1. 主な変更届出に必要な書類一覧 平成 27 年 4 月より 人員配置状況の定期的な確認を行う事を目的に 変更届提出時には法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表の提出が必要となります 営業時間や営業日 サービス内容 主たる対象者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 運営規定 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 ( 参考様式 10) 主たる対象者の変更 ( 対象者を限定する場合のみ ) を行う場合に必要 < 注 > サービス種類の追加は 変更届ではなく新規指定申請となります 管理者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 組織体制図 管理者経歴書 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ( 参考様式 11) 役員等名簿( 新たに管理者となる方の記名と押印のみで可 ) サービス提供責任者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 1 組織体制図 サービス提供責任者経歴書 介護福祉士等の資格証の写し 行動援護従事者養成研修修了証の写し 実務経験証明書 1
< 注 > ヘルパー 2 級の場合は 3 年以上の実務経験が必要です 行動援護のサービス提供責任者に従事する場合は 行動援護従業者養成研修修了に加え 3 年の知的障害者 知的障害児若しくは精神障害者に対する直接処遇経験が必要 です ただし 平成 30 年 3 月 31 日までは 研修未受講の場合でも 居宅介護従事者の要件を満たしていれば5 年の直接処遇経験でも可能です なお 証明書の業務内容 証明書の業務内容欄は 知的障害者 知的障害児若しくは精神障害者に対する直接処遇経験知的障害者 知的障害児若しくは精神障害者に対する直接処遇経験 があることが分かるように記入してください ( 管理者を兼務している場合は以下の書類も提出してください ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ( 参考様式 11) 役員等名簿( 新たに管理者となる方の記名と押印のみで可 ) サービス管理責任者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表(2~12 の中で該当するサービスのもの 多機能型事業所は 13 も要 ) 組織体制図 サービス管理責任者経歴書 介護福祉士等の資格証の写し( 必要な場合 ) 実務経験証明書( 原本 ) サービス管理責任者研修[ 該当サービスに必要な分野 ] 修了証の写し 相談支援従事者研修[ 講義部分のみでも可 ] の修了証の写し 運営規定( サービス管理責任者の人数が変わる場合のみ ) < 注 > 原則 各研修について修了していることが必要です ただし 真にやむを得ない理由により変更になった場合 [ 必ず事前に県に相談してください ] は 研修が未受講の場合でも暫定配置が可能であるが その場合は直近で実施される研修についての受講する旨の 誓約書 ( 法人代表者の押印つき ) が必要です ( 管理者を兼務している場合は以下の書類も提出してください ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ( 参考様式 11) 役員等名簿( 新たに管理者となる方の記名と押印のみで可 ) 2
法人代表者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 法人の履歴事項全部証明書( 原本 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ( 参考様式 11) 役員等名簿( 新たに代表者となる方の記名と押印のみで可 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] ( 管理者を兼務する場合は以下の書類も提出してください ) 付表(1~14 の中で該当するサービスのもの 多機能型事業所は 13 も要 ) 組織体制図 管理者経歴書 既存既存設備に関する変更 居宅 相談系以外で増改築増改築を伴う伴う場合は場合は 必ず事前相談を行ってください 変更届出書 [ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] ( 増改築を伴う場合 ) 建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 変更箇所の写真 法人所在地所在地の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 法人の履歴事項全部証明書( 原本 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] 事業所所在地所在地の変更 居宅 相談系相談系以外は必ず事前相談を以外は必ず事前相談を行ってください 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 (1~14 の中で該当するサービスのもの 多機能型事業所は 13 も要 ) 建築物関連法令確認記録報告書建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 各設備の写真 運営規定 案内図 使用に関する許可証( 賃貸借契約書の写し 使用許可証の写し等 ) 3
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の 整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] 定員の変更 ( 定員が増加する場合 ) 必ず事前相談を行ってください 指定変更申請書[1-2 号様式 ( 第 3 条関係 )] 生活介護 就労継続支援 A 型 就労継続支援 B 型のみ必要です 指定変更申請に該当する場合は 前々月末日までの届出が必要です その他サービス の定員変更については変更後 10 日以内の提出で構いませんが 設備要件等確認のた め 必ず事前相談をしてください 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 定員増加分の障害支援区分一覧表 ( 生活介護 共同生活援助のみ ) ( 増改築を伴う場合 ) 建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 運営規定 加算届出書関係 定員の変更に伴い加算の変更 ( 定員規模 多機能型定員区分 夜間支援等体制加算対象者数 その他人員配置関係加算 ) が生じる場合は必ず提出してください また 届出受理後 請求ソフトの基本設定も必ず変更してください 定員の変更 ( 定員が減少する場合 ) 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表(2~14 の中で該当するサービスのもの 多機能型事業所は 13 も要 ) ( 増改築を伴う場合 ) 建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 運営規定 加算届出書関係 定員の変更に伴い加算の変更 ( 定員規模 多機能型定員区分 夜間支援等体制加算対象者数 その他人員配置関係加算 ) が生じる場合は必ず提出してください また 届出受理後 請求ソフトの基本設定も必ず変更してください 4
