(3) 研究発表 Choledochal cyst and systemic lupus erythematosus Go Miyano Takuo Hayashi Atsushi Arakawa Masuyuki Nawata Yoshinari Takasaki Nana Tanaka Geoffrey J. Lane Yoshifumi Kato Atsuyuki Yamataka Tadaharu Okazaki Published online: 18 September 2010 Springer-Verlag 2010 Abstract A 16-year-old female with systemic lupus erythematosus was diagnosed with choledochal cyst. As high-dose steroids had been prescribed for CNS lupus, surgery was performed under steroid cover. Despite postoperative pneumonia and wound infection, she is well 2 years later. There is no similar report in the literature. Keywords Choledochal cyst Systemic lupus erythematosus Introduction Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disorder that can affect nearly all organ systems of the body. There are several reasons for the widely held clinical impression that patients with SLE are regarded as being high-risk surgical candidates. Many SLE patients are treated with cytotoxic agents and glucocorticoids which increase the risk of perioperative infection; there is also a documented increased rate of infection in SLE patients, independent of steroid therapy [1]. Choledochal cyst (CC), a congenital anomaly defined as dilatation of the extrahepatic bile duct, is a relatively rare anomaly in the West but is not uncommon in the East, with rates as high as 1 per 1,000 having been described in Japan [2]. However, to the best of our knowledge, a case of CC associated with SLE has never been described. Here, we present our case focusing on the difficulties of perioperative management of CC associated with SLE. Case report A 16-year-old female known to have SLE was referred to our hospital following recurrence of mild intermittent abdominal pain present since childhood. She was noted to be mentally retarded in early childhood and SLE was diagnosed when she was 14 years old on the basis of a lowgrade fever, leukopenia, butterfly rash, and typical positive results for antinuclear antibody, anti-sm, and anti-ssa antibody. Although she was monitored closely while taking 30 mg prednisolone daily, she had an attack of CNS lupus when she was 15, and steroid pulse therapy was commenced at a starting dose of 60 mg prednisolone daily gradually reducing to 22.5 mg as a single oral dose by the time of referral to our hospital. On admission, her temperature was 39.0, and on physical examination, she had a distended abdomen with guarding and rebound with periumbilical tenderness. White blood cell count (WBC) was 12,000/lL, C-reactive protein (CRP) was 4.7 mg/dl, serum total/direct (T/D) bilirubin was 0.91/0.64 mg/dl, amylase was 92 IU/L, and AST/ALT was 39/148 IU/L. Computed tomography and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) identified a highly dilated common bile duct (CBD), 85 mm in diameter, with mild secondary dilatation of the intrahepatic bile ducts (IHBD), typical of cystic type choledochal cyst (CC) (Fig. 1). With her background of SLE and high-dose steroid therapy, she was managed conservatively with antibiotics, and over the next 2 weeks, her symptoms of cholangitis resolved and T/D bilirubin fell from 1.50/0.89 to 0.44/0.21 mg/dl. - 76 -
