Er: YAG Laserのインプラント周囲炎への応用
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- ただきよ ふじつぐ
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1 日レ歯誌 J. Jpn. Soc. Laser Dent. 20:81-87,2009 山本敦彦 * 片木紘樹 * 田辺俊一郎山本宏治 朝日大学歯学部口腔機能修復学講座歯冠修復学分野 * 朝日大学歯学部口腔病態医療学講座インプラント学分野 ( 受付 :2009 年 3 月 10 日, 受理 :2009 年 8 月 12 日 ) Atsuhiko YAMAMOTO, Toshiichiro TANABE *, Hiroki KATAGI * and Kouji YAMAMOTO Asahi University School of Dentistry Department of Prothodontology. Division of Functional Science and Rehabilitation * Asahi University School of Dentistry Department of Implantology. Division of Oral Pathogenesis and Disease : Dental implant therapy is invariably accompanied by peri-implantitis, and while there have been many reports on how to treat this problem, none of the methods has been sufficiently effective so far. Furthermore, it is nearly impossible to disinfect surfaces such as TiUnite R that promote osteoconduction once they have become infected, and an effective way to do this is essential. We proposed and discussed an effective method to disinfect implant surfaces of TiUnite R using an Er: YAG laser. The laser can strip away a thin layer of the TiUnite R surface leaving a new, uncontaminated surface. This clinical report suggests that this novel method by Er: YAG laser would be helpful for treating peri-implantitis. (J. Jpn. Soc. Laser Dent. 20:81 ~ 87, 2009 Reprint requests to Dr. YAMAMOTO) インプラント治療を行うにあたってインプラント周囲炎は不可避のものであり, その治療法に関しては従来から多くの報告 1 4) がなされているが, 有効性の高い処置法は見当たらないのが現状である また,TiUnite R に見られる骨伝導能には有利な粗造なインプラント表面構造も, 一度細菌などが付着すると清掃およびその表面に形成されるバイオフィルムを除去することはほぼ不可能であると Fox (1990) ら 5),Mombelli と Lang(1998) 6),Mombelli(2002) 7) は報告しており, その対策が強く望まれるところであ る そこで, 我々は付着構造物の除去及び, 汚染された TiUnite R 表面を Er: YAG laser の水蒸散エネルギーを用いて一層蒸散し, このことによって得られた新生インプラント表面を出すことがインプラント周囲炎の病態改善に有効であると考え, この処置法を用いた臨床例を報告する TiUnite R とは独自の電気化学的処理プロセスにおいてチタン製インプラントの表面酸化膜が増成され, さらに, 電気分解の過程でインプラントの酸化チタン層に含まれるガスが放出されて孔が形成された酸化膜層をさすその皮膜厚さは 1 m ~ 10 m である :Nobel Biocare TM パンフレットより引用 大阪府富田林市藤沢台 藤沢台山本歯科内 TEL FAX , Fujisawadai, Tondabayashi-shi, Osaka , Japan TEL FAX
2 82 日本レーザー歯学会誌 20:81-87, レーザー装置及びチップ本研究での使用レーザー装置は Er: YAG laser Erwin AdvErL R ( 株式会社モリタ製作所, 京都 ) である また, 今回使用したレーザーチップは C800F( 直径 800 m の先端がフラット形状の石英チップ ) である Er: YAG laser の 2.94 m の波長は他の波長のレーザーに比べて特異的に水への吸収特性を持ち, また組織深達深さは約 1 m と少なく, 他のレーザーに比べて熱障害がきわめて少ないという特徴を有する さらに予備実験により非接触照射により TiUnite R 層を一層蒸散剥離出来る事を確認した ( 図 1, 図 2) その結果をふまえ, 今回の症例に応用した 2. 