日臨外会誌 症 74 ８ 2265 2271 2013 例 肝粘液性嚢胞性腫瘍の １ 例 国立病院機構水戸医療センター外科1 同 病理診断科2 岩 崎 健 一1 小山田 尚1 小 林 仁 存1 1 小 泉 雅 典 植 木 浜 一1 大 谷 明 夫2 患者は45歳 女性 心窩部痛を主訴に近医を受診し 胆石症の診断で当院を紹介され た 肝内側区域に径 ９ cm の わずかに造影効果を持つ多房性腫瘍を認めた 内視鏡的 逆行性胆管膵管造影では嚢胞のほとんどの部分は造影されなかったが １ つの嚢胞にの み胆道系との交通を認めた 肝粘液性嚢胞性腫瘍 mucinous cystic neoplasm 以下 MCN の臨床診断に基づき肝拡大左葉切除を施行した 病理学的には異型の乏しい円 柱上皮と立方上皮による嚢胞内腔の被覆と 上皮下に卵巣様間質の存在を認め MCN と診断された 胆管と交通した一部の嚢胞では 上皮は脱落し 卵巣様間質は認めなか った 術後 ３ カ月を経過するが再発は認めない 肝 MCN はまれな肝の嚢胞性腫瘍であ り 完全な外科的切除が必要とされるが 切除症例の予後は非常に良好である 本症例 は非典型的な術前検査所見を示し 術前診断が困難であった 索引用語 MCN 粘液性嚢胞性腫瘍 肝嚢胞 緒 現病歴 昼食後の心窩部痛を主訴に近医を受診し 言 肝 の 粘 液 性 嚢 胞 性 腫 瘍 mucinous cystic neoplasm 以下 MCN はまれな肝の嚢胞性腫瘍であり 超音波検査にて肝臓に嚢胞性腫瘍を指摘され 当院紹 介となった 現症 身体所見では 心窩部に鶏卵大の弾性軟な腫 卵巣様間質の存在により胆管内乳頭状腫瘍 intraductal papillary mucinous neoplasm of bile duct 以 下 瘤を触知するほかに異常なし 発熱なし 血液生化学検査所見 血液検査では WBC 9,400/μl IPNB と区別される MCN の術前診断は困難である が 悪性化する可能性があるため完全切除が必要と考 CRP 0.32mg/dl と軽度の炎症反応の上昇を認めた他は えられている 今回われわれは非典型的な術前検査所 血算 生化学 凝固にて特記すべき異常を認めなかっ 見を示し術前診断が困難であった肝 MCN の １ 例を経 験した 近年 肝の嚢胞性腫瘍と膵の嚢胞性腫瘍との 類似性が指摘されているが 性質や予後の違いについ て更なる検討が必要である 本症例の特徴と近年の WHO 分類の変化を中心に 若干の文献的考察を加え 報告する 症 例 患者 45歳 女性 主訴 心窩部痛 既往 14歳時 虫垂炎に対する虫垂切除 40歳時 卵巣嚢腫に対する卵巣切除 2013年 ２ 月25日受付 2013年 ４ 月26日採用 所属施設住所 311-3193 茨城県東茨城郡茨城町桜の郷280 Fig. 1 : Abdominal ultrasonography showed a multilocular tumor in the left lobe of liver. 223
2266 日本臨床外科学会雑誌 74 巻 Fig. 2 : The content of each cyst was uniform (a)(a horizontal view of the plain CT). The wall of the cyst was enhanced, and neither dilatation of the bile duct nor swelling of lymph nodes was observed (b)(a horizontal view of the contrast enhanced CT). A contact was observed between the tumor and the Glisson s sheath of the anterior segment (indicated by white arrows) (c)(a horizontal view of the contrast enhanced CT). a b c た. 肝炎ウイルスの感染はなく, 腫瘍マーカーに関しては CEA は1.9ng/ml,AFPは3.9U/mlと正常範囲内であったが,CA19-9のみ55.6U/mlと上昇していた. 腹部超音波検査所見 : 肝 S4 を主体とする最大径 8 cmの多房性腫瘤を認め, 隔壁のわずかな肥厚を認め たがその内部に血流は認めなかった (Fig. 1). 腹部単純 CT: 水平断にて, 腫瘤は最大径 9 cmで, 正常肝との境界は比較的明瞭であった (Fig. 2a). 腹部造影 CT: 水平断にて, 腫瘍の隔壁は淡く造影され, 胆管拡張は認めず, 明らかなリンパ節腫大も認 224
