はじめに

中 毒 ガイドライン 湘 南 地 区 メディカルコントロール 協 議 会 1

A. 本 ガイドラインについて 本 ガイドラインは 急 性 中 毒 に 対 する 病 院 前 の 救 急 対 応 の 指 針 を 明 らかにする 目 的 で 湘 南 救 急 活 動 研 究 協 議 会 の 救 急 プレホスピタル 中 毒 マニュアル 救 急 現 場 の 中 毒 診 療 学 ( 第 4 版 )および 救 急 搬 送 における 重 症 度 緊 急 度 判 断 基 準 作 成 委 員 会 報 告 書 の 処 置 プロトコール( 中 毒 )を 参 考 にして 作 成 された 本 ガイドラインに 掲 載 される 急 性 中 毒 プロトコールは 医 学 的 なスタンディングオー ダーとしての 意 義 を 持 ち MC 登 録 指 示 医 師 および 救 急 救 命 士 を 含 む 救 急 隊 員 は 必 ず 遵 守 しなければならない 本 ガイドラインは 急 性 中 毒 プロトコールを 実 践 するための 指 針 であり 病 院 前 の 救 急 活 動 実 技 訓 練 および 事 後 検 証 において 参 考 にしていただ きたい B. 急 性 中 毒 の 疫 学 的 特 徴 1. 発 生 件 数 * 年 間 50 万 件 以 上 ( 推 定 ) * 入 院 患 者 のほとんどは 自 殺 企 図 * 重 要 な 課 題 : 自 殺 企 図 の 予 防 再 企 図 の 予 防 2. 急 性 中 毒 の 起 因 物 質 の 変 化 * 農 薬 中 毒 死 が 1986 年 をピークに 減 少 * 精 神 神 経 用 剤 や 催 眠 鎮 静 剤 等 による 医 薬 品 中 毒 死 が 増 加 * 近 年 練 炭 自 殺 企 図 が 増 加 し 急 性 一 酸 化 炭 素 中 毒 患 者 および 死 亡 者 が 倍 増 3. 急 性 薬 物 中 毒 の 主 要 な 起 因 物 質 救 急 搬 送 事 例 では 5 種 類 の 薬 物 中 毒 で 約 9 割 を 占 める! * 殺 虫 剤 ( 有 機 リン 剤 カーバメイト 剤 ) * 除 草 剤 (パラコート ジクワット バスタ ラウンドアップ) * 精 神 神 経 用 剤 * 鎮 静 催 眠 剤 * 解 熱 鎮 痛 剤 4. 急 性 中 毒 死 亡 の 主 要 な 起 因 物 質 *ガス : 一 酸 化 炭 素 硫 化 水 素 * 除 草 剤 :パラコート ジクワット * 殺 虫 剤 : 有 機 リン カーバメイト * 医 薬 品 :アセトアミノフェン 向 精 神 薬 ( 抗 うつ 病 薬 等 ) 降 圧 剤 2

C. 中 毒 対 応 の 基 本 事 項 1. 病 院 前 中 毒 対 応 の 目 標 1 二 次 災 害 防 止 2 全 身 状 態 の 悪 化 の 防 止 ( 呼 吸 循 環 管 理 ) 3 中 毒 起 因 物 質 の 判 断 と 物 証 の 確 保 4 適 切 な 酸 素 投 与 と 中 毒 処 置 5 重 症 度 緊 急 度 の 適 正 な 評 価 に 基 づく 適 切 な 病 院 選 定 2. 中 毒 対 応 の 基 本 1) 服 用 した 毒 物 の 物 証 の 入 手 毒 物 の 種 類 商 品 名 が 不 明 の 場 合 病 院 で 適 確 な 治 療 を 開 始 することが 出 来 な いため 現 場 到 着 時 に 急 性 中 毒 を 疑 った 場 合 は 薬 毒 物 を 捜 し 病 院 に 持 参 する 2) 患 者 情 報 の 把 握 : いつ 何 を どのようにして どれだけ 服 用 したか 摂 取 時 刻 種 類 又 は 商 品 名 経 口 摂 取 量 および 摂 取 方 法 ( 希 釈 の 有 無 と 程 度 ) を 把 握 し 重 症 度 と 緊 急 度 を 評 価 する 3) 来 院 までに 実 施 すべき 処 置 と 対 処 1 水 洗 皮 膚 粘 膜 に 付 着 した 毒 物 は 水 洗 する 有 機 リン 有 機 フッ 素 有 機 塩 素 などの 農 薬 や 青 酸 塩 は 吸 収 される. 酸 アルカリ 剤 パラコートなどの 腐 蝕 性 毒 物 は 化 学 熱 傷 を 起 こす 2 誤 嚥 防 止 除 草 剤 パラコート ジクワット 製 剤 は 催 吐 剤 が 含 まれているので 嘔 吐 の 際 に 誤 嚥 しないように 注 意 する 3 催 吐 禁 忌 灯 油 ガソリン 等 の 有 機 溶 剤 界 面 活 性 剤 : 誤 嚥 しやすい 酸 アルカリ 剤 : 腐 蝕 性 食 道 炎 を 増 強 させ 穿 孔 を 起 こしやすくする 4 牛 乳 服 用 酸 アルカリ 剤 酸 アルカリ 剤 を 服 用 した 場 合 は 牛 乳 または 水 200ml を 飲 ませることを 考 慮 し オンライン MC の 指 示 医 師 に 相 談 する < 牛 乳 の 効 果 > 粘 膜 保 護 効 果 中 和 作 用 希 釈 作 用 3

