アルコール依存症の診断・治療

アルコール 依 存 症 への 理 解 を 深 める 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 久 里 浜 医 療 センター 木 村 充

少 量 の 飲 酒 は 体 に 良 い? 1 日 の 平 均 アルコール 消 費 量 と 死 亡 率 との 関 係 相 対 危 険 率 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 男 性 女 性 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60- (g) 1 日 平 均 アルコール 消 費 量

多 量 飲 酒 とは 1 日 平 均 60グラム( 純 アルコール 換 算 ) 以 上 の 飲 酒 アルコールにまつわる 問 題 のほとんどは 多 量 飲 酒 者 が 引 き 起 こしている 60グラムとは: ビール 中 びん(またはロングカン) 3 本 チュウハイ(350mLカン) 3 本 日 本 酒 3 合 焼 酎 (25 度 ) 300mL(1.7 合 )

節 度 ある 適 度 な 飲 酒 1 日 20グラム ( 日 本 酒 1 合 弱 またはビール 中 ビン1 本 相 当 ) 以 下 の 飲 酒 女 性 はこの 量 より 少 なくする(10グラム 程 度 ) 飲 酒 後 顔 の 赤 くなる 人 はこれより 少 なくする 65 歳 以 上 の 高 齢 者 はこれより 少 なくする アルコール 依 存 症 者 は 飲 酒 しない 非 飲 酒 者 には 飲 酒 をすすめない

依 存 症 の 特 徴 強 迫 的 な 物 質 ( 行 動 )への 欲 求 耐 性 が 形 成 される( 量 が 増 える) コントロールの 喪 失 仕 様 を 中 断 すると 離 脱 症 状 が 起 きる

アルコール 関 連 問 題 と 依 存 症 アルコール 関 連 問 題 の 重 症 度 軽 重 正 常 飲 酒 プレアルコホリズム 有 害 な 使 用 (ICD-10) アルコール 乱 用 (DSM-IV) アルコール 依 存 症 (ICD-10, DSM-IV) アルコール 使 用 障 害 (DSM-5)

有 害 な 使 用 (Harmful use) (ICD-10) 精 神 的 あるいは 身 体 的 な 健 康 に 実 際 に 害 が 起 きている 状 態 社 会 的 な 問 題 夫 婦 関 係 の 破 たんや 逮 捕 な どの 問 題 だけでは 有 害 な 使 用 の 証 拠 とはな らない

アルコール 依 存 症 候 群 の 診 断 基 準 (ICD-10) 1 年 間 に 以 下 の3つ 以 上 があてはまる 1) 飲 酒 したいという 強 烈 な 欲 求 強 迫 感 ( 渇 望 ) 2) 飲 酒 の 開 始 終 了 あるいは 飲 酒 量 に 関 して 制 御 することが 困 難 ( 抑 制 喪 失 ) 3) 離 脱 症 状 4) 耐 性 の 存 在 5) 長 い 時 間 飲 酒 したり 酔 いから 醒 めるのに1 日 の 大 部 分 の 時 間 を 消 費 して しまう 飲 酒 以 外 の 娯 楽 を 無 視 する( 飲 酒 中 心 の 生 活 ) 6) 精 神 的 または 身 体 的 問 題 が 飲 酒 によって 持 続 的 または 反 復 的 に 起 こり 悪 化 していることを 知 っているにもかかわらず 飲 酒 を 続 ける( 負 の 強 化 へ の 抵 抗 )

