 満 たさない 又 は 不 適 切 に 算 定 された 検 査 の 例 が 認 められるので 改 めること 1 外 来 迅 速 検 体 検 査 加 算 ア 当 日 に 結 果 が 返 ってこない 項 目 も 併 せて 検 査 しているにもかかわらず 院 内 で 結 果 が 分 かる 項 目 について 算 定 している イ 患 者 に 対 し 文 書 による 情 報 を 提 供 していないにもかかわらず 算 定 している 2 D019 細 菌 薬 剤 感 受 性 検 査 細 菌 を 検 出 できなかったにもかかわらず 算 定 している 3 D215 超 音 波 検 査 乳 房 の 超 音 波 検 査 で 断 層 撮 影 法 ( 胸 腹 部 )が 算 定 されている 乳 腺 等 は 体 表 に 含 まれるため 断 層 撮 影 法 (その 他 )で 算 定 すること 4 D220 呼 吸 心 拍 監 視 新 生 児 心 拍 呼 吸 監 視 カルジオスコープ(ハートスコ ープ) カルジオタコスコープ 観 察 した 心 電 曲 線 心 拍 数 のそれぞれの 観 察 結 果 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 され ていない 7 画 像 診 断 画 像 診 断 について 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること 1 診 療 録 に 所 見 の 記 載 がない 2 画 像 診 断 の 必 要 性 結 果 及 び 結 果 の 評 価 について 診 療 録 に 記 載 されていない 3 画 像 診 断 において 診 断 根 拠 が 乏 しく 過 剰 に 実 施 された 例 が 認 められる 実 施 に 当 たっては 必 要 最 小 限 の 回 数 となるよう 留 意 すること 8 投 薬 注 射 (1) 以 下 のような 不 適 切 な 投 与 例 が 認 められるので 改 めること 1 禁 忌 投 与 の 例 - 8 -
慢 性 心 不 全 肺 水 腫 の 患 者 に 対 するメタクト 配 合 錠 の 投 与 2 適 応 外 投 与 の 例 ア 抗 生 剤 の 投 与 がない 患 者 に 対 する 耐 性 乳 酸 菌 剤 の 投 与 イ 眼 精 疲 労 でない 患 者 に 対 するソフティア 点 眼 液 の 投 与 ウ 便 秘 症 の 患 者 に 対 するラクツロース シロップ 60% コーワ 30mL の 投 与 3 用 法 外 投 与 の 例 注 射 用 水 を 処 置 で 用 いている 4 過 量 投 与 の 例 メタクト 配 合 錠 とグリコラン 錠 (250 mg)3 錠 を 併 用 投 与 5 長 期 漫 然 投 与 の 例 細 菌 検 査 なく シプロキサン 錠 を 28 日 間 投 与 6 重 複 投 与 の 例 ア タガメット 注 射 液 と 内 服 薬 ランソプラゾールOD 錠 を 併 用 イ ビタミンB1 製 剤 を 点 滴 と 内 服 で 投 与 ウ 感 染 予 防 目 的 で 内 服 薬 セフゾンカプセル と 注 射 薬 フルマリン 静 注 を 併 用 投 与 (2) 不 適 切 に 算 定 された 注 射 の 例 が 認 められるので 改 めること 1 訪 問 看 護 にあたって 看 護 師 等 が 行 う 注 射 料 は 算 定 できないこと 週 3 日 以 上 の 点 滴 注 射 を 行 う 必 要 を 認 めた 場 合 には 在 宅 患 者 訪 問 点 滴 注 射 管 理 指 導 料 で 算 定 する こと 2 精 密 持 続 点 滴 注 射 加 算 の 算 定 において その 注 入 速 度 を 診 療 録 に 記 載 すること (3)その 他 1 生 活 習 慣 病 等 の 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 疾 患 を 主 病 としない 患 者 に 対 して 特 定 疾 患 処 方 管 理 加 算 を 算 定 している 2 特 定 疾 患 処 方 管 理 加 算 において 処 方 期 間 が 28 日 以 上 でないにもかかわらず 長 期 投 薬 加 算 を 算 定 している 3 生 活 習 慣 病 等 の 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 疾 患 を 主 病 としない 患 者 に 対 して 長 期 投 薬 加 算 を 算 定 している 4 薬 剤 師 が 常 態 として 勤 務 していないにもかかわらず 調 剤 技 術 基 本 料 を 算 定 してい る 5 外 用 薬 に 係 る 処 方 せんについて 部 位 の 記 載 がされていない 例 が 認 められる 6 ビタミン 剤 に 係 る 薬 剤 料 について 当 該 ビタミン 剤 の 投 与 が 必 要 かつ 有 効 と 判 断 した 趣 旨 が 具 体 的 に 診 療 録 に 記 載 されていない 例 が 認 められるので ビタミン 剤 に 係 る 薬 剤 料 を 算 定 する 場 合 には 当 該 ビタミン 剤 の 投 与 が 必 要 かつ 有 効 と 判 断 し た 趣 旨 を 診 療 録 に 記 載 すること - 9 -