Fig. 1 MRCP image on admission. The common bile duct is extremely dilated, typical of cystic type choledochal cyst In preparation for surgery, her prednisolone dosage of 22.5 mg/day on admission was reduced to 10 mg/day over a period of 11 months with concentrations of C3 and C4 being used to monitor the inflammatory response of the body and determine the dosage of prednisolone required. However, 13 months after her prednisolone dosage began to be reduced, she was readmitted with an attack of abdominal pain with vomiting and pale stools. Biochemical data were typical of cholangitis (T/D bilirubin, 8.61/5.85 mg/dl; amylase, 300 IU/L; CRP, 11.8 mg/dl), and ultrasonography (US) revealed a highly dilated CBD with debris. External biliary drainage was used to treat cholangitis to minimize surgical stress, with resolution within 1 month. CBD excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy were planned under steroid cover. Prednisolone was commenced at a daily single oral dose of 20 mg on the day before surgery was planned and continued for 3 days, then gradually reduced to 10 mg by the sixth postoperative day. At laparotomy, severe fibrotic adhesions were found around a highly dilated CBD; the anterior wall of the CC was incised transversely to facilitate dissection of the posterior wall from surrounding vital structures (i.e., portal vein, hepatic artery), and mucosectomy was performed rather than full-thickness dissection on the pancreatic side. Intraoperative cyst endoscopy with a pediatric cystoscope showed the presence of debris in both the intrahepatic and intrapancreatic bile ducts, and these were flushed clean with normal saline by irrigation through the cystoscope. After the dilated CBD was excised, a 1-layer continuous Roux-en-Y hepaticojejunostomy was performed with 4-0 PDS (Ethicon Inc) for biliary reconstruction. There were several minor postoperative complications; on postoperative day 2, chest radiography showed mild pneumonia which resolved with antibiotics; on day 12, a wound infection was identified, and antibiotics were commenced with insertion of a drainage tube into the subcutaneous space. After a week the drain fluid was clear. Otherwise there were no other remarkable complications, and she was discharged well on day 17. She is currently well 2 years postoperatively, with no further episodes of cholangitis or pancreatitis. Current maintenance prednisolone dosage is 5 mg daily. On histopathology, the CC had patchy mucosal erosion with chronic inflammation. Intraluminal glands with pyloric gland metaplasia were present. Inflammation of the lamina propria and muscularis were mild and atypical regeneration was not observed, but there was marked lymphoplasmacytic infiltration of the subserosa (Fig. 2). Vasculitis was not seen. On immunohistochemistry, there was a predominance of CD-8 positive cells on the dilated CBD. Discussion Choledochal cyst should always be included in the differential diagnosis of acute abdominal pain and should be excluded by diagnostic imaging. However, severe abdominal pain has been reported to occur in 10 34% of SLE patients [3]. Causes include polyserositis, dyspepsia from reflux, nausea and vomiting from bowel edema, lupus peritonitis, and mesenteric ischemia, as well as Fig. 2 Choledochal cyst. Low power view. There is dense inflammatory cell infiltrate of the serosa. Inset high power view shows lymphoplasmacytic infiltration with lymphoid follicles on the serosal side - 77 -
