2 2~3 才の発達障害児 12 人 ( 自閉症 8 その他の障害 4) が参加したただしおひさまだけでは 7 人のデータしか得られなかったので同様の集団保育を行なっており同じ研究者が関わっている同県蟹江市の通園施設に在籍する 5 人のデータが含まれている 4NPO 法人つみきの会 ( 以

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ときなあんさい
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1 1 厚生科研共同研究広汎性発達障害に対する早期治療法の開発結果報告 NPO 法人つみきの会代表藤坂龍司はじめにつみきの会は平成 19 年度 ~21 年度までの 3 年間厚生労働省科学研究費の助成を受けた共同研究広汎性発達障害の早期治療法の開発に参加しましたこの研究は厚生労働省の科学研究費助成事業である発達障害者の新しい診断治療法の開発に関する研究 ( 主任研究者 : 奥山眞紀子 ) の分担研究 ( 分担研究者 : 杉山登志郎 ) として行なわれたものです平成 22 年 3 月に杉山先生による結果報告書が厚生労働省に提出されましたので ( 杉山,2010) 主にそのデータをもとに結果を報告します 1. 研究の概要自閉症広汎性発達障害 ( 以下自閉症 ) に対しては従来から早期療育が重要とされ全国で様々な早期療育法が試みられていますしかしそれらの療育法が果たして症状の改善効果があるのかどうかに関しては従来十分な科学的検証が行われてきませんでしたそこで平成 19 年杉山先生の呼びかけで全国から異なる療育法 (TEACCH,PECS, 通常保育 ABA) をとる4つの療育グループ ( 機関団体 ) が集まりそれぞれの方法の効果に関する比較研究を行なうことにしました具体的には各グループがそれぞれ 12 名程度の自閉症児 ( 一部自閉症以外の発達障害児を含む ) に対して 1 年間療育を行ないに共通の検査 ( 発達検査など ) を行なうことでその効果を比較しました異なる療育法の前方向視的な比較研究としてはおそらくわが国で初めての試みです 2. 参加グループ参加グループは以下の通りです 1 横浜市中部療育センター ( 以下横浜 )(TEACCH) 2~3 歳児を対象に半年間週 1 回の集団保育を行なっている TEACCHの考えや手法を部分的に取り入れている TEACCHは米国でショプラー博士が開発したもので自閉症児の認知特性を重視しそれに合わせた視覚支援物理的構造化などを行なう本研究には平成 19 年度の2 才児クラス 16 人のうち研究に保護者の同意が取れた 13 人 ( 自閉症 7 その他の障害 6) が参加した 2 広島市西部子ども療育センター ( 以下広島 )(PECS) 週 1 日の通常の集団保育に加え希望者を対象に前期月 2 回後期月 1 回 PECSの個別親指導を行なった PECS( 絵カード交換コミュニケーションシステム ) はABA( 応用行動分析 ) から派生したもので発達障害児が自分のほしいものを表す絵カードを相手に手渡すことで自分の要求を伝えることを教えるプログラムである本研究には平成 19 年度 PECSの個別指導を受けた 14 人の自閉症児のうち 12 名 (1 才 11 カ月 ~2 才 11 カ月 ) が参加した 3 愛知県大府市通園施設おひさま ( 以下愛知 )( 通常保育 ) 週 1~5 日の集団保育特別な療育方法をとらず保育士が通常の保育を行なっている本研究には

