断においては特にこの認識が重要なのであり 以 下に概説する A. 通常観察 早期大腸がんの肉眼形態分類および発育形態分 類 8 を図 2 に示した 承知のとおり現在まで 大 腸癌取り扱い規約では大腸腫瘍の肉眼形態に関し ては早期胃がんの分類に準じた分類が採用され てきた 9) すなわち 高さのみを基

総 説 キーワード はじめに 2000 WHO Classification of tumors Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System 1 WHO classification 2003 Gastrointestinal Endoscopy Supplement 2 2008 Lambert Kyoto Workshop on Nonpolypoid Colorectal Neoplastic Lesions Workshop Gastrointestinal Endoscopy Supplement 3 2008 New York Times c c 図 1 NBI/FICE(narrow-band imaging/flexible spectral imaging color enhancement) 4-7 NBI vascular pattern pit pattern Pit pattern Vascular pattern endocytoscope EC EC 図 1 adenoma carcinoma sequence. pathway 内視鏡診断 pit pattern Vol. 25 No. 1 2010 9 ( 9 )

断においては特にこの認識が重要なのであり 以 下に概説する A. 通常観察 早期大腸がんの肉眼形態分類および発育形態分 類 8 を図 2 に示した 承知のとおり現在まで 大 腸癌取り扱い規約では大腸腫瘍の肉眼形態に関し ては早期胃がんの分類に準じた分類が採用され てきた 9) すなわち 高さのみを基準として隆起 型 I 型 表面型 II 型 に分け さらに表面型を表面 図2 隆起型 IIa 表面平坦型 IIb 表面陥凹型 IIc に 大腸がんの発育進展 分類する方法である しかし 多くの症例につい 顆粒型 (granular type) 顆粒均一型 homogeneous type(homo) 結節混在型 nodular mixed type (Mix) て詳細な臨床病理学的検討がなされた結果 大腸 腫瘍の発育進展様式が明らかになってきた それ に伴い腫瘍としての性質や発育様式を加味した分 類が求められるのは必然であり 以上の観点で 我々は腫瘍としての発育様式を加味した発育形態 分類を提案してきている 隆起型は上方向発育 を主体とする腫瘍群であり 有茎性 Ip 亜有茎 非顆粒型 (non-granular type) 平坦隆起型 flat-elevated type (F) 偽陥凹型 pseudo-depressed type (PD) Isp 無茎性 Is に分けられる 表面型は側方発育 を主体とする腫瘍群であり 表面隆起型 IIa 陥 凹局面のない色素の貯留を示す表面隆起型腫瘍は IIa + depression としている 腫瘍径 10mm 以上 の側方発育を主体とした表面隆起型腫瘍は LST Laterally Spreading Tumor と総称される これら は granular type と non-granular type に亜分類さ 図3 れ さらに granular type は homogeneous type と 亜分類 IIc mixed nodular type に non-granular type は flat elevated type と pseudo-depressed type に細分類さ IIc+IIa れる 図 3 陥凹型は下方向を主体とする腫瘍群 であり 絶対陥凹の IIc IIc + IIa 相対陥凹の IIa + IIc Is + IIc が存在する 陥凹内は IIc として発 症し陥凹内の腫瘍量の増大に伴い IIa + IIc 型 Is + IIc と発育するものと考えられる ( 図 4) 特に IIc IIa+IIc 型病変は極めて小さいうちから SM 浸潤し 進展 Is+IIc が早いものと考えられている 一方 小さい IIa 型病変にはほとんど SM 癌は存在しない IIa 型と IIc 型を同じ表面型という表現することは 発育 進展を考えれば明らかに無理があると考えている Ⅲ L pit と呈する小さいⅡa は隆起型あるいは LST の芽である 図4 Depressed type early colorectal cancers 10 ( 10 ) 人間ドック Vol. 25 No. 1 2010 年

