2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 連載❽ 2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 大動脈ステントグラフト 1 腹部大動脈瘤 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフトを中心に 奈良県立医科大学 放射線科 総合大雄会病院 吉川公彦 阪口昇二 東浦 はじめに 腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療は 1990 年初頭から臨床応用され この 10 数年間で目覚まし 1 3 い発展を遂げている 米国では既に 4 種類のステ ントグラフトが認可され 図 1 1 年間に腹部大動脈 瘤の約半数にあたる 15,000 例がステントグラフトに よって治療されており 今後さらにステントグラフト 施行例は増加すると予想されている 本邦では 1994 年頃から自作のステントグラフトを 用いて腹部大動脈瘤に対する治療が行われるようにな 4 6 り 2002 年 4 月の保険診療改訂により手技料の算 定は認められたものの その後正式に使用可能なデバ イスが無かったが 2006 年 7 月 11 日付けで COOK 社 製ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト 以下ゼ ニス AAA が薬事承認された 今後本邦においてステ ントグラフト治療が安全で有効性の高い治療法として 普及するためには 正しいサイズ選択と 安全で正確 な留置手技を修得することが絶対的条件である 図 1 腹部大動脈瘤用ステントグラフト a ゼニス AAA b AneuRx c Excluder 88 458 放射線科 IVR センター 1 渉 永田剛史 打田日出夫 1 1 本稿では腹部大動脈瘤に対するステントグラフト留 置術の基本的事項について ゼニス AAA を中心に自 験例を呈示しながら概説する ステントグラフトの種類と特徴 ステントグラフトの形態からstraight typeとbifurcated type に分類され 後者は一体型の mono body type と 対側の腸骨動脈レッグを本体に挿入する modular type に分けられる グラフトの材質としてはポリエチレン ダクロン と PTFE poly-tetra-fluoro-ethylene が用い られている できるだけ low profile で しかも十分な 耐久性があり 組織修復性のよい材質が要求される 本邦ではこれまで正式に使用可能なステントグラフト はなく Z-stent をダクロンでカバーした手製のステン トグラフトが最も多く用いられており 筆者らは Spiral Z-stent をダクロンで被覆したステントグラフトを用い 4 6 ていた その後国内 4 施設でゼニス AAA の共同臨 床治験を行い 認可を申請中であったが この度よう やく薬事承認が得られた Excluder Gore はメイン a b c d d PowerLink
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト ボディと対側腸骨動脈レッグからなる modular type PowerLink Endologix は mono body type のステント グラフトであり 現在国内での認可を申請中である ゼニス AAA の特徴 図 2 3 Porosity 350 / / 厚さ 0.15 のダクロンの外側 に Z-stent を縫 い付けた modular type のステントグ ラフトで 血管壁と密着する部分は外側がダクロンで 内側にステントが存在する メインボディと左右の腸 骨動脈レッグからなる 3 ピースシステムであり サイ ズバリエーションが豊富で各患者の解剖学的構造に あったシステムを選ぶことができる デリバリーシステムの太さはメインボディの 22 26 径が 18Fr 28 32 径が 20Fr 腸骨動脈レッグ の 8 16 径が 14Fr 18 24 径が 16Fr である グラフト近位端から 2 の部分 対側腸骨動脈リム にはゴールドマーカーがついており 透視下でステン トグラフトの正確な位置や向きを確認しやすくなって いる 図 3a b メインボディの近位端はベアーステントで フック を有しており 末梢側への移動を起こしにくい構造 6 になっている 図 3C ベアーステント部はトップ キャップと呼ばれる金属製の筒で覆われており ス テントグラフトを展開した後に グラフトの近位端 が腎動脈直下に位置することを確認してから トップ キャップを頭側に進めてリリースするため カバー部 分をより正確に腎動脈直下に留置できる 適応 ステントグラフト留置術の適応は身体的適応と解剖 学的適応に大別され 治療成績の向上とデバイスの進 歩により 適応は拡大されつつある 1 身体的適応 原則として外科手術に対してハイリスクな例がステ ントグラフト留置術の適応とされ 虚血性心疾患 呼 吸器障害 腎障害 開腹術の既往例を有する例を中心 に本法が施行されているが 治療成績の向上とともに 適応を拡大して外科手術が可能な例にも本法を積極的 に行うとする動きがある Porosity 350 / / 図2 厚さ 0.15 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト a c b 図3 a : グラフト近位端から 2 の位置のゴールドマーカー b : 対側リムのゴールドマーカー 矢印 c : 腎動脈上方ベアーステントにフックがついている 459 89
