平 成 28 年 度 北 見 工 業 大 寮 及 び 女 子 寮 寮 募 集 要 項 本 では 生 に 勉 に 適 した 住 環 境 を 提 供 することにより 充 実 した 生 生 活 に 資 することを 目 的 に 寮 北 苑 寮 (ほくえんりょう) と 女 子 寮 北 桜 寮 (ほくおうりょう) の 二 つの 寮 を 設 置 しております 寮 を 希 望 する は 次 により 募 集 しますので 受 付 期 間 内 に 寮 願 を 提 出 してください なお 女 子 寮 について 今 回 は 部 新 生 以 外 の 募 集 はありません 1. 寮 願 の 配 布 在 生 本 からの 大 院 進 生 支 援 課 生 活 支 援 担 当 (2 番 窓 口 )で 配 布 します 新 生 手 続 き 書 類 に 同 封 しておりますが 担 当 窓 口 での 配 布 及 び 本 ホームページへの 掲 載 も 行 っております 2. 寮 願 の 受 付 期 間 在 生 本 からの 大 院 進 平 成 28 年 2 月 15 日 ( 月 )~ 平 成 28 年 2 月 26 日 ( 金 )17 時 必 着 新 生 1 前 期 日 程 推 薦 編 外 からの 大 院 平 成 28 年 3 月 8 日 ( 火 )~ 平 成 28 年 3 月 15 日 ( 火 )17 時 必 着 2 後 期 日 程 平 成 28 年 3 月 21 日 ( 月 )~ 平 成 28 年 3 月 25 日 ( 金 )17 時 必 着 3. 提 出 書 類 次 の1~3の 書 類 となります 詳 しくは 別 紙 寮 申 請 時 の 諸 注 意 を 参 照 してください 1 寮 願 2 同 一 内 の 族 について その 所 得 を 証 明 する 書 類 3 結 果 通 知 用 封 筒 ( 留 生 の 場 合 は 外 国 留 生 寮 申 請 添 付 書 類 ) 4. 選 考 方 法 提 出 書 類 に 基 づき 選 考 経 済 的 困 窮 度 の 高 い から 寮 を 許 可 します 5. 選 考 結 果 通 知 時 期 在 生 本 からの 大 院 進 平 成 28 年 3 月 4 日 ( 金 ) 予 定 新 生 1 前 期 日 程 推 薦 編 外 からの 大 院 平 成 28 年 3 月 22 日 ( 火 ) 予 定 2 後 期 日 程 平 成 28 年 3 月 30 日 ( 水 ) 予 定 文 書 による 通 知 となりますが 新 生 のみ 電 話 による 通 知 も 行 っております 6. 寮 時 期 及 び 在 寮 期 間 平 成 28 年 4 月 1 日 ( 金 )から 寮 できます また 在 寮 期 間 は 最 短 修 業 年 限 となります
施 設 概 要 北 苑 寮 (ほくえんりょう) 所 在 地 北 見 市 東 陵 町 111 番 地 2 ( 大 まで 徒 歩 5 分 ) 概 要 居 室 設 備 寄 宿 料 ( 平 成 26 年 度 ) 募 集 対 象 及 び 数 その 他 鉄 筋 4 階 建 て( 平 成 10 年 度 改 修 ) 寮 定 員 127 ( 男 子 119 女 子 8 女 子 の 新 規 募 集 は 行 っておりません) 共 用 施 設 として 洗 濯 室 浴 室 シャワー 室 談 話 室 などがあります また 平 日 (9:00~16:30)は 寮 母 が 在 室 しています 個 室 ( 約 13.4 m2) バス トイレは 共 用 机 椅 子 ロッカー ベッド(マットレス 付 き) ミニキッチン( 給 湯 電 磁 調 理 器 付 き) ブライ ンド 暖 房 設 備 インターネット 設 備 テレビ 持 込 可 月 額 18,700 円 ( 光 熱 水 料 維 持 管 理 費 等 含 む) 寮 時 に 一 時 金 として 別 途 10,000 円 (1 回 のみ)が 必 要 寮 費 は 毎 年 度 見 直 しされます そのため 物 価 等 の 変 動 により 改 定 されることがあります [ 対 象 ] 