8 号 肝粘液性嚢胞性腫瘍の 1 例 2267 Fig. 3 : The cystic tumor was expressed as a low intensity in T1 -weighted MRI image (a), and as a high intensity in T2 -weighted MRI image (b). Cholangiopancreatography clearly revealed that major part of the cysts was not filled with an exception of a part of the cysts (indicated by white arrows)that communicated with the bile duct (c). No dilatation of the bile duct was confirmed (c). The 3D-volumetry showed the remnant liver volume ratio to total liver volume for the extended left hepatic lobectomy to be 57 %(d). This picture also showed the contact of the tumor with the distal half of middle hepatic vein (indicated by white arrows). a b c d めなかった (Fig. 2b). また, 腫瘍は前区域のグリソン鞘に広範囲に接していた (Fig. 2c). 腹部単純 MRI: 嚢胞内部はT1 強調画像で低信号 (Fig. 3a),T2 強調画像で高信号 (Fig. 3b) を示し, ほぼ均一であった. 内部に明らかな結節状構造を認めなかった. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography: 以下 ERCP): 嚢胞性病変はほとんどの部分が造影されなかったが, 1 つの嚢胞のみが造影され, 右肝管との間に交通があると考えられた (Fig. 3c). 肝内胆管の拡張は認めなかった. 以上の所見より肝嚢胞 (complicated cyst), 肝 MCN, またIPNBが鑑別にあがったが, 女性であるということと嚢胞の内面が比較的平滑であることなどからMCNと臨床的に診断した. 完全切除を行うために, 前区域のグリソン鞘は温存し中肝静脈の一部を切離する肝拡大左葉切除を予定した. 術前にボリューメトリーを行い, 残肝容積は57% と計算された (Fig. 3d). 手術所見 : 腫瘍は肉眼的には肝の被膜から連続する平滑な腫瘍であり, 一部白色を示す部分を認めた (Fig. 4a). 腫瘍を確実に切除することに注意し, 前区域のグリソン鞘と腫瘍との間を, 細かい枝を処理しながら 225
2268 日本臨床外科学会雑誌 74 巻 Fig. 4 : Gross and microscopic findings. The surface of the cyst was smooth and was covered with a thin capsule ａ. A cut section of the resected specimen showed a multilocular cyst without intracystic proliferative lesions, with one cyst indicated by white arrows containing a chocolate-like substance ｂ. Microscopy confirmed the cyst to be lined by a single-layered epithelial cells associated with ovarian-type, cellular stroma ｃ. Note one cyst shown ａ ｂ in ｂ showed loss of epithelial cells and absence of ovarian-type stroma ｄ. ｃ ｄ 切離していった 深部では Cantlie line に沿って切離 CA125 MUC1 MUC2 で あ っ た を進め 腫瘍から十分離れた部分で中肝静脈を処理し 特徴的なことに線維芽細胞に富む卵巣様間質をこの上 肝拡大左葉切除を施行し病変部を摘出した 手術時間 皮細胞に沿って認めた この間質では estrogen re- は ５ 時間18分 出血量は1,086g であった 輸血は自己 ceptor 以 下 ER progesterone receptor 以 血のみで 術前に準備した800cc を使用した 下 PgR 10 未満弱陽性 であった 以上を総合し 切除標本 腫瘍は多房性の嚢胞性病変であった 嚢 肝 MCN と診断した Fig. 4c ERCP で胆道系との 胞内は粘液様の液体を入れた部位が主体を占め １ つ 交通が疑われた嚢胞 １ 個では 上皮はほとんどが脱落 のみチョコレート様の粘性の内容を含む嚢胞を認め し 粘膜面に出血を認めた また この部分の上皮下 た 後者が ERCP で胆管との交通が疑われた部位に相 