難治性根尖性歯周炎への対応 1 はじめに 難治性根尖性歯周炎とは 通常の根管治療を 行っても効果がない あるいは治癒しないものを いう 的確な根管治療が頻回に長期間にわたって なされたにもかかわらず 根尖病変の縮小を示さ なかったり いつまでも歯肉の腫脹や瘻孔 打診 痛などの症状が消失しない 根管からの排膿や浸 出液が多く いつまでも根管充塡ができない X 線写真上で根管充塡は良好なのに 症状や根尖病 変が残存したり拡大している このような難治に 陥った根管治療は臨床医なら誰でも経験するもの だが この原因は何だろう? この原因を検証し 解明することが治療するうえで重要である また 難治性根尖性歯周炎に対し あきらめて 抜歯する前に外科的救済法として歯根端切除術や 意図的再植術があり 試みるべきだろう 何と か歯を残したい という患者さんの願望は強く それに答えるべく ₁ 本の歯にこだわり 保存の限 界を広げることは大切であると考える 共済立川病院歯科口腔外科笠崎安則 難治性根尖性歯周炎の病因論 根尖性歯周炎の原因は細菌感染であり 難治性 の場合はまだどこかに細菌の繁殖部 ( 以下あえて 培地という ) が残っていることによる 私は数多く の歯根端切除術を経験したなかで 難治性根尖性 歯周炎の原因を大きく ₃ つに分類する ( 図 ₁ ₂) 1 根管に由来する細菌感染の残存 2 歯根囊胞そのものが細菌感染源となっている 3 根尖部の感染歯質として感染セメント質 ( 壊 死セメント質 ) や感染象牙質が細菌の培地と なっている ほとんどの原因は 1 で 具体的には図 ₃ に挙げ るものであり 的確な根管治療を行い 細菌感染 の原因を除去することで治癒へ向かう しかし 除去できなかったり それに気づかないまま根管 治療が行われて難治性になっている では的確な高レベルの根管治療がなされ 根管 の問題がすべて解決されれば治癒へ向かうかとい 根尖孔外への感染物や薬剤の漏洩 オーバーインスツルメントによる刺激 根管閉鎖や強度の根管彎曲 ( 根尖孔までの拡大が困難 ) 複雑な根管系 ( 根尖分岐 副根管 フィン イスムス ) 根管壁に感染象牙質の残存 穿孔 根尖孔の破壊や開大 炎症性吸収 歯根の亀裂や破折 根管内異物( ファイルなど小器具破折 ) 根管数の誤診 ( 上顎 ₆の第 ₄ 根管 下顎 ₂や₄の₂ 根管など ) 図 ❸ 難治性根尖性歯周炎の原因が根管にある場合えば 否である 最近では根管治療で治癒へ向かわないのは 根管治療薬に抵抗性を示す嫌気性菌の残存や 根尖孔外における歯根表面の細菌バイオフィルムが原因ではないかといわれている しかし本当にそうだろうか? 確かにX 線写真から原因を推測するのは困難であるが 歯根端切除術の術中所見や経過を追っていくなかで 細菌バイオフィルムでは説明のつかない難治性症例に多く遭遇している 根管以外の原因に2と3が考えられ 症例を供覧し説明してみたい 原因 2は 歯根囊胞そのものが細菌培地になっている場合である 的確な根管治療を行っているが 根管から多量の排膿を認めていつまでも止まらない などの症例がこれに当たる 症例 ₁( 図 ₄) は ₅ 歯肉腫脹と自発痛を主訴に紹介来院 前医にて約 ₃ヵ月間の水酸化カルシウム製剤による根管治療が行われたが 根管から症例 1 の多量の排膿と鈍痛は改善されなかった 当科での根管治療も効果なく 歯根端搔爬術を行った 粘膜骨膜弁を剝離し骨開窓 歯根囊胞を摘出 根尖を精査したところ異常は認めないため 根尖切除は行わず同時根管充塡をした ₁ 年後のX 線写真で根尖部の陰影は消失し 骨欠損部は正常骨で満たされ治癒した この症例を検証すると 治療は囊胞を摘出し根管充塡しただけであり 細菌感染の繁殖部 ( 培地 ) は根管でも歯根歯質でもなく歯根囊胞そのもので 