日本口腔インプラント学会　第29巻　4号

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こごろうくぬぎ
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1 < 特集インプラント周囲炎を再考する : 予防から治療まで > インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連堀内克啓 Relation between the Shape/Surface of the Implant Collar and Peri-Implantitis HORIUCHI Katsuhiro インプラント治療は予知性が高いことから, 歯の欠損補綴の第一選択肢と考えられるようになった. しかし, インプラント治療には種々の合併症があり, その中でもインプラト周囲炎が最も多く, その成因は単一のものでなく, 宿主に関連する因子もあるが, インプラントシステムに関連する因子も含め, 様々な因子が複雑に絡み合っていることから, 治療に難渋するケースも多く, 極度に進行した場合にはインプラント撤去を余儀なくされる. そのリカバリー処置としては, 骨造成を含めたかなり高度なインプラント治療が必要となる. したがって, インプラント周囲炎は長期予後に最も関係することから, インプラントのオッセオインテグレーションのみを考慮するだけではなく, インプラント周囲骨の吸収防止や粘膜貫通部でのソフトティッシュシーリングの獲得によってインプラント周囲骨軟組織の保全を図ることが, インプラント周囲炎の対策といえる. 具体的なインプラントシステムにおける工夫点としては,1インプラントカラーの表面加工形状性状は周囲骨の吸収が少なく, ソフトティッシュシーリングが期待できるように,2インプラントカラー部のデザイン ( カラー部の形状だけでなく, マイクロスレッドやマイクログルーブも含め ) を周囲骨の吸収が少なく, ソフトティッシュシーリングが期待できるように,3インプラントとアバットメントの界面に存在するマイクロギャップによる周囲骨吸収の影響をなくすか, マイクロギャップが存在しない連結様式にするなどが挙げられる. 本稿では, 自験例である machined インプラント (Nobel Biocare AB, Sweden), チタン表面を陽極酸化処理した粗面加工の TiUnite インプラント (Nobel Biocare AB, Switzwerland), レーザーアブレージョンにて規則的な溝を有する Laser-Lok ( 以下 L-L と略す ) インプラント (Biohorizons, USA) に関する臨床統計的観察も含め, 前述の 3 項目について, インプラント周囲炎との関連性に関する現状と今後の展望について解説したい. インプラント周囲炎の定義と罹患率インプラント周囲疾患は, インプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎に分類され, その定義は 1994 年の第 1 回 European Workshop on Periodontology で初めて提唱された 1). インプラント周囲粘膜炎は, 機能下にあるインプラント周囲軟組織の可逆性炎症反応と, そしてインプラント周囲炎は機能下にあるインプラント周囲支持骨の吸収を伴う炎症反応と定義された. 鑑別診断は基本的には歯周病と歯肉炎のそれと類似しており, 周囲骨への影響と可逆性の有無が重要なポイントである 2). インプラント周囲疾患の罹患率に関しては,ROOS- JANSÅKER ら 3) は,BoP(Bleeding on probing) 陽性と骨吸収陰性をインプラント周囲粘膜炎と定義し, 患者総数の 79.2% およびインプラント総数の 50.6% に認め, そして 3.1 mm 以上の骨吸収を伴う BoP 陽性を近畿北陸支部 ( ジャシド, 中谷歯科医院 ) Kinki-Hokuriku Branch (JACID, Nakatani Dental Clinic) 4 208

