説明書

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同意説明文書(見本)

日本の糖尿病患者数は増え続けています (%) 糖 尿 25 病 倍 890 万人 患者数増加率 万人 690 万人 1620 万人 880 万人 2050 万人 1100 万人 糖尿病の 可能性が 否定できない人 680 万人 740 万人

6. 研究が終わった後 血液を他の研究に使わせてください 詳しくは ページへ 病には未解決の部分がまだ多く残っています 今後のさらなる研究のため ご協力をお願いいたします ( 必要に応じて ) バンク事業へのご協力をお願いします 遺伝子を扱う研究を推進するため 多くの人の遺伝子の情報を集めて研究に使

する 研究実施施設の環境 ( プライバシーの保護状態 ) について記載する < 実施方法 > どのような手順で研究を実施するのかを具体的に記載する アンケート等を用いる場合は 事前にそれらに要する時間を測定し 調査による患者への負担の度合いがわかるように記載する 調査手順で担当が複数名いる場合には

血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 に関する説明書 一般財団法人脳神経疾患研究所先端医療研究センター 所属長衞藤義勝 この説明書は 血液 尿を用いたライソゾーム病のスクリーニング検査法の検討 の内容について説明したものです この研究についてご理解 ご賛同いただける場合は, 被

臨床研究に参加される研究対象者の方へ 皮膚症状を呈する膠原病における炎症性サイトカインの病態への関与について に関する研究の説明 これは臨床研究への参加についての説明文書です 本臨床研究についてわかりやすく説明しますので 内容を十分ご理解されたうえで 参加するかどうか患者さんご自身の意思でお決め下さ

ただし 対象となることを希望されないご連絡が 2016 年 5 月 31 日以降にな った場合には 研究に使用される可能性があることをご了承ください 研究期間 研究を行う期間は医学部長承認日より 2019 年 3 月 31 日までです 研究に用いる試料 情報の項目群馬大学医学部附属病院産科婦人科で行

臨床研究の概要および研究計画

1. はじめに ステージティーエスワンこの文書は Stage Ⅲ 治癒切除胃癌症例における TS-1 術後補助化学療法の予後 予測因子および副作用発現の危険因子についての探索的研究 (JACCRO GC-07AR) という臨床研究について説明したものです この文書と私の説明のな かで わかりにくいと

糖尿病がどんな病気なのか 病気を予防するためにどんな生活が望ましいかについて解説します また 検診が受けられるお近くの医療機関を検索できます 健康診断の結果などをご用意ください 検査結果をご入力いただくことで 指摘された異常をチェックしたり 理解を深めたりすることができます 病気と診断され これから

群馬大学人を対象とする医学系研究倫理審査委員会 _ 情報公開 通知文書 人を対象とする医学系研究についての 情報公開文書 研究課題名 : がんサバイバーの出産の実際調査 はじめに近年 がん治療の進歩によりがん治療後に長期間生存できる いわゆる若年のがんサバイバーが増加しています これらのがんサバイバ

Microsoft Word - JONIE-TR 患者説明書.docx

臨床研究許可申請書の提出に際しての留意事項

インスリンが十分に働かない ってどういうこと 糖尿病になると インスリンが十分に働かなくなり 血糖をうまく細胞に取り込めなくなります それには 2つの仕組みがあります ( 図2 インスリンが十分に働かない ) ①インスリン分泌不足 ②インスリン抵抗性 インスリン 鍵 が不足していて 糖が細胞の イン

臨床研究実施計画書

再発小児 B 前駆細胞性急性リンパ性白血病におけるキメラ遺伝子の探索 ( この研究は 小児白血病リンパ腫研究グループ (JPLSG)ALL-B12 治療研究の付随研究として行われます ) 研究機関名及び研究責任者氏名 この研究が行われる研究機関と研究責任者は次に示す通りです 研究代表者眞田昌国立病院

4. 結果はお返ししない予定です [ 結果を開示しない場合 ] 今すぐに診療に役立てることができないため結果をお返ししない予定です ご理解く ださいますようお願いいたします 詳しくは ページへ ( 必要に応じて )5. 親権者の承諾のもと 未成年者の参加をお願いしています 詳しくは ページへ 6.