男 子 生 [ 数 ] 6 程 度 ( 在 生 本 からの 大 院 進 ) 25 程 度 ( 新 生 ) 募 集 数 は 居 室 の 空 き 状 況 により 変 わります 寮 生 自 身 により 運 営 されている 自 治 寮 であるため 各 種 委 員 風 呂 掃 受 付 窓 口 当 番 などがあります 各 種 行 事 ( 寮 祭 体 育 大 会 等 )が 行 われます 北 桜 寮 (ほくおうりょう) 所 在 地 北 見 市 東 陵 町 111 番 地 2 ( 大 まで 徒 歩 5 分 ) 概 要 居 室 設 備 寄 宿 料 ( 平 成 26 年 度 ) 募 集 対 象 及 び 数 鉄 筋 4 階 建 て( 平 成 26 年 度 新 設 ) 寮 定 員 24 共 用 施 設 として 洗 濯 室 コモンラウンジ 面 談 コーナー トランクルームなどがあります また 毎 日 (8:30~17:15) 管 理 が 在 室 しているほか 玄 関 はオートロックで 防 犯 カメラが 設 置 されています 個 室 ( 約 17.9 m2) バス トイレ 洗 面 台 付 き 机 椅 子 ベッド(マットレス 無 し) ワードローブ ミニキッチン( 給 湯 電 磁 調 理 器 付 き) カ ーテンレール エアコン( 冷 暖 房 ) インターネット 設 備 テレビ 持 込 可 月 額 37,000 円 ( 光 熱 水 料 維 持 管 理 費 等 を 含 む) 寮 費 は 毎 年 度 見 直 しされます そのため 物 価 等 の 変 動 により 改 定 されることがあります [ 対 象 ] 女 子 生 [ 数 ] 6 程 度 ( 部 新 生 のみ) 募 集 数 は 居 室 の 空 き 状 況 により 変 わります その 他 書 類 提 出 先 及 び 問 合 せ 先 090-8507 北 海 道 北 見 市 公 園 町 165 番 地 北 見 工 業 大 生 支 援 課 生 活 支 援 担 当 TEL:0157-26-9183 FAX:0157-26-9185
寮 申 請 時 の 諸 注 意 一 般 生 用 寮 女 子 寮 ともに 共 同 生 活 の 場 です そのため アパートでの 一 暮 らしとは 違 い 先 輩 後 輩 関 係 や 仲 間 との 直 接 的 な 関 わり 合 いが 必 要 不 可 欠 です 例 年 寮 が 寮 での 共 同 生 活 や 間 関 係 に 適 合 できず 早 期 に 退 寮 するというケースが 見 られます 募 集 枠 以 上 の 希 望 がおり 選 考 の 結 果 寮 できない 方 もおりますので 寮 を 希 望 する 場 合 は 寮 での 生 活 ( 共 同 生 活 間 関 係 等 )を 良 く 理 解 し 長 期 にわたり 寮 生 活 が 可 能 かどうか 熟 慮 の 上 申 請 してください なお 男 子 生 は 北 苑 寮 女 子 生 は 北 桜 寮 での 募 集 となります 1 寮 願 記 上 の 注 意 1 寮 願 は 太 線 黒 枠 内 を 全 て 記 してください また 連 帯 保 証 欄 は 連 帯 保 証 本 が 自 署 押 し それ 以 外 は 申 請 ( 生 )が 記 してください 2 記 にはボールペン 又 はペンを 使 用 し 訂 正 時 には 訂 正 箇 所 を 二 重 線 で 削 し( 訂 正 不 要 ) 余 白 に 正 しい 事 項 を 記 してください 3 申 請 欄 前 年 度 奨 金 について 部 新 生 は 記 不 要 です 4 族 状 況 欄 同 居 別 居 問 わず 同 一 生 の 全 員 について 申 請 日 現 在 で 記 してください 5 本 及 び 族 の 収 状 況 欄 給 与 収 は 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 を 記 し 年 金 ( 基 礎 年 金 障 害 年 金 遺 族 年 金 等 )は 源 泉 徴 収 票 振 込 通 知 書 等 の 支 払 