pancreatitis and cholecystitis [3, 4]. When SLE patients present with abdominal pain, the surgeon must first determine if symptoms are related to SLE or if they are secondary; thus causing a diagnostic/therapeutic dilemma. Our case had never been investigated comprehensively with diagnostic imaging such as US or CT despite having recurrent episodes of abdominal pain since childhood, probably because of her mental retardation. Thus, her diagnosis of CC was unnecessarily delayed. In conventional inflammatory conditions of the bowel such as gastritis, colitis, or cholangitis, inflammatory cell infiltration of hollow organs conventionally commences on the mucosal side, and is also more pronounced on the mucosal side. However, in our case, there was severe lymphoplasmacytic infiltration mainly on the serosal side. Such serositis has often been reported in relation to SLE [5, 6], and we believe the dense fibrous adhesions that were present between the CC and surrounding structures such as the portal vein and hepatic artery were caused by this. Thus, extra caution is required during surgery in SLE patients because of the increased risk for severe adhesions. Steroid therapy is required universally for controlling the symptoms and signs of SLE despite its well-known adverse systemic effects. Long-term steroid use is also associated with immunosuppression, and increased wound infection [7]. Furthermore, effects on connective tissue, related to (as well as inhibition of) the formation of granulation tissue and chondroitin sulfate have also been recognized [8]. In our case, dense adhesions were already present at the time of initial surgical intervention when a drainage tube was inserted into the dilated CBD. Although we cannot guess to what extent the adhesions were related to SLE involvement or chronic inflammation due to recurrent cholangitis and pancreatitis secondary to CC or both; earlier diagnosis would certainly have made surgery easier and safer. For surgical cure of CC, there is a consensus that primary surgery, i.e., cyst resection and hepaticojejunostomy, is required due to the potential risk for cholangitis, pancreatitis and carcinoma arising from the cyst. However, patients with autoimmune collagen diseases, including SLE, are at greater risk during surgery because of associated hematologic disorders, renal insufficiency, pulmonary disease, mesenteric vasculitis, and hepatic dysfunction in addition to regular steroid therapy [9]. In particular, patients on high-dose steroid therapy do not do well postoperatively, especially after emergency surgery [10]. With this in mind, we chose conservative management with antibiotics and medications, followed by drainage instead of emergency surgery even