排膿が止まらなかったのは囊胞壁に強い炎症が生じて囊胞内腔へ多量の膿汁を産出していたと考えられる このような症例の根尖病巣を摘出してみると 歯根囊胞は大きく 囊胞壁は非常に厚く 内腔は凸凹して汚いことが多い ( 図 ₄d) 膿汁の量は 囊胞の大きさと囊胞壁 ( 肉芽組織層 ) の厚さと細菌の繁殖力によって決まる 根管治療によって不活性化できなければ 囊胞摘出か抜歯するしか方法はない 根尖部の壊死セメント質原因 3は感染歯根歯質の存在である 感染セメント質と感染象牙質に分類できるが 特に感染セメント質はその状態から 壊死セメント質 と表現してもよいと思われる 従来はX 線写真から根尖性歯周炎と診断され 根管治療を行って効果のないものは根尖部の細菌バイオフィルムのせいにされてきたきらいがある 図 ❶ 難治性根尖性歯周炎 ( エンド不良 ) の ₃ つの原因 図 ❷ エンド不良原因の ₃ つの輪 ( 笠崎 ) 図 ❹a パントモ X 線写真 図 ❹b 当科初診 デンタルX 線写真 図 ❹c 歯根端搔爬術を行う 摘出物の病理検査は歯根囊胞で 囊胞壁は厚い 図 ❹d ₁ 年後 骨欠損は正常骨で満たされ 経過良好
しかし 実際に難症例をオープンサージェリー として見た場合 その根尖部はバイオフィルムど ころではなく ( 否定はしないが ) セメント質は肥 大し茶褐色で 表面は岩肌のごとくいびつに凸凹 として汚く 歯質が軟化 ひび割れのような小亀 裂が生じていたり 白色や黒色の石灰化物が沈着 している症例も散見される ( 図 ₅b 17b) この 壊死セメント質そのものが細菌培地であり その 場合は根管治療がどれほど的確であろうとも治癒 ている これらの ₃ つの感染原因が取り除かれた ところに根尖病変の治癒があると考えている 症 例 ₂( 図 ₅) 症例 ₃( 図 ₆) はいずれも難治性根尖 性歯周炎で 根管治療だけでは治癒困難と思われ る壊死セメント質が感染原因と考えられた症例で ある 壊死セメント質は X 線写真でわかる? 術前のデンタル X 線写真で図 ₅a 図 ₆a のよ 図 ❼ 立川病院歯科口腔外科における歯根端切除術の症例数 図 ❽ 歯根端切除術の非適応症 図 ❾ 骨開窓したところ₁ 歯根破折していた へは向かわない 歯根が長期間にわたって根尖病 うな所見が得られた場合には 根尖部の壊死セメ 巣の膿汁の中に浸かった状態にあると 反応性炎 症としてセメント質が肥大し 次いで腐敗や壊死 剝離が生じると考えられる 難治性根尖性歯周炎の原因を考えるうえで 図 ₂ は カイスのう蝕原因 ₃ つの輪 に似せて エ ンド不良原因の ₃ つの輪 としてわかりやすく記 したものである 根管治療で難治性になった場合 ント質を疑い 根管治療は難治性であることを予 測する必要がある X 線写真では根管と根尖病変 に目がいってしまうが 根尖病変内の歯根にも注 目しなければならない そのためには今のところ デジタル画像ではなく コダック社のフィルムを 使用した平行法に近い撮影法によるデンタル X 線 写真のほうが 歯槽硬線 歯根膜空隙 歯根外形線 X 線写真による壊死セメント質の読影 ₁. 根尖病変を示す透過像内の歯根に注目する ₂. 根尖部が膨らんでいる ( セメント質肥大 ) 対側の歯根と比べるとわかりやすい ₃. 歯根外形線が不定形 凸凹 いびつ 不明瞭 ₄. 