アルコール 使 用 障 害 の 診 断 基 準 (DSM-5) 1 年 間 に 以 下 の2つ 以 上 があてはまる (2-3: 軽 度 4-5: 中 等 度 6-: 重 度 ) 1) アルコールを 最 初 に 思 っていたより 多 量 に あるいは 長 い 時 間 使 用 する 2) アルコールを 減 らすまたはコントロールしようと 思 っていても 成 功 しない 3) アルコールを 得 るため 使 用 するため あるいは 回 復 するための 時 間 が 長 い 4) 飲 酒 への 強 い 欲 求 5) アルコールの 使 用 により 仕 事 学 校 家 庭 での 役 割 を 果 たせないことがある 6) アルコールによる 社 会 的 対 人 関 係 の 問 題 があるにもかかわらず 飲 酒 を 続 ける 7) 重 要 な 社 会 的 仕 事 上 あるいは 余 暇 の 活 動 が 飲 酒 のために 放 棄 または 減 少 し ている 8) 身 体 的 に 問 題 がある 状 況 でもアルコールを 使 用 する 9) 精 神 的 身 体 的 問 題 がアルコールによって 起 こることがわかっていても 飲 酒 す る 10) 耐 性 a 期 待 した 効 果 を 得 るために 著 しく 増 加 した 量 のアルコールが 必 要 b 同 じ 量 のアルコール 使 用 で 効 果 が 著 しく 減 弱 する 11) 離 脱 症 状 a アルコールに 特 有 の 離 脱 症 状 の 存 在 b 離 脱 症 状 を 軽 減 させるためにアルコールを 使 用 する

アルコール 依 存 症 者 数 の 推 計 値 アルコールの 有 害 な 使 用 (ICD-10) 男 性 女 性 アルコール 依 存 症 (ICD-10) 197 万 人 21 万 人 男 性 1.9 % 女 性 0.9 % 男 性 72 万 人 女 性 8 万 人 合 計 で80 万 人 と 推 計 さ れる 尾 崎 松 下 樋 口 他 : 日 本 アルコール 薬 物 医 学 会 雑 誌 2005

診 断 のポイント ほぼ 毎 日 飲 酒 しているか 飲 み 方 の 異 常 があるか( 連 続 飲 酒 など) 離 脱 症 状 の 存 在 身 体 的 な 検 査 (γgtpの 高 値 など)

連 続 飲 酒 とは 常 に 体 に 一 定 レベル 以 上 のアルコールを 維 持 するために 一 定 量 の 酒 を 数 時 間 おきに 飲 み 続 ける 状 態 この 間 酒 以 外 の 食 べ 物 はほ とんど 摂 らない 事 が 多 い その 期 間 は 数 日 のこともあるが 数 ヵ 月 続 くこともある

単 純 酩 酊 酔 いの 異 常 : 異 常 酩 酊 通 常 の 酩 酊 状 態. 爽 快 期 酩 酊 初 期 に 多 少 理 性 の 脱 抑 制 がみられても 異 常 な 精 神 運 動 興 奮 はなく 外 的 態 度 も 大 きく 損 なわれない. 異 常 酩 酊 複 雑 酩 酊 : 飲 酒 に 伴 い 刺 激 的 気 分 が 支 配 的 となり 興 奮 しやすくなる. 行 動 は 短 絡 的 暴 発 的 となり 激 情 犯 罪 に 結 びつくことがある. 記 憶 はほぼ 保 たれている. 病 的 酩 酊 : 意 識 障 害 をともない 了 解 不 能 の 行 動 をとる. 不 安 恐 怖 幻 覚 妄 想 などを 伴 い 激 しい 精 神 運 動 興 奮 を 呈 する. 健 忘 を 残 す.もうろう 型 せん 妄 型 幻 覚 症 型 がある.

酒 の 飲 み 過 ぎで 起 こる 体 の 病 気 脂 肪 肝, 肝 炎, 肝 硬 変 高 脂 血 症 高 尿 酸 血 症, 痛 風 急 性 膵 炎, 慢 性 膵 炎 高 血 糖, 低 血 糖, 糖 尿 病 高 血 圧 脳 萎 縮, 脳 出 血, 脳 梗 塞 ホルモン 異 常 がん ( 喉 頭 がん, 食 道 がん, 大 腸 がんなど) 胎 児 性 アルコール 症 候 群 ( 妊 娠 中 の 飲 酒 による 胎 児 の 奇 形, 知 能 障 害 など) 事 故, 外 傷 (ケガ)など

アルコール 性 脳 神 経 疾 患 アルコール 性 脳 萎 縮 硬 膜 下 血 腫 アルコール 性 てんかん ウェルニッケ コルサコフ 症 候 群 末 梢 神 経 炎

