身長 155cm パージェタによる乳がん治療 2015 年 1 月版 医療費の自己負担 限度額の例 2015 年 1 月より高額療養費制度が変更となりました モデルケースを参考にして自己負担限度額を計算してみましょう 監修 : 国際医療福祉大学薬学部教授 昭和大学病院ブレストセンター長教授 池田俊也中村清吾 P さん 体重 55kg 体表面積 1.52m 2 外来診療でも 認定証 を提示すれば 窓口支払いを自己負担限度額にすることができるようになりました
この冊子の使い方 この冊子は パージェタによる乳がん治療を受ける方の医療費 ( 自己負担限度額 ) が大体いくらぐらいかかるのかを 治療の モデルケースをもとに解説しています Pさんをモデルとして パージェタ ハーセプチンと他の抗がん剤を併用して治療するケースをあげながら 主に外来での医療費 自己負担額 高額療養費制度を利用した場合の自己負担限度額 ( 概算 ) などが ひと目でわかるように計算例を示してありますので 参考にしてみてください ただし 高額療養費制度の内容については 世帯合算や多数回該当などの詳しい説明を冊子 高額な医療費が心配な患者さんへ に記載していますので そちらをご覧ください
目次 パージェタって どんな薬? 02 自己負担限度額の算出方法 04 パージェタによる転移性乳がんの治療モデルケース [ パージェタ +ハーセプチン +ドセタキセル ] 併用療法 08 モデルケースに続く [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法 10 01
パージェタって どんな薬? パージェタは がん細胞の表面に HER2( ハーツー ) タンパクが たくさんあるタイプの乳がん患者さんを対象にしたお薬です HER2 タンパクは乳がん細胞がえさを取り込むための 手 です 乳がん細胞のなかには 急速に増殖する性質のものがあり このタイプの乳がん細胞は HER2タンパク というタンパク質をたくさん持っていることがわかっています HER2タンパク とは がんが増殖するのに必要なえさ ( 栄養 ) を取り込むための 手 ( 受容体 ) のようなものです 手を持っている ( すなわち HER2タンパクがたくさんある ) 細胞は えさをたくさん取り込むことが出来るので がん細胞はどんどん増殖していきます パージェタは HER2 タンパクを標的にしたお薬です パージェタは この乳がん細胞の手に手錠をかけ がん細胞がえさを取り込めないようにするお薬です つまり HER2タンパクを標的としたお薬です このようなタイプのお薬は 分子標的治療薬 と呼ばれています これまでがん治療に用いられてきた抗がん剤は がん細胞を特異的に攻撃することができないため 正常な細胞も攻撃してしまうこと ( 副作用 ) があります しかし パージェタは がん細胞にある 手 に手錠をかけるしくみなので 正常な細胞にはあまり作用しません ハーセプチンが動きを止めた手の別のところに手錠をかけて がん細胞が栄養を取り込めないようにします これまで HER2タンパクの働きを抑えるお薬として ハーセプチン が使われてきました ハーセプチンも パージェタと同じように HER2タンパクを標的にしたお薬です 研究が進み がん細胞はハーセプチンが手錠をかけても まだ少し栄養を取り込めることがわかってきました パージェタは ハーセプチンが動きを止めた手の別のところに手錠をかけるように働くので ハーセプチンと一緒に使うこと で がん細胞を殺したり 増殖を抑えたりする効果を高めることが期待できるのです ハーセプチンとパージェタを一緒に使う治療を HP( ハーセプチン + パージェタ ) 療法と呼びます 02
パージェタによる 乳がん治療 乳がん細胞のなかには えさ ( 栄養 ) を取り込む手 (HER2 タンパク ) をたくさん持つタイプのがん細胞があります えさを取り込む手 (HER2 タンパク ) いただきまーす! 手がたくさんあると その分えさをたくさん取り込むことができます 増殖に必要なえさ ( 栄養 ) えさをたくさん取り込んで がん細胞はどんどん増殖していきます どんどん 増えるぞ! HP( ハーセプチン + パージェタ ) 療法で 乳がん細胞の手 (HER2 タンパク ) に手錠をかけると 増えるぞ! ハーセプチンのみ えさを取り込んで 活発に増殖 HP 療法 手のちがう場所を抑えるので 効果的に手の動きを止め えさを取り込めないようにします ( 直接的腫瘍細胞増殖抑制作用 ) えさがたべにくいよー! えさがたべられないー! ハーセプチンで手の動きを止める パージェタとハーセプチンで別のところを抑えて 効果的に手の動きを止める また 体の中に元々存在するナチュラルキラー細胞やマクロファージなどの免疫細胞ががん細胞を見つけやすくすることで 攻撃を強化し がんが大きくなるのを防ぐ作用もあります ( 抗体依存性細胞障害作用 ) 03