石灰化物が粒状不透過像として見えることがある 考えている 歯根端切除術の成功率を高めるには多くの注意すべきポイントがあり 私の考える歯根端切除術を以下に紹介したい 適応症と非適応症歯根端切除術の適応症は大きく ₂つに分けられる 1 根管治療が不可能なもの 根管彎曲のため本来 には 根管内の細菌感染源以外に 歯根囊胞その ものや根尖部の感染歯質に原因があることを示し 症例 2 図 ❺a ₂ 読影 根尖病変 ₇ ₅mm 根尖が膨らんでいる ( セメント質肥大 ) 歯根外形は不定形で凸凹 いびつ 不明瞭 根尖の遠心に石灰化像 根管未根充 壊死セメント質を見るうえでは鮮明で優れている 症例 3 図 ❻a ₁ 読影 根尖病変 ₈ ₅mm 歯根外形に歯槽硬線様の白帯がみられ その内側に縦に走る透過線を認める ( 剝離 ) 根尖病変内に写っている白帯は歯槽硬線ではなく 壊死セメント質である ₅. セメント象牙境のラインが透過像として見える場合がある セメント質剝離に関係する 固有歯槽骨 ( 歯槽硬線 ) と肥大 壊死セメント質を見間違えないこと ( 図 ₇a) 難治性根尖性歯周炎に対し 外科的救済法とし て歯根端切除術があり 適応症を選び試みたいも のである 従来の歯根端切除術の成功率は約 60% といわれ 患者さんにあまり勧められるものでは なかった 根尖を切除しただけで終わったり ア の根管の治療ができない 冠やコアの除去が困難あるいは歯根破折の危険性がある 根管閉鎖 ファイルなど小器具破折 歯根端切除術の再発例など 2 根管治療が不良なものや できたとしても予後不良の可能性が高いもの 根尖病変が大きく根管より排膿が止まらない 根尖孔の破壊や開大 根尖の炎症性吸収 穿孔 根管の内部吸収や外部吸収 副根管や側枝 過剰根管充塡 根尖部の感染歯質や小亀裂など 非適応症は 歯根に広範囲な亀裂や破折がある ( 図 ₈ ₉) 歯根に広範囲な感染歯質 ( 感染セメ マルガム逆根管充塡であったため 辺縁封鎖に問 ント質 感染象牙質 ) がある ( 症例 ₃ 図 ₆c) 根 図 ❺b 根尖部は壊死セメント質 凸凹で汚く茶褐色 歯石様石灰化物あり 図 ❻b 歯根全体が肥大し 茶褐色で軟化していた 題があったことが原因であると思われる イン ターネット検索すると 術後の経過不良や再発で 悩んでいる方が多いことに驚く 尖病巣と歯周ポケットが交通している などである これらの場合は残念ながら 歯根端切除術を行っても感染の細菌培地や通路をなくすことがで 当科での歯根端切除術は年々増加し ( 図 ₇) きず再発することが多い もちろん 根管治療の 2012 年の ₁ 年間で 215 症例 最近 10 年間で 1,220 非適応症でもあるため注意が必要である セメント象牙境の亀裂 図 ❺c 根尖を ₂ mm切断したところ セメント質は肥大し セメント象牙境に亀裂が認められた 細菌培地となる 歯根端切除術の経過は症例 10 に示す 根管治療は非適応である 茶褐色の肥大した壊死セメント質 図 ❻c 切断していない状態 GP の根管充塡はややアンダー その周囲の白色は象牙質 当科で ₂ 回歯根端切除術を行うも再発 症状はないが 根尖病変は消失しない 症例を数え 長期に経過観察し 90% 以上の成功 を収めている 90% 以上の成功を目指すには壊 死セメント質との戦いであり 敵をよく知り武器 を選んで戦いに挑んで勝つか 腐敗した歯根歯質 には白旗を挙げて早く撤退 抜歯するか などと 適応される歯は 上顎の前歯から第 ₁ 大臼歯の近心根と遠心根までは可能で 口蓋根はできない 下顎は第 ₁ 大臼歯の近心根は可能で 遠心根は困難 上下顎第 ₂ 大臼歯は手術視野が悪く根尖がみえないためできず 意図的再植術で対応する