5 牛 乳 禁 忌 灯 油,ガソリン 等 の 有 機 溶 剤 防 虫 剤 脂 溶 性 物 質 は 牛 乳 服 用 で 吸 収 されやすい 6 体 位 管 理 吸 収 性 の 毒 物 では 左 側 臥 位 誤 嚥 性 肺 炎 を 起 こしやすい 毒 物 では 半 座 位 7 安 全 な 場 所 への 移 動 ガス 中 毒 一 酸 化 炭 素 中 毒 排 気 ガス 中 毒 硫 化 水 素 中 毒 新 鮮 な 空 気 を 吸 入 NCB 兵 器 による 集 団 災 害 4) 症 度 緊 急 度 の 評 価 バイタルサインに 異 常 があるものは 緊 急 度 が 高 い バイタルサインが 正 常 で 症 状 が 軽 いものは 緊 急 度 重 症 度 が 低 いと 評 価 出 来 ない 重 症 度 緊 急 度 の 評 価 は 服 用 した 毒 物 の 種 類 と 量 によって 決 まる 5) 病 院 選 定 の 基 本 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 治 療 専 門 施 設 を 選 定 する 場 合 多 剤 多 量 摂 取 毒 性 の 高 い 薬 毒 物 摂 取 ガス 中 毒 毒 性 不 詳 の 中 毒 毒 拮 抗 剤 投 与 を 要 する 急 性 中 毒 初 期 評 価 または 全 身 観 察 で 異 常 所 見 急 性 一 酸 化 炭 素 中 毒 は 高 気 圧 酸 素 治 療 を 実 施 できる 救 急 医 療 施 設 を 選 定 6) 化 学 物 質 による 集 団 災 害 対 策 の 基 本 1 除 洗 衣 類 の 除 去 微 温 湯 で 全 身 洗 浄 2ゾーニング ホットゾーン : 汚 染 地 帯 ウオームゾーン: 除 洗 ゾーン コールドゾーン; 非 汚 染 地 帯 4

D. 急 性 中 毒 に 対 する 救 急 活 動 の 手 順 1. 出 動 指 令 から 傷 病 者 に 接 触 するまでの 措 置 患 者 接 触 までに 感 染 防 御 中 毒 防 御 安 全 確 保 の 確 認 携 行 資 器 材 の 確 認 傷 病 者 数 の 確 認 発 生 機 転 と 中 毒 物 質 の 確 認 を 実 施 する 1) 感 染 防 御 中 毒 防 御 感 染 防 御 は 中 毒 防 御 としても 必 要 である 通 常 の 感 染 予 防 策 で 良 く 状 況 から 中 毒 が 疑 われる 場 合 は 防 御 策 なしに 傷 病 者 に 接 触 しないことを 原 則 とする 硫 化 水 素 メタンガス 一 酸 化 炭 素 やサリン 等 の 有 毒 ガスが 疑 われる 場 合 は 空 気 呼 吸 器 あるい は 防 毒 ガスマスクの 装 着 が 必 要 になる 2) 携 行 資 器 材 確 認 覚 知 内 容 から 傷 病 者 の 状 態 を 推 定 し 必 要 な 資 器 材 を 携 行 する 3) 安 全 確 認 と 安 全 確 保 安 全 確 認 ができない 場 合 や 安 全 が 確 保 されていない 場 合 は 二 次 災 害 の 防 止 のため 現 場 に 立 ち 入 らない ガス 中 毒 による 集 団 災 害 が 明 らかな 事 案 では 安 全 を 確 保 する ために 風 上 からの 進 入 を 原 則 とする 家 屋 等 の 中 から 硫 黄 臭 等 の 異 臭 がし 危 険 を 感 知 した 場 合 は 空 気 呼 吸 器 等 の 安 全 装 備 を 使 用 し 救 出 後 安 全 な 場 所 への 移 動 を 優 先 し 必 要 があれば 除 染 の 目 的 で 衣 服 を 除 去 しなければならない 最 近 トイレ 用 洗 剤 サンポール( 主 成 分 : 塩 酸 )と 六 一 〇 ハップ(ムトーと 読 む) を 混 入 させて 硫 化 水 素 を 発 生 させ 自 殺 を 図 る 事 案 が 発 生 している 特 に 周 囲 に 異 臭 等 の 異 常 が 認 められる 場 合 は 必 ず 応 援 隊 の 出 動 を 要 請 し 安 全 対 策 が 講 じられた 後 に 救 急 活 動 を 行 うものとする 4) 傷 病 者 数 の 確 認 傷 病 者 数 を 確 認 し 必 要 があれば 応 援 隊 の 出 動 を 要 請 をする 5) 発 生 機 転 と 中 毒 物 質 の 確 認 いつ 何 を どのように どれだけ 摂 取 ( 曝 露 )したか を 聴 取 する 自 己 申 告 情 報 は 誤 っていることがあり 瓶 や 袋 も 中 身 と 異 なっていることがあるので 必 ず 物 証 を 確 認 し 病 院 に 持 参 する もし 見 付 けられなければ 家 族 を 残 して 探 すように 依 頼 する 5