金 額 を 記 してください 給 与 収 には 専 従 給 与 児 童 扶 養 手 当 傷 病 手 当 及 びその 他 公 的 扶 助 も 含 みます 給 与 収 以 外 の 所 得 は 収 ( 売 上 ) 金 額 から 必 要 経 費 を 控 した 所 得 金 額 を 記 してください 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 事 業 開 始 した 場 合 は 就 職 転 職 については 出 願 時 現 在 の 月 収 及 び 賞 与 等 を 事 業 開 始 については 平 成 27 年 または28 年 の 売 上 及 び 必 要 経 費 の 見 込 額 を 考 慮 の 上 次 のとおり 年 額 を 推 算 し 記 してください 就 職 転 職 : 現 在 の 月 収 12か 月 + 賞 与 分 事 業 開 始 : 売 上 ( 見 込 )- 必 要 経 費 ( 見 込 ) 2 添 付 書 類 寮 願 に 裏 面 記 載 の 書 類 を 添 付 してください 3 注 意 事 項 寮 願 の 記 事 項 及 び 添 付 書 類 に 不 備 があった 場 合 は 寮 選 考 から 外 されます また 記 内 容 に 事 実 と 反 することがあった 場 合 寮 後 でも 退 寮 させられることがあります 選 考 結 果 の 通 知 前 に 下 宿 アパートの 契 約 仮 契 約 を 行 う 場 合 は 契 約 条 件 に 十 分 注 意 願 います( 解 約 にあたって1 年 分 の 部 屋 代 を 請 求 された 例 が 報 告 されています) ( 裏 面 に 続 く )
添 付 書 類 提 出 書 類 について 本 様 式 及 び 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 以 外 は 写 し(コピー)で 構 いません 全 員 必 ず 提 出 する 書 類 1 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 ) 所 得 課 税 証 明 書 複 写 不 可 族 全 員 ( 本 就 乳 幼 児 を く)の 各 市 区 町 村 発 行 の 所 得 課 税 証 明 書 なお 収 がない につ いても 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 は 必 要 です( 収 =0 の 証 明 となるため) また 資 負 担 の 扶 養 となって いない 同 一 生 の 族 についても 同 様 の 扱 いとなります 2 所 得 を 証 明 する 書 類 但 し 申 請 時 に 平 成 27 年 分 の 書 類 が 発 行 されておら ず 準 備 できない 場 合 は 平 成 26 年 分 を 提 出 してくだ さい 給 与 収 がある 給 与 収 以 外 の 収 が ある 必 ず 必 要 な 書 類 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 または 雇 用 形 態 に 変 更 があった 平 成 27 年 1 月 以 降 に 退 職 した 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 勤 務 先 が 複 数 ある 場 合 は 全 て 提 出 勤 務 先 作 成 の 給 与 支 払 見 込 証 明 ( 様 式 任 意 ) または 最 近 の 給 与 明 細 3カ 月 分 及 び 賞 与 明 細 退 職 証 明 書 源 泉 徴 収 票 が 発 行 されない 勤 務 先 作 成 の 給 与 支 払 見 込 証 明 ( 様 式 任 意 ) 必 ず 必 要 な 書 類 平 成 27 年 1 月 以 降 に 新 規 に 事 業 を 始 めた 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 ( 第 