自己負担限度額の算出方法 医療費の支払いが自己負担限度額を超えた場合 超えた分の払い戻しが受けられます 70 歳未満の場合 自己負担限度額は年齢や所得により異なるため 下記の表から 1 同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごとに 2 同一世帯でも1 人ずつ 3 医療機関 ( 入院 / 外来 ) ごとに算出します 年齢 所得区分 窓口での一時的な支払額 70 歳未満 年収約 1,160 万円 ~ 健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 : 年間所得 2) 901 万円超 年収約 770 万円 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 万円 ~83 万円未満国保 : 年間所得 2) 600 万円超 ~901 万円 年収約 370 万円 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 万円 ~53 万円未満国保 : 年間所得 2) 210 万円超 ~600 万円 ~ 年収約 370 万円健保 : 標準報酬月額 28 万円未満国保 : 年間所得 2) 210 万円以下 住民税非課税 3 割 自己負担限度額は 一定額が決められている場合 ( ) と 計算式で算出する場合 ( ) の 2 通りがあります 詳しくは上記の表をご参照ください 04
70 歳未満の方 70 歳以上の非課税世帯等の方の場合 事前に加入している健康保険に申請して 限度額適用認定証 等を受け取っておけば 医療機関に提示して支払額が自己負担限度額までとなります 同じ世帯の 2 人以上が同じ月にそれぞれ自己負担額 (70 歳未満では 21,000 円以上 ) を医療機関に支払い その合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額療養費制度を利用することができます 同一人が 同じ月に複数の医療機関を受診し それぞれの医療機関に対して自己負担額 (70 歳未満では 21,000 円以上 ) を支払い その合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額療養費制度を利用することができます 制度の詳細については冊子 高額な医療費が心配な患者さんへ をご覧ください パージェタによる 乳がん治療 自己負担限度額 入院 外来 ( 世帯ごと ) 1) 多数回該当 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 167,400 円 +( 医療費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 1) 同一の医療保険に加入する家族で複数の医療機関を受診したり 同一人が複数の医療機関を受診して 過去 1 年間 ( 直近の 12 か月 ) に 4 回以上高額療養費に該当した場合 4 回目からの自己負担限度額が軽減されます 2) 前年の総所得金額および山林所得金額並びに株式 長期 ( 短期 ) 譲渡所得金額等の合計額から基礎控除 (33 万円 ) を控除した額 ( ただし 雑損失の繰越控除額は控除しない )( いわゆる 旧ただし書き所得 ) 70 歳以上の方の場合次ページ参照 05
自己負担限度額の算出方法 医療費の支払いが自己負担限度額を超えた場合 超えた分の払い戻しが受けられます 70 歳以上の場合 自己負担限度額は年齢や所得により異なるため 下記の表から 1 同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごとに 2 同一世帯でも1 人ずつ 3 入院 / 外来ごとに算出します 70 歳以上の方は 医療機関別には分けず 外来と入院に分けて算出します 年齢 所得区分 窓口での一時的な支払額 70~74 歳 現役並み所得者 ( 年収約 370 万円 ~) 健保 : 標準報酬月額 28 万円以上国保 : 課税所得 145 万以上 一般 (~ 年収約 370 万円 ) 2) 健保 : 標準報酬月額 26 万円以下 2 3) 国保 : 課税所得 145 万未満 住民税非課税 Ⅱ( I 以外の方 ) 住民税非課税 I( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 80 万円以下など 総所得金額がゼロの方 ) 3 割 4) 2 割 /1 割 75 歳以上 現役並み所得者 ( 年収約 370 万円 ~) 課税所得が 145 万円以上の方で かつ年収が 2 人以上で 520 万円以上 1 人で 383 万円以上ある方 一般 (~ 年収約 370 万円 ) 2 3) 住民税非課税 Ⅱ( I 以外の方 ) 住民税非課税 I( 年金収入のみの方の場合 年金受給額 80 万円以下など 総所得金額がゼロの方 ) 3 割 1 割 自己負担限度額は 一定額が決められている場合 ( ) と 計算式で算出する場合 ( ) の 2 通りがあります 詳しくは上記の表をご参照ください 06