2. 傷 病 者 接 触 から 車 内 収 容 までの 措 置 1) 初 期 評 価 ( 生 理 学 的 評 価 ) 1 意 識 の 確 認 経 口 摂 取 により 意 識 障 害 を 発 症 する 物 質 は 精 神 神 経 用 剤 催 眠 鎮 静 剤 麻 薬 有 機 リン カーバメイト,アルコール シンナーなどの 有 機 溶 剤 青 酸 塩 等 であり 物 証 があれば 起 因 物 質 の 鑑 別 は 容 易 である 炭 素 系 質 材 の 不 完 全 燃 焼 により 発 生 する 一 酸 化 炭 素 火 災 現 場 で 発 生 する 青 酸 ガス 塩 酸 と 610 ハップの 混 合 による 硫 化 水 水 素 にも 注 意 する 2 気 道 の 評 価 意 識 レベルを 確 認 し 気 道 が 開 通 しているかを 判 断 する 気 道 が 十 分 に 開 通 してい ない 場 合 は 気 道 確 保 を 行 い 吐 物 があれば 口 腔 内 の 吸 引 を 優 先 する 3 呼 吸 の 評 価 見 て 聞 いて 感 じて 呼 吸 を 評 価 する 肺 水 腫 や 呼 吸 抑 制 等 で 換 気 が 十 分 に 確 保 されて いない 場 合 は BVM による 補 助 換 気 を 開 始 する 気 道 呼 吸 の 評 価 において 吐 物 の 色 や 性 状 を 観 察 する 灯 油 ガソリンや 有 機 溶 剤 を 含 む 起 因 物 質 では 独 特 の 臭 気 があるの で チェックする 意 識 障 害 呼 吸 困 難 気 道 呼 吸 の 異 常 があれば 高 濃 度 酸 素 (リ ザーバー 付 マスクで 酸 素 10l/ 分 以 上 )を 投 与 する ただし パラコート 中 毒 では 高 濃 度 酸 素 投 与 は 禁 忌 である 4 循 環 の 評 価 脈 拍 を 触 知 し 速 い 遅 い 弱 い 強 い 不 整 をチェックし 同 時 に 皮 膚 の 性 状 ( 発 汗 冷 感 ) を 把 握 する ショック 症 状 があれば 高 濃 度 酸 素 (リザーバー 付 マスクで 酸 素 10l/ 分 以 上 )を 投 与 する バイタルサインに 異 常 がある 場 合 は 血 圧 を 測 定 し 救 急 車 に 移 送 する 際 は 必 ず 脈 拍 を 継 続 的 に 観 察 し 車 内 収 容 後 に 再 度 血 圧 を 測 定 する 5 体 温 の 評 価 急 性 の 覚 醒 剤 中 毒 では 過 高 熱 となることがある アルコール 精 神 神 経 用 剤 や 鎮 静 催 眠 剤 を 服 用 している 場 合 は 偶 発 性 低 体 温 となることがあるので 体 温 を 測 定 する 6

2) 全 身 観 察 全 身 観 察 における 重 点 項 目 は 次 の 通 りである 重 点 項 目 1 吐 物 : 臭 い 色 呼 気 : 臭 い 2 皮 膚 粘 膜 性 状 : 発 汗 乾 燥 鮮 紅 色 発 赤 水 泡 潰 瘍 3 異 常 な 呼 吸 音 4 瞳 孔 所 見 : 散 瞳 縮 瞳 対 光 反 射 5 神 経 学 的 局 在 症 状 : 麻 痺 等 6 筋 繊 維 束 攣 縮 7 失 禁 : 便 失 禁 尿 失 禁 1 臭 いと 色 毒 物 や 吐 物 の 有 無 臭 いと 色 をチェックする 呼 気 の 臭 いも 情 報 源 となる 鼻 をつ く 刺 激 臭 は 有 機 溶 剤 有 機 リン 製 剤 であり 腐 卵 臭 は 硫 化 水 素 の 特 徴 である 青 系 の 色 は 除 草 剤 のパラコートやバスタ カーバメイト 系 殺 虫 剤 のメソミル( 商 品 名 ラン ネート)が 疑 われる 2 皮 膚 粘 膜 性 状 発 汗 乾 燥 鮮 紅 色 発 赤 水 泡 潰 瘍 に 注 意 する 有 機 リン カーバメイトの 中 毒 では 発 汗 重 症 覚 醒 剤 中 毒 では 乾 燥 が 見 られることがある 一 酸 化 炭 素 中 毒 では 鮮 紅 色 を 呈 する 酸 アルカリ 製 剤 フッ 化 水 素 等 の 化 学 物 質 は 皮 膚 粘 膜 に 腐 蝕 性 変 化 ( 化 学 熱 傷 )を 起 こす 3 異 常 な 呼 吸 音 薬 毒 物 中 毒 により 意 識 障 害 を 併 発 した 場 合 誤 嚥 を 起 こすことが 少 なくない 有 機 リン カーバメイトの 中 毒 では 気 道 分 泌 物 が 増 加 し 肺 水 腫 が 形 成 されることもある 聴 診 所 見 で 不 連 続 性 の 呼 吸 音 (ラ 音 )を 聴 取 した 場 合 気 道 分 泌 物 の 増 加 か 誤 嚥 を 疑 い SpO2 をモニターし 酸 素 投 与 を 実 施 する 4 瞳 孔 所 見 瞳 孔 所 見 の 観 察 ( 瞳 孔 径 対 光 反 射 )は 起 因 物 質 によっては 意 義 が 大 きい 有 機 リ ン カーバメイト 精 神 神 経 用 剤 等 では 縮 瞳 覚 醒 剤 青 酸 塩 では 散 瞳 の 所 見 が 確 認 できることが 多 い 5 神 経 学 的 局 在 症 状 通 常 急 性 中 毒 では 麻 痺 等 の 局 在 症 状 は 出 現 しない 麻 痺 がある 場 合 は 頭 蓋 内 の 病 変 等 を 考 える 7