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 2 解剖学的適応 表 1 一般的には瘤径 4 以上の腎動脈下に存在する紡錘 状腹部大動脈瘤が適応である 嚢状動脈瘤はより破裂 の危険性が高いとされ 瘤径が 4 以下でも適応とし ている施設が多い 腸骨動脈および大腿動脈がデリバリーシステムを挿 入するための径を有すること ゼニス AAA では 7.5 以上の径が必要である 腎動脈起始部から瘤近位端までの距離いわゆる 表1 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフトの 解剖学的適応 直径 4 以上の腎動脈下紡錘状動脈瘤 嚢状動脈瘤 大腿動脈から腸骨動脈の径 7.5 以上 動脈瘤近位側 腎動脈下のプロキシマルネック 長さ 15 以上 直径 18 以上 28 以下 外壁から外壁 動脈瘤長軸に対する角度 60 度以下 腎動脈上方の大動脈の長軸に対して 45 度以下 腸骨動脈の遠位固定部 長さ 10 以上 20 以上が好ましい 直径 7.5 から 20 外壁から外壁 proximal neck の長さ 径 角度は適応を決定する最 も重要な因子である ゼニス AAA では proximal neck の長さは 15 以上 径は 18 以上 28 以下である 腎動脈上方の大動脈の長軸に対する相対角度が 45 度 より小さい 動脈瘤の長軸に対する相対的角度が 60 度より小さい 腸骨動脈遠位固定部の長さが 10 より長く 直径 が 7.5 20 である 通常 ステントグラフト留置術では下腸間膜動脈が 閉塞するため 腸管虚血を防止するためには どちら か一方の内腸骨動脈を温存する必要がある 従って原 則として瘤の遠位側が両側外腸骨動脈に及ぶ例では本 法の適応は無い 術前診断とデバイスの設計 図 4 マルチスライス CT による腹部大動脈瘤の三次元的 な形態の把握を行うとともに 正確な血管径の測定 と腎動脈や内腸骨動脈分岐レベルの同定が必要であ り 再構成時のスライス厚は最低 3 が必須である 3D-CT の MPR 像は壁の石灰化や壁在血栓 血流腔が 明瞭に描出され 特に curved MPR は腎動脈分岐部か ら腸骨動脈までが 1 つの画像上に描出できるため 瘤 の範囲や neck の長さ 腸骨動脈の狭窄の有 無の把 26 111 141 12 22 12 22 54 12 12 22 54 16 図4 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置予定図 90 460
2005 IVR Proximal neck proximal neck 3 4 1 2 CT axial image CT DSA AAA 1 100IU/ Lundquist tension 2 DSA 3 4 5 DSA 6 1.5 7 8 1.5 2 9 Wallstent CT X US 1 3 6 1 CT US 1 6 CT ABI Ankle Brachial Index ABI 0.9 DSA learning curve 99.5 100 AAA 99 461 91
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 図5 92 462 ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置方法
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図 6 ゼニス AAA で治療した腹部大動脈瘤 a : 腎動脈下腹部大動脈から腸骨動脈分岐部にかけて 動脈瘤がみられる b : ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置直 後 動脈瘤は造影されない 最近の多施設共同による前向き試験では一般的にス テントグラフト治療は従来の外科的手術と比較する と 術中の出血量 輸血量が少なく 術後の ICU 滞 在期間 入院期間が短く より早期に社会復帰できる 1 2 7 とされている 一方 死亡を含む手技に伴う合併 症の発生頻度は両群間で差が無く ステントグラフト 患者の多くが外科的治療が困難な例であることを考慮 すると ステントグラフトは安全な治療法であるとい える 米国でのゼニス AAA 群と外科手術群との前向き比 較試験で 技術的成功率 手技的成功率 治療的成功 率に両群間で有意な差は無く また術後 30 日間のイ ベント発生率はゼニス AAA 群で有意に低かったこと 7 が確認されている 栓術あるいは 経皮的瘤穿刺による塞栓物質の注入が 行われることがある 一方 明らかなエンドリークが 無くても瘤径が拡大する例があり ステントグラフト 留置後は定期的な経過観察が必須であり 拡大例では 再度のインターベンションあるいは外科手術への移行 が必要である 2 遠隔成績 初期にみられるエンドリークはその後減少し 遠隔 期でのエンドリークの頻度は 10 以下であることが 多い エンドリークが認められない症例では 瘤内の 血栓化とともに 6 ヵ月後から 1 2 年後に瘤径は徐々 に縮小する 縮小程度はデバイスによって異なるが 非常に緩徐であり さらなる長期的観察により 瘤径 の変化を追求する必要がある 筆者らは Spiral Z-stent にダクロンをカバーした自作のステントグラフトとゼ ニス AAA に関して 術後の瘤径縮小を検討し ゼニ ス AAA で 1 年後に有意な瘤径縮小が得られたことを 5 確認した エンドリークが続く症例では瘤径の縮小がみられな いか 拡大し瘤破裂に至ることがあるため 腰動脈あ るいは下腸間膜動脈からの逆流によるいわゆるタイプ Ⅱエンドリークを除き エンドリークに対しては積極 的にステントグラフトの追加等の治療を行うことが望 まれる タイプⅡのエンドリークに対しては 慎重に 経過観察し 瘤径の拡大がみられる例では コイル塞 1 早期 30 