normal faint network dense irregular sparse Wada Y, Kudo S, Kashida H, et al: Gastrointest Endosc 2009; 70: 522-531 図5 Vascular Pattern Classification B. NBI を用いた拡大観察 表1 詳細は文献を参照していただくこととするが Vascular pattern と病理診断 vascular pattern hyp ade faint 89 45 2 network 17 NBI system とは 赤血球中のヘモグロビンの光 学特性に最適化されたスペクトル幅の狭い光 狭 pathological diagnosis 1) M SMs SMm 2) total 136 2,109 317 33 5 2,481 dense 371 160 6 7 544 像のコントラストを上昇させ 視認性を高める画 irregular 2 38 6 65 111 像診断技術である NBI 拡大観察によって血管 sparse 12 9 87 108 529 54 164 3,380 帯域光 を使用することにより 粘膜表層の血管 4 走行やネットワークの形成 分布 太さ 不整像 を詳細に観察することにより 腫瘍性病変の異型 度や早期がんでは深達度診断を行うことが可能と total 106 2,527 SMs: sm1a-b SMm: sm1c1) 31 例は Serrated adenoma 2) Serrated adenoma のがん化 2006 年 1 月 2009 年 6 月 なってきた 現在では 佐野分類 5 を筆頭に様々 NBI 画像では濃く観察される な分類が存在するが 当センターでは 組織型別 4 Dense pattern にみた NBI 所見を以下のようにまとめ 所見分 類を行っている 絨毛腺腫では血管が太く かつ密集しており 被覆上皮が濃く充血しているように観察される 12 Vascular 分類 図 5 強拡大すると 太い 1 本の血管ではなく 複数 1 Normal pattern 本の血管が絡み合っているのが観察できる 正常大腸粘膜では 腺管開口部を取り囲むよ 5 Irregular pattern うに蜂の巣状に走行する血管を認める これは 隆起型の癌では SM massive 癌では太くて蛇 Konerding らの鋳型標本に一致する像である 行の強い血管が観察される 2 Faint pattern 6 Sparse pattern 過形成性ポリープでは血管像は明瞭に追うこと ができず 視認が困難であり 淡い色調を呈する 陥凹型の癌では陥凹部分の血管が疎になる傾 向がある 陥凹型SM癌の特徴的パターンである このように分類した上で 2006 年 1 月 2009 病理標本の検討では血管径は約 20µm と細い 3 Network pattern 年 6 月までの間に当院で NBI 拡大観察後に切除 管状腺腫は太さが均一な血管が網目状に楕 された 3,380 病変を対象として 病理組織像の 円形の管状 pit を取り巻いている これは 佐 比較を行った 表 1 Faint pattern を腫瘍 非 野らの meshed capillary vessel に相当する所 腫瘍の鑑別の指標とした場合 非常に有用で 見である 病理組織上では血管径は正常粘膜や かつ色素内視鏡を必要としない点で簡便である 過形成性ポリープでみられる血管よりも太く という結果であった また vascular pattern 人間ドック Vol. 25 No. 1 2010 年 11 ( 11 )

図 6 Pit pattern 分類 6 Normal Faint pattern Network Dense Irregular Sparse pattern C. 色素拡大内視鏡観察 ; pit pattern 0.2% 0.05% pit pattern pit pattern pit Pit pattern 分類 ( 図 6) Pit pattern pit pattern 1)Ⅰ 型 pit pattern pit pattern 2)Ⅱ 型 pit pattern pit pattern pit pattern 3)Ⅲ L 型 pit pattern pit pit L pit pattern SM L pit L pit pit 4)Ⅲs 型 pit pattern pit 5)Ⅳ 型 pit pattern crypt pit L pit B pit pattern B branch V pit pattern V villous V SM VN 6)Ⅴ 型 pit pattern pit pattern pit VI irregular VN N 12 ( 12 ) Vol. 25 No. 1 2010

non-structure とに亜分類される VI 型は組織 内腔狭小 学的構造異型を VN 型は主として SM 深部浸潤 癌の間質反応 desmoplastic reaction DR の 表層への露出を反映している 間質反応は 組 織学的には線維芽細胞と毛細血管が豊富な線維 の増殖によりなっており 病変表面への露出が ある場合 表面の微細構造は消失し 無構造と なる しかしその診断基準が施設間に差異があ り また初学者や外国人に理解されにくいとい う欠点を抱えており 2002 年より開始された 厚生労働省がん研究助成金による 大腸腫瘍性 辺縁不整 病変における腺口構造の診断学的意義の解明に 関する研究 ( 工藤班 ) において 各施設間によ るⅤ型 pit pattern の相違をうめる意味でコン センサス会議が行われた 2004 年 4 月 箱根 pit pattern シンポジウム が 開催され ①簡便である ②理解しやすい ③ 分類に意味がある 深達度診断および治療方針 の指針となる ④長年の研究に基づいた知見 を反映させる などを基本理念として V N 型 輪郭不明瞭 pit pattern の定義の統一化を図るべく下記のコ ンセンサスが得られた 11,12) ①不整腺管構造を VI 型とする ②明らかな無構造領域を有するものを V N 型と する ③ SM 癌の指標としての invasive pattern 高 度不整腺管群 scratch sign は付記してもよい このいわゆる箱根合意により VI 型とVN 型の 境界が明瞭となり 従来の分類の解釈と比較して 初学者にもより理解しやすい分類となった ま 図7 VI 高度不整の定義 既存の pit pattern が破壊 荒廃し たもの た 箱根合意に基づきVN 型と診断された病変は ほとんどがSM癌であり しかもSM深部浸潤癌 の可能性が極めて高く VN 型はSM深部浸潤癌の 症例検討から VI 高度不整が定義された ( 図 7)13 明確な指標となった しかしながらその結果とし V I 高度不整の定義 既存の pit pattern が破壊 てVI 型 pit patternにおける深達度診断は従来と比 荒廃したもの 較するとM~SM深部浸潤癌までを広く含むこと 具体的には となった そのためVI 型 pit patternの中でsm深 内腔狭小 部浸潤癌の指標となる所見に関して知見を蓄積し 辺縁不整 共通の認識を行う必要が出てきた 輪郭不明瞭 2005 年 12 月の厚生労働省工藤班会議により V I 型 pit pattern の亜分類について 具体的な 人間ドック stromal area 表層被覆上皮 の染色性の低下 消失 Vol. 25 No. 1 2010 年 13 ( 13 )