2 2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連インプラント周囲炎と定義し, 患者の 55.6~77.4% およびインプラントの 44.3% に認めたと報告した. しかし, インプラント周囲炎の罹患率は諸家によって異なり, また有効な研究論文数も必ずしも十分とはいえないが, 患者では 19~56%, インプラントでは 10~43% と報告されている 2,4). 最新のメタアナリシス解析で進行したインプラント周囲炎は約 10%( 埋入された全インプラント中の発症率 ) であることが報告されている 4). インプラント周囲炎の原因としては, 局所因子では口腔清掃状態 5), 残存歯の歯周炎罹患状況 6), さらにはインプラント補綴装置の結合様式 7), セメントの残留 8) などが影響するといわれている. インプラント周囲炎発症の全身的リスク因子として, 糖尿病や喫煙習慣については歯周病と同様に明らかにその発症リスクを高めることが知られている 9,10). 禁煙者のインプラント周囲炎になるオッズ比は, であると RINKE らは報告した 11). 咬合による過重負担も危険因子と考えられており,KOZLOVSKY ら 12) はインプラント周囲に炎症がある場合に過重負担は骨吸収を増悪させたと報告している. インプラントカラーの形状には,1シリンダー形状,2ネジ形状,3マイクロスレッド形状,4マイクロチャネル形状に分類される. インプラントアバットメント連結様式は, まず1エクスターナル連結と2 インターナル連結に大別され, さらにインターナル連結は micro-gap に関与する butt-joint と micro-gap の欠点を考慮した conical sealing に細分される. 更に, エクスターナル連結およびインターナル連結において, インプラントアバットメント連結部でのそれぞれの直径を同じにするか, あるいはアバットメントの直径を細くする horizontal off-set(platform switching 13), platform shifting) の付与の有無によっても分類できる ( 表 1). エクスターナル連結は,butt-joint であり, 従来のようにインプラントとアバットメントの直径が同じであれば,micro-gap と micro-movement により接合部から 1.5 mm の骨吸収が生じるとされている. 最近では, この butt-joint の micro-gap による骨吸収を防止すること, かつ軟組織の増幅を目的とした horizontal off-set を取り入れるインプラントメーカーが多くなった. まず, インプラントカラー形状の違いによる検証に関して,ABRAHAMSON ら 14) は, インプラントカラーのマイクロスレッド形状付与による骨インプラント接触率をビーグル犬で検証したところ, コントロール群が 72.8% に対して,81.8% と統計学的に有意であったので, マイクロスレッド形状インプラントは, オッセオインテグレーションを促進すると報告した. NICKELIG ら 15) は, インプラントカラーに付与されたマイクロスレッド形状 (NobelReplace Straight Groovy, NobelBiocare AB, Switzerland) と, 従来の機械加工のシリンダー形状 (Replace Select Straight, Nobel Biocare AB, Switzerland) を同一患者に埋入し, インプラント周囲の辺縁骨レベルをエックス線的に比較検討した ( インプラント埋入時, 治癒期間後, 機能的負荷 6 カ月後, フォローアップ終了時 (1.9~ 2.1 年 ))( 図 2). 粗面マイクロスレッド形状インプラントは, 機械加工シリンダー形状インプラントに比べ, 免荷治癒期間および機能負荷後でも辺縁骨吸収は有意に少なく ( 表 2), 粗面マイクロスレッドインプラントは, 辺縁骨レベルを維持するためには推奨できると報告した. インプラントアバットメント連結様式の違いによる検証に関して,QUIRYNEN ら 16) のメタ分析では, platform switching によってインプラント周囲骨吸収は統計学的に有意に減少し, インプラントとアバットメントの直径の差が 0.4 mm 以上のものでは, より良好な骨反応があったと報告した. POZZI ら 17) は,Nobel Biocare 社製の同じ表面処理 (TiUnite 表面 ) をされたインプラントで, カラー部の形状とインプラントアバットメント連結様式の異なる NobelActive( マイクロスレッド型カラー, バックテーパー型カラー, インターナル連結, コニカルシーリング,platform shifting) と,NobelSpeedy Groovy ( ネジ型カラー, エクスターナル連結,Butt-joint) でインプラント周囲辺縁骨の吸収を, 同一患者で比較検討した. 荷重 3 年後の垂直的骨吸収および水平的骨吸収は,NobelActive では 0.66 mm と 0.19 mm で,No-

6 210 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号表 1 インプラントカラーの形状とインプラントアバットメント連結様式による分類インプラントの形状インプラントアバットメント連結様式エクスターナルコニカルシーコニカルシーリング (-) リング (+) インターナルバットジョイントコニカルシーリングホリゾンタールオフセットシリンダー Replace Select

インプラントカラー形状辺縁骨吸収量埋入時治癒期間後 (mm) 機能的負荷 6 カ月後 (mm) フォローアップ最終時 (mm) 粗面マイクロスレッド 0 0.1 (-0.4~2) * 0.4 (0~2.1) 0.5 (0~2.5) ** 機械加工シリンダー 0 0.5 (0~2.3) * 0.8 (0~2.4) 1.1 (0~3) ** フォローアップ期間:1.9 年 (1.9~2.

3 6 210 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号表 1 インプラントカラーの形状とインプラントアバットメント連結様式による分類インプラントの形状インプラントアバットメント連結様式エクスターナルコニカルシーコニカルシーリング (-) リング (+) インターナルバットジョイントコニカルシーリングホリゾンタールオフセットシリンダー Replace Select Tissue Level (S) Bone Level (S) ネジ Brånemark Speedy Biomet 3i 3i-Biomet マイクロスレッド NobelActive NobelReplace Astra Nobel Replace CC マイクロチャネル Laser-Lok Laser-Lok Plus 表 2 インプラントカラー形状によるインプラント周囲辺縁骨吸収の比較インプラントカラー形状辺縁骨吸収量埋入時治癒期間後 (mm) 機能的負荷 6 カ月後 (mm) フォローアップ最終時 (mm) 粗面マイクロスレッド (-0.4~2) * 0.4 (0~2.1) 0.5 (0~2.5) ** 機械加工シリンダー (0~2.3) * 0.8 (0~2.4) 1.1 (0~3) ** フォローアップ期間:1.9 年 (1.9~2.1 年 ) * p=0.01 ** p=0.01 図 1 インプラントカラー形状による比較 NobelReplace Straight Groovy インプラントはカラー部にマイクロスレッド形状を付与されている.Replace Select Straight インプラントはカラー部がシリンダー形状を付与されている. 図 2 NobelActive と NobelSpeedy での同一患者におけるインプラント周囲辺縁骨吸収の比較 belspeedy では 1.25 mm と 0.6 mm で, インプラントデザインはインプラント周囲辺縁骨吸収に関して統計学的に有意に影響すると報告した ( 図 2). インプラントの表面性質インプラントの表面性質は,1 表面形状と2 表面性状の 2 つの項目を考慮しなければならないが, 両者は