日以内 ステントグラフト留置術後早期の主な合併症とその 合併症と対策 表 2 ステントグラフト留置術は外科手術が困難なハイリ スク患者が適応となることが多く ひとたび術中また は術後に合併症が起きると 致命的になる危険性があ り 合併症の予防と対策は重要な課題である 通常合 併症は術後 30 日以内の早期合併症と 30 日以後の晩期 合併症に大別される 表2 腹部大動脈瘤に対するステントグラフトの合併症 早期合併症 30 日以内 ステントグラフト閉塞 腸管虚血 腎動脈閉塞 動脈損傷 創部出血 感染 虚血性心疾患 呼吸器疾患 外科手術への移行 2.5 2 1 2.5 1 11 3 3 1 1.2 5 晩期合併症 30 日以後 瘤破裂 外科手術への移行 ステントグラフト移動 ステントグラフト閉塞 0.3 0.8 1.4 3 2 9.5 1 12.5 463 93
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 吉川公彦 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図7 血栓溶解療法とステントで治療した腸骨動脈 レッグの閉塞 a : ゼニス AAA エンドバスキュラーグラフト留置 1 ヵ月 後の DSA で左腸骨動脈レッグの閉塞がみられる b : UK 動注と Wallstent 留置後 左腸骨動脈レッグの 再開通がみられる 頻度はステントグラフトの閉塞 2.5 腸管虚血 2 腎動脈閉塞 1 2.5 アクセス動脈損傷 1 11 創部出血 創部感染 3 である 腎動脈閉塞に対しては まずバルーンやカテーテ ルによるステントグラフトの下方への移動を試みる が ベアー部にフックのついているデバイスでは困難 なことが多い 次に腎動脈へのワイヤー挿入を試み Palmaz stent による腎動脈の再開通を行う 筆者らは 2 例のステントグラフト留置後の腎動脈閉塞に対して Palmaz stent による再開通術を行い いずれも成功し 3 ている 腸骨動脈損傷や腸骨レッグの屈曲 閉塞に はステント留置が有効である 図 7 2 晩期 30 日以後 晩期における主な合併症とその頻度は瘤破裂 0.3 0.8 外科手術への移行 1.4 3 ステントグラフ トの移動 2 9.5 ステントグラフトの閉塞 1 12.5 であるが デバイスの改良と留置手技の向上に 伴い その発生頻度は低下している ゼニス AAA は 近位端にフックのついたベアーステントを有しており 8 他のデバイスと比較して移動の発生頻度が少ない タイプⅠあるいはⅢのエンドリークに対しては 瘤 径拡大あるいは瘤破裂につながる危険性が高く ステ ントグラフトの追加留置が必須である エンドリーク がなくても単純 X 線写真でステントグラフトの変形 や移動がみられる時は ステントグラフトあるいはス テントの追加留置を積極的に考慮する必要がある タ イプⅡエンドリークは経過観察とするが 瘤径が拡大 する例では内腸骨動脈経由で腰動脈まで あるいは上 腸間膜動脈経由で下腸間膜動脈までマイクロカテーテ ルを挿入し 塞栓術を行うことがある 94 464 文献 1 Zarins CK, White RA, Schwarten D, et al : AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms : Multicenter prospective clinical trial. J Vasc Surg ; 29 ; 292-308, 1999. 2 Matsumura JS, Brewster DC, Makaroun MS, et al : A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 37 ; 262-271, 2003. 3 Abraham CZ, Chuter TA, Reilly LM, et al : Abdominal aortic aneurysm repair with the Zenith stent graft : short to midterm results. J Vasc Surg 36 : 217-225, 2002. 4 吉川公彦 阪口昇二 久保田靖 他 腹部大動脈 瘤に対するステントグラフト治療の合併症と対策 脈管学 41 : 847-850, 2001. 5 Kichikawa K, Uchida H, Maeda M, et al : Aortic stent-grafting with transrenal fixation : use of newly designed spiral Z-stent endograft. J Endovasc Ther 7 : 184-191, 2000. 6 永田剛史 吉川公彦 阪口昇二 他 腹部大動脈 瘤に対する stent graft 内挿術 瘤径の推移に関す る検討 脈管学 44 : 157-160, 2004. 7 Greenberg RK, Chuter TAM, Sternbergh WC, et al : Zenith AAA endovascular graft : Intermediate-term results of the US multicenter trial. J Vasc Surg 39 : 1209-1218, 2004. 8 Tonnessen BH, Sternbergh C, Money SR : Midand long-term device migration after endovascular abdomoinal aortic aneurysm repair : a comparison of AneuRx and Zenith endografts. J Vasc Surg 42 : 392-401, 2005.