組織は卵巣様間質を欠いていた Fig. 4d よって 当する Fig. 4b 胆道と交通していた嚢胞は それ以外の嚢胞とは病理 病理組織学的検査所見 嚢胞の内腔壁は 異型の乏 像が異なるとみなされたが 両者の間には正常な肝組 しい円柱上皮と立方上皮により被覆され それらの核 織は存在せず 明瞭な境界を有してはいなかった 術 上部胞体は alcian blue 過ヨウ素酸シッフ PAS 染 後経過は良好であり ３ カ月が経過した現在再発は認 色でその両者に陽性の粘液を貯留していた これら上 めない 考 皮細胞には乳頭状の増殖傾向はなく 分裂像は観察し 染色にてこれら上皮細胞は CEA CA19-9 察 肝の粘液性嚢胞性腫瘍 MCN は比較的まれな肝 た限り認めず また間質浸潤像は認めなかった 免疫 の嚢胞性腫瘍であり 2010年の高倉ら1 による報告で 226
8 号 肝粘液性嚢胞性腫瘍の 1 例 2269 Table 1 : Diagnostic algorithm of epithelium-lined cystic lesions of the liver (summarized by the authors, from the WHO Classification of Tumours of the Digestive System 4th edition). ovarian-like stroma epithelial invasion into wall Cystic lesion (epitheliumlined) biliary/mucinous/ oncocytic (with or without papillary architecture) (+) (-) (+) (-) (+) (-) MCN with an associated invasive carcinoma MCN malignant IPNB Intrahepatic cholangiocarcinoma with cystic change IPNB ciliated cuboidal/low columunar ciliated forgut cyst solitary bile duct cyst, obstructive dilatation of bile duct, etc. MCN : mucinous cystic neoplasm, IPNB : intraductal papillary mucinous neoplasm of bile duct. は, 本邦での症例報告は23 例を数えるのみである. 2) 2010 年に改定されたWHO 分類にて, 肝の嚢胞性疾患の概念の整理がなされ, 以下のように規定された. MCNは,1 嚢胞を形成する上皮性腫瘍で, 一般に胆道との交通はない,2 嚢胞の内腔が円柱上皮または立方上皮に被覆され, 多くがムチンを産生する,3 卵巣用間質を持つ, という 3 つで特徴づけられる腫瘍である. 一方,MCN と鑑別を要する疾患にはIPNBがあり, こちらは1 肝内胆管の拡張 2その内腔では非浸潤性の乳頭状 絨毛状の腫瘍が, 柔らかい血管繊維茎を覆うように存在する, という特徴がある. 本邦においては, 大塚ら 3) による,IPNBは粘液産生の多寡によらず, 胆管内腔に乳頭状増殖を示す胆管上皮性腫瘍という定義がなされている.MCNとIPNBは卵巣様間質の有無により分類される (Table 1) 2). また,MCNは一般に胆道系との交通を持たない一方,IPNBは通常胆道系と交通することも診断の一助になる. MCNとIPNBの疾患概念には変遷があり,WHO 分類の改定が行われた2010 年以前に, 粘液性嚢胞腺腫 腫瘍 (mucinous cystadenoma) や肝嚢胞腺腫 腫瘍 (hepatic cystadenoma), 胆管嚢胞腺腫 腫瘍 (bile duct cystadenoma) として報告されたもののほとんどが, 現在のMCNまたはIPMBに含まれると考えられ, 多少用語の混乱がみられていた 4). 今後, 現在の 5) 肝原発性肝癌取扱い規約による胆管内嚢胞腺癌 / 腺腫という分類だけでなく,WHO 分類に則った記載が必要であると考えられる. 肝 MCNの症状としては腹痛と心窩部腫瘤の訴えが最も多い. 肝嚢胞性腫瘍の存在はエコー,CT,MRI 等の画像検査で明らかになるが, 良悪性の診断は困難である. 穿刺細胞診は偽陰性が多いため良悪性の診断に有用でなく 6), また悪性の場合に播種の可能性があるため, 術前の穿刺細胞診による病理学的診断は困難である. 嚢胞内容液のCA19-9は良性 悪性ともに高値になることが多い 7)8). また, 卵巣用間質の有無は術前には診断できない 9). 