70 歳未満の方 70 歳以上の非課税世帯等の方の場合 事前に加入している健康保険に申請して 限度額適用認定証 等を受け取っておけば 医療機関に提示して支払額が自己負担限度額までとなります 同じ世帯の 2 人以上が同じ月にそれぞれ自己負担額 (70 歳未満では 21,000 円以上 ) を医療機関に支払い その合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額療養費制度を利用することができます 同一人が 同じ月に複数の医療機関を受診し それぞれの医療機関に対して自己負担額 (70 歳未満では 21,000 円以上 ) を支払い その合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額療養費制度を利用することができます 制度の詳細については冊子 高額な医療費が心配な患者さんへ をご覧ください パージェタによる 乳がん治療 自己負担限度額 外来 ( 個人ごと ) 入院 + 外来 ( 世帯ごと ) 1) 多数回該当 44,400 円 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 12,000 円 44,400 円ー 8,000 円 24,600 円ー 15,000 円ー 44,400 円 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 12,000 円 44,400 円ー 8,000 円 24,600 円ー 15,000 円ー 1) 同一の医療保険に加入する家族で複数の医療機関を受診したり 同一人が複数の医療機関を受診して 過去 1 年間 ( 直近の 12 か月 ) に 4 回以上高額療養費に該当した場合 4 回目からの自己負担限度額が軽減されます 2) 収入の合計額が 520 万円未満 (1 人世帯の場合は 383 万円未満 ) の場合も含みます 3) 旧ただし書き所得の合計額が 210 万円以下の場合も含みます 4)2014 年 4 月 1 日時点で 70 歳以上の場合 窓口の一時的な支払額は総医療費の 1 割です 07
パージェタによる転移性乳がんの治療 モデルケース [ パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル ] 併用療法 P さん 身長 155cm 体重 55kg 体表面積 1.52m 2 ここでご紹介している金額は 右記 P さんの場合で算出しています ( ハーセプチンとドセタキセルは患者さんの体型によって投与量が変わるため 患者さんごとに医療費も異なります ) 治療スケジュール 8サイクル継続後の治療は10 11ページの治療スケジュールへ続きます 3 週間に1 回のサイクルで行います 医療費の例としては 1か月を4 週間 (28 日間 ) とし 外来で治療を行う場合を想定しています 月 1 2 3 4 週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 A B B B B B パージェタ ハーセプチン ドセタキセル 1 サイクル 3 週間 治療を開始する日 ( 時期 ) によって 1 か月の外来回数が異なります 1 回あたりの抗がん剤の投与量と薬剤費 概算 投与量 薬剤費 パージェタ ( 初回 ) 840mg 477,000 円 パージェタ (2 回目以降 ) 420mg 238,000 円 ハーセプチン ( 初回 ) 8mg/kg 体重 55kg 173,000 円 ハーセプチン (2 回目以降 ) 6mg/kg 体重 55kg 131,000 円 ドセタキセル ( 商品名 : タキソテール ) 75mg/m 2 体表面積 1.52m 2 94,000 円 このモデルケースでは先発品を投与しています 1 回あたりの医療費総額 ( 薬剤費 + 薬剤費以外 ) 概算 外来で治療 参考 入院で治療 A1 サイクル目 B2 サイクル目 1 サイクル目 2 サイクル目 薬剤費 744,000 円 463,000 円 744,000 円 463,000 円 薬剤費以外 15,000 円 15,000 円 51,000 円 51,000 円 合計 759,000 円 478,000 円 795,000 円 514,000 円 ここでは入院で治療を行う場合についても 参考として金額をお示ししています 薬剤費以外には 入院医療費 (51,000 円 / 回 ) もしくは外来医療費 (7,000 円 / 回 ) その他の外来医療費 ( 外来管理料 血液検査料など 8,000 円 / 月 ) が含まれます 薬剤費には 抗がん剤のほかに 吐き気等の副作用を予防する薬剤が含まれる場合があります 1 か月の一時的な窓口支払額 概算 治療スケジュール医療費総額窓口支払額窓口支払額窓口支払額 ( 自己負担割合 3 割の方 )( 自己負担割合 2 割の方 )( 自己負担割合 1 割の方 ) 1か月目 外来 2 回 (A+B) 1,229,000 円 368,700 円 245,800 円 122,900 円 2 3 か月目 外来 1 回 (B) 478,000 円 143,400 円 95,600 円 47,800 円 4か月目 外来 2 回 (B 2) 948,000 円 284,400 円 189,600 円 94,800 円 08