6 筋 繊 維 束 攣 縮 有 機 リン 中 毒 では 特 徴 的 な 筋 繊 維 束 攣 縮 が 認 められることがある 7 失 禁 有 機 リン 中 毒 やカーバメイト 中 毒 では 消 化 管 運 動 の 更 新 膀 胱 括 約 筋 緊 張 により 尿 失 禁 や 便 失 禁 を 伴 うことが 多 い 3) 発 生 現 場 での 処 置 初 期 評 価 または 全 身 観 察 の 結 果 から 次 の 処 置 を 実 施 する 1 心 肺 蘇 生 初 期 評 価 で 心 肺 停 止 の 場 合 は 心 肺 蘇 生 プロトコールに 移 行 する 2 気 道 確 保 誤 嚥 防 止 意 識 障 害 時 には 経 鼻 エアウェイ 等 を 用 いて 気 道 を 確 保 する 嘔 吐 の 際 に 誤 嚥 を 起 こ さないように 気 道 管 理 を 徹 底 する パラコート 製 剤 には 青 い 催 吐 剤 が 含 まれてい るので 嘔 吐 の 際 は 誤 嚥 に 注 意 する 3 補 助 換 気 精 神 神 経 用 剤 アルコール 有 機 リン カーバメイト 等 は 呼 吸 抑 制 を 起 こすことが あるので 意 識 障 害 の 傷 病 者 は 気 道 確 保 の 上 で 呼 吸 様 式 を 観 察 し 呼 吸 抑 制 を 呈 している 場 合 は 補 助 喚 起 を 継 続 して 実 施 する 4 酸 素 投 与 の 適 応 と 禁 忌 高 濃 度 酸 素 投 与 の 適 応 SpO2<95% ショック 症 状 または 一 酸 化 炭 素 硫 化 水 素 を 含 むガス 中 毒 や 青 酸 中 毒 高 濃 度 酸 素 投 与 は 禁 忌 除 草 剤 パラコート ジグワット 製 剤 中 毒 * 高 濃 度 酸 素 投 与 とは リザーバー 付 マスクで 10 リットル/ 分 以 上 の 酸 素 を 投 与 す る 方 法 を 意 味 する 5 体 温 管 理 体 温 を 必 ず 測 定 する 急 性 覚 醒 剤 中 毒 や 精 神 神 経 用 剤 による 悪 性 症 候 群 では 高 体 温 を 呈 するので 冷 却 を 実 施 する アルコール 精 神 神 経 用 剤 や 鎮 静 催 眠 剤 を 服 用 している 場 合 は 偶 発 性 低 体 温 と なることがあるので 保 温 を 実 施 する 8

6 中 毒 処 置 現 場 の 中 毒 処 置 は 多 くなく 次 の 通 りである 皮 膚 口 腔 粘 膜 への 付 着 流 水 ( 水 道 水 )で 洗 浄 化 学 熱 傷 創 の 処 置 流 水 ( 水 道 水 )で 洗 浄 後 被 覆 除 草 剤 パラコート ジグワット 製 剤 嘔 吐 時 の 誤 嚥 の 防 止 酸 アルカリ 製 剤 牛 乳 または 水 200 ml 摂 取 *on-line MC の 指 導 による a. 洗 浄 有 機 リン 有 機 フッ 素 有 機 塩 素 などの 農 薬 や 青 酸 塩 は 皮 膚 から 吸 収 され 酸 ア ルカリ パラコート フッ 化 水 素 などの 腐 食 性 毒 物 は 皮 膚 粘 膜 に 化 学 熱 傷 を 起 こす 皮 膚 口 腔 粘 膜 に 付 着 した 毒 物 は 速 やかに 流 水 で 洗 い 流 す b. 催 吐 に 関 する 要 点 除 草 剤 パラコート ジグワット 製 剤 は 服 用 から 病 院 に 搬 送 するまでの 時 間 と 来 院 時 の 血 清 濃 度 により 生 死 が 決 まるため 従 来 から 催 吐 が 推 奨 されてきた しかし こ の 製 剤 には 催 吐 剤 が 含 まれているため 摂 取 した 場 合 は 嘔 吐 が 必 発 であること 催 吐 のスキルが 定 まっておらず 誤 嚥 の 要 因 にもなることから 催 吐 は 実 施 しないことに した また 酸 アルカリ 製 剤 高 濃 度 クレゾールなどは 粘 膜 腐 食 作 用 が 強 く 灯 油 ガ ソリンは 誤 嚥 しやすく 重 症 肺 炎 を 起 しやすいため 催 吐 は 禁 忌 である c. 牛 乳 の 経 口 摂 取 酸 アルカリ 製 剤 を 摂 取 した 場 合 希 釈 効 果 中 和 効 果 粘 膜 保 護 を 目 的 に 牛 乳 200ml を 摂 取 させることは 特 に 搬 送 時 間 が 長 い 場 合 は 効 果 的 である ただし 嘔 吐 や 誤 嚥 を 避 けるべきであり 実 施 にあたっては MC 指 示 医 師 の 指 導 助 言 を 要 請 し これに 従 う 3. 車 内 収 容 後 の 措 置 1) 急 性 中 毒 の 評 価 と 病 院 選 定 1 重 症 度 緊 急 度 評 価 急 性 中 毒 における 過 小 評 価 は 致 命 的 な 結 果 を 招 くことがある バイタルサインに 異 常 がある 傷 病 者 は 緊 急 度 が 高 いのは 言 うまでもないが 急 性 中 毒 では 症 状 の 程 度 と 重 症 度 緊 急 度 は 一 致 しないことに 注 意 する 急 性 中 毒 の 重 症 度 緊 急 度 は 薬 毒 物 の 種 類 と 摂 取 量 ( 暴 露 量 )により 判 断 する 薬 毒 物 の 毒 性 が 判 断 できなければ 過 大 評 価 する 9