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目 次 1. はじめに 2. 臨床研究とは 3. 研究の目的 意義 4. 研究の対象と方法 5. 研究への自由意志参加 同意取消しの自由 6. 研究責任者 組織 7. 研究の場所 期間 8. 研究試料と情報の取り扱い 9. 研究結果の扱い 10. 研究資金源 11. 利益相反 12. 研究参加者の負

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6. 研究対象者として選定された理由 当科を受診された各種慢性肝疾患の方が研究対象者に含まれます 7. 研究対象者に生じる利益 負担および予想されるリスクノベルジン錠の国内臨床試験に置ける安全性評価対象例 74 例中 23 例 (31.1%) に副作用が認められ 主な自覚症状では悪心 4 例 (5.

糖尿病診療における早期からの厳格な血糖コントロールの重要性

糖尿病がどんな病気なのか 病気を予防するためにどんな生活が望ましいかについて解説します また 検診が受けられるお近くの医療機関を検索できます 健康診断の結果などをご用意ください 検査結果をご入力いただくことで 指摘された異常をチェックしたり 理解を深めたりすることができます 病気と診断され これから

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咀嚼能力と死亡リスクの関係も調べられていて 噛めない食品が 1 品目増えるとそれ だけ死亡しやすくなります 歯が 1 本減ると寿命は 2.8% 低下し 2 本だと 5.6% 5 本では 14% 寿命が減ります 噛むことは生きることであることがわかります 抜くも地獄 抜かぬも地獄 歯周病が悪化して抜歯

News Release 報道関係各位 2015 年 6 月 22 日 アストラゼネカ株式会社 40 代 ~70 代の経口薬のみで治療中の 2 型糖尿病患者さんと 2 型糖尿病治療に従事する医師の意識調査結果 経口薬のみで治療中の 2 型糖尿病患者さんは目標血糖値が達成できていなくても 6 割が治療

目次 1. はじめに 1 2. 研究課題の倫理審査について 2 3. プライバシーの保護について 2 4. 提供試料の解析 / 分析等について 3 5. 研究課題と成果等の公表について 3 6. 追加の採血について 3 7. 過去の研究に提供した試料等の保管について 4 8. 試料 診療情報の提供先

Microsoft Word - HP用 同意書・説明書 130121

(目的)

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会

CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチン ステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) があります しかし どれが最適かについては明らかではないので 検討することが必要と考えられます そこで 急性痛風性関節炎の

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説明文書作成上の留意点

H26_大和証券_研究業績_C本文_p indd

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では 高血糖状態が慢性的に継続するため 細小血管が障害され 腎臓 網膜 神経などの臓器に障害が起こります 糖尿病性の腎症 網膜症 神経障害の3つを 糖尿病の三大合併症といいます 糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り 透析を余儀なくされますが 糖尿病腎症

目次 1. はじめに ( 臨床研究とは ) 今回の研究について 目的 方法 対象となる患者さん 研究方法 スケジュール 研究参加期間 研究参加予定人数.

第三問 : 次の認知症に関する基礎知識について正しいものには を 間違っているものには を ( ) 内に記入してください 1( ) インスリン以外にも血糖値を下げるホルモンはいくつもある 2( ) ホルモンは ppm( 百万分の一 ) など微量で作用する 3( ) ホルモンによる作用を内分泌と呼ぶ

< 糖尿病療養指導体制の整備状況 > 療養指導士のいる医療機関の割合は増加しつつある 図 1 療養指導士のいる医療機関の割合の変化 平成 20 年度 8.9% 平成 28 年度 11.1% 本糖尿病療養指導士を配置しているところは 33 医療機関 (11.1%) で 平成 20 年に実施した同調査

