2013.10.27( 日 ) 新入会員研修会 データの見かた 読み方 ~ ちょっと苦手をやっつけろ!~ 心電図検査の基礎 1 生理研究班生涯教育研修委員佐賀大学医学部附属病院宇木望
心電図がキライな理由 胸部誘導の肋間がわかりにくい 電極の付け間違いをしていないか不安 結果を聞かれるのがイヤ 患者が女性だと ちょっと 難解な用語ばかり AF? AFL? VT? VF? PSVT? SPVC? PVC? VPC? APC? あぁぁー??? 2
怖い キライを克服しよう * まず 一人で考えるのをやめましょう 二人って結構心強いです * 全部理解しようと思うのをやめましょう わけわかんなくなるし たぶん途中で挫折します * 教科書の順番に一から覚えるのをやめましょう 必要で わかりやすいところからはじめましょう 3
この研修会での目標 ~ 苦手 キライな心電図とどう対応するか ~ 1 正しく電極を装着する 2 正しく波形を記録する 3 正しく波形を判断する 4
いつも同じ手順で行いましょう 1. 心電計の電源スイッチを入れる 2. 患者さんを確認し 検査の説明をする 3. 患者情報を心電計に入力する 4. 電極を装着する 5. 波形を記録する 6. 記録した波形を判断する 緊急の現場だからこそ 手順を変えずにミスの防止につながります 5
正しい場所に電極を装着しましょう 右 左 右手 - 赤左手 - 黄右足 - 黒左足 - 緑 V1: 第 4 肋間胸骨右縁 V2: 第 4 肋間胸骨左縁 V3:V2 と V4 の中点 V4: 第 5 肋間と左鎖骨中線上との交点 V5:V4 と同じ高さで左前腋下線との交点 V6:V4 と同じ高さで左中腋下線との交点 6
とはいえ その第 4 肋間が 胸骨柄 胸骨体 胸骨角 1 第 2 肋骨第 3 肋骨第 4 肋骨 2 これで第 4 肋間は探せます 7
記録する前に再度確認しましょう 電極を装着したら記録を開始する前に 四肢 胸部のコードを再度 色 で確認しましょう 緊急の現場だからこそ 必ず再確認をミスの防止につながります 8
この研修会での目標 ~ 苦手 キライな心電図とどう対応するか ~ 1 正しく電極を装着する 2 正しく波形を記録する 3 正しく波形を判断する 9
きれいに & 美しく記録しましょう 交流 ( ハム ) 電気機器が近くにある 不要なコードがあるなど 筋電図 患者さんが緊張している 室温が低く寒いなど 基線のゆれ 電極の接着が悪い 患者さんが動いている 患者さんが汗をかいているなど ですが 所見をとることが優先です 10
心電図波形は何を表している? QRS R-R 間隔 電位 P T 時間 横軸 ; 時間 25mm/ 秒縦軸 ; 電位 1mV/10mm P 波 : 心房の興奮 QRS 波 : 心室興奮の瞬間 T 波 : 心室興奮の回復 11
正常心電図波形 Ⅰ Ⅱ Ⅰ V1 V2 Ⅲ avr V3 avl V4 avf avr V5 Ⅰ 誘導の P 波は上向き avr では下向きとなります 胸部誘導の R 波が V1 から V5 まで徐々に大きくなります V6 12
もしも Ⅰ Ⅰ誘導のP QRS Tがすべて下向きの場合は 四肢電極を確認してみましょう 13
右手と左手の付け間違い 正しい装着 間違った装着 Ⅰ 誘導は反転 Ⅱ 誘導と Ⅲ 誘導は入れ替わります avr と avl も入れ替わり avf はほとんど変化ありません 14
間違っていないけど Ⅰ Ⅱ V1 Ⅲ avr Ⅰ V2 V3 avl avf V4 V5 V6 15 胸部誘導がなんか変なような?