% 50 40 30 20 10 アルコール 乱 用 の 有 無 による 認 知 症 の 割 合 認 知 障 害 なし 軽 度 あり 認 知 症 カナダにおける65 歳 以 上 の2,900 名 を 対 象 とした 調 査 結 果 Tomas VS et al., JAGS 2001 0 乱 用 なし 乱 用 あり

MMSE 点 数 の 変 化 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 改 善 変 化 なし 悪 化 50 歳 代 60 歳 代 70 歳 代 (N = 16) (N = 61) (N = 36) 久 里 浜 医 療 センター に 入 院 したアルコー ル 依 存 症 者 の 入 院 後 のMMSE 点 数 の 変 化 1 回 目 は 入 院 後 1ヶ 月 程 度 の 時 点 で 実 施 2 回 目 は 入 院 後 2ヶ 月 以 上 経 過 した 時 点 で 実 施 2 回 目 の 点 数 が1 回 目 より10% 以 上 上 昇 した 場 合 を 改 善 10% 以 上 低 下 し た 場 合 を 悪 化 変 化 が10% 以 内 のものを 変 化 なしと 評 価 した 松 下 幸 生 他 平 成 19 年 度 厚 生 労 働 省 研 究 委 託 費 アルコール 依 存 症 の 病 態 と 治 療 法 の 開 発 に 関 する 研 究

ウェルニッケーコルサコフ 症 候 群 ビタミンB1 欠 乏 による 脳 の 障 害 ウェルニッケ 脳 症 眼 球 運 動 障 害 複 視 失 調 性 歩 行 意 識 障 害 コルサコフ 症 候 群 健 忘 ( 記 銘 力 障 害 逆 行 性 健 忘 ) 見 当 識 障 害 作 話 コルサコフ 症 候 群 に 進 行 すると 回 復 が 難 しい

アルコールとうつの 関 連 疫 学 的 調 査 からは アルコール 依 存 症 レベル の 者 ではアルコール 依 存 症 発 症 の 後 に 出 現 す る 二 次 性 うつ 病 の 頻 度 が 高 い. アルコール うつ 病

治 療 の 目 標 の 原 則 プレアルコホリック 短 期 の 断 酒 節 酒 アルコール 依 存 症 者 断 酒

アルコール 依 存 症 の 治 療 専 門 治 療 が 原 則 治 療 目 標 は 断 酒 の 継 続 入 院 治 療 または 外 来 治 療 治 療 の 内 容 心 理 社 会 的 治 療 薬 物 治 療 ( 補 助 的 )

アルコール 依 存 症 の 特 徴 ~ 否 認 ~ アルコール 依 存 症 の 患 者 には 多 かれ 少 なかれ ア ルコール 問 題 を 否 認 する という 特 徴 がある 飲 酒 問 題 を 全 く 認 めない ことだけではなく 実 際 よりも 軽 く 考 えることも 否 認 の 一 種 である やめようと 思 えばいつでもやめられる ストレ スがたまるから 飲 んでいるだけ 否 認 は ストレス 状 況 に 対 する 心 理 的 な 防 衛 機 制 の 一 種 と 考 えられる 否 認 のために 受 診 につながらないことが 多 い 否 認 に 対 する 対 処 が 治 療 の 上 で 重 要 である 22

否 認 への 対 処 ア 症 患 者 の 否 認 により 治 療 導 入 が 困 難 な ことが 多 い そんなに 飲 んでいない 酒 のせいの 問 題 はな い 人 に 迷 惑 をかけていないから 依 存 症 ではない 前 より 量 は 減 らしている 自 力 で 簡 単 にやめられる アルコール 依 存 症 に 対 する 誤 解 ネガティ ブなイメージを 修 正 する 頭 ごなしに 否 定 せず 問 題 を 話 し 合 う

