日 本 褥 瘡 学 会 第 3 回 実 態 調 査 患 者 用 下 記 の 質 問 に 対 して 該 当 するものの 番 号 に 印 を その 他 の 項 目 を 選 択 する 場 合 には 具 体 的 な 内 容 を 記 入 してください Q1 患 者 ID を 記 入 してください これはあなたがどの 患 者 について 解 答 したか 確 認 できるようにするための 質 問 です 訂 正 の 時 に 必 要 になりますので 通 し 番 号 などを 入 力 してください Q2 患 者 の 年 齢 を 選 択 してください 歳 ヶ 月 日 Q3 患 者 の 性 別 を 選 択 してください 1. 男 性 2. 女 性 Q4 診 療 形 態 を1つ 選 択 してください 1. 入 院 ( 施 設 入 所 中 ) 2. 在 宅 Q5 調 査 日 における 患 者 の 有 する 疾 患 を 選 択 してください ( 複 数 選 択 可 ) 1. 脳 血 管 後 遺 症 2. 骨 関 節 疾 患 3. 悪 性 新 生 物 4. 感 染 5. 呼 吸 器 疾 患 6. 認 知 症 7. 精 神 疾 患 8. 高 血 圧 9. 高 血 圧 症 以 外 の 循 環 器 疾 患 10. 脊 椎 疾 患 11. 外 傷 12. 老 衰 13. 糖 尿 病 14. 腎 不 全 15. 電 解 質 異 常 16. 低 出 生 体 重 児 17. 褥 瘡 18.その 他 Q6 前 問 で 選 択 した 疾 患 の 中 で 入 院 入 所 訪 問 サービス 利 用 目 的 の 疾 患 を 選 択 してくださ い ( 複 数 選 択 可 ) 1. 脳 血 管 後 遺 症 2. 骨 関 節 疾 患 3. 悪 性 新 生 物 4. 感 染 5. 呼 吸 器 疾 患 6. 認 知 症 7. 精 神 疾 患 8. 高 血 圧 9. 高 血 圧 症 以 外 の 循 環 器 疾 患 10. 脊 椎 疾 患 11. 外 傷 12. 老 衰 13. 糖 尿 病 14. 腎 不 全 15. 電 解 質 異 常 16. 低 出 生 体 重 児 17. 褥 瘡 18.その 他 Q7 健 康 障 害 のレベルを1つ 選 択 してください 1. 急 性 期 2. 周 手 術 期 3. 慢 性 期 4.リハビリ 期 5. 終 末 期 Q8 日 常 生 活 自 立 度 を1つ 選 択 してください J1: バス 電 車 等 の 公 共 交 通 機 関 を 利 用 して 積 極 的 にまた かなり 遠 くまで 外 出 する 場 合 1/9
J2: 隣 近 所 への 買 い 物 や 老 人 会 等 への 参 加 等 町 内 の 距 離 程 度 の 範 囲 までなら 外 出 する 場 合 A1: 寝 たり 起 きたりはしているものの 食 事 排 泄 着 替 時 はもとより その 他 の 日 中 時 間 帯 も ベッドから 離 れている 時 間 が 長 く 介 護 者 がいればその 介 助 のもと 比 較 的 多 く 外 出 する 場 合 A2: 日 中 時 間 帯 寝 たり 起 きたりの 状 態 にはあるもののベッドから 離 れている 時 間 の 方 が 長 いが 介 護 者 がいてもまれにしか 外 出 しない 場 合 B1: 介 助 なしに 車 いすに 移 乗 し 食 事 も 排 泄 もベッドから 離 れて 行 う 場 合 B2: 介 助 のもと 車 いすに 移 乗 し 食 事 または 排 泄 に 関 しても 介 護 者 の 援 助 を 必 要 とする 場 合 C1: ベッドの 上 で 常 時 臥 床 しているが 自 力 で 寝 返 りをうち 体 位 を 変 える 場 合 C2: 自 力 で 寝 返 りをうつこともなく ベッド 上 で 常 時 臥 床 している 場 合 Q9 この 患 者 の 褥 瘡 発 生 原 因 は 何 ですか 発 生 原 因 が 混 在 していた 場 合 は 複 数 選 択 してくだ さい 1. 寝 具 や 車 椅 子 などによる 圧 迫 やずれ( 従 来 の 褥 瘡 ) 2. 下 記 医 療 機 器 による 圧 迫 やずれ( 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 ) 3. 