岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年 5月 21 日時分頃午後 9 30 負傷の原因 レ 交通事故 職 子 業 会社員 その他 ( ) 被保険者証の記号番号 所在地又は 負傷した場所 岡 5-0123456 0865 63 XXXX 岡山市西大寺上 - 086 944 XXXX 岡山市桑田町 - 086 223 XXXX 岡山市鹿田町 - 先路上 負傷の程度 ( 傷病名 ) 頭部打撲 頚椎捻挫 治療の状況 診療を受けた医療機関名診療の期間 病院 平成年月日 ~ 年月日 平成年月日 ~ 年月日 治療にあたっては 国民健康保険を平成年月日から使用している 自賠責保険 ( 共済 ) 契約会社名 火災海上保険 証明書番号 第 ABC-123456789 号 第 契約者氏名 契約者 三 者の 国保運送 国保大介 自動任意保険 ( 対人 ) の有無 レ有 無 車保 損害保険 険 等 交通事故以外で負傷した場合の賠償責任保険の有無 有 会社名担当者名 保険の名称 岡山市桑田町 - 086 223 XXXX 損保三郎 086 225 XXXX 無 証券番号 会社名担当者名 示談状況 示談成立 ( 平成年月日 ) 示談書の写しを添付してください レ 成立していない 交通事故の場合は交通事故証明書を添付してください
現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標識又は標示 レある ない 6 その他標識等 ( ) 状 況 速度 1 自車両約 30 km /h ( 制限速度km /h) 2 相手車両約km /h 自車両相手車両信号一時停止進行方向人間自転車 30 ( 制限速度km /h) オートハ イ 状況説明 原付バイクで直進中 左方より一時停止せずに出て来た相手乗用 車と出会い頭に衝突し 負傷した 念 書 上記 第三者行為による傷病届で届け出た保険事故について 国民健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が加害者に対して有する損害賠償請求権を 国民健康保険法第 64 条第 1 項の規定によって 保険者が給付の価額の限度において取得 行使し かつ賠償金を受領することに異議のないことをここに書面をもって申し立てます なお この保険事故の保険給付にかかる損害賠償金の請求及び損害調査のため 次の1から5までの事項を行うにあたり 保険者又は岡山県国民健康保険団体連合会が 届け出た書類及び診療報酬明細書の写しを 必要とする範囲で利用又は提供することに同意します 1 加害者又は保険会社 ( 自賠責保険 ( 共済 ) 会社 任意保険 ( 共済 ) 会社等 ) への損害賠償金の請求 2 診療を受けた医療機関等へ診療状況等を照会し 回答を受けること 3 自賠責保険 ( 共済 ) 会社へ損害賠償金の支払状況等を照会し 回答を受けること 4 加害者又は任意保険 ( 共済 ) 会社との損害賠償金額算定のための交渉及び算定根拠資料の授受 5 検察庁等から実況見分調書等の事故状況資料を入手し 加害者等との交渉に利用又は提供することまた あわせて次の6から8までの事項を遵守することを誓約します 6 加害者と示談を行おうとする場合は 必ず前もって貴職にその内容を申し出ること 7 加害者に白紙委任状を渡さないこと 8 加害者から金品を受けたときは 受領年月日 内容 金額 ( 評価額 ) をもれなく かつ遅滞なく貴職に届け出ること 平成年月日 氏名 岡山一郎 岡印 岡山県笠岡市長殿 傷病者との関係 : 本人世帯主親権者後見人その他 ( )
記入上の注意 必要な箇所にできるだけ詳しく記入又は にチェックしてください 1 被保険者証の記号番号 の欄 国民健康保険証の記号番号を記入してください 2 傷病者 の欄 第三者行為によって負傷した被保険者について記入してください 3 第三者 の欄 相手方( 運転手 ) 氏名 : 負傷させられた相手方について記入してください 雇用主( 車の保有者 ) 名称及び氏名 : 相手方が業務上で事故を起こしている場合はその雇用主について また 事故を起こした者と車の所有者が異なる場合はその所有者について記入してください 4 負傷の状況 の欄日時 場所などは交通事故証明書から転記すれば確実ですが 届け出に間に合わない場合は 記憶に基づきできるだけ正確に記入してください 負傷の原因 が交通事故以外の場合は その他 にチェックし ( ) にどのような事故かお書きください ( 例 : 他人の飼っている犬に咬まれた ) 5 治療の状況 の欄 診療を受けた医療機関名と診療期間 国保による治療を開始した年月日を記入してく ださい 6 第三者の自動車保険等 の欄交通事故の場合 : 第三者加入の自賠責保険 ( 共済 ) の 契約会社名 証明書番号 契約者氏名 契約者 を記入してください 交通事故証明書を取得していれば それを基に記入を また 第三者が任意保険 ( 対人賠償保険 ) に加入しているか確認し 加入していれば 会社名 担当者名 連絡先電話番号 を記入してください 交通事故以外の場合 : 第三者が任意に賠償責任保険に加入しているかを確認 加入していれば 保険の名称 証券番号 会社名 担当者名 連絡先電話番号 を記入してください 7 示談状況 の欄 届け出時点の示談の状況を記入します 示談が成立している場合は 示談年月日を記 入し 示談書の写しを添付してください