以上より, 肝の嚢胞性病変においては術前の診断確定に必ずしもこだわらず, 上本ら 10) が提唱するように,1 乳頭状隆起 ( 壁在結節 ), 2 嚢胞壁の不整な肥厚,3 嚢胞内隔壁,4 多房性嚢胞, 5 増大傾向, のいずれかを認める場合は肝 MCNまたはIPNBを想定して外科的切除を行い, 術後に卵巣様間質と浸潤傾向の有無に基づいて確定診断とするのが適切であると考える.MCNは完全切除が達成されれば予後は非常に良好であるが 11), 放置すれば長時間かけて悪性化する傾向にある 12)13). ただし, 悪性化していても腫瘍は嚢胞壁内部に発育するため, 肝細胞癌や胆管細胞癌と比較すると完全切除は比較的容易である 2). 本例においては腫瘍被膜が中肝静脈の末梢側約 2 分の 1 と接しており, その部分も含めて切除することで完全に切除することができたため, 良好な予後が期待される. 本症例の特徴として, 術前のERCPにて腫瘍の一部と胆管との交通を認めたことは興味深い所見ではあるが, 1 つの嚢胞だけが交通していたこと, その嚢胞の 227
2270 日本臨床外科学会雑誌 74 巻 粘膜が壊死 脱落していたことなどから, 嚢胞が二次的に胆道系と交通し内膜が脱落した可能性, または初めからMCNでない胆道系の嚢胞が存在していた可能性が考えられる. しかしこの例外的な嚢胞は 1 個だけであり, その他の嚢胞との間に明瞭な境界はなく, それらの間に正常な肝組織を持たなかったことも考慮すると,MCNとIPNBの混在というよりは一部の嚢胞が胆道との交通を持ったやや非典型的なMCNであると考えるのが自然であろう. また卵巣様間質の免疫染色においてER(-),PgR (10% 未満弱陽性 ) であった. 卵巣様間質の定義はあくまで紡錘型の細胞の集簇のことであり 14), 免疫染色はあくまでその診断の一助であると考えられている. また, 嚢胞上皮が産生 分泌する粘液の主成分であるムチンのコア蛋白であるMUCに対する免疫染色においては,MUC1(-),MUC2(-) であった. 膵 IPNM に関してはMUC1,MUC2 のいずれかが陽性の場合に悪性度が高まるという報告があるが 15)16), 肝 MCN における意義は未だ明らかではない. 2010 年にWHOの分類が改定され, 概念の整理が進んだ. これに基づいたMCNの症例報告はまだ少ない. また肝のMCNとIPNBについての今後の課題として, 膵のMCN,IPNMのカウンターパートとしての性質や予後の違いを検討していくことが重要であり 17)18), 更なる症例の蓄積が必要である. その一助になればと考え報告した. 結語今回, われわれは術前に腫瘍の一部と胆管との間に交通を認め診断に苦慮したMCNの 1 例を経験した. 文献 1) 高倉秀樹, 田中邦哉, 武田和永他 : 術前診断に苦慮した卵巣様間質を伴った肝内胆管嚢胞腺腫の 1 例. 日臨外会誌 2010;71:489-493 2)Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al : WHO Classification of Tumours of the Digestive System. IARC, Lyon, 2010 3) 大塚将之, 木村文夫, 清水宏明他 :IPNB: 粘液産生性, 非産生性を含めて. 肝 胆 膵 2011; 62:133-140 4) 朴秀吉, 神賀正博, 真船太一他 :WHO 分類では胆管内乳頭状腫瘍に分類される胆管嚢胞腺癌の 1 例. 日臨外会誌 2012;73:2652-2656 5) 日本肝癌研究会編 : 原発性肝癌取扱い規約. 第 5 版補訂版, 金原出版, 東京,2009 6) 長谷川洋, 二村雄次, 早川直和 : 経皮経肝胆道鏡検査 (PTCS) により術前診断できた biliary cystadenocarcinoma の 1 例. 日消外会誌 1983;16:1380-1383 7) 小野田尚佳, 西野裕二, 池原照幸他 :CEA, CA19-9,SPan-1が異常高値を示した肝嚢胞腺腫の 1 例. 肝臓 1991;32:947-954 8) 座波久光, 砂川宏樹, 嘉数修他 : 嚢胞液中の CA19-9が高値で胆管嚢胞腺腫 腺癌との鑑別が困難であった肝嚢胞の 1 例. 日消外会誌 2008; 41:1594-1598 9)Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al : Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma : clinical-imaging-pathologic correlations with emphasis on the importance of ovarian stroma. Radiology 1995 ; 196 : 805-810 10) 上本伸二, 高木治行, 山門亨一郎他 : 肝胆膵領域における腫瘍性病変の画像と病理典型例の画像と病理肝腫瘍嚢胞性肝腫瘍. 肝 胆 膵 2004;49:624-627 11) 滝川利通, 初瀬一夫, 清田礼孝他 : 卵巣様間質を伴う肝内胆管嚢胞腺腫の 1 切除例. 防衛医大誌 2008;33:146-151 12) 三田村篤, 天本明子, 鈴木雄他 : 長期の経過で肝嚢胞腺腫から嚢胞腺癌に移行したと思われる 1 例. 