症例患者は 81 歳, 女性 2006 年 9 月に下顎左側大臼歯部に Replace R Select( ノーベル バイオケアー社製 ) を下顎右側第二大臼歯, 下顎右側第一大臼歯, 下顎右側第二小臼歯, 下顎左側犬歯, 下顎左側第一小臼歯, 下顎左側第二小臼歯, 下顎左側第一大臼歯, 下顎左側第二大臼歯及び, 上顎左側犬歯相当部へ合計 9 本埋入した 4 ヶ月後に 2 次手術を経てプロビジョナルレストレーションを作製し, 装 着 (2007 年 2 月 ), その後に 2007 年 6 月最終補綴物を装着した 2007 年 8 月頃から下顎左側犬歯, 下顎左側第一小臼歯, 下顎左側第二小臼歯, 下顎左側第一大臼歯相当部に違和感を訴えた オルソパントモグラフイー像で下顎左側第一小臼歯及び下顎左側第二小臼歯相当部インプラントにインプラントネックから先端部におよぶ広範囲のレントゲン透過像 ( 図 3) を認め,Misch, Soiekrman らの分類 class 3 に相当する周囲粘膜の炎症, び慢性で全周にわたる骨欠損を伴い中程度から高度の水平性骨吸収, 疼痛や違和感などの臨床症状を認め, インプラント周囲から出血および排膿が確認された なお, インプラントの動揺は認められなかった 患者にインフォームドコンセントを行い, 同意を得られたので Er: YAG laser を本症例に応用した 3. 術式と結果通法に従って 2% キシロカイン R 局所麻酔下で, 歯槽頂切開, 剥離を行った インプラント体には動揺は無いものの, その周囲においては広範囲の骨吸収を認め, 不良肉芽に覆われていた ( 図 4) まず最初にインプラント周囲の不良肉芽を Er: YAG laser Erwin AdvErL R の C800F ( 図 5) を用い, 毎分約 7 ml の注水下 ( 滅菌注射用水を使用 ) で,100mJ 20pps( パネル値 ) にて蒸散を行った ( 図 6) その結果, 観血的処置にもかかわらず, 術部の視野が確保 図 1 1-a,1-b のように適切なエネルギー密度 ( 約 130mJ/mm 2 ) で行うと TiUnite 層の一層蒸散が可能である ( 図中写真上部が TiUnite R 層蒸散面 ) 1-c,1-d に示すようにパワー密度が低いと TiUnite R 層蒸散に至らない
3 2009 年 8 月山本敦彦 他 Er: YAG Laser のインプラント周囲炎への応用 83 図 2 照射前の TiUnite R 表面とその拡大像 ( 図上写真 ) と照射後の一層除去された TiUnite R 表面とその拡大像 ( 図下写真 ) 図 3 術前レントゲン写真 ( 特に下顎左側第一小臼歯, 下顎左側第二小臼歯相当部インプラント間に広範囲のレントゲン透過像が見られる ) 図 4 剥離するとレントゲンでは把握し難かった下顎左側犬歯相当部インプラントの頬側の骨も吸収しており下顎左側第一小臼歯, 下顎左側第二小臼歯相当部インプラントにかけて広範囲の骨吸収が見られる され明視下で確実に肉芽も除去できた ( 図 7) 次に汚染 されたインプラント表面の TiUnite 層の除去を行った すなわち,C800F を用い 100mJ 20pps( パネル値 ) にて インプラント表面を処置し, 水と反応しておこるマイクロエクスプロージョンを利用して TiUnite R 表面を一層 ( 数 m), 蒸散剥離を行った
4 84 日本レーザー歯学会誌 20:81-87,2009 図 5 本症例に用いた Er: YAG laser Erwin AdvErL R と C800F チップと先端拡大写真 ( 株式会社モリタ製作所に許可を得て使用 ) 図 6 Er: YAG laser を注水下で用いることによって不良肉芽を蒸散, 汚染 TiUnite R 表面を蒸散殺菌することができる 剥離して得られた表面は炭化ではない, やや濃いグレー色のチタン表面を呈していた 本症例の 3 ヶ月後のレントゲン写真を図 8 に示す レントゲン的にも CT 像においてもインプラント周囲に不透過像が確認され, 新生骨の造成を認めた インプラント周囲炎を治療する場合, 過剰な咬合力が加わるか否か, およびアバットメントや上部構造物 ( スー パーストラクチャー ) の不適合の有無などのチェックは勿論ではあるが, 最も重要なのはインプラント体周囲の不良肉芽組織の除去とプラークなどの付着構造物の除去が不可欠である しかしながら, 従来法では確実にそれらを取り除き, 新しい表面を作り出すことは不可能であると Renvert ら 8) (2006) も述べている そこで, 我々は Er: YAG laser が水に吸収される際に起こるマイクロエクスプロージョンを利用して, インプラント体の温度上昇を最小限にとどめて, かつ,TiUnite R 層
5 2009 年 8 月山本敦彦 他 Er: YAG Laser のインプラント周囲炎への応用 85 図 7 Er: YAG laser を注水下で用いることによってインプラント体の温度上昇を抑制するだけでなく注水およびチップ先端のマイクロエクスプロージョンによって血液などが排除され明視下で処置を行える 図 8 術前 ( 中央写真 ) にあるレントゲン透過像が本法の応用により 3 ヶ月後には左写真のように改善されさらに CT による断層写真においても頬側の骨再生も観察された を数 m 蒸散剥離する適正出力 (C800F の場合パネル値 100mJ) および照射方法 ( 斜め照射 ) で, インプラント体表面の一層除去を行うことができた この点に関しては今後詳細な基礎的, 臨床的な検討を行う予定である 本症例のインプラント周囲炎を惹起した原因としてはインプラント窩形成時のドリルの冷却不足も考えられる 本症例で幸いしたのは, インプラント体周囲の骨吸収が大きく, 側方からレーザーのチップを近づけ, スレッドの隅々まで容易に照射が可能であり, 確実に TiUnite R 表面を蒸散することが出来たことである 別症例で示すが, 一般的にほぼ垂直に埋入されたネジ形態のインプラント体におい てインプラント周囲炎が初期の状態の場合, インプラント体周囲の骨吸収が少なくかつ深く垂直的であることから, 鋭匙などの従来の手用器具などが挿入が不可能な場合があった そのような場合でも Er: YAG laser の 400 m のチップを用いれば最低 0.4mm の間隙があればレーザーのチップの挿入が可能で, さらに, 側方にレーザーを照射可能なタイプの I400T( 図 9: 先端を 84 にカットしてありチップを垂直に挿入しても水平方向に照射できるインプラント周囲炎用チップ ) を用いれば, 細く深く, 周囲の骨が吸収され肉芽化し, かつインプラント表面 (TiUnite R 層 ) に何らかの構造物が付着している症例でも蒸散が可能と思