歯根端切除術 失敗原因の 4 分類 失敗の原因は まだどこかに細菌感染の培地が 残っているためである 歯根端切除術の予後不良 や失敗症例を検討してみると その原因は ₄ つに 分類できた ( 図 10) 1 逆根管充塡に不備があり 根管での細菌の繁殖 が抑えられていない ( 材質と術式 ) 2 歯根に感染歯質 ( 感染セメント質 感染象牙質 ) 図 歯根端切除術の術式 1 が残っている 3 歯根に亀裂や破折があり 細菌の繁殖部となっ ている 4 根尖病巣と歯周ポケットが交通している 図 歯根端切除術失敗の ₄ つの原因 1992 年から歯根端切除術の逆根管充塡材として 図 1 ナカニシ : E32D 2 オサダ : ST37-90 3 オブチュラスパルタン社 :KIS-1D 2 3 図 超音波チップで逆根管充塡のための窩洞を形成する 失敗原因のほとんどは 1 で 根尖を切断しただ SB を応用しているが 当初は造影性がなく 操 を使って囊胞や肉芽組織をできるだけ一塊として 12 13) で窩洞形成する チップ先端にはダイヤ けで逆根管充塡されていない 逆根管充塡材がう 作性も悪く 硬化時間が長いため術中の止血処置 摘出する マイクロミラーで根尖の状態や 歯根 モンドをコーティングしてあるため 根管の象牙 まく充塡されていない 逆根管充塡材自体がよ にも苦慮した しかし メーカーに依頼して硬化 の亀裂 歯根表面の壊死セメント質のチェックを 質やガッタパーチャポイントが削除しやすく 超 くない などであった 根尖切除だけで逆根管充 の速い クイック液 を開発してもらったり さ 行い 根管治療不良の原因を探し出す 音波による象牙質の亀裂を防止できる チップ先 塡をしない場合でも良好なことは例外的にあるが まざまな工夫や器具の改良により 現在では安定 2 ほとんどの原因は根尖部に限局しているため は ₄ mmあるので窩洞の深さは最長 ₄ mmまで形成で 数年後には根管充塡材 ( 酸化亜鉛やユージノール ) した手術が行えるようになった ただし SB の カーバイド フィッシャーバー ( 横溝のないタイ きる 従来のコントラ ラウンドバーを使う方法 の為害作用や溶解により辺縁漏洩が生じて感染し 弱点は硬化前に水分や血液に接触すると接着しな プ ) で 歯根軸に対して垂直に 1.5 ~ 2.0 mm切断する では 根尖を大きく斜めに切断しないと窩洞形成 再発することが多い いことで 骨腔の止血処置や窩洞内の乾燥には十 当科での根尖切除は 1.5 mmが多く 原因のみを切 できなかったが改善された スーパーボンドを応用した歯根端切除術 分気をつけなければならない 予後に関しては 術前に認めた症状の消失とと 除すればよいため 無用な切断は断面の象牙細管 を増すだけで不要と考えている ただし 切断面 5 ボスミン液を浸したガーゼを骨腔内に詰めて 止血する 取り忘れを考えて綿球での使用は避け 逆根管充塡材としては アマルガム CR レジン もに 約 ₁ 年後の多くの症例の X 線写真で歯槽硬 の歯根歯質 ( セメント質 象牙質 ) に感染部が残っ たほうがよい アイオノマー EBA セメント ( 強化型亜鉛華ユー 線や歯根膜空隙が出現して ( 骨腔が φ10 mm以上 ていれば 0.2 mmずつ追加切除していく 6 ペーパーポイントを ₄ mmの長さに切って準備 ジノール ) MTA セメント 接着性レジンなど の症例では ₁~₂ 年間かかっている ) 根尖病変の 3 小さいスプーンエキスカベータで 歯根の裏 する 生理食塩水で洗浄した後 この小ペーパー が挙げられる 最近では水硬性の MTA の応用が 治癒が得られている これは SB が歯槽骨やセ 側に残っている囊胞や肉芽組織を摘出する 従来 ポイントで窩洞内を吸水 表面処理剤グリーンで 報告されているが 高価であるうえ 硬化に ₅~ メント質 歯根膜に対し優れた組織親和性を示し の成書にはこの肉芽組織を取り残さないように エッチング 洗浄 吸水 エアーで乾燥する ぬ ₆ 時間かかることや 象牙質に接着しないことか ているためと思われる 逆根管充塡した SB の表 骨腔面近くまで歯根を切断しなさいと書いてある