2005 IVR 10 Z 5 6 5 6 landing zone 1 2.5 1 2 Landing zone 3 shaggy aorta 4 B 8 MPR VR CT Merit Medical CT pull-through C Z Cook 465 95
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 加藤憲幸 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト a b 図1 動脈硬化性の紡錘状胸部下行大動脈瘤で 著しい心機能低下を認めたため ステントグラフト留 置術を行うことになった a 留置前 b 留置後 a b 図2 慢性大動脈解離で外来にて経過観察をうけていたが 下行大動脈の径が 5 を超えたため ステ ントグラフト留置術を行うことになった a 留置前 b 留置後 a b 図3 急性大動脈解離で 下肢の虚血をきたしてい たため ステントグラフト留置術を行うこと になった a 留置前の腹部大動脈造影 b 留置後 96 466
2005 IVR 2-0 3-0 2 eptfe Impra 2 5-0 eptfe landing zone Cook KTI 18Fr 20Fr 22Fr after-loading pre-loading 2.5 1 5 2 5 3 7.5 10 15 20Fr 100 / ACT 250 18Fr 3 60mmHg ATP 30 40 / ATP pull-through 1 2 3 ATP 4 Fr 5 6 ACT 7 8 9 10 11 ATP 12 13 467 97
2005 IVR 4 2.5 Adamkiewicz 3 7 7 3 7 CT 98 468
2005 IVR a Stanford Cleveland Mie 1 3 6 1 1 CT 1 CT CT 1 9 20 3 b Eppendorf Mie 16 12 5 82 60 84 1 0 0 c Stanford Mie all Mie complicated Mie uncomplicated 0 0 100 1 16 14 33 0 21 36 50 25 92 67 100 1 7 1 Demers P, Miller DC, Mitchell RS, et al : Midterm results of endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms with first-generation stent grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 127 : 664-673, 2004. 2 Greenberg R, Resch T, Nyman U, et al : Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms : an early experience with intermediate-term follow-up. J Vasc Surg 31 : 147-156, 2000. 3 Ishida M, Kato N, Hirano T, et al : Endovascular stent-graft treatment for thoracic aortic aneurysms : short- to midterm results. J Vasc Interv Radiol 15 : 361-367, 2004. 4 Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al : Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stentgraft placement. N Engl J Med 340 : 1539-1545, 1999. 5 Kato N, Hirano T, Shimono T, et al : Treatment of chronic aortic dissection by transluminal endovascular stent-graft placement : preliminary results. J Vasc Intervent Radiol 12 : 835-840, 2001. 6 Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al : Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 340 : 1546-1552, 1999. 7 Kato N, Shimono T, Hirano T, et al : Mid-term results of stent-graft repair of aortic dissection : comparison between acute and chronic dissectionthe complication-specific approach-. J Thorac Cardiovasc Surg 124 : 306-312, 2002. 469 99
2005 IVR primary goal secondary goal 1 2 10 Matsui-Kitamura MK 3 5 A. 1. B PAU Marfan 2. 6 B. 1. 2. 18 ND 40 20 3. C. 1. COPD 2. > 6M 12M 24M 3. D. 100 470