7 1 回 の 処 方 において 2 種 類 以 上 の 内 服 薬 を 調 剤 する 場 合 には それぞれの 薬 剤 を 個 別 の 薬 包 等 に 調 剤 しても 服 用 時 点 及 び 服 用 回 数 が 同 じであるものについては 次 の 場 合 を 除 き1 剤 として 算 定 すること ア 配 合 不 適 等 調 剤 技 術 上 の 必 要 から 個 別 に 調 剤 した 場 合 イ 固 形 剤 と 内 容 液 剤 の 場 合 ウ 内 服 錠 とチュアブル 錠 等 のように 服 用 方 法 が 異 なる 場 合 8 特 別 養 護 老 人 ホームの 入 所 者 に 対 する 院 外 処 方 せんの 交 付 において 院 外 処 方 せ んを 医 療 機 関 から 保 険 薬 局 に 持 ち 込 むことは 不 適 切 であり 特 別 養 護 老 人 ホームの 従 業 員 等 に 交 付 すること 9 リハビリテーション (1) 実 施 計 画 について 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること 1 リハビリテーション 実 施 計 画 書 が 作 成 されていない 2 リハビリテーション 実 施 計 画 書 の 様 式 に 説 明 者 患 者 家 族 の 署 名 欄 がない 3 実 施 計 画 の 説 明 を 行 った 後 の 本 人 又 は 家 族 の 署 名 がされていない 4 実 施 計 画 が3か 月 に1 回 以 上 作 成 されていない (2) 訓 練 の 記 録 について 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること 1 訓 練 内 容 の 記 録 が 不 十 分 である ( 例 : 訓 練 内 容 の 要 点 が 記 載 されていない ) 2 訓 練 の 開 始 時 刻 及 び 終 了 時 刻 の 記 載 が 不 適 切 である (3) 実 施 計 画 の 説 明 について 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること リハビリテーションの 開 始 後 3か 月 に1 回 以 上 患 者 に 対 して 行 う 実 施 計 画 の 説 明 の 要 点 が 診 療 録 に 記 載 されていない (4) 実 施 時 間 が 不 足 している 例 が 認 められるので 改 めること 訓 練 時 間 が 20 分 に 満 たない (5) 患 者 1 人 当 たりの 算 定 単 位 が 超 過 している 例 が 認 められるので 改 めること (6)H003-2リハビリテーション 総 合 計 画 評 価 料 について 算 定 要 件 を 満 たし ていない 例 が 認 められるので 改 めること 1 医 師 看 護 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 社 会 福 祉 士 等 の 多 職 種 が 共 同 して 作 成 するリハビリテーション 総 合 実 施 計 画 が 作 成 されていない 2 リハビリテーション 総 合 実 施 計 画 書 の 写 しに 説 明 者 及 び 説 明 を 受 けた 患 者 の 署 名 がない (7)H004 摂 食 機 能 療 法 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められるの で 改 めること 1 実 施 計 画 書 が 作 成 されていない 2 定 期 的 な 摂 食 機 能 検 査 が 行 われておらず その 効 果 測 定 も 行 われていない - 10 -
10 精 神 科 専 門 療 法 以 下 のような 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められるので 改 めること 1 通 院 在 宅 精 神 療 法 について 診 療 録 に 診 療 の 要 点 の 記 載 がない 2 精 神 科 継 続 外 来 支 援 指 導 料 について 初 診 時 に 算 定 している 3 標 準 型 精 神 分 析 療 法 について 診 療 録 に 診 療 時 間 の 記 載 がない 4 精 神 科 ショート ケアについて 診 療 録 に 診 療 時 間 の 記 載 がない 5 精 神 科 デイ ケアについて 診 療 録 に 診 療 時 間 の 記 載 がない 6 抗 精 神 病 特 定 薬 剤 治 療 指 導 管 理 料 について 診 療 録 に 治 療 計 画 及 び 指 導 内 容 の 要 点 の 記 載 がない 11 処 置 不 適 切 に 算 定 された 処 置 の 例 が 認 められるので 改 めること 1 J000 創 傷 処 置 処 置 した 範 囲 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない 2 J053 皮 膚 科 軟 膏 処 置 処 置 した 範 囲 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない 3 J055いぼ 焼 灼 法 処 置 した 箇 所 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない 4 J056いぼ 冷 凍 凝 固 法 処 置 した 箇 所 