2 2 2~3 才の発達障害児 12 人 ( 自閉症 8 その他の障害 4) が参加したただしおひさまだけでは 7 人のデータしか得られなかったので同様の集団保育を行なっており同じ研究者が関わっている同県蟹江市の通園施設に在籍する 5 人のデータが含まれている 4NPO 法人つみきの会 ( 以下つみき )(ABA) 同会はABA( 応用行動分析 ) 特に米国のロバース博士(O.I.Lovaas) 博士が開発した早期集中行動介入 ( いわゆるロバース法 ) をモデルにした家庭療育を行なう自閉症児の親の会である ABAはことばや身辺自立など子どもに教えたい行動を細かなステップに分けプロンプトと呼ばれる援助をして望ましい行動を引き出してはお菓子おもちゃほめ言葉などのごほうび ( 強化子 ) を尐しずつ与えて強化するという方法を取る会員は会独自のマニュアルに基づき自宅で親がABAに基づく個別療育を実施しているロバース博士は週 40 時間の療育を勧めているがつみきの会では親が各自の判断で療育時間を決めており 1 日 1 時間程度にとどまる家庭が多いつみきの会では今回の研究のために平成 19 年 2-3 月に全国の会員の中から希望者を募り 12 家族の参加を得た ( 当初 14 家族だが 2 家族が途中離脱 ) 各家庭で親が 1 年間休日を除いて 1 日 1 時間以上の家庭療育を行なうことを求めたそれとは別に同会に所属する経験あるセラピストが 1 年間週に 1 回 2 時間家庭を訪問し親指導と子どもに対する直接療育を実施したまた月に1 回臨床心理士の資格を持つ同会代表が親講習会を実施し親に対して療育指導を行なった対象児は検査時 1 歳 6 カ月 ~3 才 9カ月 ( 平均 34 カ月 ) である実際に各対象家庭が家庭療育に費やした時間を母親の記録に基づき最初の一カ月について計算したところ平均 86 分 ( 分 ) であったこれにはセラピストの訪問療育時間も含まれている表 1 参加グループ療育形態療育法の特色頻度横浜市中部療育センター ( 横浜 ) 集団保育 TEACCH 週 1 日広島市西部子ども療育センター ( 広島 ) 集団保育 PECS 週 1 日愛知県大府市おひさま ( 愛知 ) 集団保育通常保育週 1~5 日 NPO 法人つみきの会 ( つみき ) 個別療育 ABA 毎日表 2 対象の全体像 PDD 児非 PDD 児男児女児 DQ (K 式 ) 横浜広島愛知つみきこの表は杉山 (2010)p.69 より一部抜粋した PDD は広汎性発達障害のこと

3 3 3. 実施した検査各グループは 1 年間の療育の前後に対象児とその親に対して以下の検査を行ないました 1 新版 K 式発達検査子どもに対する直接検査で全体的な発達の度合いを測定するものわが国で広く普及している標準的な検査法で発達指数 (DQ) を求めることができる DQは幼児に関しては知能指数 (IQ) の代用としてよく用いられる平均が 100 であり 70 未満が知的障害とされる 2KIDS( 乳幼児発達スケール ) やはり全体的な発達の度合いを測定する検査だが新版 K 式とは異なり記入式の質問紙検査であり親が記入することによって簡便に検査できる発達指数 (DQ) を求めることができる本研究では発達障害児向けのタイプTを用いた 3CBCL( 子どもの行動調査表 ) 子どもの情緒や問題行動を包括的に評価する質問紙親が記入する方式で点数が高いほど情緒や行動面での問題が大きい本研究では 2-3 才用の幼児版を用いた最高点はおよそ 200 点 4PARS( 広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度 ) 自閉症の症状の度合いを見る専門家が親に質問して答えを聞き取る方式幼児期の質問項目は 34 ありそれぞれについて回顧評定 ( 幼児期の症状が最も目立った頃にどうだったかを問う ) と現在評定 ( 現在 / 最近の症状がどうであるかを問う ) を行なう広汎性発達障害 (PDD) の判定には回顧得点を用い 9 点以上だとPDDを疑う最高点は 68 点である 5GHQ28( 精神健康調査票 ) 精神健康の状態を知るための記入式の検査本研究では母親の精神健康度をチェックするために用いた 6 点以上で何らかの問題ありとされ最高点は 28 点 4. 結果 (1) 新版 K 式 (DQ) 新版 K 式発達検査による発達指数の変化を以下の表とグラフに示しますつみきの会は対象児 12 人の平均 DQが一年間で 55.8 から 69.4 へ約 14 ポイント改善し 4 グループの中で唯一統計上 (5% 水準で ) 有意な改善を示しました 5% 水準で有意とはそれが偶然でない確率が 95% 以上あるということつまりそれだけ確からしいということです広島と愛知はほぼ横ばいでした横浜は逆に 20 ポイントの悪化を示しましたがこれは検査で 3 人のデータしか得られなかったことが大きく影響していると思われ統計上有意な変化ではありませんなおつみきの会を除く3グループでは自前でK 式検査を行ないましたがつみきの会は独自の検査能力を持たないためと客観性を確保するために K 式に限り外部の検査機関 ( 駒沢大学日本聴能学院兵庫教育大学 ) に検査を依頼しました