though our case presented with an acute abdomen, with cholangitis and pancreatitis. Patients being treated with high-dose steroids should be managed as cautiously as possible bearing in mind they are more likely to have problems. In conclusion, this is the first report of successful surgical treatment of CC in a patient with SLE. Although patients with autoimmune collagen diseases, such as SLE, are considered to be high-risk surgical candidates, we treated CC successfully without major complications. Early diagnosis and appropriate treatment strategy would appear to minimize the risk for complications in patients with SLE on steroids. Acknowledgments This study was supported in part by a Grant-in-Aid (S0991013) from the Ministry of Education, Culture, Sport, and Technology, Japan (MEXT), through the Foundation for Strategic Research Projects in Private Universities. References 1. Staples PJ, Gerding DN, Decker JL, Gordon RS Jr (1974) Incidence of infection in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 17:1 10 2. Miyano T, Yamataka A (1997) Choledochal cysts. Curr Opin Pediatr 9:283 288 3. Dubois EL, Tuffanelli DL (1964) Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus. Computer analysis of 520 cases. JAMA 190:104 111 4. Al-Hakeem MS, McMillen MA (1998) Evaluation of abdominal pain in systemic lupus erythematosus. Am J Surg 176:291 294 5. Low VH, Robins PD, Sweeney DJ (1995) Systemic lupus erythematosus serositis. Australas Radiol 39:300 302 6. Martinez D, Lowe R (1991) Case report: systemic lupus erythematosus (SLE) serositis mimicking acute cholecystitis. Clin Radiol 44:434 435 7. Rhen T, Cidlowski JA (2005) Antiinflammatory action of glucocorticoids new mechanisms for old drugs. N Engl J Med 353:1711 1723 8. Dugo M, Liessi G, De Luca M, Arduini R, Susanna F, Cascone C (1993) Dissection of the thoracic-abdominal aorta in a young adult with systemic lupus erythematosus. Clin Nephrol 39:349 351 9. Papa MZ, Shiloni E, Vetto JT, Kastner DL, McDonald HD (1989) Surgical morbidity in patients with systemic lupus erythematosus. Am J Surg 157:295 298 10. Nakashima H, Karimine N, Asoh T, Ueo H, Kohnoe S, Mori M (2006) Risk factors of abdominal surgery in patients with collagen diseases. Am Surg 72:843 848-78 -
Voriconazole(VRCZ) が奏効したクリプトコッカス髄膜炎の 40 歳男性例 < 神経内科 > 中村範行 大泉英樹 はじめに 国内の深在性真菌症の診断 治療ガイドラインによれば クリプトコッカス髄膜炎の場合 第一選択薬としては AMPH-B 点滴静注及び 5-FC による 6~10 週間の治療 あるいは AMPH-B および 5-FC による 2 週間の治療後 FLCZ の点滴静注あるいは経口投与が推奨されている 第二選択薬としては AMPH-B 点滴静注 2 週間後 VRCZ 点滴静注あるいは経口投与 10 週以上が推奨されている 今回我々は 基礎疾患を有しないクリプトコッカス髄膜炎症例で VRCZ が奏効した 40 歳男性例を経験した クリプトコッカス髄膜炎で AMPH FLCZ 治療に抵抗性である場合は予後不良であり VRCZ への移行を考慮するために 感受性検査を早期に行うことが重要と考えられる 本症例は感受性検査の重要性を示す貴重な症例と考え報告した 症例 :40 歳男性既往歴 :H19 年尿路結石症家族歴 : 特記事項なし主訴 : 発熱 頭痛現病歴 :H21 年 9 月 21 日発熱 頭痛出現 9 月 28 日某病院脳神経外科を受診し 髄液検査で単核球優位の細胞増多を認め 髄膜炎の診断で入院 10 月 24 日複視出現 頭部 MRI T2 強調画像で中脳被蓋部に高信号病変を認められ ステロイド投与され症状改善 11 月 6 日頭痛が改善し前医を退院 11 月 7 日頭痛が増強し 当院救急外来を受診し 即日入院 入院時所見 ( 全身所見 ) 体温 38.0 血圧 145/97 mmhg 脈拍 94 /min ( 神経学的所見 ) 意識レベル : 清明高次脳機能 : 失語 失行 失認なし脳神経症状 : 瞳孔正円同大 対光反射迅速 眼球運動制限なし 顔面感覚異常なし 顔面に麻痺なし 咽頭反射正常 会話 : 正常運動系 : 徒手筋力テスト四肢筋すべて筋力は保たれている反射 : 深部腱反射四肢いずれも正常 Babinski