断 酒 か? 節 酒 か? 生 涯 断 酒 を 続 ける 以 外 方 法 はない なぜなら 飲 み 始 めれば 短 時 間 のうちに 連 続 飲 酒 に 戻 るからである 一 般 的 には 断 酒 が 最 も 安 全 な 治 療 目 標 となる しかし 最 近 は 断 酒 にこだわらず 飲 酒 行 動 の 変 化 を 治 療 目 標 とする 考 え 方 も 受 け 入 れられてきている ( 飲 酒 量 低 減 アプローチ)

飲 酒 量 低 減 アプローチ (Harm Reduction Approach) 米 国 や 日 本 では 断 酒 がアルコール 依 存 症 の 唯 一 の 目 標 であるという 考 えが 強 いが ヨーロッパでは 飲 酒 量 低 減 を 目 標 とする 考 えがある 飲 酒 量 低 減 により 肝 機 能 などが 改 善 する ナルメフェン ナルトレキソンなどの 飲 酒 量 を 減 らす 薬 物 に よる 治 療 がある ブリーフインターベンション:プライマリーケアでの 飲 酒 量 軽 減 のための 短 期 介 入 法 アルコール 依 存 症 としての 重 症 度 が 低 い 場 合 は 有 効 だが ある 程 度 進 行 した 状 態 では 断 酒 が 必 要

ブリーフインターベンション 生 活 習 慣 の 行 動 変 容 を 目 指 す 短 時 間 の 行 動 カウンセリング 飲 酒 量 低 減 が 目 標 健 康 をテーマにする 飲 酒 問 題 の 直 面 化 は 避 け 否 認 などは テーマにしない 介 入 のキーワードは 共 感 する 励 ます 誉 める 主 な 構 成 要 素 は Feedback Advise Goalsetting 肥 前 医 療 センターで HAPPYプログラム が 開 発 された

アルコール 問 題 のスクリーニングテスト AUDIT 世 界 で 一 番 良 く 用 いられるテスト 信 頼 性 も 高 い KAST 久 里 浜 医 療 センターで 開 発 されたテスト CAGE 4 項 目 のみからなるテスト アルコール 使 用 障 害 の 血 清 学 的 なマーカー としては 日 本 ではγGTPが 最 も 有 用

本 人 への 介 入 がうまくいかない 場 合 本 人 を 非 難 せず 共 感 心 配 していることを 伝 える 専 門 病 院 への 受 診 などのいくつかのメニュー を 本 人 に 示 して 選 んでもらう より 抵 抗 の 少 ない 方 法 を 示 し(アルコールに ついての 本 を 読 む 飲 酒 量 を 記 録 するなど) とりあえず 介 入 を 続 けることを 目 標 とする 今 後 検 査 結 果 が 悪 化 した 時 に 受 診 するなど の 約 束 をして 次 回 のタイミングにつなげる

久 里 浜 医 療 センターにおける 入 院 プログラムの 特 徴 入 院 期 間 は 約 2ヵ 月 半 最 初 の3 週 間 は 内 科 的 な 検 査 とともに アル コールについての 勉 強 会 に 参 加 する 後 半 の7 週 間 は 精 神 科 病 棟 での 集 団 生 活 様 々な 日 課 を 行 う 認 知 行 動 療 法 のミーティング 作 業 療 法 勉 強 会 参 加 瞑 想 の 時 間 など 週 一 回 の 外 泊 入 院 中 一 回 は 自 助 グループに 参 加 する

認 知 行 動 療 法 出 来 事 状 況 認 知 行 動 感 情 精 神 疾 患 では 認 知 のパターンに 歪 みが あると 考 えられる 自 分 の 認 知 パターンに 気 づき 検 討 修 正 することによって 行 動 感 情 を 変 え ることができる

アルコール 依 存 症 の 認 知 行 動 療 法 出 来 事 状 況 酒 に 対 する 偏 った 認 知 飲 酒 認 知 行 動 療 法 出 来 事 状 況 酒 に 対 する 適 応 的 な 認 知 断 酒