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 眞田順一郎 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト あり一様に論ずることは困難であるが 大動脈疾患の 成因 形態 増大速度 症状発現などを含めた病変固 有の性質 ステントグラフトのランディングゾーンや アクセスルートを含めた解剖学的な問題 基礎疾患や 余命などを含めた患者背景を総合的に鑑みて治療適応 6 を慎重に決定する必要がある 表 2 特にステント グラフト治療の成否を握る解剖学的基準に関しては 術前に詳細な画像診断を用いて多角的に評価する必要 がある 術前画像診断 ステントグラフト留置術前計画における画像診断の 中心は MDCT を用いた造影 CT であり 三次元ワー クステーションを併用することで 大動脈瘤の形態や ランディングゾーンの評価 アクセスルートの評価が 可能である これらのデータを用いてステントグラフ ト留置術式の決定 危険因子の把握と対策 手技の難 易度の予測を行っている さらに血管解析アプリケー ションを使用して 血管径などの各種計測値によりス テントグラフトの設計が可能である 補助的に術前大 動脈造影 DSA を施行する場合があるが その際には メディキット社製計測用マーカー付きカテーテルを使 用している また術前に頭部 MRI および MRA 頸動 脈エコーを行い頭蓋内 頸部動脈の評価を行っておく ことが望ましい 具体的には MDCT で得られたデータを元に横断 像のみならず MPR 像や VR 像 さらにワークステー ション上での血管解析アプリケーションなどを用いて 多角的に大動脈瘤周辺の状況を観察し 適切なラン ディングゾーンを選択する 図 1 適切なランディン グゾーンの設定がステントグラフト治療成功の鍵を握 るといっても過言ではない 適切なランディングゾー ンとは 宿主大動脈に屈曲がなく粥状硬化が目立たず 大動脈径が安定している部分である 症例によっては 大動脈病変部よりかなり離れた位置に設定せざるを得 ない場合がある 最低限必要なランディングゾーンの 長さは遠位弓部であれば 20 下行大動脈であれば 15 と考えている このように設定すると当然のこ とながら弓部分枝がランディングゾーンに絡んでくる が われわれの施設ではステントグラフトの構造はシ ンプルにして 弓部分枝バイパス術を積極的に併用し てランディングゾーン長をかせいでいる 補足 1 こ のように設定された最適なランディングゾーンに対し て血管解析アプリケーションを用い宿主大動脈の短軸 断面における平均直径を算出し その 120 に MK ス テントグラフトの直径を設定する 図 2 補足 1 ステントグラフトによる左鎖骨下動脈閉塞に 関して 遠位弓部大動脈瘤を対象とする場合 近位頸部を 規定する弓部分枝を左鎖骨下動脈とすべきか左総頸 動脈とすべきかで 確保できる頸部長が異なってく る われわれは左鎖骨下動脈で規定し 頸部長が足 りなければ積極的に左鎖骨下動脈に対してバイパス 術を先行させる方針であるが 無処置で左鎖骨下動 脈をステントグラフトにて閉塞しても術後に問題無 しとする報告も多い 諸家の報告によると 在院中 の灌流障害併発例が 0 13 無症状にて経過観 察中が 68 100 Subclavian steal syndrome によ り慢性期に外科手術処置を要した症例が 0 10 図 1 遠位弓部大動脈瘤症例 A 造影 CT 横断像 B ボリューム レンダリング像 C 近位頸部に合わせた斜位冠状断 MPR D 遠位頸部に合わせた斜位冠状断 MPR 血管は管腔臓器であるため病変の血管軸方向 への拡がりの理解が必要である CT の横断 像からは把握しづらい大動脈分枝の分岐様式 や病変との位置関係の把握に VR 像は有用で ある さらに MPR 像を利用することにより 近位 遠位頸部の血管壁性状が理解しやすく 動脈硬化性病変の拡がりが確認できる 471 101
2005 IVR A MPR B MPR C 7 10 MK MK MK 1 NiTi NEC NiTi MK NiTi 0.30 0.35 0.40 6 12 16 1 1.5 2 0.10 150 MK MK 5-0 2 3 MK MK MK Cook Keller-Timmermans Introducer Sheath KTI KTI MK MK J KTI Rutner adapter 30 MK 3.5 2Fr 120 160 MK 34 MK 18Fr 45 20Fr 48.6 22Fr 102 472
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 眞田順一郎 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 室にて移動型 DSA 装置 GE-OEC メディカルシステ ムズ社製 シリーズ 9800 を用いて施行している 血 管造影室よりも DSA 装置の自由度は低くなるが 合 併症発生時に緊急外科手術や全身麻酔への迅速な転換 が可能なことや 麻酔科医の管理下に手技が施行でき ることなど利点が多い 問題点としては視認性が良好 なイメージを有する移動型 DSA 装置と胸部から骨盤 にかけて透視可能な手術台が確保可能かどうかという ことである さらに手術台に関しては われわれのシ ステムで DSA 装置を左前斜位 60 度に振ると管球高は 