sign -/- Chaddock sign -/- 感覚系 : 触 痛覚 位置覚 振動覚明らかな異常なし小脳系 : 運動失調症状なし不随意運動 : なし髄膜刺激症状 : 項部硬直 Kernig 徴候 羞明なし自律神経系 : 異常なし 入院時検査所見 ( 血算 )WBC 15600/μl 他正常 ( 血液生化学 )( 凝固系 ) 異常なし ( 膠原病関連 ) 抗核抗体 40 倍以下抗 DNA 抗体陰性抗 SS-A/SS-B 抗体陰性 P-ANCA/ C-ANCA 陰性 ( 腫瘍マーカー )CA19-9 35 U/ml CEA 6.4ng/ml PSA 0.421ng/ml 可溶性 IL-2 570 U/ml ( 感染症 )HBs 抗原 (-) HCV 抗体 (-) 梅毒 RPR 定性 (-) TP 定性 (-) HTLV-1 16 倍以下 β-d グルカン 16.3pg/ml ( 免疫機能 )CD4/8 比 2.0 CD4 916/μl(52%) CD8 458/μl (26%) ( 髄液 ) 細胞数 : 382 ( 多核 : 2 単核 : 380) 蛋白 : 77 mg/dl 糖: 19 mg/dl クリプトコッカス抗原 2048 倍 墨汁染色 ( 図 1) ( 画像検査 ) 頭部 MRI: 異常所見を認めず 経過 ( 図 2) 入院後 深在性真菌症の診断 治療ガイドラインに基づき L-AMB 200mg の点滴静注と 5-FC - 79 -
5000mg の内服にて治療を開始した 以後 臨床症状は改善し 入院約 2 カ月後の 1 月 4 日 髄液所見の改善を確認 内服治療へ移行するために FCZ400mg の点滴に変更したところ 1 月 13 日の髄液検査で蛋白 細胞数の増悪を呈し クリプトコッカス抗原値の低下も乏しかったため FCZ での治療効果が乏しいと判断し VRCZ400mg の点滴及び 5-FC 内服に変更した その後 2 月 26 日の髄液検査ではクリプトコッカス抗原量の著明な改善を認めた VRCZ 内服のみに変更し 臨床症状の悪化を認めず 退院とした 退院後 4 月 28 日髄液検査で クリプトコッカス抗原量は 16 倍とさらに低下を確認した 本症例の特徴 臨床経過として L-AMB 5-FC 併用療法や FCZ 単剤療法の効果が乏しく VRCZ が有効であった 薬剤感受性検査で FCZ に耐性を認めた しかし Pfaller らによれば 各種薬剤の感受性検査の結果 FLCZ では約 6% 5-FC では約 34% の耐性が認められている 本症例でも FLCZ への耐性を認めた また Brouwer らは AMPH と 5-FC 併用療法での無効例を 6% と報告し Saag らは FLCZ 単独療法での無効例を 18% と報告している さらに Aller らは FLCZ 無効例と薬剤耐性に言及し 25 例中 5 例に無効例を認め 無効例すべてが感受性検査で耐性を認め そのうち 4 例が致命的経過をたどったと報告している VRCZ が有効であった症例報告を検索すると ( 図 3) のように 6 例の報告があり 症例 1~4 では基礎疾患を有しており 症例 5 6 では基礎疾患を有していない 症例 1 では VRCZ のみで治療を行っており 症例 2~6 では維持療法として 考察 国内の深在性真菌症の診断 治療ガイドラインによれば クリプトコッカス髄膜炎の場合 第一選択薬としては AMPH-B 点滴静注及び 5-FC による 6~10 週間の治療 あるいは AMPH-B および 5-FC による 2 週間の治療後 FLCZ の点滴静注あるいは経口投与が推奨されている 第二選択薬としては AMPH-B 点滴静注 2 週間後 VRCZ 点滴静注あるいは経口投与 10 週以上が推奨されている 図 1 墨汁染色 頭痛 発熱 複視 L-AMB 200mg 5-FC 5000mg FCZ 400mg VRCZ 400mg 11/7 1/4 1/13 2/26 髄液細胞数 382 182 276 124 髄液蛋白量 77 167 180 148 髄液糖量 19 25 25 33 抗原量 2048 1024 128 図 2 髄液所見及び治療経過髄液所見及び治療経過 - 80 -
髄液細髄液蛋症例年齢性原疾患髄液糖胞数白 1 Carbonara ら 40 男性 HIV 56 140 不明 有効な治療 VRCZ 無効な治療 2 Sabbatani ら 46 男性 慢性腎不全 不明 不明 不明 切除術 VRCZ FCZ 3 Bandettini ら 6 女性 骨髄移植 不明 不明 不明 L-AMB, VRCZ FCZ 4 Chang ら 43 男性 腎移植 50 81 17 L-AMB, VRCZ FCZ 5 松井ら 31 男性 なし 472 354 2 AMPH+5-FC, IV and IT of AMPH, VRCZ 6 Shen ら 0 男性 なし 66 124 21 AMPH+5-FC, L-AMB, VRCZ FCZ 7 本症例 40 男性 なし 382 77 19 L-AMB+5-FC, VRCZ FCZ 図 3 症例報告 VRCZ を用いている 症例 2 3 4 6 では薬剤感受性の検討はされてないが FLCZ が無効と判断されており 本症例同様に VRCZ へ移行して良好な経過をたどっている 結語 今回我々は 基礎疾患を有しないクリプトコ ッカス髄膜炎症例で VRCZ が奏効した 40 歳男性例を経験した クリプトコッカス髄膜炎で AMPH FLCZ 治療に抵抗性である場合は予後不良であり VRCZ への移行を考慮するために 感受性検査を早期に行うことが重要と考えられる 本症例は感受性検査の重要性を示す貴重な症例と考え報告した - 81 -
フ - ドを装着し大腸内視鏡で回収した爪楊枝誤嚥の一例 < 越谷市立病院消化器科 > 横井一徳 泉健太郎村上敬 原田章中庭礼智 佐々木淳 < 順天堂大学消化器内科 > 渡辺純夫 要旨 症例は 70 歳男性 主訴は下血 上行結腸の多発憩室の診断で当科に通院中であった 平成 21 年 10 月に下血があり腹痛もなく止血したため放置し 定期の通院で当科を受診した 下血の精査目的に 12 月 2 日に大腸内視鏡検査を施行 大腸に刺入した木製で棒状の異物を認めた 異物周囲の大腸粘膜は発赤 腫脹が著明で 腹部 CT 検査では肝弯曲部近傍で大腸周囲の脂肪織濃度上昇があり 大腸穿孔と腹膜炎合併の危険性を考え緊急入院となった フードを装着して大腸内視鏡を再挿入し 異物の先端をフ-ド内に収容して合併症なく回収した 回収後の内視鏡所見より憩室に爪楊枝が嵌頓し 炎症を惹起して出血したと考えられた はじめに 異物誤嚥は 誤嚥の自覚があり上部消化管では食道や胃からの回収が多いが 爪楊枝を自覚なく誤嚥し 大腸内視鏡で回収した一例を経験した の異物を肝弯曲部に認め 緊急入院となった 入院時の理学的所見は血圧 脈拍 体温ともに正常で 胸部に異常所見なく 腹部所見も自発痛や圧痛 筋性防御等の異常所見を認めなかった 入院時検査所見 軽度の血沈亢進と CRP 4.96mg/dl と上昇を認める他に特記する所見はなかった ( 表 1) 血算 WBC 8.5 10 3 /µl 生化学 TP 7.1 g/dl CPK 73 IU/l RBC 432 