( 参考文献 4 より引用 ) 診断 規定回数の (DPT ワクチン ) 接種を済ませている児の間でも 百日咳菌の伝播が起こる ( 同院の調査で 百日咳と診断された 10 例全例がワクチン接種済みであった 患者の年齢幅は 1 か月 ~13 歳 )3) 乳幼児の百日咳診断は 長時間持続する咳 スタッカ

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1 百日咳の診断と治療 (101209) 他院で百日咳と診断された幼児 DPT 摂取済み 長引く感冒症状に対して CAM 服用中だった 受診当日に採血で診断されたというが 診断のプロセスにはやや問題があるような気がする その後症状は軽減し治癒した これを機会に百日咳について復習してみる 基本 百日咳は従来小児の感染症とされていたが 2007 年の香川大学や高知大学などの大学キャンパスでの流行を始めとして各地から報告があった 1) 2008 年は前年度以上に全国的にも青年および成人の百日咳流行がみられた 1) 患者はカタル期において感染力が強く ( 飛沫感染 ) 家族内での感染率は 80% から 90% におよぶとされる 2) 日本呼吸器学会では発症から 3 週間以内を 急性咳噺 8 週間以上を 慢性咳噺 この中間を 遷延性咳噺 と定義した 米国胸部疾患学会では小児のみ 4 週間以上で慢性咳漱と扱う 2) 長引く咳で 日常遭遇する機会が多いのは 小児でも成人でも 百日咳 肺炎マイコプラズマ感染症 肺炎クラミジア感染症といった細菌やマイコプラズマの感染である ( 胸部 X 線白血球 CRP およびマイコプラズマ抗体(PA 法 ) 肺炎クラミジア lgm 抗体 百日咳抗体 ( 凝集素価 一部は PT 抗体 ) の検査を行った研究が紹介されており 検査の参考にする )2) 3 週間以上 8 週間未満持続する咳漱を訴えて受診し 胸部レントゲン写真上異常を認めなかった成人症例全例の解析結果 4)

2 ( 参考文献 4 より引用 ) 診断 規定回数の (DPT ワクチン ) 接種を済ませている児の間でも 百日咳菌の伝播が起こる ( 同院の調査で 百日咳と診断された 10 例全例がワクチン接種済みであった 患者の年齢幅は 1 か月 ~13 歳 )3) 乳幼児の百日咳診断は 長時間持続する咳 スタッカート レプリーゼや 末梢血リンパ球の増多などを指標に行われている 一方 青年や成人患者は 長期の咳または発作性の咳だけのことが多く リンパ球増多はほとんど認められないため 他の疾患との鑑別が困難である 1) DPT ワクチン接種すみの年長児 ( および成人 ) では 大半が典型的な百日咳の症状 ( 咳込み + 引き込み ) を呈さず 咳が続くだけである また血液検査でも白血球数増多 リンパ球数増多はみとめられず 参考にならない 2) 青年および成人では 百日咳は通常 子供より軽症となる そのような場合 7 日以上続く咳が主症状で 息を吸い込むときの高音は通常伴わない このため 百日咳と他の上気道炎や感冒とを区別することはしばしば困難である 1) 従来 百日咳の臨床診断は 2 週間以上の咳症状が続くことが条件であり 米国 CDC や WHO の百日咳診断の基準になってきた 1) 青年あるいは成人の百日咳は 当初気管支炎や気管支喘息と診断され それらの治療薬を投薬されてもなかなか症状が軽快しないことで改めて百日咳が疑われることがある 1) 百日咳の実験室診断には 菌培養検査 血清学的検査 遺伝子検査などがある 1)