8 事故発生状況 の欄交通事故の場合 : 事故発生に至った状況を 見取図を書いてできるだけ詳しく説明してください また 事故時の天候 交通状況 道路状況等を記入 ( チェック ) してください 交通事故以外の場合 : どのようにして負傷したかを 状況説明欄に具体的に記入してください 念書 について 9 あなたが事故の治療に国民健康保険を使った ( 保険給付を受けた ) 場合は 本来相手方が負担すべき医療費を保険者 ( 市町村 ) が立替払いしているので その立て替えた ( 保険給付した ) 額を限度に 保険者 ( 市町村 ) が相手方に請求し 受領することについて 異議がないことを確認するものです なお 本文では相手方を 加害者 と表記しています 一般的には過失割合の大きい方を加害者 小さい方を被害者と呼びますが 実務上 過失の大小にかかわらず相手方を加害者として取り扱っていますので 悪しからずご了承ください 10 個人情報保護法の施行に伴い 個人情報を取得するときにはその利用目的を通知又は公表すること また この個人情報を第三者へ提供する場合には本人の同意が必要となりました 今回提出いただく 第三者行為による傷病届 念書 や 交通事故証明書 医療機関からの診療報酬明細書 ( レセプト ) などのあなたの個人情報は 損害賠償金請求 ( 立て替えた医療費の請求 ) 及び損害調査 ( 損害賠償金額算定にあたっての関係機関への照会 交渉等 ) にのみ利用 提供します 本文に具体的内容を記載していますので よくお読みください なお 本文中 岡山県国民健康保険団体連合会 と記載があるのは 保険者 ( 市町村 ) がこの損害賠償金請求事務を岡山県国民健康保険団体連合会に委託することがあるためです ( 国民健康保険法第 64 条第 3 項に国民健康保険団体連合会に委託することができると規定されています ) 損害賠償金請求のためには 個人情報の提供は必要不可欠となりますので ご理解のうえ同意をお願いします 11 示談に関して遵守していただく事項です 示談の内容によっては保険者 ( 市町村 ) が相手方に請求できなくなる場合がありますので 示談する場合は事前に保険者 ( 市町村 ) に相談してください また 示談した場合は 示談書の写しを提出してください 12 第三者行為による傷病届 の 傷病者 が署名 捺印してください ただし 傷病 者が未成年又は意識不明や心神喪失などの場合は 親権者や後見人等の関係者が署 名 捺印してください
第三者行為による傷病届 念書 の記入にあたって 第三者行為による傷病 って? 交通事故など第三者 ( 本人以外の他人 ) の行為によって被ったけがや病気のこと 交通事故以外にも けんかや他人の飼っている犬に咬まれた場合などが 第三者行為にあたります なぜ届け出が必要なの? 交通事故など第三者行為によって負傷した場合 本来その治療費は 相手方が過失割合に応じて負担すべきものです 第三者行為による負傷でも 国民健康保険を使って治療を受けることができますが この場合 相手方が負担すべき治療費を保険者 ( 市町村 ) がいったん立て替えます そして 後から 立て替えた治療費 ( 医療費 ) を相手方に請求することになります 保険者 ( 市町村 ) が相手方に請求するためには 相手が誰なのか 事故はどのような状況で起きたのかなどを詳しく知る必要があります この届はそのために記入していただくもので 第三者行為による負傷で国民健康保険を使った場合には 届け出が義務付けられています 交通事故証明書 はどうやって取るの? 負傷の原因が交通事故の場合は 事故事実の確認と自賠責保険 ( 共済 ) への請求のため 交通事故証明書も提出していただきます 証明書は 警察に事故の届け出をしていれば 自動車安全運転センターが発行します (1 通につき600 円 ) 申請方法は センター事務所の窓口で直接申し込む方法と 郵便振替で申し込む方法があります 郵便振替の場合は 警察署 交番 駐在所等に備え付けてある 交通事故証明書郵便振替申込書 に必要事項を記入のうえ 最寄の郵便局で郵便振替にて申し込んでください ( 別途払込手数料が必要 ) なお 交通事故証明書は 原本を提出してください ただし 証明書の申請者が原本証明している場合は 写しでも結構です 自動車安全運転センター岡山県事務所 岡山市北区御津中山 444-3 岡山県運転免許センター 1 階 TEL (0867)24-4360