電極すべて左右入れ替えました Ⅰ Ⅱ Ⅰ V1 V2 Ⅲ avr V3 avl V4 avf avr V5 V6 16 右胸心
この研修会での目標 ~ 苦手 キライな心電図とどう対応するか ~ 1 正しく電極を装着する 2 正しく波形を記録する 3 正しく波形を判断する 17
心電図で何がわかる? 1. 不整脈 2. 虚血性心疾患 ( 心筋梗塞 狭心症 ) 心房および心室の肥大心筋炎 心筋症 3. 電解質異常 4. 内分泌障害 5. 自律神経障害 6. 薬剤の影響など 患者さんの来院目的に応じた記録を心がけましょう患者さんや医師とのコミュニケーションをとる工夫と努力を 18
Q: 心電図で何がわかるのか? と 患者さんに聞かれたら 1 脈がリズムよく打っているか 乱れがないか 2 心臓に栄養や酸素を送っている血管 ( 冠動脈 ) に十分に血液が流れているか 心臓の筋肉が栄養不足 酸素不足になっていないか できるだけ簡単な言葉で説明しましょう 不整脈 とか 心筋梗塞 とか病名は出さないように 19
Q: なぜ術前検査をするのか? と 患者さんに聞かれたら 1 麻酔をかけて安全に手術が行える状態かを判断するため 2 健康そうな患者さんに隠れている異常がないかを調べるため 手術予定の患者さんの全身状態を把握するためです 心臓や肺の手術じゃなくても 心電図や肺活量も検査します 患者さんの安全のために 手術予定の患者さんにはみなさん受けてもらっています 20
Q: ビリって電気を流すんですか? と 患者さんに聞かれたら 心臓が動くときには 弱い電流が発生します その電気を記録するのが心電図です からだを流れる電流を機械で測っているだけなので 機械から電流を流すことはありません できるだけ簡単な言葉で説明しましょう 21
様子をみる心電図 1 期外収縮 上室性期外収縮 PAC *P 波が先行している * 一般に 正常波形に似た QRS 波 * 健常人の過半数にみられ 加齢とともに増加する 心室性期外収縮 PVC *P 波が先行しない * 一般に 幅の広い QRS 波で 奇妙な形を示す 症状がなければ 経過観察でよいです 22
様子をみる心電図 2 心房の異常 心房細動 AF 心房粗動 AFL * はっきりとした P 波がなく 基線に周波数の不規則な細かい揺れ (f 波 350-600/ 分 ) がみられる *R-R 間隔は常に不整 *P 波がなく 基線がしっかりしたギザギザの波 鋸歯状波 (F 波 300/ 分くらい ) がみられる * 通常 F 波のすべてが心室へ伝えられることはなく 2:1 4:1 など 一定の比率で伝わる 場合によってはドクターコールが必要 23
ドクターコールが必要な心電図 1 極端な頻脈 ( 心拍数 180 以上 ) 2 極端な徐脈 ( 心拍数 40 以下 ) 3 著明なSTの上昇 / 低下 4 多発する変な波形 24
脈の異常 1 Ⅰ Ⅱ V1 V2 Ⅲ avr V3 avl V4 avf V5 9 歳 男児 V6 25 ドッジボール中に 胸で捕球して頻脈発作を自覚 息こらえにて停止しないため 救急外来受診 発作性上室性頻拍 PSVT
脈の異常 2 Ⅰ Ⅱ V1 V2 Ⅲ avr V3 avl V4 avf V5 V6 26 75 歳 男性 OMI DM にて外来フォロー中 ふらつき 3-4 分の眼前暗黒感 気分不良あり 外来受診となった 完全房室ブロック
脈の異常 3 ポーズ 7.2 秒 19 歳 女性 13 歳時より SSS(Ⅱ 型 ) にて外来フォロー中 自覚症状はなかった 2007 年 忙しいときや疲れたとき お風呂あがりなどに 立ちくらみ フラっとするとのことでホルター心電図にて精査となった 3.0 秒以上のポーズはドクターコールしてください 27
著明な ST の上昇 1 Ⅰ Ⅱ V1 V2 Ⅲ V3 avr avl V4 V5 avf 63 歳 女性基礎疾患なし バレーボール練習中に呼吸困難感 前胸部痛が出現し 救急搬送となった 急性下壁心筋梗塞 V6 28
著明な ST の上昇 2 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf 65 歳 男性 DM HT あり 突然の後頭部痛 その後 胸が締め付けられるような痛みがあり 救急搬送となった 急性前壁中隔心筋梗塞 V6 29
急性心筋梗塞 ST の経時的変化 梗塞部位と心電図変化 30 もう忘れない! 早わかり心電図石橋克彦メディカ出版
Ⅰ Ⅱ 安静時心電図 著明な ST の低下 V1 V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 31 61 歳 男性呼吸器外科にて肺癌の術前検査のために マスター負荷心電図の依頼があった
負荷後 3 分 著明な ST の低下 Ⅰ Ⅱ V1 V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 労作性狭心症 32
胸痛 というイベントに対して 胸の痛みは まだ続いていますか? と ひと言だけ聞いてみる 今は痛くないけど 朝方に痛かった 異型狭心症の疑い? 今でも痛い 狭心症発作中 または心筋梗塞 じっとしていると 胸は痛くない 労作性狭心症の疑い? 33
多発する変な波形 1 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf V6 34 21 歳 女性 DCMにて外来フォロー中 意識は清明だが 吐き気 気分不良が強く 救急外来受診となった 心室頻拍 VT
多発する変な波形 2 Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ V3 avr V4 avl V5 avf 60 歳 男性自宅アパート付近にて 自転車にまたがったまま倒れているところを発見され 救急搬送となった 心室細動 VF V6 35
この研修会のまとめ ~ 苦手 キライな心電図とどう対応するか ~ 正しい場所に電極を装着しましょう 記録手順を遵守しましょう 波形を的確に判断しましょう 患者さんの話をよく聞き 様子をよく観察しましょう 36
難しく考える必要はありません 心電図はわからなくて当たり前 と開き直っていい 心電図は患者さんの情報のひとつに過ぎない 例えば 電気軸は何度だ? とか 副伝導路の種類は? などと電話で尋ねるドクターなんて絶対にいません ******* 理想的な報告 ******* 12 誘導をとってみたところ ベースはサイナスで PVC が散発していますが 連発やランはないようです Ⅱ Ⅲ avf で ST が 5mm くらい上昇していますが どうしましょう? 確認してもらえます? 37
あなたの対応は? しばらく様子をみていいのか ドクターコールが必要なのか 緊急対応が必要なのか 正常心電図ではない ことに気づけること 致死的あるいは緊急性の高い所見を見逃さないこと ヤバイよ ヤバイよ ~! 38