原 因 不 明 ( 上 記 のどちらか 判 断 できない 創 傷 ) 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 とは 下 記 の 医 療 関 連 機 器 による 創 傷 とします 医 療 用 弾 性 ストッキング NPPV( 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 療 法 )フェイスマスク ギプス シーネ( 点 滴 固 定 用 含 む) 経 鼻 経 管 法 用 チューブ( 経 鼻 胃 チューブ 等 ) 経 ろう 管 法 用 チューブ( 胃 ろう 等 ) 間 歇 的 空 気 圧 迫 装 置 酸 素 マスク 経 鼻 酸 素 カニューレ 気 管 切 開 カニューレ 気 管 内 チューブ( 経 鼻 または 経 口 気 管 挿 管 専 用 チューブ バイトブロック) 酸 素 マスク 気 管 切 開 チューブの 固 定 用 ひも 気 管 切 開 カニューレ 固 定 具 手 術 用 体 位 固 定 用 具 ( 手 台 支 持 板 等 ) 上 肢 装 具 ( 指 装 具 把 持 装 具 肩 装 具 等 ) 血 管 留 置 カテーテル( 動 脈 静 脈 用 ) 下 肢 装 具 ( 整 形 靴 短 下 肢 装 具 長 下 肢 装 具 等 ) 尿 道 留 置 カテーテル 体 幹 装 具 ( 胸 腰 仙 椎 装 具 頸 椎 装 具 等 ) 経 皮 酸 素 分 圧 モニター(TcPO2) 抑 制 帯 介 達 牽 引 ベッド 柵 車 椅 子 のアームレスト フットレスト 次 の 質 問 1. 従 来 の 褥 瘡 を 選 んだ 方 は Q10 へ 進 んでください 1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 んだ 方 は Q10 へ 進 んでください 1. 従 来 の 褥 瘡 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 んだ 方 は Q10 へ 進 んでください 1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 んだ 方 は Q10 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 んだ 方 は Q31 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 んだ 方 は Q31 へ 進 んでください 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 んだ 方 は 調 査 はこれで 終 了 です ご 協 力 ありがとう ございました 2/9
Q10 Q9 で 選 択 した 従 来 の 褥 瘡 について 褥 瘡 部 位 の 深 さを 下 記 より 選 択 してください ( 褥 瘡 の 無 い 部 位 は 記 入 不 要 ) 仙 骨 部 尾 骨 部 右 後 腸 骨 稜 右 前 腸 骨 稜 右 大 転 子 部 右 坐 骨 結 節 部 右 踵 部 右 側 頭 部 右 耳 介 部 左 後 腸 骨 稜 左 前 腸 骨 稜 左 大 転 子 部 左 坐 骨 結 節 部 左 踵 部 左 側 頭 部 左 耳 介 部 右 頬 部 顎 部 右 後 頭 部 右 肩 峰 部 右 肋 骨 部 脊 椎 部 左 頬 部 左 後 頭 部 左 肩 峰 部 その 他 左 肋 骨 部 d1: 持 続 する 発 赤 d2: 真 皮 までの 損 傷 D3: 皮 下 組 織 までの 損 傷 D4: 皮 下 組 織 を 越 える 損 傷 D5: 関 節 腔, 体 腔 に 至 る 損 傷 DU: 深 さ 不 明 Q11 最 も 深 い 褥 瘡 の 中 でこれから 答 えていただく 部 位 を 選 択 してください 仙 骨 部 尾 骨 部 右 後 腸 骨 稜 右 前 腸 骨 稜 右 大 転 子 部 右 坐 骨 結 節 部 右 踵 部 右 側 頭 部 右 耳 介 部 左 後 腸 骨 稜 左 前 腸 骨 稜 左 大 転 子 部 左 坐 骨 結 節 部 左 踵 部 左 側 頭 部 左 耳 介 部 右 頬 部 顎 部 右 後 頭 部 右 肩 峰 部 右 肋 骨 部 脊 椎 部 左 頬 部 左 後 頭 部 左 肩 峰 部 左 肋 骨 部 その 他 Q12 Q11 で 選 択 した 従 来 の 褥 瘡 の 発 生 はあなたの 施 設 もしくは 自 宅 でしたか 1.はい 2.いいえ Q13 Q11 で 選 択 した 従 来 の 褥 瘡 の 発 生 施 設 を 次 の 中 から 選 択 してください 1. 病 院 2. 介 護 保 険 施 設 3. 在 宅 4. 不 明 3/9