10 4 /µl Alb 4.5 g/dl BUN 3.1 mg/dl Hb 13.4 g/dl AST 14 IU/l Cr 0.54 mg/dl Ht 40.4 % ALT 12 IU/l Na 141 meq/l Plt 35.5 10 4 /µl ALP 170 IU/l K 4.3 meq/l 血沈 15mm / hr LDH 168 IU/l Cl 99 meq/l CRP 4.96 mg/dl γ-gtp 9 IU/l T-CHO 220 mg/dl CHE 209 IU/l T-Bil 0.4 mg/dl 表 1 入院時検査成績 症例 症例は 70 歳男性 主訴は下血 既往歴に特記するものはない 現病歴 平成 21 年 9 月より 上行結腸の多発憩室の診断で当科外来で経過観察中であった 平成 21 年 10 月初旬に下血があったが 腹痛もなく止血したため放置していた 定期の通院で 11 月に当科を受診し 下血の精査目的に 12 月 2 日に大腸内視鏡検査を施行 大腸に刺入した木製で棒状 臨床経過 大腸内視鏡検査で肝弯曲部の発赤 腫脹が強く大腸穿孔の有無を検索のため腹部 CT 検査を施行した 大腸憩室炎様の炎症性変化を認めたが 穿孔を示唆する所見はなく 先端にフ-ドを装着した内視鏡を再挿入し異物を除去した 除去前より CRP 4.96mg/dl と上昇があり 禁食と抗生物質の投与を行った CRP が 0.39mg/dl に改善後に抗生物質を終了し食事摂取を再開 腹部 CT 検査で大腸および周囲の炎症所見の軽快を確認後, 退院とした ( 図 1) - 82 -
12/2: 入院 12/16: 退院爪楊枝除去 12/2 12/7 MEPM 1.0 CRP 4.96 mg/dl 12/7 : 0.39 mg/dl 大腸内視鏡検査 12/2 腹部 CT 検査 12/2 12/15 入院時 退院時 平成 21 年 12 月 図 1 症例 70 歳男性 大腸内視鏡検査 腹部 CT 検査 肝弯曲部の異物周囲の大腸粘膜は発赤 腫脹が著明で 淡黄色で膿性と思われる不透明な粘液の付着を認めた ( 図 2-1) 腹部 CT 検査では Free air や腹水を認めなかったが 腸管壁肥厚と周囲の脂肪織濃度上昇があり 大腸穿孔と腹膜炎合併の危険性が考えられた ( 図 3) フードを装着し大腸内視鏡を再挿入した ( 図 2-2) 肝弯曲部の異物を鉗子で把持し 先端をフ-ド内に収容して合併症なく回収した ( 図 2-3) 回収後の内視鏡所見より 憩室に爪楊枝が嵌頓し大腸憩室炎を合併して下血したと考えられた 回収された爪楊枝は約 6cm で尖端が口側に向いていたため 誤嚥後約 2 カ月と推定されたが 腸管穿孔を合併することなく経過したと考えられた ( 図 2-4) 退院時の腹部 CT 検査では大腸および周囲の炎症所見の軽快が確認された 1 2 図 3 腹部 CT 検査 文献報告例 異物誤嚥と合併症の正確な把握は困難である 医学中央雑誌で検索しえた範囲では ( 表 2) 1986 年から 2009 年までに詳細が明らかな爪楊枝誤嚥の症例は 自験例を含め 31 例であった 内視鏡で除去しえた症例は 11 例で 平均年齢 57.9 歳 男女比が 10:1 爪楊枝発見部位は S 状結腸 54.5% を占めた 誤嚥の自覚がない症例が 72.7% と高率で 原因として高齢 不十分な咀嚼 義歯による感覚の鈍磨 酩酊状態などが報告されている 誤嚥後には腹痛が 11 例中 10 例にあり 腹痛がなく短期間の下血のみという症例は自験例のみであった 爪楊枝誤嚥例 :31 例内視鏡にて除去例 :11 例平均年齢 :57.9 歳男女比 10:1 爪楊枝発見部位 :S 状結腸 54.5% 誤嚥の自覚なし :72.7% 自覚症状 :10 例に最短 2 日前, 最長 6ヶ月前より腹痛あり. 表 2 文献報告例 3 4 結語 誤嚥の自覚もなく 短期間の下血以外に症状を認めず大腸内視鏡検査で異物を認めた一例であった 内視鏡下の異物除去は, フ-ド装着によって安全に行われ手術が回避された 図 2 大腸内視鏡 12 月 2 日 要旨は平成 22 年 9 月に 第 311 回日本消化器 病学会関東支部例会に報告した - 83 -
百日咳家族内感染例の臨床的検討 < 小児科 > 新妻隆広 玉一博之中村明日香 原田真菜李翼 木下恵司 Key words 百日咳 家族内感染 凝集素価 DTaP 要旨 百日咳は乳幼児急性感染症として認識されているが 近年成人症例の増加が顕著となり 罹患歴のない乳児への感染リスクの増大が問題視されている 百日咳乳児入院 4 例 (index case; 月齢 1~9 ヵ月 平均月齢 4.8 ヵ月 ) と家族 10 例 ( 年齢 3~54 歳 平均 25.3 歳 ) の感染状況を調査した [ 家族例 1] 連続性咳嗽とチアノーゼを主訴に 当科へ紹介となった月齢 5 ヵ月である index case は 凝集素価で 10 倍未満から 640 倍 -IgG は 1 から 45EU/mL へと著明な抗体価上昇を認めた 同居している祖母は 1 ヵ月前から咳嗽を認め -IgG は 460EU/mL と高値であった [ 家族例 2] 夜間の連続性咳嗽のため当科紹介入院となった 4 ヵ月男児は 百日咳培養陰性であったが -IgG は 1 未満から 150EU/mL へと著明な上昇を認めた 患児の姉 ( 次女 7 歳 ) は半月前から咳嗽が遷延し 後鼻腔より百日咳菌が分離された [ 家族例 3] index case は 1 ヵ月男児で 咳嗽のため前医でエリスロマイシンを処方された 父は 1 ヵ月前から咳嗽があり 凝集素価は 2560 倍と高値を示した 患児は百日咳培養陰性だが 凝集素価は 10 未満から 40 倍と有意な上昇を認めた [ 家族例 4] index case は 9 ヵ月女児であり 増悪する咳嗽のため当科に入院した 無呼吸頻発のため 人工呼吸管理を 3 日間行った 抗菌薬は PIPC も含め 14 日間 γグロブリンは 400mg/kg/ 日 3 日間投与した 父 長兄 次兄が 1 ヵ月前から咳嗽認められ -IgG 凝集素価が有意に上昇していた 長兄 次兄は DTaP 未接種であった 4 家族例いずれにおいても index case 発症前に 家族内で遷延性咳嗽を呈する者が存在した 家族例では 百日咳培養での陽性は 10 例中 1 例であり 積極的な百日咳診断を行うためには 抗体検査が必要であった DTaP 既接種である家族 ( 思春期 成人 ) からでも乳児への百日咳感染が起こるので DTaP を完了できない乳児を百日咳から守るためには欧米諸国に倣い 年長児 成人に対する百日咳ワクチン接種の定期接種化の実施が急務である はじめに 本邦では 1990 年代まで 青年 成人層を中心とする百日咳の集団感染は報告されず 2007 年に大学内で 200 名以上の大規模な集団感染など 各地で百日咳集団感染が発生した 2008 年には過去 10 年間で最高の感染者数を記録し 1) 成人の感染者が増加する傾向となり 罹患歴のない乳児への感染リスクが増大する 百日咳で入院した 4 乳児例と家族内感染の臨床的検討について報告する 対象と方法 2008 年 1 月 ~2010 年 6 月までに百日咳の診断 - 84 -