1 表 第 2 表 )または 平 成 28 年 度 住 民 税 申 告 書 収 金 額 必 要 経 費 所 得 金 額 1 年 分 の 見 込 み を 記 した 申 立 書 ( 様 式 任 意 ) 確 定 申 告 を 行 っていない 平 成 28 年 度 住 民 税 申 告 書 無 職 無 収 無 職 無 収 申 立 書 ( 様 式 任 意 / 無 職 となった 時 期 現 在 の 状 況 失 業 給 付 金 受 給 の 有 無 を 記 ) 3 結 果 通 知 用 封 筒 長 3 型 ( 縦 23.5cm 横 12cm)に 郵 便 番 号 宛 名 を 記 し362 円 切 手 ( 速 達 )を 貼 付 上 記 1と2 両 方 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 該 当 する 場 合 に 提 出 する 書 類 1 年 金 受 給 源 泉 徴 収 票 ( 日 本 年 金 機 構 市 町 村 発 行 ) 又 は 最 近 の 振 込 通 知 書 の 写 し 注 ) 平 成 27 年 1 月 以 降 に 支 給 開 始 した は 年 金 証 書 も 併 せて 添 付 のこと 2 失 業 給 付 金 受 給 雇 用 保 険 受 給 証 ( 第 1 面 第 3 面 )の 写 し(ハローワーク 発 行 ) 3 生 活 保 護 受 給 受 給 証 明 書 及 び 扶 助 内 容 金 額 等 が 記 載 された 保 護 決 定 通 知 書 1 年 分 の 写 し( 福 祉 事 務 所 発 行 ) 4 他 の 公 的 扶 助 受 給 ( 例 : 児 童 扶 養 手 当 傷 病 手 当 等 ) 扶 助 内 容 金 額 等 が 記 載 された 受 給 証 明 書 の 写 し 以 下 に 該 当 する 場 合 は 証 明 書 類 を 提 出 することにより 特 別 控 の 対 象 となることがあります 証 明 書 類 が 不 添 付 不 足 未 整 理 未 算 なものは 控 できません 1 障 害 のいる 世 帯 2 長 期 療 養 のいる 世 帯 ( 申 請 時 に6カ 月 以 上 の 療 養 中 の ) 身 体 障 害 手 帳 療 育 手 帳 又 は 精 神 障 害 福 祉 手 帳 の 写 し 医 師 の 診 断 書 ( 傷 病 名 発 症 年 月 日 期 間 ) 医 療 費 の 支 出 を 証 明 できる 書 類 ( 領 収 書 の 写 し 等 )を 月 ごとに 整 理 し 算 書 を 作 成 し 添 付 すること また 損 害 賠 償 保 険 高 額 医 療 の 払 い 戻 し 等 で 補 填 される 金 額 がある 場 合 には その 支 払 証 明 書 等 の 写 しも 添 付 してください 3 主 たる 支 持 が 別 居 し ている 場 合 主 たる 支 持 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 し 継 続 して 特 別 な 支 出 がある 場 合 は 住 居 費 水 道 光 熱 費 等 の 金 額 を 証 明 できる 書 類 ( 領 収 書 の 写 し 等 )を 月 ごとに 整 理 し 算 書 を 作 成 し 添 付 すること 4 風 水 害 等 被 災 証 明 書 被 害 額 を 証 明 するもの( 原 則 として1 年 以 内 被 災 ) 個 情 報 の 取 扱 いについて ご 記 いただいた 情 報 は 寮 の 選 考 に 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 しません