4 2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連チタン表面の加工方法に左右される 18). 1 表面形状 ( 粗さ ) ( ) 表面形状は, 細胞の接着, 伸展, 配列, 集簇に大きく影響するだけでなく, 細胞の分化発現形態に重要な役割を与えるとされている. 一般に鏡面よりは粗面のほうが細胞の付着力が大きいが, その影響は個々の細胞によって異なる. 粗面にすると, 親水性表面ではますます水の濡れがよくなり, 疎水性表面 ( 接触角が 90 以上 ) ではますます水の濡れが悪くなることが知られている 18). 表面形状はまた表面エネルギーなどの表面性状にも影響を与える. 2 表面性状 ( ) 表面性状は, 生体反応に重要な材料とタンパク質, 細菌あるいは細胞の吸着や接着に影響を与える. 表面性状を決定する物理化学的性質は, 表面エネルギーや表面の帯電状態をさし, 表面に存在する化学物質が関与する. この吸着力は,1 共有結合 ( 化学反応を伴う吸着 ),2 静電引力 ( 界面電位, ゼータ電位 ),3 水素結合 ( 親水基 ),4 疎水性相互作用 ( 水中の疎水性物質の吸着 ),5 van der Waals 力の順に大きい. 表面の原子や分子は表面の外側からの引力が断ち切られているため高いエネルギー状態にあり, 結果として表面エネルギーが生じる. 個体の表面エネルギーが大きいほど接した液体の濡れ性は大きくなって接触角は小さくなる. 3 インプラントの表面加工 3 インプラントの表面加工に関して, ブローネマルクインプラントでは 1965 年から 2000 年まで純チタンを機械で削り出したままのものを用いていたが, 他のインプラントメーカーは, オッセオインテグレーションにより有用のある粗面加工を取り入れるようになった. そして, 現在では 8 種類の表面加工処置法がある 18). 1) 機械加工 (machined surface):brånemark machined implant チタン丸棒を旋盤加工した面で, 微細な線状痕をもつ. 2) チタンプラズマ照射 (Titanium plasma-sprayed surface):straumann TPS implant チタン粒をプラズマ溶射により基材にコーティングし, 表面積は無処理と比較すると 500~600% 大きくなる. 3) ブラスティング (Blasting surface):astra Tech TiOblast implant チタン粉, 酸化チタン粉, あるいは HA を空気圧によりブラスト処理して形成される. 表面粗さ形状は, 粒体の種類, 粒度, 空気圧により異なる. 4) エッチング (Etched surface):biomet 3i Osseotite implant フッ酸もしくはフッ酸と硫酸などの混酸を用いて酸エッチングすることにより形成される. 表面積は無処理と比較して 300% 程度大きくなる. 他の処理が比較的大きな粗面を形成するのに対して, 本処理は微細な凹凸を形成し, 細胞の集簇, 分化, 石灰化に影響するといわれている. 5)SLA (Sand-blasted with large-grid and acidetched surface):straumann SLA implant 粒径 250~500 nm の研磨材によるサンドブラストで粗面を形成し, さらにエッチングで微細構造を付与することから, 骨芽細胞の骨形成に有効な微細環境を与えるといわれている. 6) 陽極酸化 (anodized surface):nobel Biocare TiUnite implant 電気分解の際のアノード ( 陽極 ) で起こる酸化反応であり, 通常より厚い 100 nm 以上の酸化チタン被膜を形成する. 表面はニュートン環による色がつき厚さにより色調が変化する. 酸化膜の厚さが 300 nm 程度では金色を呈する. 7) レーザーアブレ-ション (Laser ablation): Biohorizons Laser-Lok implant 高出力とナノ秒パルスのレーザービームによるレーザーアブレーション技術により, インプラントカラー部周囲にエッチングされた精密な細胞サイズの溝となる. きわめて一貫性のあるマイクロチャンネル ( 微細溝 ) は骨芽細胞線維芽細胞の付着および組織化に最適なサイズとなっている. また,Laser-Lok は表面積を最大化する反復型ナノ構造であるため, 細胞仮足やコラーゲン微小繊維が入り込んでいる. 8) フッ化処理 (Fluoride-modified surface):astra Tech OsseoSpeed implant フッ化処理により, ミクロレベルだけでなくナノレ