Q14 従 来 の 褥 瘡 からの 滲 出 液 について1つ 選 択 してください 1. 不 明 2.e0:なし 3.e1: 少 量 ( 毎 日 の 交 換 を 要 しない) 4.e3: 中 等 量 (1 日 1 回 の 交 換 ) 5.E6: 多 量 (1 日 2 回 以 上 の 交 換 ) Q15 従 来 の 褥 瘡 の 大 きさを1つ 選 択 してください ( 長 径 長 径 に 直 交 する 最 大 径 を 選 択 してください) 皮 膚 損 傷 範 囲 を 測 定 長 径 (cm) 長 径 と 直 交 する 最 大 径 (cm) 大 浦 武 彦 監 修, 宮 地 良 樹, 真 田 弘 美, 森 口 隆 彦, 福 井 基 成 編 集 : 褥 瘡 状 態 評 価 法 DESIGN のつけ 方 使 い 方, 照 林 社, 2003. 1. 不 明 2.s0: 皮 膚 損 傷 なし 3.s3:4 未 満 4.s6:4 以 上 16 未 満 5.s8:16 以 上 36 未 満 6.s9:36 以 上 64 未 満 7.s12:64 以 上 100 未 満 8.S15:100 以 上 Q16 従 来 の 褥 瘡 における 炎 症 感 染 について1つ 選 択 してください 1. 不 明 2.i0: 局 所 の 炎 症 兆 候 なし 3.i1: 局 所 の 炎 症 兆 候 あり( 創 周 辺 の 発 赤 腫 脹 熱 感 疼 痛 ) 4.I3: 局 所 の 明 らかな 感 染 兆 候 あり( 炎 症 膿 悪 臭 ) 5.I9: 全 身 的 な 影 響 あり( 発 熱 など) Q17 従 来 の 褥 瘡 における 肉 芽 形 成 において 良 性 肉 芽 が 占 める 割 合 を1つ 選 択 してください 1. 不 明 2.g0: 創 閉 鎖 又 は 創 浅 いため 評 価 不 可 能 3.g1: 創 面 の 90%を 占 める 4.g3: 創 面 の 50% 以 上 90% 未 満 を 占 める 5.G4: 創 面 の 10% 以 上 50% 未 満 を 占 める 6.G5: 創 面 の 10% 未 満 を 占 める 7.G6: 全 く 形 成 されていない Q18 従 来 の 褥 瘡 における 壊 死 組 織 について1つ 選 択 してください 1. 不 明 2.n0:なし 3.N3: 柔 らかい 壊 死 組 織 あり 4.N6: 硬 く 厚 い 密 着 した 壊 死 組 織 あり 4/9
Q19 従 来 の 褥 瘡 におけるポケット( 潰 瘍 )の 大 きさを1つ 選 択 してください ( 長 径 長 径 に 直 交 する 最 大 径 を 選 択 してください ) 毎 回 同 じ 体 位 で ポケット 全 周 ( 潰 瘍 面 も 含 め) 長 径 (cm) 長 径 と 直 交 する 最 大 径 (cm)から 潰 瘍 の 大 きさを 差 し 引 いたもの 大 浦 武 彦 監 修, 宮 地 良 樹, 真 田 弘 美, 森 口 隆 彦, 福 井 基 成 編 集 : 褥 瘡 状 態 評 価 法 DESIGN のつけ 方 使 い 方, 照 林 社, 2003. 未 満 1. 不 明 2.p0:なし 3.P6:4 未 満 4.P9:4 以 上 16 未 満 5.P12:16 以 上 36 6.P24:36 以 上 Q20 採 用 している 局 所 治 療 法 を 選 択 してください ( 複 数 選 択 可 ) 1. 外 用 薬 2.ドレッシング 材 3.ラップ 療 法 4. 外 科 的 治 療 5. 物 理 療 法 6.その 他 Q21 前 問 (Q20)で 選 択 したものから 最 も 多 く 採 用 している 局 所 治 療 法 を1つ 選 択 してくだ さい 1. 外 用 薬 2.ドレッシング 材 3.ラップ 療 法 4. 外 科 的 治 療 5. 物 理 療 法 6.その 他 Q22 ベッド 上 での 体 圧 分 散 寝 具 の 使 用 について 選 択 してください ( 複 数 選 択 可 ) 1.エア 2.ウレタンフォーム 3.ウォーター 4.ゲル 5.ゴム 6.ハイブリッド 7.その 他 8.なし Q23 イス 上 での 体 圧 分 散 寝 具 の 使 用 について 選 択 してください ( 複 数 選 択 可 ) 1.エア 2.ウレタンフォーム 3.ウォーター 4.ゲル 5.ゴム 6.ハイブリッド 7.その 他 8.なし Q24 ベッド 上 での 体 位 変 換 の 頻 度 について1つ 選 択 してください (30 分 は 切 り 上 げです) 1. 計 画 なしまたは 不 定 期 2.1 時 間 毎 3.2 時 間 毎 4.3 時 間 毎 5.4 時 間 毎 6.5 時 間 毎 7.6 時 間 以 上 毎 5/9