で当科に入院した乳児 (Index case) 4 例とその家族 10 名について後方視的に検討した Index case 4 例の月齢は 1~9 ヵ月 平均月齢 4.8 ヵ月であり 家族 10 例の年齢 3~54 歳 平均 25.3 歳であった 百日咳菌感染症の診断は 1 後鼻腔培養で百日咳菌が分離培養陽性もしくは 2 血清学的診断基準にて判定した 血清学的には 百日咳凝集素価 ( ) において単一血清で 320 倍以上 ペア血清で凝集素価 4 倍以上または -IgG (EU/mL) 94 以上 ペア血清で 2 倍以上の上昇のいずれかで陽性と判断した 結果 家族例 1( 表 1):index case は 5 ヵ月男児で 連続性咳嗽とチアノーゼを主訴に 当科へ紹介となった 凝集素価で 10 倍未満から 640 倍 -IgG は 1 から 45EU/mL へと著明な抗体価上昇を認めた 同居している祖母は 1 ヵ月前から咳嗽を認め -IgG は 460EU/mL と高値であり 祖母からの感染が疑われた いものの 凝集素価は 1280 倍と高値を示 し 百日咳無症候性キャリアーの可能性があっ た 急性期 回復期 培養 Index case <10 <10 4ヵ月 DTaP I 期 1 回 <1.0 150 母 35 歳 10 <1.0 陰性 N.D. 父 38 歳 1280 <1.0 N.D. 長女 9 歳 DTaP 次女 7 歳 DTaP DTaP I 期追加 DTaP I 期追加 40 陰性 10.0 80 <1.0 陽性表 2 家族内感染例 2 家族例 3( 表 3):index case は 1 ヵ月男児で DTaP 未接種であり 咳嗽のため前医でエリスロマイシン (EM) を処方された 父の DTaP 接種歴は不明だが 1 ヵ月前から咳嗽が持続されており 凝集素価は 2560 倍と高値を示した 患児は百日咳培養陰性だが 凝集素価は 10 未満から 40 倍と有意な抗体価上昇を認めた 急性期 回復期 培養 急性期 回復期 培養 Index case 5ヵ月 DTaP 1 回 母 35 歳 祖母 54 歳遷延性咳嗽 <10 1 640 45.0 160 10.0 320 460.0 陽性陰性陰性 Index case 1ヵ月 DTaP 未接種父 25 歳 DTaP 接種不明 1ヵ月間咳嗽 <10 40 陰性 2560 N.D. 表 3 家族内感染例 3 表 1 家族内感染例 1 家族例 2( 表 2):index case は 4 カ月男児で 夜間の連続性咳嗽のため 当科紹介入院となった DTaP は I 期 1 回のみ接種済みであった 百日咳菌は培養陰性であったが -IgG は 1 未満から 150EU/mL へと著明な上昇を認めた 患児の姉 ( 次女 7 歳 ) は DTaP I 期追加まで接種済みであり 半月前から咳嗽が遷延し 後鼻腔より百日咳菌が分離された また父は咳嗽を認めな 家族例 4( 図 1) index case:9 ヵ月 女児主訴 : 咳嗽 哺乳力低下家族歴 : 百日咳 ( 父 長兄 次兄 ) 既往歴 : 在胎 28 週 0 日 RDS で人工呼吸管理を施行した ROPⅢ 度のため網膜光凝固治療施行 Palivizumab 1 回投与済み 予防接種歴なし 現病歴 :2010 年 5 月上旬より咳嗽と鼻汁出現し 5/24 当科受診し CAM 処方するも内服せず 咳嗽 - 85 -
悪化 哺乳力も低下し入院となった 入院時現症体重 :5.5kg(9 ヵ月 ; 修正 6 ヵ月 ) 体温 : 37.3 呼吸数 40/ 分 SpO2 96%( 室内気 ) 大泉門 : 平坦 咽頭 : 軽度発赤あり 胸部 : 喘鳴あり 陥没呼吸なし 心雑音なし 腹部 : 平坦 蠕動音正常 WBC 35500 N.Seg 12.5 Lymph 78.5 RBC 525 Hb 12.7 Ht 40.3 Plt 68 静脈血カ ス ph 7.385 pco2 36.7 HCO3 21.4 BE -2.8 /μl % % 10 4 /μl g/dl % 10 4 /μl 表 4 入院時検査所見 Na K Cl Ca LDH CPK Glu CRP 139 5.1 104 11.1 342 79 116 <0.25 meq/l meq/l meq/l mg/dl IU/L IU/L mg/dl mg/dl 百日咳検査 /FHA-IgG 1.0/1.0 EU/mL 東浜 / 山口 10 未満 /10 倍 後鼻腔培養 :B.pertussis 3+ RSV 迅速抗原 : 陰性 1ヵ月間咳込月間咳込み DTaP 歴不明 WBC 5200, Lymph 49% 100, 山口 640 B.pertussis(Bp Bp): 陰性 父 母 症状なし未検査 SpO2 MDZ TCPL A/C 長男 次男 Index case 1ヵ月間咳込月間咳込み, DTaP 歴 : なし 1ヵ月間咳込月間咳込み, DTaP 歴 : なし WBC 8800, Lymph 48% WBC 13100, Lymph 59% 100, 山口 2560, Bp: 陰性 95, 山口 320, Bp: 陰性 図 1 家族内感染例 4 入院時検査所見 ( 表 4) 白血球数 35500/μL リンパ球 78.5% とリンパ球増多を認めた 血液ガス 生化学データに異常なく 百日咳抗体検査では 凝集素価 10 倍 -IgG 1.0 EU/mL FHA-IgG 1.0 EU/mL と百日咳抗体は陰性であった しかし後鼻腔培養で B. pertussis(bp) が分離培養された 入院後経過は EM 内服を行ったところ 無呼吸が頻発し 免疫グロブリン 400mg/kg を 3 日間投与行った しかし無呼吸が高頻度になったため マスク バックによる換気サポートが必要となり ミダゾラム (MDZ) による鎮静下に人工呼吸管理を行った ( 図 2) また喘鳴もみられ m-psl 2mg/kg 点滴を施行した 10 日間ピペラシリン (PIPC) 100mg/kg/ 日を投与行い 呼吸状態も改善し 人工呼吸離脱した しかし その後より無呼吸がみられ たびたび酸素投与を必要としたため EM 内服を追加した 家族例 4 の父は 1 ヵ月間咳込み持続し -IgG 100 EU/mL 凝集素価 640 倍 後 WBC 35500 26000 27000 14200 Lymph 27690 17680 20115 12070 EM EM 50mg/kg PIPC 100mg mg/kg kg/ 日 IVIG 400mg/kg 入院 m-psl 退院 6/1 2mg/kg 6/10 6/20 7/2 図 2 入院後経過 鼻腔培養において Bp は陰性であった ( 図 1) 長男は DTaP 接種歴なく 1 ヵ月間咳込みが持続していた -IgG 100 EU/mL 凝集素価 2560 倍 後鼻腔培養 Bp は陰性であった 次男も 1 ヵ月間咳込みが持続し DTaP 接種歴はなく 95 EU/mL 山口 320 倍 後鼻腔培養 Bp は陰性であった 母親は咳嗽症状ないため検査未施行であった Index case と家族例の臨床的比較を示す ( 表 5) Index case は 4 例 同胞 4 例 親 6 例であり 平均年齢はそれぞれ 4.8 か月 6.3 歳 38 歳であった Index case 発症前に遷延性咳嗽を同胞 3 例 (75%) 親 3 例 (50%) で認めた DTaP 接種歴は index case では 2 回接種が 2 例 (50%) であり 残りの 2 例は全く接種していなかった 同胞は I 期追加まで接種済みが 2 例で 残りの 2 例は全く接種歴がなく 親の DTaP 接種歴は不明であった 後鼻腔における Bp 培養は index case で 2 例 (50%) 同胞は 1 例 (25%) で陽性 - 86 -