5 8 212 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号表 3 インプラントの表面加工 1. 機械加工 (machined surface):brånemark machined implant 旋盤加工した面で, 微細な線状痕をもつ 2. チタンプラズマ照射 (Titanium plasma sprayed surface):straumann TPS implant チタン粒をプラズマ溶射により基材にコーティングし, 表面積は機械加工と比較すると 500~600% 大きくなる 3. ブラスティング (Blasting surface):astra Tech TiOblast implant アルミナ粉, チタン粉, 酸化チタン粉, あるいは HA を空気圧によりブラスト処理して形成される 4. エッチング (Etched surface):biomet 3i Osseotite implant 硫酸や塩酸で酸エッチングすることにより形成される. 表面積は機械加工と比較して 300% 程度大きくなる 5. SLA (Sand-blasted with large-grid and acid-etched surface):straumann SLA implant 粒径 250~500 nm の研磨材によるサンドブラストで粗面を形成し, さらにエッチングで微細構造を付与する 6. 陽極酸化 (anodized surface):nobel Biocare TiUnite implant 電気分解の際のアノード ( 陽極 ) で起こる酸化反応であり, 通常より厚い 100 nm 以上の酸化チタン被膜を形成する 7. レーザーアブレ-ション (Laser ablation):biohorizons Laser-Lok implant 高出力とナノ秒パルスのレーザービームで金属表面の塗料の保護層に衝撃を与える 8. フッ化処理 (Fluoride-modified surface):astra Tech OsseoSpeed implant フッ化処理により, ミクロレベルだけでなくナノレベルでの粗さが付与され, 親水性も向上するベルでの粗さが付与され, 親水性も向上する. 大インプラントメーカーのインプラント表面形状表面形状を表すパラメーターとしては, マイクロレベルでの表面粗さには,1 Sa (nm)(average surface roughness: 平均表面粗さ ) と2 Sdr (%)(developed surface area ratio: 表面の展開面積比 ), そしてナノレベルでの表面粗さ Sa (nm) の 3 つがある.Sa は, Ra (average surface height: 線の算術平均高さ ) を面に拡張したパラメーターである. 表面の平均面に対して, 各点の高さの差の絶対値の平均を表し, 面粗さを評価する際に一般的に利用されている.Sdr は, 定義領域の展開面積 ( 表面積 ) が, 定義領域の面積に対してどれだけ増大しているかを表し, 完全に平坦な面の Sdr は 0 となる 19). 1 社製インプラント機械加工であるブローネマルクインプラントは,Sa は 0.9 nm で,Sdr は 34% である.2000 年から臨床応用された TiUnite インプラントは, 電気分解の際のアノード ( 陽極 ) で起こる酸化反応であり, 通常より厚い 100 nm 以上の酸化チタン被膜を形成する陽極酸化処理が施されている.Sa は 1.1 nm で,Sdr は 37% である.TiUnite インプラントは機械加工インプラントに比べ, 治癒期間初期における良好な初期固定の維持と早期のオッセオインテグレーションが得られることから, 即時荷重に有効である 20). 2 社製インプラント SLA インプラントは, 研磨材によるサンドブラストで粗面を形成し, さらにエッチングで微細構造を付与する表面処理を施されている.Sa は 1.5 nm で, Sdr は 34% である.SLA 処理後の表面は親水であり, 良好な臨床結果が報告された 21).SLA の表面粗さは 2008 年では Sa は 1.78 nm で,Sdr は 97% とより粗面になっていたと報告されている.2006 年にはより親水性と優れた SLActive が登場し,Sa は 1.75 nm で, Sdr は 143% である.SLA よりも強固な骨反応を示し, 1 年経過の早期荷重臨床応用でも良好な結果が報告された 22). 3 社製インプラント Osseotite インプラントは, 機械加工のカラー部と酸エッチングのボディ部からなり, 酸エッチング部の Sa は 0.40 nm,sdr は 17% であり, 良好な臨床結果が報告された 23).Nanotite インプラントは, ダブルエッチング処理の後に,20 nm のリン酸カルシウム結晶を含んだ溶液に浸けることで, インプラント表面に離散結晶沈着処理 (DCD:discrete crystalling deposition) を施したもので,Sa は 0.5 nm で,Sdr は 40% である.Nanotite インプラントは Osseotite インプラ

2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連 9 213 図 3 ポケット除去と局所的抗菌薬投与 a) デンタルエックス線写真にてインプラント周囲骨に吸収が認められた ( 白矢印 ). b) プロービング深さが 7 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).c)co 2 レーダーにてインプラント周囲粘膜を焼灼した.