いつ 何 を どのようにして どれだけ 経 口 摂 取 したか を 必 ずチェックし 病 院 到 着 後 に 医 師 に 報 告 する 正 確 な 摂 取 量 を 知 るのは 通 常 不 可 能 ではあるが 1 回 の 嚥 下 運 動 に 際 し 飲 み 込 まれる 水 分 量 は 大 人 で 約 40ml であり 1~3 歳 の 小 児 では 約 5 ml と 言 われている 何 口 飲 んだか 分 かれば 摂 取 量 の 推 定 ができる 2 病 院 選 定 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 治 療 専 門 施 設 を 選 定 する 症 例 初 期 評 価 または 全 身 観 察 で 異 常 所 見 多 量 の 摂 取 毒 性 の 高 い 薬 毒 物 の 摂 取 ガス 中 毒 毒 性 不 詳 の 急 性 中 毒 解 毒 拮 抗 剤 投 与 を 要 する 急 性 中 毒 注 ) 急 性 一 酸 化 炭 素 中 毒 は 高 気 圧 酸 素 治 療 を 実 施 できる 救 急 医 療 施 設 を 選 定 する 2) 車 内 収 容 直 後 の 措 置 車 内 収 容 直 後 は 次 の 項 目 を 実 施 し 重 篤 な 傷 病 者 の 場 合 は 病 院 連 絡 後 速 やかに 発 進 する 1 体 位 管 理 小 腸 から 吸 収 される 毒 物 の 場 合 左 側 臥 位 で 搬 送 し 誤 嚥 性 肺 炎 を 起 こしやす い 毒 物 ( 灯 油 ガソリン 等 )の 場 合 半 座 位 で 搬 送 する 2 酸 素 切 り 替 え モニター 装 着 3バイタルサイン 測 定 4 保 温 または 冷 却 5 病 院 連 絡 ( 第 1 報 ) 6 救 急 車 内 の 換 気 揮 発 性 の 薬 物 中 毒 や 危 険 なガス 中 毒 では 救 急 車 内 の 換 気 扇 を 使 用 し 窓 を 開 放 し て 車 内 を 十 分 に 換 気 することを 忘 れてはならない 3) 救 急 車 出 発 後 の 措 置 救 急 車 出 発 後 は 車 内 収 容 直 後 の 観 察 処 置 内 容 を 確 認 し 傷 病 者 情 報 を 詳 細 に 聴 取 した 上 で 病 院 に 診 療 情 報 ( 第 2 報 )を 提 供 する 搬 送 中 は 経 時 的 に 状 態 に 変 化 ( 悪 化 )がないか 処 置 に 不 具 合 がないかを 確 認 する 急 変 時 は 必 ず 初 期 評 価 (ABC) に 戻 ることが 原 則 である 1モニター バイタルサインの 確 認 2 詳 細 な 問 診 原 因 (5W1H 中 毒 起 因 物 質 の 確 認 ) 症 状 病 歴 薬 剤 使 用 歴 アレルギー 最 終 の 食 事 時 間 10

3 詳 細 観 察 皮 膚 粘 膜 性 状 異 常 な 呼 吸 音 神 経 学 的 所 見 ( 瞳 孔 径 / 対 光 反 射 麻 痺 感 覚 異 常 ) 筋 繊 維 束 攣 縮 等 4 病 院 連 絡 ( 第 2 報 ) * 目 的 は 病 院 の 初 療 準 備 のために 診 療 情 報 を 提 供 すること 5 継 続 観 察 * 目 的 は バイタルサインのチェック モニター 状 態 変 化 の 確 認 既 に 行 っ た 処 置 の 再 確 認 を 行 うことである * 観 察 項 目 症 状 所 見 の 変 化 バイタルサイン ABC の 再 評 価 モニター(ECG,SpO2) 既 に 行 った 処 置 の 確 認 6 処 置 a. 呼 吸 管 理 b. 移 送 搬 送 体 位 吸 収 性 薬 毒 物 左 側 臥 位 石 油 ガソリン 有 機 溶 剤 半 座 位 c. 車 内 の 換 気 d. 薬 毒 物 の 持 参 E. 各 種 中 毒 に 対 する 病 院 前 対 応 の 要 点 1. 農 薬 1) 除 草 剤 a.パラコート ジクワット 中 毒 商 品 名 グラモキソン パラゼット プリグロックスL マイゼット 等 成 分 5%パラコ ト+7%ジグワット 催 吐 剤 が 入 っているが 十 分 な 救 命 効 果 が 得 られていない 古 いパラコ ト 製 剤 :24%パラコ ト 色 青 緑 色 致 死 量 原 液 にして 20 30ml( ゴックン で 死 亡 ) 救 命 率 救 命 率 20% 以 下 作 用 機 序 酸 素 中 毒 と 類 似 パラコ トイオンが 酸 素 を 活 性 酸 素 (ス パ オキサイド 等 )に 変 換 する 11

活 性 酸 素 が 細 胞 (ミトコンドリア)を 障 害 する 多 臓 器 障 害 を 起 こす 症 状 服 用 直 後 は 吐 き 気 腹 痛 など 消 化 器 症 状 のみ 急 性 期 : 循 環 不 全 (ショック) 肺 水 腫 腎 不 全 消 化 管 腐 食 性 変 化 * 急 性 期 にはパラコ ト ショック( 循 環 不 全 )で 死 亡 慢 性 期 : 間 質 性 肺 炎 肺 繊 維 症 * 慢 性 期 には 肺 繊 維 症 により 死 亡 予 後 因 子 服 用 から 治 療 開 始 までの 時 間 来 院 時 の 血 清 濃 度 * 来 院 時 には 生 死 が 決 定 されている 救 急 隊 員 の 安 全 を 確 保 するために 毒 物 防 御 ( 標 準 予 防 策 )を 確 実 に 実 施 する 誤 嚥 防 止 体 位 は 左 側 臥 位 高 濃 度 酸 素 の 投 与 は 禁 忌 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 専 門 治 療 施 設 に 搬 送 する b.ラウンドアップ R 中 毒 成 分 と 症 状 主 成 分 :グリフォサート 毒 性 は 低 い 副 成 分 : 界 面 活 性 剤 脱 水 /ショック 誤 嚥 性 肺 炎 死 亡 原 因 界 面 活 性 剤 によるショック 誤 嚥 性 肺 炎 腸 管 浮 腫 著 明 な 脱 水 ( 循 環 血 液 量 減 少 ) 血 管 拡 張 ( 末 梢 血 管 抵 抗 の 減 少 ) 副 成 分 に 界 面 活 性 剤 が 含 まれているため 誤 嚥 させないように 注 意 する 誤 嚥 していれば 高 濃 度 酸 素 を 投 与 する 搬 送 体 位 は 左 側 臥 位 治 療 に 習 熟 した 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 専 門 治 療 施 設 に 搬 送 する c.バスタ R 中 毒 成 分 と 症 状 主 成 分 :グルホシネート 遅 発 性 の 意 識 障 害 と 呼 吸 抑 制 副 成 分 : 界 面 活 性 剤 脱 水 /ショック 誤 嚥 性 肺 炎 色 青 緑 色 12