scratch sign VI SM 14 2001 4 2009 6 11,115 pit pattern 表 2 VI pit pattern VI SM 表 2 pit pattern Ⅴ Ⅲ L Ⅳ Ⅲ s I 拡大内視鏡による pit pattern 診断と病理組織との対応 adenoma cancer LGA HGA m sm 6,405 869 413 0 83.3% 11.3% 5.4% N 0 0 1100 592 552 75 47.4% 25.2% 23.8% 3.2% 61 14 25 2 58.8% 13.7% 24.5% 2.0% 65 89 332 285 8.4% 11.5% 43.1% 35.1% 14 222 5.9% 94.1% total 7,687 2,319 102 771 236 total 7,631 1,564 1,336 584 11,115 LGA:low grade adenoma, HGA: high grade adenoma Apr. 2001 Jun. 2009 表 3 ⅤⅠ 高度不整の SM 深部浸潤癌における診断特性 V Ⅰ 軽度不整 37 48 sm 208 Sensitivity: 74.3%, Specificity: 75.0% Positive predictive value: 87.0% Negative predictive value: 56.5% 図 8 sm 深部浸潤 (sm1c-3) sm 微小浸潤 (sm1a,b) V Ⅰ 高度不整 107 16 Integrated type endocytoscope(ec) Overall accuracy: 74.5% Likelihood ratio, LR(+): 3.0 表 3 D. 超拡大内視鏡 -Endocytoscopy- pit pattern 15 NBI system vascular pattern 10,16,17 endocytoscope EC XCF-Q260EC1, prototype) 図 8 2005 13.6mm 450 50µm contact endoscopy pit pattern 1% 1 14 ( 14 ) Vol. 25 No. 1 2010

非腫瘍 腫瘍 EC 1a 腺腔円形 EC 3a 腺腔不整 核腫大 EC 2 腺腔スリット EC 1b 腺腔鋸歯状 EC 3b 腺腔不明瞭 核不整形 図 9 超拡大内視鏡分類 (EC 分類 ) EC EC 図 9 超拡大内視鏡分類 (EC 分類 ) endocytoscopy (N/C ) (EC) 18-20 1)EC1a 2)EC1b 3)EC2 4)EC3a 5)EC3b EC 2005 5 2009 5 EC 213 EC 表 4 EC1a 9 100% EC1b 10 100% EC2 72 74.1% 22 22.9% SM SM Vol. 25 No. 1 2010 15 ( 15 )

表 4 Comparison between endocytoscopic diagnosis and pathological diagnosis(n=213) Endocytoscpic diagnosis Nomal mucosa EC 1a 9(100%) Hyperplastic polyp EC 1b 10(100%) Pathological Adenoma diagnosis Cancer M SM-s SM-m EC 2 72(75.1%) 22(22.9%) 1(1.0%) 1(1.0%) EC 3a 4(12.2%) 16(48.5%) 7(21.2%) 6(18.2%) EC 3b 1(1.5%) 64(98.5%) SM-s: Slightly invasive submucosal cancer SM-m: Massively invasive sabmucosal cancer 表 5 図 10 Differential diagnosis between neoplastic and non-neoplastic lesions(n=213) Endocytoscopic diagnosis 1 1.0% EC2 98 EC3a 4 (12.2 ) 16 48.5% SM 7 21.2 SM 6 (18.2 ) EC3a SM 87.8 EC3b SM 1 (1.5 ) SM 64 98.5 表 5 内視鏡治療 a) 治療方針 Pathological diagnosis Non-neoplastic Neoplastic Non-neoplastic 19 0 Neoplastic 0 194 non-neoplastic pattern normal, faint pattern no treatment 通常観察 NBI 拡大観察 neoplastic pattern network, dense, irregular, sparse pattern 色素拡大観察 Ⅲ L,Ⅲs, Ⅳ, ⅤⅠ 軽度 ⅤⅠ 高度 VN 内視鏡治療 陥凹型 operation 大腸腫瘍に対する治療方針決定のストラテジー 図 10 SM sm sm1 sm1a 1c 1,000µm sm sm1 SM 1/4 sm1a, 1/2 sm1c, sm1b sm1 sm3 sm2 1,000µm SM 1,000µm 1,000µm 1,000µm polypectomy (Endoscopic Mucosal Resection EMR) 3 pit pattern 16 ( 16 ) Vol. 25 No. 1 2010