診療情報を利用した臨床研究について 虎の門病院肝臓内科では 以下の臨床研究を実施しております この研究は 通常の診療で得られた記録をまとめるものです この案内をお読みになり ご自身がこの研究の対象者にあたると思われる方の中で ご質問がある場合 またはこの研究に 自分の診療情報を使ってほしくない とお

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc

資料3-2-5「光学的血糖値測定システムを応用した埋込み型イン…

2015 年 11 月 5 日 乳酸菌発酵果汁飲料の継続摂取がアトピー性皮膚炎症状を改善 株式会社ヤクルト本社 ( 社長根岸孝成 ) では アトピー性皮膚炎患者を対象に 乳酸菌 ラクトバチルスプランタルム YIT 0132 ( 以下 乳酸菌 LP0132) を含む発酵果汁飲料 ( 以下 乳酸菌発酵果

病気のはなし48_3版2刷.indd

糖尿病と治療の目的 糖尿病とは 糖尿病とは 体内でインスリンというホルモン p.3参照 が不足したり はたらきが悪くなったりすることによって 血液中に含まれる糖 血糖 の値が高い状態が続く病気です 糖尿病 患者さんの 場合 健康な 人の場合 インスリンによって糖が細胞に取り込まれ 血液中の糖が使われ

個人情報の取り扱いについて 公益財団法人岩手県予防医学協会 個人情報保護管理責任者常務理事 公益財団法人岩手県予防医学協会 ( 以下 協会 という ) は 健康診断等で取得した個人情報 を協会の個人情報保護基本規程に従って適正に管理し 以下のとおりお取り扱いさせていただき ますので 個人情報の提供

Microsoft Word - *Xpert Flu検討 患者用説明書 修正.docx

消化器病市民向け

■● 糖尿病

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1. この臨床研究は患者さんの治療のためではなく 新たな診断の確立のために行われます 尿路感染症の重症度を診断する際には CRP やプロカルシトニンなどの炎症マーカーが使用されておりますが これらのマーカーは 炎症が起きてから血中に出てくるまで時間がかかったり 炎症が良くなっても血液中からなかなか消

歯や口腔の健康について


2. 研究の目的及び意義について目的 : 手根管症候群の臨床的な重症度と腱鞘滑膜に発現する炎症性のサイトカインやAGEsの関連を検討する事です 意義 : 手根管症候群の重症度と周囲組織の炎症の相関が明らかになれば 抗炎症作用を持つ薬剤が手根管症候群の治療に有用となる理由がより明らかとなると考えられま

2)HBV の予防 (1)HBV ワクチンプログラム HBV のワクチンの接種歴がなく抗体価が低い職員は アレルギー等の接種するうえでの問題がない場合は HB ワクチンを接種することが推奨される HB ワクチンは 1 クールで 3 回 ( 初回 1 か月後 6 か月後 ) 接種する必要があり 病院の

ただ太っているだけではメタボリックシンドロームとは呼びません 脂肪細胞はアディポネクチンなどの善玉因子と TNF-αや IL-6 などという悪玉因子を分泌します 内臓肥満になる と 内臓の脂肪細胞から悪玉因子がたくさんでてきてしまい インスリン抵抗性につながり高血糖をもたらします さらに脂質異常症

Microsoft Word - 5. 説明文書_脳内出血_ docx

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに 入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照 入院時に高血糖を示す患者に対して 従来はスライ

1

ビジネスパーソン外飲み事情

られる 糖尿病を合併した高血圧の治療の薬物治療の第一選択薬はアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬とアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) である このクラスの薬剤は単なる降圧効果のみならず 様々な臓器保護作用を有しているが ACE 阻害薬や ARB のプラセボ比較試験で糖尿病の新規

同意説明書ひな型

1. 趣旨 目的 香川県糖尿病性腎症等重症化予防プログラム 香川県医師会香川県糖尿病対策推進会議香川県国民健康保険団体連合会香川県 本県では 糖尿病患者の人口割合が全国上位にあり 糖尿病対策が喫緊 の課題となっている 糖尿病は放置すると網膜症や腎症 歯周病などの合 併症を引き起こし 患者の QOL