P さんの治療 [ パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル ] 併用療法で治療を開始しましたが ドセタキセルの副作用により 9 サイクル目 (7 か月目 ) からドセタキセルの投与を中止しました その後は [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法で治療を継続しています このページでは 6 か月目までの [ パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル ] 併用療法による治療費について記載しています 1 か月の払い戻し額 ( 高額療養費支給額 ) の計算例概算 1 か月の医療費が自己負担限度額を超えた場合は 申請により払い戻しを受けることができます また 70 歳未満の方 70 歳以上の非課税世帯などの方は 事前に加入している健康保険に申請して 限度額適用認定証 等を受け取っておき 支払時に提示することで 窓口での支払額が自己負担限度額までとなります 直近の 12 か月に高額療養費の対象となる治療を受けておらず 初めてに該当する場合について算出しています 1 か月を 4 週間 (28 日間 ) として計算しています P さんが 70 歳未満 所得区分 [ 年収約 370 万円 約 770 万円 ] で [ 外来 ] で治療を受けた場合 1 か月目 ( パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル : 外来 2 回の場合 ) 医療費総額 :1,229,000 円 窓口支払額 (3 割 )368,700 円 医療保険が負担 (7 割 ) 860,300 円 自己負担限度額 89,720 円 払い戻し額 278,980 円 2 3 か月目 ( パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル : 外来 1 回の場合 ) 医療費総額 :478,000 円 窓口支払額 (3 割 )143,400 円 払い戻し額 61,190 円 医療保険が負担 (7 割 ) 334,600 円 自己負担限度額 82,210 円 4か月目 ( 多数回該当の場合 )( パージェタ +ハーセプチン +ドセタキセル : 外来 2 回の場合 ) 医療費総額 :948,000 円 窓口支払額 (3 割 )284,400 円 払い戻し額 240,000 円 医療保険が負担 (7 割 ) 663,600 円 自己負担限度額 44,400 円 直近の 12 か月に 4 回以上高額医療費に該当した場合は 4 回目から更に負担額が軽減されます A さんが 2014 年 4 月 1 日時点で 70 歳以上 ( 注 ) 所得区分 [ 一般 ] で [ 外来 ] で治療を受けた場合 1 か月目 ( パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル : 外来 2 回の場合 ) 医療費総額 :1,229,000 円 窓口支払額 (1 割 )122,900 円 払い戻し額 110,900 円 医療保険が負担 (9 割 ) 1,106,100 円 自己負担限度額 12,000 円 2 3 か月目 ( パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル : 外来 1 回の場合 ) 医療費総額 :478,000 円 窓口支払額 (1 割 )47,800 円 払い戻し額 35,800 円 医療保険が負担 (9 割 ) 430,200 円 自己負担限度額 12,000 円 制度の詳細については 冊子 高額な医療費が心配な患者さんへ をご覧ください ( 注 )2014 年 4 月 2 日以降に70 歳を迎える方で 所得区分が一般または住民税非課税 Ⅰ Ⅱの場合 75 歳まで窓口支払額は2 割となりますが 自己負担限度額は1 割負担者と同額です 09
パージェタによる転移性乳がんの治療 モデルケースに続く [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法 P さん 身長 155cm 体重 55kg 体表面積 1.52m 2 ここでご紹介している金額は 右記 P さんの場合で算出しています ( ハーセプチンは患者さんの体型によって投与量が変わるため 患者さんごとに医療費も異なります ) 治療スケジュール 9 サイクル目からドセタキセルを中止し そのまま HP 療法を継続して行う場合を想定しています 医療費の例としては 1 か月を 4 週間 (28 日間 ) とし 外来で治療を行う場合を想定しています 通常 担当医の判断により 可能な限り継続します ここでは 8 9 ページの治療後 9 サイクル目から [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法を行った場合を想定しています 月 7 8 9 10 週 