れと流れをよくするため ペーパーポイントに液 ら辺縁漏洩の問題があり 私はまだ実用的ではな 面に歯根膜が再生しているという研究報告もあり が これは全くの間違いであり 小スプーンエキ をつけ 窩洞に一層塗っておくとよい そして筆 いと思っている 逆根管充塡材に求められる条件 組織再生からみた SB の優越性がみてとれる ま スカベータを用いることで取り残しなくきれいに 積み法あるいは混和法で スーパーボンド ラジ は 1 細胞毒性がなく安全であること 2 根管を た 象牙質との接着性があるため 根管及び切断 除去できる 次いで マイクロミラーで根尖切断 オペーク粉末とクイック液を混合させ逆根管充塡 封鎖するために象牙質との接着性があること 3 面の象牙細管や微小亀裂を閉鎖して細菌培地をな 面を凝視して根管治療不良の原因をみつける 切 を行う 約 10 分後に探針で完全硬化を確認した 経年的に材質が安定していること である くしている可能性もある 断面においては根管や根管充塡材の状態 肥大し 後 表面の未重合部を一層削去する 術野をよく これらの条件を満たすものとして 4META/ 術式 たセメント質 壊死セメント質 セメント象牙境 洗浄した後 フラップを戻して縫合し手術を終え MMA-TBB 接着性セメント ( スーパーボンド R [ 以 当科での歯根端切除術の術式を紹介する ( 図 11) の亀裂や剝離 セメント質と象牙質の色や軟化度 る 通常は拡大鏡を使って行い 手術時間は約 ₁ 下 SB]: サンメディカル ) が挙げられる この 1 円刃刀 (15 番メス ) で歯肉を切開し 粘膜骨膜 など 歯根表面においては小亀裂や色 軟化度を 時間である 材料は脳外科や整形外科で用いられる骨セメント 弁を剝離翻転して骨を露出させる ラウンドバー 再度チェックする 歯根端切除術の実際例を症例 ₄ 14( 図 14 と同種で 医療材料として安全である 当科では で骨削除して開窓した後 エキスカベータや鋭匙 4 逆根管充塡窩洞形成専用の超音波チップ ( 図 24) に示す
症例 4 副根管 症例 6 根管彎曲のため本来の根管の治療ができない 図 ab 45 歳 女性 ₂ヵ月前から₁ 根尖部の歯肉に疼痛 瘻孔 排膿を認める ₁は適切に根管充塡されているように見えるが 経過不良の原因は何だろうか? 図 cd フラップを形成し骨を開窓すると 根尖から₁mmの唇側に陥凹があり 副根管が存在していた 図 a ₂ 根尖は強度に遠心彎曲している 歯肉腫脹と自発痛あり 根尖病変は大きい 図 bc 術中 根尖は遠心及び舌側に彎曲していた 歯根囊胞は大きく骨欠損の範囲は広い 根尖を₂mm切断し SB 逆根管充塡した 図 d 図 e ₃ 年後 人工骨やメンブレンを使うことなく 大きい骨欠損は正常骨で満たされ治癒した 症例 7 根管が閉鎖して根管治療できない 歯根は肥大し壊死セメント質がある 図 ef 歯根端切除術を行う 根尖を1.5mm切除して スーパーボンド ラジオペークを逆根管充塡 f: 図 gh 良好 ₁ 年後 瘻孔及び根尖病変は完全に消失し経過 症例 5 根尖部の小亀裂 図 a ₂ 遠心彎曲根 根管閉鎖 歯根は肥大 図 bc 術中 セメント質は肥大し凸凹 壊死セメント質を認める 図 d SB 逆根管充塡 図 e ₂ 年後 症状なく経過良好 症例 8 根管穿孔 図 a ₂ 根管充塡は良好だが 歯肉腫脹や鈍痛あり 根尖病変は大きい この原因は何だろう? 図 b 術中 根尖を1.5mm切断したところ遠心根面に亀裂があった 図 c 更に切断し亀裂を含めて SB 逆根管充塡した 図 d 図 e ₁ 年後 根尖病変は消失し歯槽硬線を認める 図 a ₅ 長期に根管治療を行うも 歯肉の瘻孔や根尖病変は改善しなかった 図 bc 根尖は舌側彎曲し穿孔 SB 逆根管充塡 図 d 図 e ₃ 年後 根尖病変は完全に消失し歯槽硬線を認める