副 成 分 に 界 面 活 性 剤 が 含 まれているため 誤 嚥 させないように 注 意 する 誤 嚥 していれば 高 濃 度 酸 素 を 投 与 する 搬 送 体 位 は 左 側 臥 位 治 療 に 習 熟 した 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 専 門 治 療 施 設 に 搬 送 する 2) 殺 虫 剤 a. 有 機 リン 中 毒 カ バメイト 中 毒 臭 い 有 機 溶 剤 の 独 特 の 刺 激 臭 発 生 機 序 1 有 機 リン カ バメイトが 神 経 伝 達 物 質 アセチルコリンを 分 解 するアセチル コリンエステラ ゼ(AchE)と 結 合 し 不 活 性 化 する 2その 結 果 アセチルコリンがレセプタ に 結 合 した 状 態 で 蓄 積 し 副 交 感 神 経 運 動 終 末 板 交 感 神 経 節 中 枢 神 経 の 過 剰 反 応 が 生 じ 各 種 症 状 が 出 現 有 機 リンとカ バメイトの 違 い 有 機 リンは AchE と 不 可 逆 的 に 結 合 回 復 が 遅 い カ バメイトは AchE と 可 逆 的 に 結 合 回 復 が 早 い 主 な 作 用 特 徴 的 な 多 彩 な 作 用 を 有 する 1ムスカリン 作 用 : 平 滑 筋 副 交 感 神 経 ヘの 作 用 消 化 管 運 動 亢 進 嘔 吐 下 痢 腹 痛 気 道 分 泌 亢 進 気 管 支 痙 攣 肺 水 腫 縮 瞳 視 野 障 害 視 力 障 害 対 抗 反 射 減 弱 消 失 唾 液 腺 汗 腺 機 能 亢 進 唾 液 分 泌 亢 進 発 汗 伝 導 障 害 除 脈 心 室 性 期 外 収 縮 血 圧 低 下 膀 胱 括 約 筋 緊 張 頻 尿 失 禁 2ニコチン 作 用 : 骨 格 筋 への 作 用 交 感 神 経 ヘの 作 用 繊 維 性 攣 縮 筋 力 低 下 痙 攣 呼 吸 筋 麻 痺 頻 脈 血 圧 上 昇 高 血 糖 3 中 枢 神 経 作 用 頭 痛 各 種 意 識 障 害 各 種 精 神 障 害 ( 興 奮 感 情 鈍 麻 ) 振 戦 痙 攣 中 枢 神 経 麻 痺 主 な 症 状 腹 痛 下 痢 縮 瞳 発 汗 繊 維 性 痙 縮 振 戦 除 脈 心 室 性 不 整 脈 気 道 分 泌 物 亢 進 肺 水 腫 意 識 障 害 製 品 により 毒 性 の 程 度 に 差 が 大 きい LD50 は 最 大 100 培 ほどの 違 いがある 13

死 亡 原 因 1 意 識 障 害 2 呼 吸 障 害 ( 気 道 分 泌 増 強 肺 水 腫 呼 吸 抑 制 ) * 死 亡 例 : 現 場 での 心 肺 停 止 二 次 病 院 での 心 肺 停 止 肺 炎 合 併 症 例 のみ * 解 毒 拮 抗 剤 : 硫 酸 アトロピン PAM があるため 救 命 が 可 能! 1 体 位 は 左 側 臥 位 2 意 識 障 害 には 気 道 確 保 を 優 先 3 呼 吸 障 害 には 高 濃 度 酸 素 投 与 補 助 呼 吸 4) 誤 嚥 しやすいので 催 吐 はしない 5 治 療 には 拮 抗 剤 投 与 積 極 的 な 体 外 除 去 が 必 要 であるため 救 命 救 急 センタ ーまたは 中 毒 専 門 治 療 施 設 に 搬 送 することが 望 ましい 2. 医 薬 品 a. 催 眠 鎮 静 剤 中 毒 抗 精 神 病 薬 中 毒 死 亡 原 因 1 意 識 障 害 呼 吸 抑 制 により 無 呼 吸 2 意 識 障 害 下 に 吐 くと 窒 息 * 呼 吸 停 止 からの 死 亡 はほとんどない 誤 嚥 性 肺 炎 に 注 意 する 1 意 識 障 害 に 気 道 確 保 2 呼 吸 抑 制 に 人 工 呼 吸 : 呼 吸 が 維 持 できれば 容 易 に 救 命 できる b. 抗 うつ 病 薬 中 毒 死 亡 原 因 三 環 系 抗 うつ 病 薬 は QT 延 長 から VF/VT を 起 こすことがある 1 既 往 歴 にうつ 病 があり 処 方 薬 を 多 量 に 服 用 した 場 合 は 心 電 図 モニターを 必 ず 実 施 する c.アセトアミノフェン 中 毒 商 品 鎮 痛 解 熱 剤 総 合 感 冒 薬 に 含 まれる 死 亡 原 因 多 量 服 用 例 で 2 3 日 後 に 肝 障 害 が 生 じ 肝 不 全 から 死 亡 することがある 150mg/kg 以 上 ( 例 体 重 60kg の 成 人 で 9g 以 上 )の 服 用 により 肝 障 害 が 発 生 3g 以 下 の 服 用 例 で 死 亡 例 がある 14