北 見 工 業 大 寮 女 子 寮 寮 願 一 般 生 用 申 請 別 居 に 族 状 況 主 た る 支 持 に 前 年 度 奨 金 就 を く 族 フ リ ガ ナ 氏 勤 務 先 賞 与 父 又 は 母 死 亡 生 別 の 場 合 その 年 月 ( 年 月 ) 理 由 ( 死 別 離 婚 行 方 不 明 その 他 ( )) 遺 族 年 金 ( ) 児 童 扶 養 手 当 ( ) 養 育 費 ( ) 前 年 度 の 授 業 料 免 状 況 ( 国 立 校 就 のみ) 続 柄 氏 名 年 齢 校 名 年 通 区 分 授 業 料 年 額 就 前 期 後 期 本 全 半 全 半 立 自 宅 自 宅 外 無 免 免 無 免 免 半 全 半 全 く 立 自 宅 自 宅 外 無 免 免 無 免 免 半 全 半 全 立 自 宅 自 宅 外 無 免 免 無 免 免 続 柄 備 考 本 父 母 ( ) 名 性 別 生 年 月 日 年 齢 趣 味 特 技 昭 和 男 女 年 月 日 平 成 1 日 本 生 支 援 機 構 奨 金 ( 一 種 二 種 併 用 ) 母 年 額 続 柄 氏 名 年 齢 現 在 の 職 業 父 円 在 職 期 間 系 科 専 攻 2 左 記 以 外 の 奨 金 ( 名 称 : ) ( 貸 与 給 付 ) 年 額 円 年 写 真 * 上 半 身 正 面 向 * 裏 面 氏 名 記 本 及 び 族 ( 就 は く) の 収 状 況 給 与 収 給 与 収 以 外 の 所 得 給 料 賃 金 賞 与 役 員 報 酬 年 金 恩 給 失 業 給 付 金 生 活 保 護 その 他 ( ) 小 給 与 所 得 商 工 農 林 水 産 業 賃 地 代 利 子 配 当 援 助 養 育 費 その 他 ( ) 小 備 考 所 得 金 額 判 定 ( 大 記 欄 ) (1) 母 子 父 子 庭 (2) 就 ( ) ( 特 別 控 ( ) 認 定 ( ) 選 考 結 果 )( )( )( 小 中 高 高 専 大 専 修 a 所 得 金 額 合 ) b 特 別 控 額 A (3) 障 害 長 期 療 養 c 総 所 得 金 額 (a-b) (4) 主 たる 支 持 別 居 (5) 災 害 d 収 基 準 額 ( 全 額 ) 寮 許 可 寮 不 許 可 保 留 (6) 父 母 以 外 の 所 得 e 評 価 額 (c-d) 寮 許 可 B 本 控 720 評 価 額 該 当 事 項 基 準 内 基 準 外 寮 不 許 可
寮 を 希 望 する 理 由 及 びその 他 特 に 説 明 を 要 することを 具 体 的 に 記 すること 申 請 理 由 特 別 控 関 係 主 たる 支 持 無 職 失 職 の 場 合 その 年 月 ( 年 月 ) 生 活 費 の 出 所 ( ) 就 業 見 込 ( ) 障 害 長 期 療 養 氏 名 ( ) 手 帳 番 号 ( )( 級 ) 障 害 年 金 ( 氏 名 ( ) 手 帳 番 号 ( )( 級 ) 障 害 年 金 ( 氏 名 ( ) 病 名 ( ) ( 院 通 院 自 宅 療 養 ) 期 間 ( 年 月 日 から 現 在 まで) 1 年 間 の 療 養 費 ( ) 氏 名 ( ) 病 名 ( ) ( 院 通 院 自 宅 療 養 ) 期 間 ( 年 月 日 から 現 在 まで) 1 年 間 の 療 養 費 ( ) 主 たる 支 持 別 居 氏 名 ( ) 1 年 間 の 住 居 光 熱 水 費 ( ) 被 災 年 月 日 ( 年 月 日 ) 被 災 額 ( ) 災 害 関 係 内 容 ( ) 身 体 的 その 他 のことで 留 意 事 項 等 がありましたら 事 前 にお 知 らせください 留 意 事 項 以 上 のとおり 寮 許 可 くださるよう 必 要 書 類 を 添 えて 申 請 いたします なお 申 請 内 容 については 事 実 に 相 違 ありません 平 成 年 月 日 北 見 工 業 大 長 殿 氏 名 申 請 現 住 所 携 帯 電 話 等 ( ) 連 帯 保 証 氏 名 ( 父 母 等 ) 現 住 所 [ 自 署 押 ] 電 話 番 号 ( ) 本 連 帯 保 証 枠 内 に 記 し は 該 当 するものを で 囲 むこと < 個 情 報 の 利 用 目 的 > ご 記 いただいた 情 報 は 寮 選 考 に 利 用 するものです その 他 の 目 的 には 利 用 提 供 いたしません