1 ｍ程度になるため 手術台高を 1 ｍ以上にして台下 に十分なスペースを確保する必要がある 遠位弓部瘤 などを対象としてステントグラフト留置術を施行する 際には ステントグラフトのデリバリーの際のワーキ ング アングルが正確な留置のための重要なポイント になる 補足 2 2 麻酔法について 術中麻酔は局所麻酔 ±静脈麻酔 を基本として バイパス術など外科手術併用時には全身麻酔を導入し ている 術中抗凝固療法はヘパリンを用い ACT 値 をモニターとしてコントロールの 2 2.5 倍に維持し ている これらは全て麻酔科医の管理下に行っている 3 ランディングゾーンについて 術前画像診断にて近位頸部長が 10 20 以下の症 例に対しては ランディングゾーンの延長を目的に弓 部分枝のバイパス術を先行する 頸部長に応じて 左 鎖骨下動脈バイパス 左鎖骨下動脈 左総頸動脈バイ パス 開胸下弓部分枝バイパスを施行して頸部長 20 以上を目指すが 実際には 20 未満しか確保できな いこともしばしばである 図 3 MK ステントグラフト Tips MK ステントは 1 本の NiTi ワイヤーの編み込 み構造で 加熱 冷却し形状記憶させて作製 する NiTi ワイヤーの両端はプラチナ製のパ イプでかしめてある 二重矢印 ポリエステ ル製シームレスチューブは両端のみ 5-0 ポリ プロピレン糸にて MK ステントに縫着し さ らにチューブ両端にはプラチナ製マーカーを 2 3 個縫着し留置時の目安とする 矢印 図 4 MK ステントグラフト Family 留置部位の宿主大動脈の形態に応じて直線型 湾曲型 テーパー型 分岐型 腹部大動脈瘤用 の MK ステ ントグラフトを使い分ける 右端はクリンプのないポリエステルチューブでカバーしたタイプで遠位端を正 確に合わせて留置する場合に使用する 473 103
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 眞田順一郎 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 図5 Cook 社製 Keller-Timmermans Introducer Sheath KTI シースはストレート型と J 型の 2 種類が あり 湾曲型 MK ステントグラフトを留置 する場合には J 型シースを使用する Rutner adapter は初期装着のものをピンホール型に 交換して使用する 図6 メディキット社製プレロード式ダイレーター 4 アクセスルートおよびデリバリーシステムの導入 について ステントグラフト デリバリーシステムは外科露 出した総大腿動脈からの導入を基本とする アクセ スルート上の腸骨動脈や腹部大動脈に石灰化動脈硬 化を伴う 90 度以上の屈曲が存在する症例に対しては 開腹下に腹部大動脈よりシステムを導入する デリ バリーシステムの導入に際しては Cook 社製 Amplatz stiff wire を用い pull-through 法を併用する 補足 3 遠位弓部瘤などデリバリーシステムの先端を上行大動 脈側へ深く導入する必要がある場合には デリバリー システム先端が腕頭動脈付近に来るまで pull-through を維持し その後 pull-through を解除しワイヤー先端 を上行大動脈へ落とし込み経路を確保しデリバリー システムを上行大動脈へ導入している 開胸下にステ ントグラフト留置を施行する際には上行大動脈側から pull-through を確立できるため デリバリーシステム の導入 留置まで pull-through を維持した状態で安全 に施行可能である 104 474 5 ステントグラフトの展開 後拡張について デリバリーシステムを目標部位まで導入した後に 左上腕動脈から導入した造影用カテーテルにて大動脈 造影を施行しロードマップを作成する 遠位弓部に絡 む場合には 左上腕動脈より導入した 4Fr 造影用多 孔式直線型カテーテル メディキット を左鎖骨下動 脈根部まで戻しておいて留置時に左鎖骨下動脈の目安 とする ロードマップおよび左鎖骨下動脈のカテーテ ルとステントグラフトのグラフト中枢端のプラチナ製 マーカーを確認しつつ留置する ステントグラフトの 展開は一時的に体血圧を下降 収縮期圧 80 90mmHg させるのみにて行っている 実際の留置時には ま ず中枢端が固定されるまでは目標位置より若干中枢側 より展開を開始し ステントグラフト中枢端が開い てくるのを確認しつつシステム全体を pull-back して 正確に中枢端を目標位置に固定させる 中枢側が固定 されたならば 今度はステントグラフトの密着性を向 上させるためにシステム全体を push-in しながらステ ントグラフトの展開を進める このようにかなり時間 をかけてゆっくりとステントグラフトの留置を行って
2005 IVR 16Fr Large occlusion balloon Lock balloon catheter 50 80 150 2 3 Follow-Up CT MRI Followup 1 1 3 6 1 1 X 60 1 CT MPR VR CT Pull-through Amplatz extra stiff wire 1 2 4Fr 0.032inch 300 60 CT 475 105