アルコール 依 存 症 の 薬 物 療 法 抗 酒 薬 ジスルフィラム(ノックビン) シアナマイド(シアナマイド) ALDHの 働 きを 阻 害 して 飲 酒 後 のアセトアルデヒドの 濃 度 を 上 げる 飲 酒 への 欲 求 を 抑 える 薬 アカンプロサート(レグテクト) グルタミン 酸 受 容 体 (NMDA 受 容 体 )を 阻 害 ナルメフェン ナルトレキソン( 本 邦 未 発 売 ) オピオイド 受 容 体 ( 主 にμ 受 容 体 )を 阻 害

体 内 におけるアルコールの 分 解 過 程 アルコール アセトアルデヒド 酢 酸 CO 2 H 2 O アルコール 脱 水 素 酵 素 MEOS カタラーゼ 2 型 アルデヒド 脱 水 素 酵 素 (ALDH2) 多 くのステップ 抗 酒 剤

ジスルフィラムの 有 効 性 について の 研 究 文 献 Fuller&Roth, 1979 Fuller et al., 1986 Shuckit, 1985 Chick et al., 1992 症 例 数 最 初 / 最 後 追 跡 期 間 ( 週 ) 飲 酒 日 数 / 非 飲 酒 日 数 飲 酒 の 再 開 飲 酒 量 128/NA 52 ー ー NA 605/577 52 + ー NA 348/348 52 ー NA ー 126/69 24 + NA + (Garbutt et al., JAMA, 1998より)

抗 酒 薬 による 治 療 の 問 題 点 飲 酒 により 危 険 な 状 態 に 陥 る 可 能 性 が ある 肝 障 害 心 疾 患 などの 禁 忌 が 多 い 肝 障 害 アレルギーなどの 副 作 用 が 多 い 服 薬 のアドヒアランスが 悪 い

アカンプロサート(レグテクト) グルタミン 酸 NMDA 受 容 体 のアンタゴニスト 活 性 GABA-A 受 容 体 のアゴニスト 活 性 を 持 つ 1989 年 よりヨーロッパで 2004 年 よりアメリ カ 合 衆 国 で 承 認 される 日 本 では2013 年 5 月 に 発 売 断 酒 することが 前 提 となる コクランレビューでは プラセボに 比 べて 飲 酒 に 戻 るリスクの 軽 減 断 酒 期 間 の 延 長 が 認 められるという 結 果 が 得 られた

アカンプロサートによる 治 療 の 留 意 点 禁 酒 の 導 入 期 には 効 果 がなく ある 程 度 禁 酒 期 間 を 置 いた 後 の 維 持 療 法 に 効 果 を 表 す 自 助 グループへの 参 加 精 神 療 法 的 介 入 は 依 然 として 重 要 である 抗 酒 薬 との 併 用 も 可 能

自 助 グループ アルコールに 悩 むひとなら 誰 でも 参 加 できる 酒 害 者 自 身 によって 運 営 され る 組 織 自 らの 酒 の 体 験 談 を 語 ることが 基 本 主 な 組 織 としてAAと 断 酒 会 がある

AA (アルコホリクス アノニマス) 1935 年 米 国 で 始 まる 日 本 では1975 年 に 最 初 のミーティング AAとは メンバーに 共 通 したアルコール 症 とい う 問 題 を 解 決 し 仲 間 のアルコール 症 からの 回 復 を 助 けるために 経 験 力 希 望 を 共 有 しあう 男 女 による 仲 間 の 集 まりである メンバーである ために 要 求 される 唯 一 の 条 件 は 飲 酒 を 止 めたい という 願 いだけである Alcoholics Anonymous: The Big Book, 1973

断 酒 会 AAを 参 考 に1957 年 に 東 京 断 酒 新 生 会 1958 年 に 高 知 県 断 酒 新 生 会 が 発 足 1963 年 に 合 流 し 現 在 の 全 日 本 断 酒 連 盟 が 結 成 され 1970 年 には 社 団 法 人 全 日 本 断 酒 連 盟 とし て 認 可 活 動 の 基 本 は 例 会 会 員 同 士 の 連 帯 感 信 頼 感 仲 間 意 識 が 形 成

断 酒 の 三 本 柱 通 院 自 助 グループへの 参 加 抗 酒 剤 の 服 用