21,22) SM sm1c VN pit pattern sm1c 図 11 b) 治療方法 1 Polypectomy Polypectomy (M ) (sm1a,b ) 2 EMR EMR a) b) (LST) c) EMR 0.4% or 2 10mL 5mL or 5mL 図 11 切除手技と壁深達度 EMR 3 EPMR (Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection) LST (EPMR) LST SM ( 表 2) LST LST LST EMR Vol. 25 No. 1 2010 17 ( 17 )

EPMR SM VN pit pattern LST SM pit pattern VN pit pattern VI pit pattern SM ESD LST EMR/ EPMR L, pit pattern SM EMR/EPMR VI pit pattern SM ESD LST SM EMR ESD 30mm 60% SM VI ( )pit pattern 80% ESD EPMR EMR 2 hot biopsy APC 4 EMR/EPMRと内視鏡的粘膜下層剥離術 (Endoscopic Submucosal Dissection: ESD) のどちらを選択するか? ESD pit pattern LAC M SM pit pattern EMR/ EPMR ESD LAC ESD LST LST-NG EMR non-lifting sign pit pattern M LST ESD ESD 20 18 ( 18 ) Vol. 25 No. 1 2010

大腸がん検診 Saito 23-26 fecal occult blood testing : FOBT 27-29 200ng/mL 1.6% 2 ( ) 1 30% 2 10% 30 31 FOBT おわりに FOBT FOBT FOBT NBI system EC EC NBI system 文献 1) Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B, et al Carcinoma of the colon and rectum. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds.), World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. IARC Press, Lyon, 2000, 101-119. 2) Lambert R, Lightdale CJ: The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58(Suppl): S3-S43. 3) Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al: Nonpolypoid neoplastic lesions of colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008; 68(Suppl): S3-S47. 4) Gono K, Obi T, Yamaguchi M, et al: Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004; 9: 568-577. 5) Sano Y, Kobayashi M, Hamamoto Y, et al: New diagnostic method based on color imaging using narrow band imaging (NBI) system for gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 2001; 53: AB125. Vol. 25 No. 1 2010 19 ( 19 )

6) Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, et al: Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 2004; 36: 1094-1098. 7) NBI/FICE pit pattern 6 pit pattern FICE 2008 12 395-399. 8) 1993. 9) 7. 2006. 10) Wada Y, Kudo S, Kashida H, et al: Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastroint Endosc 2009; 70: 522-531. 11) II pit pattern VI VN pit pattern 2005 9 135-140. 12) 2004 39 747-752. 13) V pit pattern VI 2006 10 185-193. 14) sm 2006 18 293-301. 15) Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al: Depressed type of colorectal cancer. Endoscopy 1995; 27: 54-57. 16) Sano Y, Horimatsu T, Fu KI, et al: Magnifying observation of micorvascular architecture of colorectal lesions using a Narrow Band Imaging System. Dig Endosc 2006; 18: S44- S51. 17) NBI 2008 23 1569-1577 18) EC 2007 96 252-265 19) endocytoscopy 2008 43 969-977 20) Intestine 2009 13 173-180 21) sm 1991 26 764-775 22) sm EMR Intestine 1998 2 663-668 23) Hiwatashi N, Morimoto T, Fukao A, et al: An evaluation of mass screening using fecal occult blood test for colorectal cancer in Japan: A case-control study. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1110-1112. 24) Saito H, Soma Y, Koeda J, et al: Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: 465-469. 25) Saito H, Soma Y, Nakajima M, et al: A case-control study evaluating occult blood screening for colorectal cancer with hemoccult test and an immunochemical hemagglutination test. Oncol Rep 2000; 7: 815-819. 26) Zappa M, Castiglione G, Grazzini G, et al: Effect of fecal occult blood testing on colorectal mortality: results of a population-based case-control study in the district of Florence, Italy. Int J Cancer 1997; 73: 208-210. 27) 2008 46 221-232 28) 2008 46 233-246 29). 2008 46 404-414 30)... : ; 1998,p.1-10. 31) 1992. 20 ( 20 ) Vol. 25 No. 1 2010