2005 日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 眞田順一郎 他 技術教育セミナー / 大動脈ステントグラフト 図 8 ステントグラフト留置の実際 図 7 と同一症例 鎖骨下 鎖骨下動脈バイパ ス術に引き続いて施行 A 左上腕動脈より導入した造影用カテーテル にて予め設定した最適投射角度 左前斜位 60 度 で造影を施行する 弓部分枝と近位頸部 の関係が明らかである B 続いてデリバリーシステムを導入する 先 端は上行大動脈に達する ロードマップと左 鎖骨下動脈のカテーテルを目安にして グラ フト近位端のプラチナ製マーカーを左総頸動 脈直後に合わせるようにしてステントグラフ トを留置する C D 留置後の造影は右上腕動脈より造影用 カテーテルを再導入して行う 瘤内への血流 が消失し 左鎖骨下動脈根部の閉塞と鎖骨下 動脈バイパスの良好な血流が確認可能である を用いて大腿動脈へワイヤーを進める 下行大 動脈へワイヤーを誘導する際にはシェファード フック型カテーテルを併用している 3 総大腿動脈を通過しているワイヤーごと遮断し 横切開にてワイヤーを直視下に引き出す 4 直線型カテーテル 4Fr 140 テルモ を右上 腕から導入し 大腿動脈から引き出す 5 ガイドワイヤーを Amplatz extra stiff wire 0.035 inch 400 Cook に交換 6 直線型カテーテル 4Fr 140 を抜去し pullthrough を確立 治療成績および合併症 ステントグラフト留置術に直接起因する合併症や間 接的に生じたものなど種々の合併症が報告されている 表 3 術中 周術期においては 脳梗塞や対麻痺な どの中枢神経系の障害 末梢遠位塞栓症 循環器に与 える影響 ステントグラフト留置部局所の大動脈損傷 太いデリバリーシステム導入に伴うアクセスルートの 損傷などが最も注意すべき合併症である 慢性期では ステントグラフトの移動 屈曲 閉塞 破損などが問 題となり それに伴ってエンドリークの併発 大動脈 瘤の増大や破裂が生じる可能性があり経時的な経過観 察が必要である 合併症の状況によっては IVR や外 科手術にて追加治療の適応について吟味する必要があ る 11 15 欧米の市販ステントグラフト とわれわれの 106 476 MK ステントグラフトの治療成績および合併症の状況 を表 4 に示した エンドリーク 胸部大動脈に対するステントグラフト留置術でのエ ンドリークは圧倒的にⅠ型が多く Ⅱ型エンドリーク については腹部大動脈瘤のそれと比して頻度は低いと 言われている Ⅰ型エンドリークは ランディングゾー ンの問題 短い 屈曲 蛇行 粥腫 血栓 潰瘍形成 による壁不整など 大径の宿主大動脈に対してステ ントグラフトの径や拡張力の不足 大動脈弓部へのス テントグラフト自体の追従不良 湾曲形態への適合不 良 など様々な要因が関連して発現すると推察される Ⅱ型エンドリークは頻度的には少ないが 肋間動脈 や鎖骨下動脈経由で生じる可能性がある Ⅲ型エンド リークは 広範な大動脈瘤に対して複数のステントグ ラフトを留置した場合にステントグラフト間の接合不 良により生じたり ステントグラフトの破損により生 じる可能性がある エンドリークを予防するためには 適切なランディ ングゾーンの選択 弓部への追従性が良好なステント グラフトの使用 柔軟性に富むステントグラフト 湾 曲形態のステントグラフト low porosity のグラフト を使用 複数のステントグラフト留置の際は十分重複 させるなどが挙げられ 慎重な術前計画と適切なデバ イスの選択が重要と考えられる 発生したエンドリー クへの対策としては interventional revision 追加ステ ントグラフト / ステント留置やコイル塞栓 もしくは
2005 IVR A. TIA / / / Postimplantation syndrome CRP WBC B. erosion / TIA / surgical conversion MDCT MK author Makaroun Fattori Criado Ellozy Czerny our results stent-graft GORE TAG Talent Talent Talent GORE TAG Talent Excluder no. of cases 142 425 125 84 54 95 MKSG access-conduits 15 98 95.8 9.6 98.4 14 90 37 94.4 7 85 / 1.5 4 4 3 10 3 14 4.9 16 2 1.4 4.8 0 4 1.6 6 4 2.4 1.6 6 1.2 7 3.7 5.6 0 0 1.9 7 15 3 0 1 1 1 0 revision conversion 1Y 2.1 0.7 0 7 13 2.2 4.2 1.9 8 0 0.9 6 13 3.7 0 1.9 28.9 5 3 2 5 5 event-free survival aneurysm-related overall 97 2Y 75 2Y 91.5 3Y 74 40M 67 40M 63 2Y 477 107