4 4 表 3 新版 K 式 (DQ) 横浜広島愛知つみき * *p<0.05(5% 水準で有意 ) 図 1 新版 K 式 DQ のグループ間比較次に表 4と図 2につみきの会の対象児 12 名の個別データを示します個別にみると一年間で 60 ポイントも上昇した子どもがいる一方で逆に低下した子どももおり個人ごとにばらつきが大きい結果となりました高機能とされるDQ70 以上に達した子どもはには2 人でしたが 1 年後には4 人になりましたなお No.10 の数値は杉山 (2010) が提出された後検査機関から訂正の連絡が入ったのでここには訂正後の数値にしてあります ( ) したがって表 3 及び図 1 とは全体の平均値に若干のずれがあります表 4 つみきの会 K 式 DQ No No No No No No No No No No No No 図 2 つみきの会対象児の DQ 値変化 (K 式 )

5 5 (2)KIDS(DQ) KIDSによるDQ 値の変化を表 5と図 3に示します 5% 水準で有意な改善を示したグループはありませんでしたがつみきの会が約 8ポイントで最大の伸びを示し愛知おひさまがそれに次ぎました横浜広島はほぼ横ばいでした表 5 KIDS(DQ) 横浜広島愛知つみき図 3 KIDSDQ のグループ間比較つみきの会のKIDS 個別データです同じDQを求める検査ですが K 式と違って親が回答するので子どもによってはK 式とかなり違う数値がでていますそれでも全体としてはやはり上昇傾向にあることがグラフから見てとれると思います高機能とされる 70 以上に達した子どもはは1 人でしたが 1 年後に4 人に増えました表 6 つみきの会 KIDSDQ No No No No No No No No No No No No 図 4 つみきの会対象児のDQ 変化 (KIDS)

6 6 (3)CBCL 子どもが抱える情緒や行動上の問題の度合いを表すCBCLの数値 ( 総点 ) の各グループごとの変化を表 7 及び図 5に示します K 式やKIDSで求めた発達指数 (DQ) とは違い CBCLの数値は小さい方が改善を表します 5% 水準で統計上有意な改善を示したのはつみきの会だけでした広島がそれに次ぐ改善を示しました表 7 CBCL 横浜広島愛知つみき * *p<0.05 図 5 CBCL 総点のグループ比較 (4)PARS 自閉症の症状の度合いを示すPARSでは先に述べたように症状が最も目立った時期の状態を問う回顧評定と現時点での状態を問う現在評定の二つを行ないますこのうち療育のの比較には現在評定の結果 ( 現在得点 ) が適していますのでまずそちらを表 8 及び図 6に示します表 8 PARS( 現在得点 ) 横浜広島愛知つみき * *p<0.05 図 6 PARS 現在得点のグループ間比較

7 7 表 8に示したように平均値の改善度は愛知が4ポイントと最も大きく次いでつみきの会がそれに次ぎますしかし統計処理を施した結果 5% 水準で統計上有意の改善と認められたのはつみきの会の方でした ( つみきは p=0.03 愛知は p=0.08) これはおそらく個々の対象児の数値のばらつきが愛知の方が大きかったためと思われます横浜と広島はほぼ横ばいでした次に回顧評定の結果 ( 回顧得点 ) を表 9 に示します横浜はの数値が報告されていません表 9 PARS( 回顧得点 ) 横浜 28.7 広島 * 愛知つみき * P<0.05 こちらは統計上有意な改善を示したところがなく広島とつみきが逆に統計上有意に悪化しています特につみきの会では現在得点が改善したにもかかわらず回顧得点は逆に悪化しましたこのような結果になった理由として次のことが考えられます一つは療育開始後実際に症状が一時的に悪化しその後改善したという可能性自閉症児は2~ 3 才くらいでこだわりがはっきりしてくることが多いのでこれは十分考えられますもう一つは療育によって子どもの改善が親に印象付けられた結果かえって過去の状態が悪く回顧されるようになったという可能性ですつみきの会では他のグループと違い親がほぼ毎日療育を行なったのでこれもありそうなことのように思えますいずれにせよ回顧得点の悪化は療育の効果がなかったということを意味しません (5)GHQ28 母親の精神健康度を表すGHQ28 については杉山 (2010) でグループ別の数値が報告されていませんのでここではつみきの会のデータのみ表 10 及び図 7に示します図からわかるように 1 年間で改善した人もいれば逆に悪化した人もいて一貫した傾向はありませんが平均値は 9.7 から 8.8 へとわずかながら改善していますなお杉山 (2010) によれば 4 グループ全体では6 点以上で何らかの問題ありとされた母親がが 14 名 ( 28%) に対して 1 年後は 16 名 ( 32%) と若干悪化したものの統計上の有意差はなかったとのことです