1 意 識 障 害 に 対 して 気 道 確 保 2 左 側 臥 位 で 搬 送 する 3 治 療 には 拮 抗 剤 (N アセチルシステイン)の 投 与 積 極 的 な 体 外 除 去 が 必 要 で あるため 救 命 救 急 センター 中 毒 専 門 治 療 施 設 に 搬 送 することが 望 ましい 3. 家 庭 用 品 a. 洗 剤 中 毒 塩 素 ガスの 発 生 に 注 意 酸 性 洗 剤 ( 塩 酸 )+アルカリ 性 洗 剤 ( 次 亜 塩 素 酸 ナトリウム) 塩 素 ガス 発 生 毒 性 と 症 状 1 酸 アルカリ 剤 : 食 道 胃 の 腐 蝕 性 粘 膜 病 変 重 篤 な 場 合 急 性 期 : 食 道 穿 孔 ( 縦 隔 炎 ) 胃 穿 孔 ( 腹 膜 炎 ) 2 界 面 活 性 剤 : 小 腸 浮 腫 脱 水 末 梢 血 管 拡 張 ショック 1 酸 アルカリ 性 の 場 合 吐 かせるな! 催 吐 は 禁 忌! 2 牛 乳 の 希 釈 中 和 粘 膜 保 護 作 用 を 利 用 し オンライン MC の 指 導 により 牛 乳 を 多 量 に 飲 ませる 牛 乳 がない 場 合 は 水 を 多 量 (200ml 以 上 ) 飲 ませる 3 気 道 を 確 保 し 誤 嚥 をさせないことが 重 要 4 誤 嚥 した 場 合 は 高 濃 度 酸 素 投 与 b. 急 性 アルコール 中 毒 死 亡 原 因 1 意 識 障 害 呼 吸 抑 制 意 識 障 害 下 に 吐 くと 窒 息 2 寒 冷 曝 露 で 偶 発 性 低 体 温 症 1 呼 吸 管 理 2 保 温 4. 工 業 用 品 a. 灯 油 ガソリン 有 機 溶 剤 毒 性 と 症 状 1 誤 飮 : 中 枢 神 経 抑 制 意 識 障 害 消 化 管 粘 膜 腐 蝕 2 誤 嚥 : 肺 水 腫 肺 炎 中 枢 神 経 抑 制 意 識 障 害 15

死 亡 原 因 死 亡 例 は 小 児 が 多 く ほとんどが 催 吐 による 誤 嚥 性 肺 炎 1 催 吐 は 禁 忌 ( 誤 嚥 防 止 のため 吐 かせない!) 2 牛 乳 投 与 は 禁 忌 3 意 識 障 害 には 気 道 確 保 4 誤 嚥 には 咳 をさせ 高 濃 度 酸 素 を 投 与 する 5 搬 送 体 位 は 半 座 位 にする b. 青 酸 中 毒 毒 性 ミトコンドリア 内 のチトクローム 系 の 阻 害 による 組 織 低 酸 素 症 毒 性 症 状 1 青 酸 ガスの 吸 入 ( 大 量 では) 30 秒 以 内 に 紅 潮 頭 痛 頻 呼 吸 眩 暈 10 分 以 内 に 意 識 障 害 痙 攣 心 肺 停 止 2 青 酸 塩 (カリウム ナトリウム)の 経 口 摂 取 中 枢 神 経 系 : 頭 痛 頻 呼 吸 眩 暈 嘔 吐 窒 息 感 やがて 意 識 障 害 呼 吸 抑 制 痙 攣 瞳 孔 散 大 心 循 環 器 : 中 枢 神 経 症 状 の 発 症 の 後 に 除 脈 不 整 脈 血 圧 低 下 心 肺 停 止 皮 膚 症 状 : 紅 潮 発 汗 1 毒 物 防 御 を 行 い 二 次 災 害 を 確 実 に 防 止 する 2 高 濃 度 酸 素 を 投 与 する 3 気 道 確 保 人 工 呼 吸 心 肺 蘇 生 4 解 毒 剤 投 与 が 不 可 欠 であるため 現 場 時 間 を 短 縮 し 1 分 1 秒 を 争 って 救 命 救 急 センターへ 直 送 する * 心 肺 停 止 でなければ 救 命 できる 可 能 性 がある * 病 院 では 解 毒 剤 の 速 やかな 投 与 が 必 須 亜 硝 酸 剤 ( 亜 硝 酸 アミルまたは 亜 硝 酸 ナトリウム)による 解 毒 チオ 硫 酸 ナトリウムによる 排 泄 16

5.ガス 中 毒 a. 一 酸 化 炭 素 中 毒 発 生 機 序 1) 低 酸 素 血 症 1CO はヘモグロビン(Hb)と 結 合 し CO Hb を 形 成 する 結 合 力 は 酸 素 の 200 250 培 2 酸 素 と 結 合 するヘモグロビンが 減 少 し 血 液 中 の 結 合 型 酸 素 が 減 少 する 3 組 織 への 酸 素 供 給 量 が 減 少 細 胞 での 酸 素 の 利 用 障 害 4 脳 腎 肝 心 など 重 要 な 臓 器 の 組 織 は 低 酸 素 症 に 陥 る 5 意 識 障 害 肝 障 害 腎 障 害 肺 水 腫 ショックなどの 臓 器 障 害 が 起 きる 2)CO の 細 胞 毒 性 による 神 経 障 害 主 な 症 状 頭 痛 皮 膚 紅 潮 意 識 障 害 頻 呼 吸 頻 脈 昏 睡 ショック 呼 吸 抑 制 重 症 度 評 価 来 院 時 の 代 謝 性 アシドーシスの 程 度 動 脈 血 の CO Hb 濃 度 は 必 ずしも 重 症 度 を 示 さない 1CO 発 生 源 の 除 去 新 鮮 な 空 気 下 ヘの 移 動 2 意 識 障 害 には 気 道 確 保 ( 嘔 吐 に 注 意!) 3 呼 吸 障 害 には 人 工 呼 吸 4 意 識 障 害 の 有 無 に 関 係 なく 高 濃 度 酸 素 を 投 与 する * 酸 素 は 一 酸 化 炭 素 の 拮 抗 剤 であり 高 濃 度 酸 素 は 一 酸 化 炭 素 の 洗 い 出 し 効 果 がある *パルスオキシメ タ による SpO2 値 は 信 用 しない 5 高 気 圧 酸 素 治 療 が 可 能 な 救 急 医 療 施 設 に 直 送 する b. 硫 化 水 素 中 毒 原 因 産 業 事 故 ( 漏 出 ) 廃 棄 物 処 理 場 地 下 工 事 温 泉 < 最 近 の 原 因 > トイレ 用 洗 剤 サンポール( 主 成 分 : 塩 酸 )+ 入 浴 剤 六 一 〇 ハップ(ムトーと 読 む) 硫 化 水 素 ガスが 発 生 発 生 機 序 ミトコンドリアの 呼 吸 鎖 (チトクローム 系 )の 障 害 酸 素 の 利 用 障 害 17