Q25 スキンケアの 計 画 はありますか 1. 計 画 あり 2. 計 画 なし Q26 栄 養 状 態 の 改 善 について 計 画 はありますか 1. 計 画 あり 2. 計 画 なし Q27 リハビリテーションについて 計 画 はありますか 1. 計 画 あり 2. 計 画 なし Q28 従 来 の 褥 瘡 が 発 生 した 要 因 (リスク)があると 考 えられるものを 下 記 よりそれぞれ1つ 選 択 してください 日 常 生 活 自 立 度 基 本 的 動 作 能 力 - ベッド 上 基 本 的 動 作 能 力 - イス 上 病 的 骨 突 出 関 節 拘 縮 栄 養 状 態 低 下 皮 膚 湿 潤 発 汗 皮 膚 湿 潤 失 禁 浮 腫 1.リスクあり 2.リスクなし 3. 不 明 Q29 以 下 のハイリスクと 考 えられる 褥 瘡 の 発 生 因 子 はありますか [ハイリスク] ショック 状 態 のもの 重 度 の 末 梢 循 環 不 全 のもの 麻 薬 等 の 鎮 痛 鎮 静 剤 の 持 続 的 な 使 用 が 必 要 であるもの 6 時 間 以 上 の 全 身 麻 酔 下 による 手 術 を 受 けたもの 特 殊 体 位 による 手 術 を 受 けたもの 強 度 の 下 痢 が 続 く 状 態 であるもの 極 度 の 皮 膚 の 脆 弱 ( 低 出 生 体 重 児 GVHD 黄 疸 など) 褥 瘡 に 関 する 危 険 因 子 ( 病 的 骨 突 出 皮 膚 湿 潤 浮 腫 等 )があって 既 に 褥 瘡 を 有 するもの 1.あり 2.なし 次 の 質 問 1.あり を 選 んだ 方 は Q30 へ 進 んでください 2.なし を 選 んだ 方 は Q9 で 1. 従 来 の 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は 調 査 はこれで 終 了 です ご 協 力 ありがとうございました 1. 従 来 の 褥 瘡 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は 調 査 はこれで 終 了 で す ご 協 力 ありがとうございました 1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 6/9
1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください Q30 ハイリスクと 考 えられる 褥 瘡 発 生 因 子 のカテゴリーをチェックしてください ( 複 数 選 択 可 ) 1.ショック 状 態 のもの 2. 重 度 の 末 梢 循 環 不 全 のもの 3. 麻 薬 等 の 鎮 痛 鎮 静 剤 の 持 続 的 な 使 用 が 必 要 であるもの 4.6 時 間 以 上 の 全 身 麻 酔 下 による 手 術 を 受 けたもの 5. 特 殊 体 位 による 手 術 を 受 けたもの 6. 強 度 の 下 痢 が 続 く 状 態 であるもの 7. 極 度 の 皮 膚 の 脆 弱 ( 低 出 生 体 重 児 GVHD 黄 疸 など) 8. 褥 瘡 に 関 する 危 険 因 子 ( 病 的 骨 突 出 皮 膚 湿 潤 浮 腫 等 )があって 既 に 褥 瘡 を 有 するもの 次 の 質 問 Q9 で 1. 従 来 の 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は 調 査 はこれで 終 了 です ご 協 力 ありがとうございました 1. 従 来 の 褥 瘡 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は 調 査 はこれで 終 了 で す ご 協 力 ありがとうございました 1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 1. 従 来 の 褥 瘡 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください 2. 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 3. 上 記 のどちらか 判 断 できない 褥 瘡 を 選 択 していた 場 合 は Q31 へ 進 んでください Q31 Q9 で 選 択 した 最 も 深 い 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 の 発 生 はあなたの 施 設 もしくは 自 宅 でし たか 1.はい 2.いいえ 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 とは 下 記 の 医 療 関 連 機 器 による 創 傷 とします 医 療 用 弾 性 ストッキング NPPV( 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 療 法 )フェイスマスク ギプス シーネ( 点 滴 固 定 用 含 む) 経 鼻 経 管 法 用 チューブ( 経 鼻 胃 チューブ 等 ) 酸 素 マスク 経 鼻 酸 素 カニューレ 気 管 切 開 カニューレ 気 管 内 チューブ( 経 鼻 または 経 口 気 管 挿 管 専 用 チューブ バイトブロック) 7/9