6 2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連図 3 ポケット除去と局所的抗菌薬投与 a) デンタルエックス線写真にてインプラント周囲骨に吸収が認められた ( 白矢印 ). b) プロービング深さが 7 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).c)co 2 レーダーにてインプラント周囲粘膜を焼灼した.d) ポケット部に局所的抗菌薬投与を行った.e) インプラント周囲粘膜が退縮し, プロービング深さが 2 mm になった. ントよりも強固な骨反応を示し, 即時荷重でも良好な結果が報告されている 24). 4 社製インプラント TiOblast インプラントは, 二酸化チタンの微細粒子でブラスト処理したもので,Sa は 1.1 nm で,Sdr は 31% である.1993 年に中等度粗面として世界で最初に発売されたチタン粗面インプラントで,10 年以上の多くの良好な臨床結果が報告されている 25,26). OsseoSpeed インプラントは,TiOblast 表面にフッ化処理により, ミクロレベルだけでなくナノレベルでの粗さが付与され,Sa は 1.4 nm で,Sdr は 37% である.OsseoSpeed インプラントは,TiOblast インプラントよりも骨形成の増加とより強固な骨とインプラントの結合 27) が, またより短い治癒時間で得られること 28) が報告されている. 5 ナノ表面粗さ ( ) インプラントの表面粗さのミクロレベルでスムーズであってもナノレベルでは必ずしもスムーズではなく, インプラント表面の特性とオッセオインテグレーションの関係を理解するには, ナノレベルでの表面特性が重要である 29). インプラントカラーの形状性状とインプラント周囲炎の関連性 1 社製インプラント FRIBERG ら 30) は, 機械加工インプラント ( ブローネマルクインプラント )112 本と TiUnite インプラント 68 本が混在した 41 名の患者, そして TiUnite インプラントのみ 212 本を 70 名の患者に用い, インプラントの残存率および辺縁骨レベルを 5 年間観察した. 混合グループのインプラント残存率は, 機械加工インプラント 99.1% (111/112 本 ),TiUnite インプラント 97.1% (66/68 本 ) であった. そして,TiUnite 単独グループでは 98.6% (209/212 本 ) であった. したがって, 機械加工インプラントと TiUnite インプラントには, 5 年残存率に統計学的有意差はなく, 良好であった. 5 年後の辺縁骨吸収は, 機械加工インプラントでは 0.6 mm,tiunite インプラントでは 0.8 mm と少なく, 統計学的有意差はなかったと報告している. MOZZATI ら 31) による TiUnite インプラント 209 本の 9~12 年間の後ろ向き研究によると, インプラント残存率は 97.1%, 埋入時から最終観察時までの辺縁骨吸収は 0.60±1.17 mm(mean±sd,n=168), そして最終時のポケット深度は 1.65±0.84 mm であった

10 214 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号ことから,TiUnite インプラントは良好な辺縁骨反応と軟組織状態と共に優れた残存率を有していることが報告された. しかし, 著者は 15 年間に約 6,000 本の TiUnite インプラントを使用し, 約 2% にインプラント周囲炎を経験した.

著者は 1997 年から上下顎無歯顎症例に即時荷重を行い,14 年間経過時までにインプラント周囲炎で撤去した Nobel Biocare 社製インプラントは, 上顎 0.5% (7/1,413 本 ) で, 下顎 1.7%(17/1,071 本 ) と下顎の頻度が高かった.

2 社製インプラントかつてプラズマ照射処理された TPS インプラントは粗面がかなり粗かったことから, 一旦インプラント周囲炎になると保存的治療が奏功しないことが多く, インプラント撤去を余儀なくされる. 骨吸収が高度となるケースもあり, 再治療には骨再生が必要となることも少なくない ( 図 5).