8 8 表 10 つみきの会 GHQ28 No No No No No No No No No No No No 平均図 7 つみきの会母親の精神健康度 (GHQ28) ( 平均値を赤の太い実線で示した ) 5. 考察検査結果をまとめますと実施した検査のうち子どもの状態のの変化を示すのは新版 K 式発達検査 (DQ) KIDS(DQ) CBCL( 総点 ) PARS( 現在得点 ) の4つですつみきの会はそのうち3つの検査 (K 式 CBCL,PARS) で統計上 5% 水準で有意の改善を示しました一方で他の3グループ ( 横浜広島愛知 ) はいずれの検査でも5% 水準での有意な改善を示しませんでした ( 各検査の下位項目では有意な改善を示したものがありますがここでは省略します杉山 (2010) を参照してください ) ただこのことから自閉症早期療育においてはABAのみが効果があり他の 3 つの療育法 (TEA CCH,PECS 通常保育) には効果がないと言えるかというと必ずしもそうではありませんまず二つ以上の療育法の効果の違いを厳密に実証しようとするなら母集団や介入の頻度など他の条件を均一なものにしなければいけませんつまり例えば一つの医療機関を受診した2~3 才の自閉症児を無作為に4つのグループに振り分けてそれぞれが週 5 日通園施設に通いながら Aグループはそこで TEACCHを BグループはPECSを Cグループは通常保育を DグループはABAをそれぞれ同じ時間だけ同じ密度で ( 例えば1 対 1の個別で ) 施すというようにしなければ各グループごとの結果の違いを選択した療育方法の違いに求めることはできないのですところがこの研究ではまず母集団が統一されていません各療育グループがそれぞれの方法で集めた子どもに対してそれぞれの療育を実施したにすぎないのですまた全員が自閉症広汎性発達障害と診断されたわけでもなく特に横浜では約半数が非 PDD 児です介入のスタイルや頻度もちがっています横浜広島愛知ではいずれも集団療育が主です療育の頻度も横浜や広島では週 1 日です一方つみきの会では親がほぼ毎日 1 日 1 時間以上の個別療育を子どもに施すことを求めましたですからつみきの会で改善効果が顕著だったのは ABAという療育方法のせいではなく例えばTEACCHに基づいて同じ時間親が個別療育を行なっても同程

9 9 度あるいはもっと改善が得られるかもしれないのですですからここでは無理に結論を導き出すことをせず検査の結果を再確認しそれが示唆すると思われる点を指摘するにとどめましょう横浜広島愛知はそれぞれTEACCHの考えを取り入れていたり月に1,2 度 PECSの個別講習を加えたりと特色はありますが基本的にはどれも集団保育が中心のその地域の公的な通園施設ですその3つの通園施設での半年ないし1 年の療育を受けた結果はいずれの検査でも統計上 (5% 水準での ) 有意な改善は得られませんでしたこれは今日のわが国の標準的な早期療育の効果に疑問を投げかけるものではないかと思います一方つみきの会は1 才半から3 才 9カ月の自閉症児 12 人に対してABAに基づく1 日平均 1 時間程度の家庭療育を親が中心となって1 年間施したところ 3つの検査で統計上有意な改善が得られましたこれはABAに基づく個別家庭療育というわが国ではまだ一般的でない方法がたとえロバース博士の推奨した週 40 時間でなく親による一日 1 時間程度の療育であっても自閉症早期療育法として有効である可能性を示唆すると思いますこの共同研究は現在も継続中で各グループが対象児を小学校入学まで追跡調査して長期的な変化を見ることになっていますその結果はまた2,3 年後にご報告します 2011 年 3 月 30 日 NPO 法人つみきの会代表臨床心理士藤坂龍司参考文献杉山登志郎,2010, 広汎性発達障害に対する早期治療法の開発, 奥山眞紀子厚生労働科学研究費補助金 ( こころの健康科学研究事業 ) 発達障害者の新しい診断治療法の開発に関する研究平成 21 年度総括分担研究報告書頁

博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文

博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文博士論文考え続ける義務感と反復思考の役割に注目した診断横断的なメタ認知モデルの構築 ( 要約 ) 平成 30 年 3 月広島大学大学院総合科学研究科向井秀文目次はじめに第一章診断横断的なメタ認知モデルに関する研究動向 1. 診断横断的な観点から心理的症状のメカニズムを検討する重要性 2 2. 反復思考 (RNT) 研究の歴史的経緯 4 3. RNT の高まりを予測することが期待されるメタ認知モデル