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 パージェタ ハーセプチン 1 サイクル 3 週間 治療を開始する日 ( 時期 ) によって 1 か月の外来回数が異なります 1 回あたりの抗がん剤の投与量と薬剤費 概算 投与量 薬剤費 パージェタ 420mg 238,000 円 ハーセプチン 6mg/kg 体重 55kg 131,000 円 このモデルケースでは先発品を投与しています 1 回あたりの医療費総額 ( 薬剤費 + 薬剤費以外 ) 概算 外来で治療 参考 入院で治療 薬剤費 369,000 円 369,000 円 薬剤費以外 15,000 円 51,000 円 合計 384,000 円 420,000 円 ここでは入院で治療を行う場合についても 参考として金額をお示ししています 薬剤費以外には 入院医療費 (51,000 円 / 回 ) もしくは外来医療費 (7,000 円 / 回 ) その他の外来医療費 ( 外来管理料 血液検査料など 8,000 円 / 月 ) が含まれます 薬剤費には 抗がん剤のほかに 吐き気等の副作用を予防する薬剤が含まれる場合があります 1 か月の一時的な窓口支払額 概算 治療スケジュール 医療費総額 窓口支払額窓口支払額窓口支払額 ( 自己負担割合 3 割の方 )( 自己負担割合 2 割の方 )( 自己負担割合 1 割の方 ) 月 2 サイクルの月外来 2 回 760,000 円 228,000 円 152,000 円 76,000 円 月 1 サイクルの月外来 1 回 384,000 円 115,200 円 76,800 円 38,400 円 10
P さんの治療 [ パージェタ + ハーセプチン + ドセタキセル ] 併用療法で治療を開始しましたが ドセタキセルの副作用により 8 サイクル目 (6 か月目 ) でドセタキセルの投与を中止しました その後は [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法で治療を継続しています このページでは 9 サイクル (7 か月目 ) からの [ パージェタ + ハーセプチン ] 併用療法による治療費について記載しています 1 か月の払い戻し額 ( 高額療養費支給額 ) の計算例概算 1 か月の医療費が自己負担限度額を超えた場合は 申請により払い戻しを受けることができます また 70 歳未満の方 70 歳以上の非課税世帯などの方は 事前に加入している健康保険に申請して 限度額適用認定証 等を受け取っておき 支払時に提示することで 窓口での支払額が自己負担限度額までとなります 1 か月を 4 週間 (28 日間 ) として計算しています P さんが 70 歳未満 所得区分 [ 年収約 370 万円 約 770 万円 ] で [ 外来 ] で治療を受けた場合 9 サイクル目以降の HP 療法については 多数回該当となります 多数回該当 ( 外来 2 回 ) の場合 窓口支払額 (3 割 )228,000 円 ( パージェタ + ハーセプチン : 外来 2 回の場合 ) 医療保険が負担 (7 割 ) 532,000 円 医療費総額 :760,000 円 自己負担限度額 44,400 円 払い戻し額 183,600 円 多数回該当 ( 外来 1 回 ) の場合 ( パージェタ + ハーセプチン : 外来 1 回の場合 ) 医療費総額 :384,000 円 払い戻し額 70,800 円 自己負担限度額 44,400 円 窓口支払額 (3 割 )115,200 円 医療保険が負担 (7 割 ) 268,800 円 直近の 12 か月に 4 回以上高額医療費に該当した場合は 4 回目から更に負担額が軽減されます A さんが 2014 年 4 月 1 日時点で 70 歳以上 ( 注 ) 所得区分 [ 一般 ] で [ 外来 ] で治療を受けた場合 7 か月目 ( 月 2 サイクル ) ( パージェタ + ハーセプチン : 外来 2 回の場合 ) 医療費総額 :760,000 円 窓口支払額 (1 割 )76,000 円 払い戻し額 64,000 円 医療保険が負担 (9 割 ) 684,000 円 自己負担限度額 12,000 円 9 か月目 ( 月 1 サイクル ) 窓口支払額 (1 割 )38,400 円払い戻し額 26,400 円自己負担限度額 12,000 円 ( パージェタ + ハーセプチン : 外来 1 回の場合 ) 医療保険が負担 (9 割 ) 345,600 円 医療費総額 :384,000 円 制度の詳細については 冊子 高額な医療費が心配な患者さんへ をご覧ください ( 注 )2014 年 4 月 2 日以降に70 歳を迎える方で 所得区分が一般または住民税非課税 Ⅰ Ⅱの場合 75 歳まで窓口支払額は2 割となりますが 自己負担限度額は1 割負担者と同額です 11
MEMO 12
MEMO 13
高額療養費制度の詳しい内容については 高額な医療費が心配な患者さんへ を ご覧ください 担当医師名 医療機関名 連絡先 発行元 2015 年 2 月改訂 PER0019.04( 2015/02)