料 情報の提供に関する記録 を作成する方法 ( 作成する時期 記録の媒体 作成する研究者等の氏名 別に作成する書類による代用の有無等 ) 及び保管する方法 ( 場所 第 12 の1⑴の解説 5に規定する提供元の機関における義務 8 個人情報等の取扱い ( 匿名化する場合にはその方法等を含む ) 9

B型肝炎ウイルスのキャリアで免疫抑制・化学療法を受ける患者さんへ

患者さんへの説明書

(個人情報は他人には決して漏らしません)

稲熊先生-責.indd

別紙

書式・記述方法等の統一について

(2) レパーサ皮下注 140mgシリンジ及び同 140mgペン 1 本製剤については 最適使用推進ガイドラインに従い 有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間 本製剤の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに 副作用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件

第三問 : 次の認知症に関する基礎知識について正しいものには を 間違っているものには を ( ) 内に記入してください 1( ) インスリン以外にも血糖値を下げるホルモンはいくつもある インスリンが血糖値を下げる唯一のホルモンです 2( ) ホルモンは ppm( 百万分の一 ) など微量で作用する

《印刷用》ためしてガッテン:糖尿病が完治する!? すい臓を復活させる薬

婦人科63巻6号/FUJ07‐01(報告)       M

2009年8月17日

糖尿病の治験から CRC 業務を考える ~ 糖尿病治験を経験して ~ JASMO 第 11 回 CRC 継続研修会 2010 年 2 月 27 日 ノイエス株式会社 畑中かおる

糖尿病は 初めは無症状で経過しますが 血糖値の高い状態が長く続くと口渇 多飲 多尿 体重減少 倦怠感などの症状がみられます 糖尿病は自覚症状が乏しいので 血糖値がある程度改善すると 通院しなくなる人がいます 血液検査を行わなければ糖尿病の状態を知ることはできないので 自覚症状だけに頼ってはいけません

肝臓の細胞が壊れるる感染があります 肝B 型慢性肝疾患とは? B 型慢性肝疾患は B 型肝炎ウイルスの感染が原因で起こる肝臓の病気です B 型肝炎ウイルスに感染すると ウイルスは肝臓の細胞で増殖します 増殖したウイルスを排除しようと体の免疫機能が働きますが ウイルスだけを狙うことができず 感染した肝

針刺し切創発生時の対応

2011年度版アンチエイジング01.ppt

Microsoft Word - リリース文書.doc

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課題名

Prologue 以下は, とある診療室にて実際に交わされた歯科衛生士と歯科医師の会話で す. このようなやり取りに何か違和感を感じないでしょうか. viii

A9R284E

横須賀市医師会事務局小田切行 FAX 中学生に対するピロリ菌検診と除菌治療に関する調査研究 申込書 申込み生徒 フリガナ氏名 E 生年月日年月日 中学校 2 年組 保護者氏名 住所 連絡先 TEL この調査研究に参加を希望しますので 同意書を送付ください 申込書を FAX

<4D F736F F D20819B8CA48B868C7689E68F D A8CA9967B5F E646F63>

蘇生をしない指示(DNR)に関する指針

(目的)

37 4

患者さんへ

平成26年患者調査 新旧対照表(案)

12_モニタリングの実施に関する手順書 

練馬区国保における糖尿病重症化 予防事業について 平成 29 年 3 月 6 日練馬区区民部国保年金課 1 東京都糖尿病医療連携協議会配布資料

手順書03

はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに

Microsoft Word - 03 大腸がんパス(H30.6更新).doc

Microsoft Word - 個人情報の取り扱いについて.doc

Microsoft Word - 3.No._別紙.docx

医療法人将優会 将優会 クリニックうしたに

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生年月日 住所 M T S H 西暦 電話番号 年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報 医

Transcription:

説明書 研究課題 2 型糖尿病患者の歯周治療による血糖改善効果 にご協力ください 2 型糖尿病とは 1 インスリンの出る量が少なくなって起こる病気 2 肝臓や筋肉などの細胞がインスリン作用をあまり感じなくなる ( インスリンの働きが悪い ) ために ブドウ糖がうまく取り入れられなくなって起こる病気 インスリンとはからだの中で唯一血糖を下げるホルモンで 食後に血糖が上がらないように 調節するはたらきがあります それに 血液中のブドウ糖をからだの細胞に送り込んで 活動エネルギーに変えたり 脂肪やグリコーゲンというものに変えて エネルギーとしてたくわえておくようにする働きがあります 研究の目的糖尿病患者は歯周病 ( 歯槽膿漏 ) を高頻度に発症することから糖尿病の合併症として捉えられています 2 型糖尿病は 血糖を下げる唯一のホルモンであるインスリンの分泌量が低下する もしくはインスリンの効きが悪くなること (=インスリン抵抗性 ) が原因です 歯周病と糖尿病の関連としては 糖尿病患者が合併している歯周病が インスリン抵抗性を介して糖尿病治療時の血糖コントロールを妨げることがわかっています 実際に重度に進行した 2 型糖尿病患者に対して歯周治療を行うことで HbA1c( ヘモグロビンエーワンシー ; 過去 1~2 ヶ月間の平均的な血糖値を反映する糖尿病の指標 ) は1% 前後改善するといわれています この研究は 血糖降下薬を使用している患者様について 歯周治療の糖尿病に対する改善効果を調べます 研究の概要 研究へのご参加をご同意いただいたあなたには まず糖尿病の状態と歯周病の状態を把握するため 1 採血 2 食事負荷試験 3 歯周基本検査 4 口臭測定を受けていただきます 糖尿病の病状と口腔内の状態を説明した上で 歯周治療が必要と判断された患者様には治療の概要および負担額をお話させていただきます 説明後 治療を受けない選択も可能です 治療の承諾が得られた患者様は 歯周病治療を行います 歯周治療を受けない選択をされた場合 3 か月後に採血 食事負荷試験 歯周基本検査 口臭測定を行い病状が悪化していないかどうかを確認させていただきます その後治療希望がありましたら 研究対象外となりますが治療をうけることは可能です

5 採血 6 食事負荷試験 7 歯周基本検査 8 口臭測定 歯周治療開始 1 採血 2 食事負荷試験 3 歯周基本検査 4 口臭測定 糖尿病治療中 糖尿病治療中 3 か月週間 3 か月後 基準に合致し試験に参加することの同意を得られた患者に食事負荷試験 3 日間連続の 1 日 7 回の血糖測定 ( 毎食前 毎食 2 時間後 寝る前 ) を 1 週間以内に行います 採血の目的は糖尿病の評価 ( 血糖値など ) 糖尿病に影響を与える因子 ( 炎症の程度 歯周病菌の血清抗体の程度など ) の評価を行うためです 低血糖または本試験に伴う何らかの異常や不都合があった場合は試験を中止致します ( 歯周基本検査 ) 歯周病は歯の根もと 歯根 と歯肉のすきまである ポケット の深さと関連があります もし歯ぐきから出血があれば このように器具を使ってポケットの深さをはかって歯周病の度合いを検査します 検査時に痛みがあること歯肉からの出血や 歯のぐらつき度を調べます 健康な歯ぐき ;1~2mm 歯周病 ;4mm 以上

( 口臭測定 ) シリンジ ( 小さな筒 ) に息を少しとり 機械に注 入して分析します ( 歯周治療 ) スケーリング及び SRP( 除石 )