3 青年や成人の百日咳については 臨床診断だけでなく各検査法に未解決の問題が多い とくによく用いられる凝集素を用いた血清学的な百日咳抗体の測定法は 非感染者でも 40 倍以上の高値を示す例が多く見られることが報告されており 成人の百日咳感染での有用性には課題がある 1) 7 日以上続く咳の症状を示す成人の 25% 以上から百日咳菌が分離されたという研究がいくつかある 1) 百日咳菌は 乳幼児で臨床的に百日咳を疑った場合 分離できることが多い (30~40%) 一方 成人の場合 百日咳が疑われた時はすでに急性期でないことが多く 成人患者は保菌量が少ないため 菌の分離が困難とされている 1) 一般的に行われているのは血清学的検査であり 主に菌体に対する凝集素価が測定されている 乳幼児では菌凝集素価を指標に診断されてきたが それが成人に適用できるかは不明であり 今後の調査研究が必要 1) 10 歳以上での山口株 40 倍以上を目安とする見解は以前よりみられるが 成人での実測検討に基づく報告はほとんど見あたらない 1) 成人症例において山口株 160 倍以上や東浜株 640 倍以上で可能性があるとの報告はあるものの 抗 PT 抗体との比較や遺伝子検査との比較を行った研究はほとんどない 1) 山口株 / 東浜株の比についても 4 以上が参考になるとする見解もみられるが このような値を示さない百日咳患者も多い 1) 世界的な標準として抗 PT(pertussis toxin) 抗体の測定も使われているが 実際にそれがわが国での成人百日咳感染症対策に有用であるかはまだ不明 シングル血清でのカットオフ値としては 94EU/ml とし 49~93 は判定保留とする報告がみられる シングル血清でのカットオフ値を 100EU/ml とする報告は 米国 CDC やオランダ NIPHE からみられるが 現在までのところ欧米のガイドラインには具体的数値は示されていない 1) 国内からの報告でも 抗 PT 抗体価を医療従事者や百日咳患者で測定した報告がみられるが いずれの結果も 100EU/mlは特異性の点では妥当と思われる分布を示している ただ感染初期には抗体価の上昇が十分でなく 集団感染で咳症状が 7 日以内の患者ではまだ抗 PT 抗体価が上昇していないこともあり 遺伝子検査等他の検査とともに総合的に判断する必要がある 1) Dragsted らは臨床症状から百日咳と診断された患者 3096 人について PCR 検査を行い 患者からの菌培養陽性率は 9% PCR 法による陽性率は 15% と報告している 現在のところ PCR の検出感度は十分とは言い難く まだ研究室レベルである また日本で高知医大での集団感染の際 PCR 検査が行われたが 無症状の人からも高率に検出されている 1) 最近は PCR 法より簡便でかつ迅速とされる LAMP ( loop - mediated isothermal amplification) 法が国立感染症研究所で開発され 臨床的意義が検討されている 今後 この LAMP 法とこれまでの血清学的診断法を臨床所見と総合的に解析して 成人百日咳の診断法を確立していくことが重要と思われる 1)

4 ( 参考文献 1 より引用 ) 治療 考えられる処方 5) 小児用量 :AZM/CAM または EM estolate または EM 塩基 または ST( 用量は 注 1 ) 成人用量 :AZM 経口 500mg 第 1 日 250mg24 時間ごと 第 2~5 日 または EM estolate 500mg 経口 1 日 4 回 14 日 または ST 2 錠経口 1 日 2 回 14 日 または (CAM 500mg 経口 1 日 2 回または徐放剤 1g24 時間ごと 7 日 ) 注 1 ST 小児用量 (>6 カ月 )8mg/kg/ 日 (Trimethoprim として )1 日 2 回に分割 14 日 小児経口用量 :AZM 10mg/kg 第 1 日 その後 5mg/kg24 時間ごと 4 日間 CAM 7.5mg/kg 経口 12 時間ごと 5~7 日間 EM estolate 40mg/kg/ 日を 8~12 時間ごとに分割 14 日間 EM 塩基 40mg/kg/ 日を 6 時間ごとに分割 14 日間 5) 病期に 3 期あり : カタル期 (1~2 週 ) 発作性咳嗽期(2~4 週 ) そして回復期(1~2 週 ) 5)

5 治療はカタル期の百日咳を防止あるいは除去するが 発作性咳嗽期を短縮しない 5) AZM が最も早く奏効する (PIDJ 22:847,2003) 5) 単血清では微妙な場合には対血清での判断が必要と思う もちろん 症状や他疾患でないこと を確認したうえで 総合的に判断する必要がある 参考文献 1. 石川隆, 田中真理子青年および成人百日咳の診断は難しい. 綜合臨牀, 58(10) : , 郡司哲己, 松井俊晴, 小柳貴人, 磯部賢諭咳の長引く感染症 - 日常臨床の中で-. 日本小児科医会会報, (37) : 65-68, 伊東宏明, 中野貴司, 平山淳也, 谷田寿志, 田中孝明, 一見良司, 神谷齊, 羽根田進, 豊泉裕美, 齋藤良一, 蒲地一成, 庵原俊昭. 百日咳確定診断例の DPT ワクチン接種歴について. 外来小児科, 13(2) : , 石田直, 横山俊秀, 岩破将博, 三枝美香, 福山一, 仲川宏昭, 吉岡弘鎮, 橘洋正, 有田真知子, 橋本徹. 成人遷延性咳嗽患者における感染後咳嗽の臨床的検討. 日本呼吸器学会雑誌, 48(3) : , 戸塚恭一. サンフォード感染症治療ガイド 東京, ライフサイエンス出版株式会社,2008.

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