7 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号ことから,TiUnite インプラントは良好な辺縁骨反応と軟組織状態と共に優れた残存率を有していることが報告された. しかし, 著者は 15 年間に約 6,000 本の TiUnite インプラントを使用し, 約 2% にインプラント周囲炎を経験した. 辺縁骨吸収が 3 mm 以内ではポケット除去と局所的抗菌薬投与 ( 図 3) で対処し, 辺縁骨吸収が 3 mm 以上で骨再生可能な症例では自家骨移植 ( 図 4) あるいは GBR を施行する. しかし, 骨再生が不可能な症例ではインプラント撤去を行い, 必要であれば骨再生も併用してインプラント再埋入を行っている. 著者は 1997 年から上下顎無歯顎症例に即時荷重を行い,14 年間経過時までにインプラント周囲炎で撤去した Nobel Biocare 社製インプラントは, 上顎 0.5% (7/1,413 本 ) で, 下顎 1.7%(17/1,071 本 ) と下顎の頻度が高かった. これは, 抜歯前の慢性炎症による硬化性顎骨炎による血行不良が下顎には生じやすく, 炎症が生じると難治性となり骨吸収が進行すると考えられる. それに対して, 上顎は海綿骨が豊富で, 骨硬化像を呈しにくいことから辺縁骨吸収が上顎に比べ生じにくいといえる. 2 社製インプラントかつてプラズマ照射処理された TPS インプラントは粗面がかなり粗かったことから, 一旦インプラント周囲炎になると保存的治療が奏功しないことが多く, インプラント撤去を余儀なくされる. 骨吸収が高度となるケースもあり, 再治療には骨再生が必要となることも少なくない ( 図 5). DERKS ら 32) は, スウェーデン人 588 名で 2,277 本のインプラントを 9 年間フォローアップし, インプラント周囲炎の罹患率を研究した.BoP 陽性あるいは排膿と 0.5 mm 以上の骨吸収を軽度のインプラント周囲炎, そして BoP 陽性あるいは排膿と 2 mm 以上の骨吸収を中等度高度インプラント周囲炎と定義したところ, 軽度のインプラント周囲炎が 45% で,14.5% が中等度高度インプラント周囲炎であった.Straumann インプラント ( すべて SLA インプラント ) が 32.6%,Nobel Biocare インプラント (98.3% が TiUnite インプラント ) が 39.4%,Astra Tech インプラント (96.6% が TiOblast インプラント ) が 18.4% であった. 中等度高度インプラント周囲炎のオッズ比は, 辺縁図 4 インプラント周囲炎による骨吸収に対し骨移植を行った症例 a) 上下顎無歯顎症例に対し TiUnite インプラントにて即時荷重を行い, それぞれ 3 分割の最終補綴装置を装着時のパノラマエックス線写真.b) 右側下顎部を拡大像にて, 犬歯部にインプラント周囲骨の吸収が認められなかった.c) 最終補綴装置装着 3 年後のパノラマエックス線写真にて, 犬歯部インプラント周囲骨に吸収が認められた.d) デンタルエックス線写真にて,7 mm の骨吸収が認められた.e) 粘膜骨膜弁を剥離後, 骨吸収部の掻爬およびオトガイ部からのブロック骨採取のための骨切りを行った.f) ブロック骨を採取し, 骨欠損部にチタン製マイクロスクリューで固定した. 骨採取部には止血剤を塡塞した.g) 母床骨とブロック骨の間隙には自家粉砕骨を塡塞した. h) 自家骨移植後のデンタルエックス線写真.i) 自家骨移植 5 年後の口腔内写真で, 犬歯部周囲粘膜には異常はなかった.j) 自家骨移植 5 年後のパノラマエックス線写真で, 犬歯部周囲骨の吸収は認められない. 性歯周炎 4.08, 専門医にインプラント治療を受けた場合に対して一般開業医 4.27,Straumann インプラントに対して Nobel Biocare インプラント 3.77,Astra

2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連 11 215 3 インプラント ZETTERQVIST ら 33) は, インプラント周囲炎の発症率に関して Full OSSEOTITE Surfaced Implants (FOSS) インプラント 165 本とハイブリッド表面のインプラント 135 本について,5 年間の多施設無作為比較対照研究を行い,

図 5 粗雑すぎる粗面インプラントの使用によるインプラント周囲炎 (TPS インプラント ) a) 下顎右側第二大臼歯部インプラントのプロービング深さが 10 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).b) 下顎左側第二大臼歯部インプラントのプロービング深さが 7 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).

8 2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連インプラント ZETTERQVIST ら 33) は, インプラント周囲炎の発症率に関して Full OSSEOTITE Surfaced Implants (FOSS) インプラント 165 本とハイブリッド表面のインプラント 135 本について,5 年間の多施設無作為比較対照研究を行い, ハイブリッドインプラントの 1 例にインプラント周囲炎が認められたものの, 両群ともポケット深さが 3.0 mm を超えるものはなかった. また,FOSS インプラントはハイブリッドインプラントと比較して平均して骨吸収が少ないことから,OS- SEOTITE 表面処理されたデザインのインプラントは粘膜の健康に有害な影響を与えずインプラント周囲炎のリスクも増加しないといえる. 図 5 粗雑すぎる粗面インプラントの使用によるインプラント周囲炎 (TPS インプラント ) a) 下顎右側第二大臼歯部インプラントのプロービング深さが 10 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).b) 下顎左側第二大臼歯部インプラントのプロービング深さが 7 mm で, 出血を認めた (BoP (+)).c) 初診時のパノラマエックス線写真にて, 下顎右側第一二大臼歯部および下顎左側第一大臼歯部インプラント周囲骨に著明な吸収が認められた.d) 下顎右側第一二大臼歯部および下顎左側第二小臼歯と第一大臼歯部の TPS インプラントを撤去後に, 下顎枝部からのブロック骨によるオンレーグラフトにて垂直的骨造成を行い,Ti- Unite インプラントを埋入し, 最終補綴装置装着 7 年後のパノラマエックス線写真. インプラント周囲骨に吸収は認められない. Tech インプラント 3.55 であることから,SLA インプラントは他社に比較してインプラント周囲炎に罹患しにくいといえる. 4 社製インプラント NOELKEN ら 34) は,12 名の患者で 37 本の OsseoSpeed インプラントを抜歯即時埋入し, 暫間補綴物を装着後平均 27 カ月 (12~27 カ月 ) 経過時の辺縁骨レベルを検討し,-0.1±0.55 mm (-1.25~0.47 mm) であった. また, 残存率は 100% で軟組織の審美性も良好であったことから,OsseoSpeed インプラントは抜歯即時埋入でも辺縁骨高径の維持に有効であると報告した. SCHLIEPHAKE ら 35) は,44 名の患者で 123 本の OsseoSpeed インプラントを埋入し,6 週後に印象採得,7 週後以内に最終補綴物を装着後 5 年間継時的に辺縁骨レベルについて検討した. 辺縁骨レベルの平均変化は, 負荷開始時 mm,5 年経過後 mm で,61 本は全く変化がなかったことから, インプラント周囲炎のリスクにはなりにくいと考えられる. ALBREKTSSON ら 36) は,3 種類の中等度の粗面インプラント (TiOblast,SLA,TiUnite) を用いた 10 年以上経過症例の論文 10 編を PubMed から検索し, 辺縁骨吸収とインプラント周囲炎の研究を行った. 結論として,1 BoP とプロービング深さはインプラントの辺縁骨吸収と関連性は低い.2 粗悪で報告のないインプラントシステム, 熟練していない歯科医師, タバコや薬剤依存骨移植放射線照射を受けた患者は, 辺縁骨吸収やインプラントの失敗を引き起こす因子となり, インプラント周囲炎はこのような悪循環の複合による二次的現象である.3 最近のインプラントは, かつての機械加工インプラントに比べると, 上顎