が 歯石が多く沈着しており 歯肉に炎症がある状態 歯石沈着 ( 歯周治療前 ) 歯石除去が行われ 歯肉の炎症が改善した状態 ( 歯周治療後 ) 期待される利益 / 予想される不利益歯周病が改善することで糖尿病の状態も改善することが期待されます 歯周治療 のため外来通院が必要です 歯周治療は保険の範囲内で治療費がかかりますので 治療前に治療費の説明をさせて頂きます 歯周治療を受けない選択をされた場合 は 歯周病が悪化する可能性がありますが 3 か月後に再度歯周病の状態 糖尿病 の状態を再度説明させて頂きます その後でも歯周病の治療を受けることは可能で す また 本試験に参加しない場合でも歯周治療を受けることも可能です あなたのデータの取り扱いについてこの調査の結果は 医学の向上のために 学会や論文等で発表させていただきます その際には 患者様のデータは個人情報保護法に則って取り扱いますので あなたを特定できる情報が第三者に知られることはありません また 個人が特定される情報は一切開示しません 研究から生じる知的財産権の帰属について研究の結果として特許権などが生じる例がありますが その権利は国 研究機関 民間施設を含む共同研究機関および研究遂行者などに属し 試料提供者には生じません その特許権などをもとにして経済的利益が生じても これも試料提供者には帰

属しません 解析に関する費用負担と試料等の提供に対する報酬についてあなたの医療費の負担については 通常の保険診療行為に対するご負担のみとなります なお 試料等の提供に対する報酬はございません 食事負荷試験および自己血糖測定に関する費用は研究費で負担をさせていただきます 利益相反について鳥取大学では より優れた医療を社会に提供するために積極的に臨床研究を推進しています そのための資金は 公的資金以外に企業や財団からの寄付や契約でまかなわれることもあります 現代社会では医学研究の発展にとって 企業との連携は必要不可欠なものとなっており 国や大学も健全な産学連携を推奨しています 一方で 産学連携を進めた場合 臨床研究が企業の利益のためになされるのではないかとか 研究についての説明が公正に行われないのではないかといった疑問が生じることがあります このような状態を 利益相反 あなたの利益と研究者や企業の利益が相反 ( 衝突 ) している状態 と呼びます 本試験に係わるすべての関係者には利益相反はありません 不同意および同意撤回による不利益がないことについて今回の研究に協力するかどうかは あなたの自由です 協力を辞退することによってあなたが不利益を被ることは一切ありません 同意した場合でも いつでもその同意を撤回することができます そして その場合でも あなたが不利益を被ることはありません この研究内容について ご理解いただけましたでしょうか 何かわからないこと 説明してほしいことがありましたら どんな小さな事でも結構ですので主治医にご質問下さい そして この研究の内容をよく理解していただき 十分に時間をかけて検討した上で 研究に協力いただけるかどうかをお決め下さい 研究内容の詳細についてさらに確認したい場合には 研究計画書 を読むことができますので 希望される方はご遠慮なく申し出てください 研究責任者鳥取大学医学部口腔顎顔面外科学教授領家和男 TEL 外来 0859-38-6687

同意書 鳥取大学医学部口腔顎顔面外科学 教授領家和男殿 私は研究 2 型糖尿病患者の歯周治療による血糖改善効果 について 説明者 ( 医師署名 ) より説明文書をもとに説明を受け 下記の項目について十分理解しましたので 研究に協力することに同意します 説明を受け理解した項目 ( の中にご自分でレ印をつけて下さい) 研究の目的と方法 試料等提供者にもたらされる利益 不利益 個人情報の保護の方法 研究結果の公表 研究から知的財産権が生じても試料等提供者には帰属しないこと 通常の保険診療行為に対する費用負担があること 試料等の提供に対する報酬の支払いはないこと 希望により研究計画書等をみることができること 研究の協力は任意で協力しなくても不利益を受けないこと 同意の撤回も文書で可能なこと 利益相反本人平成年月日署名 住所確認者平成 年 月 日 所属 氏名

同意撤回書 鳥取大学医学部口腔顎顔面外科学 教授領家和男 私は 先般 研究課題 ( 課題名 : 2 型糖尿病患者の歯周治療による血糖改善効果 ) へ の協力に同意いたしましたが 本同意を撤回します 本人 平成年月日 氏名 ( 署名 ) 撤回確認者 医療機関名 : 鳥取大学医学部付属病院歯科口腔外科 氏名