日臨外会誌 2005;66:1146-1150 13) 蔵原弘, 上野真一, 塗木健介他 : 長期の経過を観察した肝嚢胞性腫瘍の2 例. 日臨外会誌 2003;64:416-420 14)Wheeler DA, Edmondson HA : Cystadenoma with mesenchymal stroma (CMS)in the liver and bile ducts. Cancer 1985 ; 56 : 1434-1445 15)Furukawa T, Kloppel G, Volkan Adsay N, et al : Classification of types of intraductal papillarymucinous neoplasm of the pancreas. Virchows Arch 2005 ; 447 : 794-799 16)Ban S, Naitoh Y, Mino-Kenudson M, et al : Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas : its histopathologic difference between 2 major types. Am J Surg Pathol 2006 ; 30 : 1561-1569 17) 山下俊, 田中信孝, 秦正二郎他 : 胆管嚢胞腫瘍 3 症例の検討. 日消外会誌 2010;43:513-518 18) 中沼安二 : 胆道の臨床病理 BilINを中心として. 胆道 2011;25:31-42 228
8 号 肝粘液性嚢胞性腫瘍の 1 例 2271 A CASE OF MUCINOUS CYSTIC NEOPLASM OF THE LIVER Kenichi IWASAKI 1), Nozomi KOYAMADA 1), Yoshinobu KOBAYASHI 1), Masanori KOIZUMI 1), Hamaichi UEKI 1) and Haruo OHTANI 2) Departments of Surgery 1) and Pathology 2), National Hospital Organization Mito Medical Center A-45-year-old woman complaining of epigastric pain was referred to our hospital with a diagnosis of cholelithiasis. A multilocular tumor, which was 9 cm in diameter and showed slight contrast effect, was detected in the medial segment of liver. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography revealed no filling of the cysts, with an exception of a part of the cysts that communicated with the bile duct. Mucinous cystic neoplasm (MCN) of the liver was diagnosed and, we performed an extended left hepatic lobectomy. The pathological diagnosis was MCN, showing flat, single layered cuboidal to columnar epithelium of little atypia and ovarian-type subepithelial stroma. The part of the cyst communicating with the bile duct showed loss of epithelial cells and no ovarian-type stroma. No recurrence has occurred as of 3 months after the operation. The hepatic MCN is a rare cystic tumor of the liver, and the prognosis of the patient is excellent if complete resection is possible. In our case, we had difficulty in diagnosing the tumor preoperatively because of some unusual findings in preoperative examinations. Key words:mcn,mucinous cystic neoplasm,hepatic cyst 229