12 216 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号図 6 Laser-Lok インプラントとマイクロチャネル ( 拡大率 300 倍,Biohorizons 社の製品カタログからの改変 ) 歯槽頂骨吸収は 0.59 mm であった. 一方, コントロール群はそれぞれ 3.60 mm,1.94 mm であった.

9 日口腔インプラント誌第 29 巻第 4 号図 6 Laser-Lok インプラントとマイクロチャネル ( 拡大率 300 倍,Biohorizons 社の製品カタログからの改変 ) 歯槽頂骨吸収は 0.59 mm であった. 一方, コントロール群はそれぞれ 3.60 mm,1.94 mm であった. この結果から, インプラントアバットメント連結様式が Butt-joint にもかかわらず LL 群における歯槽頂骨維持の優位性が認められた. この LL マイクロチャネルはインプラントだけでなく, アバットメントにも付与することにより,soft tissue sealing が向上するようになった 39). 更に,platform switching を組み入れることにより, 更なる辺縁骨レベルの保全と軟組織に増幅が得られ, インプラント周囲炎になりにくいインプラントアバットメント連結部となると考える 40). インプラント周囲炎の最近の知見症例喫煙早期即時荷重 short implant 骨移植放射線照射においても良好な結果を得ている.4 熟練した歯科医師が通常の患者に予知性の高いインプラントを用いた場合は, インプラントの失敗やインプラント周囲炎は 10 年経過で 5% 以内である.5 TiOblast インプラントの辺縁骨吸収は,Al-Nawas らの論文を除けば 0.10~0.9 mm と 3 つのインプラントの中では最も少ない. 5 社製インプラントチタンインプラントのボディ部が RBT (Resorbable Blast Texturing) と呼ばれるリン酸カルシウムブラスト処理後にエッチングの表面処理が施され, カラー部はレーザーアブレーション技術によりエッチングされた精密な細胞サイズ (12 nm) のマイクロチャネル ( 微細溝 ) 付与されている ( 図 6) 37,38). マイクロチャネルは, 上皮細胞の根尖側移動を抑制し, 結合組織付着を促すなどの生物学的反応を誘導することが, これまでの研究によって証明されている. このような物理的付着により生物学的にインプラント周囲が封鎖され, 歯槽頂骨を保護し, かつ維持する. PECORA ら 39) は,L-L インプラントの隣接部位に形状が同じでカラー部が機械加工したインプラント ( コントロール群 ) を 15 名の患者に 20 組 (40 本 ) を埋入し, 周囲歯肉溝の深さ, および歯槽頂骨吸収などを術後 1~37 カ月間計測を行った.37 カ月時点では, LL 群については周囲歯肉溝の深さは平均 2.30 mm, ALBREKTSSON ら 41) は, インプラント周囲炎は異物反応の合併症か, あるいは人間が作った病気か, というタイトルでインプラント周囲炎の最近の知見を報告した. インプラント周囲炎と名付けられた疾患に罹患したインプラントと指摘するエビデンスはほとんどなく, インプラントの辺縁骨吸収は, ほとんどが免疫原性骨融解反応 (immune-osteolytic reaction) である. これを複雑にしている要素には, 遺伝性疾患, 喫煙, インプラント周囲溝内のセメントや印象材の残留, インプラントコンポーネントの細菌汚染, そしてスクリューの緩み, 動揺したコンポーネント, 破折物などの技工物の問題が挙げられる. これらの反応は, 骨吸収を示す破骨細胞と骨芽細胞との繊細なバランスシフトの最終結果が細胞反応に繋がる. しかし, 予知性の高いインプラントの大半は, 長期でも良好なインプラント残存率となる異物反応均衡 (foreign body equilibrium) を示すであろう. 結語インプラント形状では, マイクロスレッド形状がオッセオインテグレーションを促進することから他の形状よりも, 辺縁骨の吸収は少ない. インプラントアバットメント連結様式では, コニカルシーリングと platform switching の組み合わせが, 辺縁骨の維持に寄与している. 表面性状 ( 性質 ) では, 辺縁骨への影響の差はない