6 86 日本レーザー歯学会誌 20:81-87,2009 図 9 側方 360 にレーザー光を出す事が出来る I400T( インプラント周囲炎用チップ ) を用いれば狭く深い溝のような骨吸収にも応用が可能である 図 10 このような初期のインプラント周囲炎の場合, 本法以外の従来法では深部へのアプローチは困難と考えられる ( 症例 : 女性,54 歳, 上顎左側第二小臼歯, 上顎左側第一大臼歯, 上顎左側第二大臼歯相当部インプラントに初期のインプラント周囲炎が認められた ) われる ( 図 10) また, チップの種類を変えることにより, 適用範囲はさらに広くなるものと考えられるが, 今後, その多くの症例で, このことを確認する必要がある 最後に, 今回の臨床報告は Er: YAG laser を注水下で用いることによって, 従来法では不可能であった明視野での肉芽組織および付着構造物の除去, 並びにスレッドなどを破壊する事なく, インプラント表面 (TiUnite R 層 ) の一 層を除去することができることから, インプラント周囲炎の治療法の一助となることが示唆された しかしながら, インプラント周囲炎の病態は多様であり, またインプラント体の種類も数多いことから, 種々のインプラント表面に対する Er: YAG laser 照射による構造変化などを今後詳細に検索していく予定である
7 2009 年 8 月山本敦彦 他 Er: YAG Laser のインプラント周囲炎への応用 87 1)Kreiser M, Gotz H, Duschner H : Effect of Nd : YAG, Ho : YAG, Er : YAG, CO 2, and GaAIAs laser irradiation on surface properties of endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 17(2):202-₂11, )Kreisler M, Kohnen W, Marinello C, et al: Bactericidal effect of the Er: YAG laser on dental implant surfaces. J Periodontol, 73(11): , )Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale A, et al: Experimentally induced peri-implant mucosites. A clinical study in humans. Clin Oral Impl Res, 5: , )Persson LG, Ericsson L, Berglundh T, et al : Osseointegration following treatment of peri-implantitis and replacement of implant components. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol, 28: , )Fox SC, Moriarty JD, Kusy Rp: The effect of scaling a titanium implant surface with metal and plastic instruments : an in vitro study. J Periodontol, 61: , )Mombelli A, Lang NP: The diagnosis and treatment of Periimplantitis. Periodontology 2000, 17:63-76, )Mombelli A : Microbiology and antimicrobial therapy of peri-implantitis. Periodontology 2000, 28: , )Renvert S, Lessem J, Dahlen G, et al : Topical minocycline microsheres versus topical chlorhexidine gel as an adjunct to mechanical debridement of incipient peri-implant infections. J Clin Periodontol, 33: , 2006.
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![1 [1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 15] The Boston Public Schools system, BPS (Deferred Acceptance system, DA) (Top Trading Cycles system, TTC) cf. [13] [](/thumbs/91/106628466.jpg "1 [1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 15] The Boston Public Schools system, BPS (Deferred Acceptance system, DA) (Top Trading Cycles system, TTC) cf. [13] [")
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