症例9 根 管 に フ ァ イ ル が 破 折 し て 残 り 根 管 治 療 で き な い 症例12 根 管 充 塡 は 良 好 に 見 え る が 根 尖 孔 が 開 大 し て 経 過 不 良 図 ａ ₆歯肉の圧痛と瘻孔 根管充塡材はほぼきれいに充 塡されているが 再根管治療 しても治癒の可能性は低いと 思われた 図 ａ ₃ 根尖部根管 にファイルと思われる 不透過像あり 図 ｂ 歯根端切除術を行い ファイルを除去 ₃ は₂根であっ た 図 ｃ SB 逆 根管充塡を行った 図 ｂｃ 近心根尖を₂ 切 断 し SB 逆根管充塡す る 図 ｅ ₃年₃ヵ月後 症 状なく根尖病変は消失 ₁年後 根管の内部吸収による 症例13 穿 孔 症例14 過 剰 根 管 充 塡 症例10 根 尖 部 の 壊 死 セ メ ン ト 質 が 原 因 で 根 管 治 療 が 不 良 症 例 ₂ の 経 過 図 ａ ₂は未根管 充塡で歯根外形線は いびつで不定形 図 ｂｃ 茶褐色の壊死セメント質 セメント象牙境に亀裂を認める SB 逆 根管充塡 図 ｅ ₃年後 根 尖病変は消失し歯槽 硬線が出現している 図 ａ ₂ 歯 肉 の 図 ｂ １年後 切 腫脹と圧痛 瘻孔 断面の根管は大きく 逆根管充塡は困難な 症例だが SB の接 着性が予後を良好に している 図 ａ ₁過剰根管充 図 ｂ SB 逆 図 ｃ ₁年後 症状 塡材が原因で歯肉の腫 根管充塡 は消失し経過良好 脹と瘻孔を認める 根 管からの除去は困難 思っている 供覧した症例₄ 14は特に成功例 まとめ 症例11 二 次 症 例 ₁ 度 歯 根 端 切 除 術 を 行 っ た が 経 過 不 良 を選んだものではなく ほとんどの患者さんはこ 根管治療を行っても経過不良の原因は ほとん のような良好な経過をたどる 今後も全症例のプ どが根管内の問題である しかし それ以外に細 ロトコールを資料として残し 予知性の高い歯根 菌感染の繁殖部 培地 として 歯根囊胞そのも 端切除術を行って₁人でも多くの患者さんの₁本 のや壊死セメント質があることを知っておく必要 の歯を残せれば幸いである がある デンタルＸ線写真で壊死セメント質を示 唆する画像であれば 根管治療の難症例であるこ とを認識したうえで対応し 術前に患者さんに説 明することで無用なトラブルを避けることができ ると思われる 図 ａ ₂ アマルガム 逆根管充塡されている ₁ 逆根管充塡されてい ない 歯肉の腫脹と疼痛 10 第１章 図 ｂｃ 根管が完全に閉 鎖されていないのが原因 SB 逆根管充塡 カリエス 歯根破折 根尖性歯周炎などから歯を守る 図 ｅ ₃年後 根 尖部は骨で被われ治 癒した 予後の良い歯根端切除術を行うためには Ｘ線 写真による詳細な診査診断 的確な術式 長期の 経過観察 そして失敗症例を検討することだと 参考文献 ₁ 諸 星 裕 夫 他 歯 髄 保 存 療 法 に 有 効 な4-META/MMATBB 系接着性レジン その₂ 細胞反応に関する実験的 検索 日本接着歯学会 10 3 235-239 1992. ₂ 野口裕史 他 縦破折した歯根の接着による治療法 第₁ 報 培養歯根膜細胞を用いた接着性レジンセメントの毒性 の検討 日歯保存誌 40 6 1445-1452 1992. ₃ 菅谷 勉 他 Root-end sealant 逆根管充塡 への接着性 レジンの応用 日本歯科評論 臨時増刊 140-150 2000. 立川病院 HP 内 予後の良い歯根端切除術 で検索 http://www.tachikawa-hosp.gr.jp/ 難治性根尖性歯周炎への対応① 11