10 2016 年 12 月インプラントカラー部の形状性状とインプラント周囲炎との関連ようであるが, 軟組織とのインテグレーション, あるいは強固な soft tissue sealing が長期に確保できる表面形状性状の開発が課題であろう. インプラント周囲炎は, インプラントが生体内で異物反応を惹起しないように, 様々な危険因子が関与しない長期に維持することが重要である. 本論文において, 開示すべき利益相反状態はない. 1) Albrektsson T, Isidor F. Consensus report of session IV. In:Lang NP, Karring T, eds. Proceedings of the 1st. European Workshop on Periodontology. Berlin:Quintessence, 1994: ) Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl. 8): ) Roos-Jansåker A-M, Renvert H, Lindahl C, et al. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part Ⅱ: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006;33: ) Mombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012;23(Suppl) 6: ) Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15- year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996;7: ) Quirynen M, Papaioannou W, van Steenberghe D. Interaoral transmission and the colonization of oral hard surfaces. J Periodontol 1996;67: ) Keller W, Bragger U, Mombelli A. Peri-implant microflora of implants with cemented and screw retained suprastructures. Clin Oral Implants Res 1998;9: ) Linkevicius T, Puisys A, Vindasiute E, et al. Does residual cement around implant-supported restorations cause peri-implant disease? A retrospective case analysis. Clin Oral Implants Res 2013;24: ) Heitz-Mayfield LJ. Peri-implant diseases:diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl): ) Venza I, Visalli M, Cucinotta M, et al. Proinflammatory gene expression at chronic periodontitis and peri-implantitis sites in patients with or without type 2 diabetes. J Periodontol 2010;81: ) Rinke S, Ohl S, Ziebolz D, et al. Prevalence of periimplant disease in partially edentulous patients:a practice-based cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2011;22: ) Kozlovsky A, Tal H, Laufer BZ, et al. Impact of implant overloading on the peri-implant bone in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa. Clin Oral Implants Res 2007;18: ) Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching:a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26: ) Abrahamson I, Berglundh T. Tissue characteristics at microthreaded implants:an experimental study in dogs. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8: ) Nickenig H, Wichmann M, Schlegel KA, et al. Radiographic evaluation of marginal bone levels adjacent to parallel-screw cylinder machined-neck implants and rough-surfaced microthreaded implants using digitized panoramic radiographs. Clin Oral Implants Res 2009; 20: ) Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2010;81: ) Pozzi A, Tallarico M, Moy P. Three-year post loading results of a split-mouth clinical trial comparing marginal bone loss around two different implant designs. Clin Oral Implants Res 2014;25 (Suppl. 10):76 18) 吉成正雄. インプラント材料とその表面 : その 3. インプラント表面と生体. 歯科学報 2003;103: ) Wennerberg A, Albrektosson T. On implant surface:a review of current knowledge and opinion. Int Oral Maxillofac Implants 2009;24: ) Glauser R, M, Portmann M, Ruhstaller P et al. Stability measurements of immediately loaded machined and oxidized implants in the posterior maxilla. A comparative clinical study using resonance frequency analysis. Appl Osseointegration Res 2001;2: ) Bornstein M, Schmid B, Belser UC, et al. Early loading of non-submerged titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface. 5-year results of a prospective study in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2005;16: ) Bergkvist G, Koh KJ, Sahlholm S, et al. Bone density at implant sites and its relationship to assessment of bone quality and treatment outcome. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25: ) Feldman S, Boitel N, Weng D, et al. Five-year survival distributions of short-length (10 mm or less)machinedsurfaced and Osseotite implants. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6: ) Martens F, Vandeweghe S, Browaeys H, et al. Peri-im-

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SLActive_cs4.indd SIMPLY BETTER STRAUMANN SLActive SLActive 1 SLActive SLA SLActive SLA 2,3,4,5,6,7 SLActive 1,3,4,5,6,7,8,9 3 4 2 8 SLActive SLA SLActive SLA 1 2 3 4 5 6 7 8 1,2 SLActive 2 2 4 1 SLActive SLA SLActive 11

日本口腔インプラント学会 第29巻 4号

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