であったが 親からは Bp が分離されなかった また平均白血球数 リンパ球数はそれぞれ Index case で 21300 18708/μL 同胞で 10500 3531/μL 親が 6450 2562/μL であり index case が白血球数 リンパ球数が明らかに増多していた ( 図 3) /μl 表 5 Index case と家族例の臨床的比較図 3 平均白血球数 リンパ球数の比較 考察 百日咳感染のための呼吸状態増悪により人工呼吸管理を行った症例が散見され 1980~1996 年までに報告された 41 例中 1 例を除いて 全例が 1 歳以下の症例であり そのうち生後 3 か月未満が 85% と大半を占めていた 2-5) これは本邦で岸本らに報告されている百日咳罹患での人工呼吸管理 9 症例中 7 例 (78%) が生後 3 か月未満であり 6) 比較的近似した割合であった Gillis らは百日咳感染が証明された小児の人工呼吸管理に関して 人工呼吸は疾患増悪を抑え 痙咳発作の頻度を減らし 症例によっては合併症 致死率を減じると述べた 4) 百日咳感染時に問 題となる低酸素血症に関して Southall らは百日咳に罹患した乳児では 無呼吸のエピソードだけではなく 肺の換気血流分布比の不均等が低酸素血症を引き起こしていると報告した 7) 今回提示した症例 4 の index case は人工呼吸管理を必要とし 離脱後も無呼吸を認めた 出生後 RDS で人工呼吸管理を施行されており 百日咳感染の直接の影響に加え 入院前から慢性肺障害であったことが 追加的増悪要因と推測された 症例 4 の家族は DTaP を含めて何も予防接種歴がなく Vaccine preventable diseases に対する関心がみられなかった 薬物投与を含めた医療行為を避ける傾向であり 特異な家族背景がみられた 百日咳感染の診断方法として最も確実なのは 菌の分離培養であるが Dragsted らの報告では 臨床症状から百日咳と診断された 3096 人の検討で 患者からの菌培養陽性率は 9% と低く PCR 検査でも 15% の陽性率であった 8) 本検討での家族例では 百日咳菌培養での陽性は 10 例中 1 例 (10%) であり 培養による診断は困難であった 現在のところ PCR の検出感度は十分と言い難く まだ研究室レベルで菌培養検査の補助的検査として行われているのが現状である また別の遺伝子検査で簡便かつ迅速とされる LAMP 法 (Loop -mediated isothermal amplification) 9) は 百日咳検査としては有用なツールであるが 検査施行可能な医療機関は限定されている このような状況で家族の積極的な百日咳診断を行うためには 抗体検査が必要であった 生後 3 か月未満の感染経路検討では 家族内感染が最多と考えられている 10) 家族 9 例中 7 例 (78%) で百日咳および類似症状を呈しており 同胞 母 祖母がほぼ同等の割合で感染源と推測された報告もある 11) 今回 4 家族いずれにおいても index case 発症前に家族内で遷延性咳嗽を呈している者が存在し 百日咳感染源と考えられた DTaP 既接種でかつ抗体を保有している家族 ( 思春期 成人 ) でも百日咳再感染を起こ - 87 -
して 感受性のある乳児への百日咳感染源となり得ることが知られている ワクチン接種による免疫応答は自然罹患後の場合より短く 弱いため young adult に対するワクチンのブースター接種が必要であることは すでに 1980 年代から本邦でも指摘されていた 10) DTaP を完了できない早期乳児は 百日咳に罹患した場合重症化するリスクが高いことは周知の事実であり 乳児を百日咳から守るためには欧米諸国に倣い 年長児 成人に対する百日咳ワクチン接種の定期接種化の実施が急務である 文献 1) http://idsc.nih.go.jp/idwr/douko/2010d /img24/chumoku01.gif 2) Christie CD, Baltimore RS: Pertussis in neonate. Am J Dis Child 143: 1199-1202, 1989 3) Lewis M, Bush GH: Ventilatory support for children with whooping cough. Experience with children admitted to a paediatric intensive care unit. Anesthesia 35: 979-983, 1980 4) Gillis J, Grattan-Smith T, Kilham H: Artificial ventilation in severe per- tussis. Arch Dis Child 63: 364-367, 1988 5) Vernacchio L, Kahn J: A 6-week-old girl with persistent apnea and worsening pulmonary disease. Curr Opin Pediatr 8: 459-466, 1996 6) 岸本健治, 田村卓也, 春田恒和 : 乳児百日咳 46 例の臨床的検討重症化危険因子の抽出 - : 日本小児救急学会雑誌 19: 122-129, 2008 7) Southall DP, Thomas MG, Lambert HP: Severe hypoxaemia in pertussis. Arch Dis Child 63: 598-605, 1988 8) Dragsted DM. Dohn B, Madsen J, Jensen SJ: J Med Microbiol 53: 749-754, 2004 9) Kamachi K, Toyoizumi-Ajisaka H, Toda K, Soeung SC, Sarath S, Nareth Y et al. Development and evaluation of a Loopmediated isothermal amplification method for rapid diagnosis of Bordetella pertussis infection. J Clin Microbiol. 44: 1899-1902, 2006 10) 加藤達夫 : 小児内科 17: 1487-1494, 1982 11) 市川幸太郎. 3 か月未満における百日咳感染症の臨床的検討. 児診療 55: 2669-2674, 1992-88 -