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない 5 J057 軟 属 腫 摘 除 処 置 した 箇 所 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない 6 J063 留 置 カテーテル 設 置 留 置 カテーテル 設 置 時 に 使 用 する 注 射 用 蒸 留 水 又 は 生 理 食 塩 水 等 の 費 用 を 別 に 算 定 している 7 J064 導 尿 尿 道 拡 張 を 要 しないものに 算 定 している 8 J089 睫 毛 抜 去 5~6 本 程 度 の 睫 毛 抜 去 に 2 多 数 の 場 合 を 算 定 している 12 手 術 (1) 不 適 切 に 算 定 された 手 術 の 例 が 認 められるので 改 めること 1 休 日 に 予 定 されて 実 施 された 手 術 に 対 し 休 日 加 算 を 算 定 している 2 傷 病 名 が 皮 膚 潰 瘍 で 創 傷 処 理 及 びデブリードマン 加 算 を 算 定 している 3 K001 皮 膚 切 開 術 において 長 径 が 診 療 録 等 に 記 載 されていない (2) 輸 血 料 について 算 定 要 件 を 満 たしていない 例 が 認 められる - 11 -
説 明 に 用 いた 文 書 の 写 しが 診 療 録 に 貼 付 されていない Ⅱ 食 事 に 関 する 事 項 食 事 ( 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ)) 入 院 時 食 事 療 養 費 の 算 定 について 以 下 のような 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること 1 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ) 検 食 は 毎 食 医 師 管 理 栄 養 士 又 は 栄 養 士 が 実 施 すること 2 特 別 食 加 算 ア 特 別 食 を 提 供 されている 患 者 の 病 態 が 算 定 要 件 を 満 たしていない ( 例 : 高 血 圧 症 のみで 減 塩 食 を 提 供 ) イ 食 事 せんに 該 当 傷 病 名 の 記 載 がない Ⅲ 診 療 報 酬 の 請 求 等 に 関 する 事 項 1 診 療 録 (1) 診 療 録 ( 外 来 入 院 )の 様 式 が 定 められた 様 式 ( 様 式 第 1 号 (1)の1に 準 じ ていないので 改 めること 1 労 務 不 能 に 関 する 意 見 欄 がない 2 公 費 負 担 に 関 する 欄 がない 3 業 務 災 害 又 は 通 勤 災 害 の 疑 いがある 場 合 は その 旨 の 欄 がない (2) 被 保 険 者 証 は 月 に1 回 は 確 認 をすること 2 保 険 外 併 用 療 養 費 特 別 療 養 環 境 室 料 の 取 扱 いが 不 適 切 な 例 が 認 められるので 改 めること 患 者 からの 同 意 書 がとられていない 3 一 部 負 担 金 一 部 負 担 金 の 徴 収 について 次 のような 不 適 切 な 事 項 が 認 められるので 改 める こと 1 一 部 負 担 金 等 の 徴 収 方 法 の 誤 り ア 徴 収 すべき 者 から 徴 収 されていない ( 例 : 従 業 員 及 び 従 業 員 の 同 居 家 族 等 ) イ 計 算 誤 りがある 2 未 収 の 一 部 負 担 金 に 係 る 管 理 が 不 十 分 である ア 管 理 簿 が 作 成 されていない イ 納 入 督 促 が 行 われていない - 12 -
4 保 険 外 負 担 等 保 険 外 負 担 等 について 次 の 不 適 切 な 事 項 が 認 められるので 改 めること 療 養 の 給 付 と 直 接 関 係 ないサービス 等 とはいえないものについて 患 者 から 費 用 徴 収 している 5 届 出 事 項 等 届 出 事 項 等 について 次 の 不 適 切 な 事 項 が 認 められたので 改 めること 1 院 内 掲 示 の 場 所 もしくは 方 法 が 不 適 切 であるので 改 めること ア 保 険 医 療 機 関 である 旨 の 標 示 がない イ 看 護 に 関 する 事 項 ( 入 院 基 本 料 に 係 る 看 護 職 員 の 配 置 状 況 )の 掲 示 がない ウ 入 院 時 食 事 ( 生 活 ) 療 養 (Ⅰ)に 関 する 事 項 ( 適 時 適 温 )の 掲 示 が ない エ 保 険 外 併 用 療 養 費 に 関 する 事 項 の 掲 示 場 所 が 院 内 の 見 やすい 場 所 でない オ 保 険 外 負 担 に 関 する 事 項 の 掲 示 場 所 が 院 内 の 見 やすい 場 所 でない 2 次 の 届 出 事 項 の 変 更 が 認 められるので 速 やかに 四 国 厚 生 支 局 ( 指 導 監 査 課 各 事 務 所 )に 届 け 出 ること ア 保 険 医 等 の 異 動 イ 標 榜 診 療 科 の 変 更 ウ 許 可 病 床 数 の 変 更 エ 保 険 外 併 用 療 養 費 に 係 る 報 告 もれ オ 酸 素 の 購 入 価 格 の 届 出 金 額 誤 り - 13 -