2005 IVR 1 Gowda RM, Misra D, Tranbaugh RF, et al : Endovascular stent grafting of descending thoracic aortic aneurysms. Chest 124 : 714-719, 2003. 2 Therasse E, Soulez G, Giroux MF, et al : Stentgraft placement for the treatment of thoracic aortic diseases. Radiographics 25 : 157-173, 2005. 3 Sanada J, Matsui O, Terayama N, et al : Clinical application of a curved nitinol stent-graft for thoracic aortic aneurysms. J Endovasc Ther 10 : 20-28, 2003. 4 Sanada J, Matsui O, Ohtake H, et al : Distal Embolus Protection With an Intra-Aortic Filter During Stent- Graft Repair of a Severely Atherosclerotic Thoracic Aortic Aneurysm. J Endovasc Ther 12 : 642-646, 2005. 5 Kasashima F, Endo M, Kosugi I, et al : Mediastinal bronchial arter y aneur ysm treated with a stentgraft. J Endovasc Ther 10 : 381-385, 2003. 6 Thurnher SA, Grabenwoger M : Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms : a review. Eur Radiol 12 : 1370-1387, 2002. 7 Tiesenhausen K, Hausegger KA, Ober walder P, et al : Left subclavian arter y management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card Surg 18 : 429-435, 2003. 8 Gorich J, Asquan Y, Seifar th H, et al : Initial experience with intentional stent-graft coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs. J Endovasc Ther 9 (suppl II) : II-39- II-43, 2002. 9 Palma JH, de Souza JA, Rodriguez CM, et al : Selfexpandable aortic stent-grafts for treatment of descending aortic dissections. Ann Thorac Surg 73 : 1138-1142, 2002. 10 Rehders TC, Petzsch M, Ince H, et al : Intentional occlusion of the left subclavian artery during stentgraft implantation in the thoracic aorta : risk and relevance. J Endovasc Ther 11 : 659-666, 2004. 11 Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al : Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms : results of the phase II multicenter trial of the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg 41 : 1-9, 2005. 12 Fattori R, Lovato L, Rousseau H, et al : Early and Midterm Outcomes After 425 Endovascular Thoracic Aortic Repairs With the Talent Thoracic Stent-Graft : The TTR Registry. JEVT 12(Suppl:I) : I-14, 2005. 13 Criado FJ, McKendrick C, Monaghan K, et al :The Talent Thoracic Stent Graft : A 6-Year Experience. Endovascular Today Supplement Nov/Dec : 6-9, 2003. http://www.evtoday.com/supplements/pdfs/et (1203Suppl)allup.pdf 14 Ellozy SH, Carroccio A, Minor M, et al : Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysm : midterm follow-up and lessons learned. J Vasc Surg 38 : 676-683, 2003. 15 Czerny M, Cejna M, Hutschala D, et al : Stent-graft placement in atherosclerotic descending thoracic aortic aneurysms : midterm results. J Endovasc Ther 11 : 26-32, 2004. 108 478