通院等乗降介助の追加 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 1 運営規定( 通院等乗降介助の規定を追記 ) 一般乗用旅客自動車運送事業( 福祉輸送事業 ) の許可証の写し < 注 > 通院等乗降介助を行う場合 陸運局での許可取得に加え 必ず県への届出が必要です 行動援護従業者の追加 届出漏れが多発しておりますので注意願います 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 1 法人が運営する全てのサービスの人員要件確認シート( 日中活動系 居住系のみ ) 組織体制図 行動援護従事者養成研修修了証の写し 介護福祉士等の資格証の写し 実務経験証明書 < 注 > 行動援護に従事する場合は 行動援護従業者養成研修修了に加え 1 年の知的障害者 知的障害児若しくは精神障害者に対する直接処遇経験が必要です ただし 平成 30 年 3 月 31 日までは 研修未受講の場合でも 居宅介護従事者の要件を満たしていれば2 年の直接処遇経験でも構いません なお 証明書の業務内容欄は 証明書の業務内容欄は 知的障害者 知的障害児若しくは精神障害者に対する直接処遇経験 があることが分かるように記入してください 従たる事業所の追加 定員変更を伴う場合は 定員変更手続きに準ずる 必ず事前相談を行ってください 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表( 付表 3 9 10 11 12 の中で該当するサービスのもの 多機能型事業所は 13 も要 ) 建築物関連法令確認記録報告書建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 従たる事業所の写真 運営規定 5
使用に関する許可証 ( 賃貸借契約書の写し 使用許可証の写し等 ) 案内図 共同生活住居の追加 定員変更を伴う場合は 定員変更手続きに準ずる 必ず事前相談事前相談を行ってください 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 7 定員増加分の障害支援区分一覧表 建築物関連法令確認記録報告書建築物関連法令確認記録報告書及び及び各確認確認書類 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 追加する居室の写真 運営規定 使用に関する許可証( 賃貸借契約書の写し 使用許可証の写し等 ) 案内図 法人名称の名称の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 法人の履歴事項全部証明書( 原本 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] < 注 > 運営法人自体自体が変更となるが変更となる場合は場合は 廃止 廃止 新規指定の扱いとなります新規指定の扱いとなります 事業所名称の変更名称の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 運営規程 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] ( 一般相談支援 ) 相談支援専門員の変更支援専門員の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 申請書付表 14 + 兼務の状況 法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表[ 変更月のもの ] 法人が運営する全てのサービスの人員配置確認シート( 日中活動系 居住系のみ ) 6
組織体制図 相談支援専門員経歴書 介護福祉士等の資格証の写し( 必要な場合 ) 実務経験証明書( 原本 ) 相談支援従事者研修修了証( 初任者研修 現任研修 ) の写し < 注 > 計画相談支援に関する相談支援専門員の変更届については 指定を受けている市町 村に提出してください 法人代表者の住所変更代表者の住所変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 法人の履歴事項全部証明書( 原本 ) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] 管理者 サービス提供責任者 サービス管理責任者 相談支援専門員の住所変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 法人の法令遵守責任者の変更の法令遵守責任者の変更 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 ( 届出事項の変更 )[ 第 3 号様式 ] 7
2. 指定変更申請に必要な書類一覧 平成 27 年 4 月より 指定要件の定期的な確認を行う事を目的に 指定更新申請書提出時には 付表や勤務形態一覧表 建物図面の提出が必要となります 指定更新申請書 指定更新申請書 申請書付表(1~14 の中で指定更新を行うサービスに係るもの 多機能型事業所は 13 も要 ) 法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表 [ 指定更新月分 ] ( 例 ) 平成 28 年 9 月 30 日指定期限 (10 月 1 日更新 ) 10 月分の勤務形態一覧表 指定更新を行うサービスの組織体制図 建物平面図 各部屋の用途と面積 ( m2 ) を補記してください 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 ( 参考様式 11) 役員等名簿( 全役員及び指定更新を行うサービスの管理者の記名と押印が必要 ) < 注 > 指定有効期限の 2 ヶ月前までに提出してください 指定期限までに申請書の提出がない場合は 指定失効となります < 注 > 指定更新と同時に届出事項の変更を行う場合は 指定更新申請書別紙 と各種確認書類も提出してください 8