死 亡 原 因 1 短 時 間 で 意 識 障 害 心 停 止 2 著 明 な 心 筋 障 害 1 集 団 災 害 になることがあり 二 次 災 害 が 起 きる 可 能 性 がある * 家 庭 で 異 臭 ( 硫 黄 臭 )がある 場 合 は 硫 化 水 素 中 毒 を 疑 い 空 気 呼 吸 器 を 装 着 して 現 場 に 入 る 2 傷 病 者 を 救 助 し 安 全 な 場 所 に 移 送 してから 救 急 処 置 を 実 施 する * 周 辺 住 民 の 避 難 を 速 やかに 実 施 する 3 意 識 障 害 には 気 道 確 保 人 工 呼 吸 心 肺 停 止 に 心 肺 蘇 生 4 高 濃 度 酸 素 ( 酸 素 10 リットル/ 分 以 上 )を 投 与 する 5 解 毒 剤 ( 亜 硝 酸 剤 )の 投 与 が 必 要 であるため 現 場 時 間 を 短 縮 し 救 命 救 急 セ ンターへ 直 送 する 参 考 文 献 1. 山 本 五 十 年 :プレホスピタル 中 毒 マニュアル 救 急 現 場 の 中 毒 診 療 学 (4 版 ). 湘 南 救 急 活 動 研 究 協 議 会 生 涯 教 育 講 座 救 急 セミナー 資 料 2002. 2. 救 急 救 命 士 教 育 研 究 会 : 中 毒 総 論 : 中 毒 各 論 救 急 救 命 士 標 準 テキスト( 改 訂 6 版 ) ヘルス 出 版 東 京 2002 pp766 778. 3. 救 急 振 興 財 団 : 処 置 に 関 するプロトコール( 救 急 搬 送 における 重 症 度 緊 急 度 判 断 基 準 作 成 委 員 会 報 告 書 ) 2004. ( 初 版 2008 年 5 月 12 日 ) 18

急 性 中 毒 プロトコール 状 況 評 価 初 期 評 価 全 身 観 察 1 感 染 中 毒 防 御 2 安 全 確 認 と 安 全 確 保 を 優 先 * 危 険 を 感 知 安 全 装 備 使 用 場 所 移 動 衣 服 除 去 等 3 傷 病 者 数 の 確 認 4 発 生 機 転 と 中 毒 物 質 の 確 認 / 物 証 の 発 見 *いつ 何 をどのようにどれだけ 摂 取 ( 曝 露 )したか 重 点 項 目 1 吐 物 : 臭 い 色 呼 気 : 臭 い 2 皮 膚 粘 膜 性 状 : 発 汗 乾 燥 鮮 紅 色 発 赤 水 泡 潰 瘍 3 異 常 な 呼 吸 音 4 瞳 孔 所 見 : 散 瞳 縮 瞳 対 光 反 射 5 神 経 学 的 局 在 症 状 ( 麻 痺 等 ) 6 筋 繊 維 束 攣 縮 7 失 禁 : 便 失 禁 尿 失 禁 処 置 心 肺 蘇 生 気 道 確 保 誤 嚥 防 止 補 助 換 気 酸 素 投 与 の 適 応 と 禁 忌 SpO2<95% ショック 症 状 高 濃 度 酸 素 投 与 一 酸 化 炭 素 を 含 むガス 中 毒 青 酸 中 毒 高 濃 度 酸 素 投 与 パラコート ジグワット 中 毒 高 濃 度 酸 素 投 与 は 禁 忌 体 温 管 理 : 保 温 または 冷 却 中 毒 処 置 皮 膚 口 腔 粘 膜 への 付 着 流 水 で 洗 浄 化 学 熱 傷 創 の 処 置 除 草 剤 パラコート ジグワット 製 剤 嘔 吐 時 の 誤 嚥 の 防 止 酸 アルカリ 製 剤 牛 乳 または 水 200 ml 摂 取 (on-line MC) 評 価 病 院 選 定 過 小 評 価 は 禁 忌 救 命 救 急 センターまたは 中 毒 治 療 専 門 施 設 を 選 定 する 場 合 初 期 評 価 または 全 身 観 察 で 異 常 所 見 多 量 摂 取 毒 性 の 高 い 薬 毒 物 摂 取 ガス 中 毒 毒 性 不 詳 の 中 毒 解 毒 拮 抗 剤 投 与 を 要 する 急 性 中 毒 急 性 一 酸 化 炭 素 中 毒 は 高 気 圧 酸 素 治 療 を 実 施 できる 救 急 医 療 施 設 を 選 定 車 内 活 動 継 続 観 察 バイタルサインのチェック 心 電 図 モニター SpO2 モニター 局 所 所 見 のチェック 処 置 の 確 認 詳 細 な 問 診 (5W1H) 呼 吸 管 理 移 送 搬 送 体 位 吸 収 性 薬 毒 物 左 側 臥 位 石 油 ガソリン 有 機 溶 剤 半 座 位 車 内 の 換 気 薬 毒 物 の 持 参