経 ろう 管 法 用 チューブ( 胃 ろう 等 ) 間 歇 的 空 気 圧 迫 装 置 酸 素 マスク 気 管 切 開 チューブの 固 定 用 ひも 気 管 切 開 カニューレ 固 定 具 手 術 用 体 位 固 定 用 具 ( 手 台 支 持 板 等 ) 上 肢 装 具 ( 指 装 具 把 持 装 具 肩 装 具 等 ) 血 管 留 置 カテーテル( 動 脈 静 脈 用 ) 下 肢 装 具 ( 整 形 靴 短 下 肢 装 具 長 下 肢 装 具 等 ) 尿 道 留 置 カテーテル 体 幹 装 具 ( 胸 腰 仙 椎 装 具 頸 椎 装 具 等 ) 経 皮 酸 素 分 圧 モニター(TcPO2) 抑 制 帯 介 達 牽 引 ベッド 柵 車 椅 子 のアームレスト フットレスト Q32 Q9 で 選 択 した 最 も 深 い 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 の 発 生 施 設 を 次 の 中 から 選 択 してくださ い 1. 病 院 2. 介 護 保 険 施 設 3. 在 宅 4. 不 明 Q33 現 在 ある 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 部 位 の 深 さを 下 記 より 選 択 して 下 さい ( 無 い 部 位 は 記 入 不 要 ) 鼻 根 部 額 部 下 顎 部 右 頬 部 右 鼻 翼 部 右 口 唇 右 口 角 右 耳 介 部 左 頬 部 左 鼻 翼 部 左 口 唇 左 口 角 左 耳 介 部 右 頸 部 左 頸 部 体 幹 右 大 腿 部 前 面 左 大 腿 部 前 面 右 上 腕 前 面 左 上 腕 前 面 右 大 腿 部 後 面 左 大 腿 部 後 面 右 上 腕 後 面 左 上 腕 後 面 右 膝 前 面 左 膝 前 面 右 肘 部 左 肘 部 右 膝 後 面 左 膝 後 面 右 脛 骨 部 左 脛 骨 部 右 前 腕 前 面 左 前 腕 前 面 右 腓 骨 部 左 腓 骨 部 右 前 腕 後 面 左 前 腕 後 面 右 アキレス 腱 部 左 アキレス 腱 部 右 足 首 左 足 首 右 手 首 左 手 首 右 足 背 部 左 足 背 部 右 手 背 部 左 手 背 部 右 足 底 部 左 足 底 部 右 手 掌 部 左 手 掌 部 右 足 指 左 足 指 右 手 指 左 手 指 その 他 8/9
d1: 持 続 する 発 赤 d2: 真 皮 までの 損 傷 D3: 皮 下 組 織 までの 損 傷 D4: 皮 下 組 織 を 越 える 損 傷 D5: 関 節 腔, 体 腔 に 至 る 損 傷 DU: 深 さ 不 明 Q34 現 在 ある 医 療 関 連 機 器 圧 迫 創 傷 の 発 生 に 関 与 した(または 考 えられる) 医 療 機 器 を 選 択 して 下 さい( 複 数 選 択 可 ) 医 療 用 弾 性 ストッキング 酸 素 マスク NPPV( 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 療 法 )フェイスマスク ギプス シーネ( 点 滴 固 定 用 含 む) 経 鼻 経 管 法 用 チューブ( 経 鼻 胃 チューブ 等 ) 経 ろう 管 法 用 チューブ( 胃 ろう 等 ) 間 歇 的 空 気 圧 迫 装 置 経 鼻 酸 素 カニューレ 気 管 切 開 カニューレ 気 管 内 チューブ( 経 鼻 または 経 口 気 管 挿 管 専 用 チューブ バイトブロック) 酸 素 マスク 気 管 切 開 チューブの 固 定 用 ひも 気 管 切 開 カニューレ 固 定 具 手 術 用 体 位 固 定 用 具 ( 手 台 支 持 板 等 ) 上 肢 装 具 ( 指 装 具 把 持 装 具 肩 装 具 等 ) 血 管 留 置 カテーテル( 動 脈 静 脈 用 ) 下 肢 装 具 ( 整 形 靴 短 下 肢 装 具 長 下 肢 装 具 等 ) 尿 道 留 置 カテーテル 体 幹 装 具 ( 胸 腰 仙 椎 装 具 頸 椎 装 具 等 ) 経 皮 酸 素 分 圧 モニター(TcPO2) 介 達 牽 引 抑 制 帯 ベッド 柵 車 椅 子 のアームレスト フットレスト 不 明 その 他 調 査 はこれで 終 了 です ご 協 力 ありがとうございました 9/9