外傷患者搬送活動記録 検証票記載要領 外傷患者搬送活動記録表とは埼玉県東部地域 MC 協議会では 東部地域管内で発生した重症外傷患者に対する救急搬送業務は JPTEC に準拠して行うよう勧告した 一方病院前救護活動については事後検証を行うよう定められているがそのためには検証可能な活動記録が必要である

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1 酸素切り替え 実施 未実施モニター装着 実施 未実施外傷傷病者活動記録 検証票車内バイタルサイン測定指示 実施 未実施保温 実施 未実施活動病院連絡ファーストコール ( : ) 事案発生日 20 年月日年齢歳 推定性別 1 男 2 女 ( : ) 傷病者情報 M : 受傷機転指令内容 非実施 I : 受傷部位 非実施 : 理由 S : ショック状態 ロード & ゴーの理由 : 理由 T : 行った処置や到着予定時間など指令内容 G : 原因 ( 事故のいきさつ ) 状況評価の U : 訴え ( 主訴 ) 中で得た情状況評価の中で得た情報等 M : めし ( 最終食事摂取時刻 ) 報等 B : 病気 病歴 ( 服用薬品を含む ) A : アレルギー聴取者観察 評価処置 対応自覚症状の変化 ( ) 変化あり ( : ) 所見 : 酸素 ( l 分 ) 継続 変化なし 口腔内吸引観察意識再評価 JCS( ) GCS(E V M = ) 気道再評価 狭窄 閉塞 ( 不完全 完全 ) エアウエイ ( : ) 正常 ( 用手確保 経口 経鼻 ) 呼吸再評価 浅い 深い 速い 遅い なし 補助 人工呼吸 正常携行資器材 BB O2 BVM 吸引 救急バッグ AED その他 ( ) 非実施 特定行為循環再評価 橈骨動脈 頸動脈 上腕動脈 大腿動脈 : 理由 LM CT EGTA 観察 評価処置 対応 ( 脈拍 ) 弱い 速い 遅い 触知せず LT 挿管 薬剤事故状況 車外へ放出 同乗者死亡 救出 20 分以上 車両の横転救助隊 同時出場 現場要請 正常 静脈路確保 除細動状況 ( 皮膚 ) 湿潤 冷感 色調 ( 蒼白 紅潮 ) 高エネルキ ー事故 車両大破 車にはねられた 車に轢かれた 墜落 ( m) 消防隊 同時出場 現場要請 胸骨圧迫 正常評価 なし 運転者とバイクが離れている およそ30kmh 以上のバイク事故救急隊 同時出場 現場要請 出血部の着衣裁断頸部 頸静脈怒張 皮下気腫 気管偏位 止血 ( : ) 穿通外傷 頭部 頸部 胸部 腹部 大腿 上腕 Drヘリ 覚知要請 現場要請 異常なし 直接圧迫胸部 呼吸音異常 呼吸音左右差 皮下気腫 非実施 なし その他 ( ) 異常なし 胸部運動左右差 心音異常 : 理由体位 仰臥位 右側臥 左側臥 腹臥位 坐位 半坐位 立位腹部 圧痛 筋性防御 腹部膨隆 その他 ヘルメット装着の有無 ( 有 無 ) 現場要請時間 異常なしその他の 重量物の下敷き 挟圧 生き埋め 殴る蹴る隊 ( : ) 確認済み外傷 変化あり ( ) 変化なし機転 隊 ( : ) 処置確認 実施 未実施 初期評価 L&G 適応 用手頭部固定ヘルメット なし あり気道 狭窄 閉塞 ( 不完全 完全 ) L&G 適応 あり なし 頭部 変形 外表損傷 動揺 圧痛 全身 異常なし 観察せず ( 理由 ) その他 ( 観察上顎 変形 外表損傷 動揺 圧痛 ) ( : ) 異常なし 観察せず ( 理由 ) 下顎 変形 外表損傷 動揺 圧痛 非実施 異常なし 観察せず ( 理由 ) : 理由 前頸部 変形 外表損傷 動揺 圧痛 異常なし 大出血 頸静脈怒張 皮下気腫 気管偏位 観察せず ( 理由 ) 後頸部 変形 外表損傷 動揺 圧痛 ネックカラー 異常なし 観察せず ( 理由 ) 胸部 胸郭変形 外表損傷 動揺 圧痛 皮下気腫 3 辺テーピング 異常なし 腹式呼吸 奇異呼吸 陥没呼吸 フレイルチェスト 半周固定法 開放性気胸 聴診呼吸音減弱 ( 右 左 ) 異音 穿通異物 ( 異物 部位 ) 固定 観察せず ( 理由 ) 腹部 外表損傷 圧痛 膨隆 内臓脱出 筋性防御 固定 異常なし 穿通異物 ( 異物 部位 ) 観察せず ( 理由 ) 骨盤 変形 腫脹 外表損傷 下肢長差 動揺 異常なし 圧痛 ( 腸骨部 恥骨 ) 観察せず ( 理由 ) 右大腿 変形 腫脹 外表損傷 下肢長差 動揺 圧痛 異音 固定 異常なし 観察せず ( 理由 ) 左大腿 変形 腫脹 外表損傷 下肢長差 動揺 圧痛 異音 固定 異常なし 観察せず ( 理由 ) 下腿 変形 腫脹 外表損傷 運動異常 知覚異常 固定 異常なし 観察せず ( 理由 ) 上肢 変形 腫脹 外表損傷 運動異常 知覚異常 固定 異常なし 観察せず ( 理由 ) 背部 変形 外表損傷 動揺 圧痛 固定 異常なし 穿通異物 ( 異物 部位 ) L&G 適応 あり なし 開通 ( : ) 呼吸 正常 浅い 深い なし 速い 遅い 非実施脈拍 正常 橈骨動脈 頸動脈 上腕動脈 大腿動脈 : 理由 充実 弱い 速い 遅い 触知せず 皮膚 正常 湿潤 冷感 色調 ( 蒼白 紅潮 ) 活動性外出血 なし あり :( 体表所見に記載 ) 出血量 ( ml) 意識 正常 1 桁 2 桁 3 桁 あり なし 固定知覚異常 なし あり ( 右手 左手 右足 左足 ) ( : ) 随意運動低下 なし あり ( 右手 左手 右足 左足 ) 非実施 : 理由 病院連絡 L&G 適応 セカンドコール 実施 ( : ) 未実施 中間位固定 現状固定 L&G 適応 あり なし 酸素 ( l 分 ) 頭部 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 口腔内吸引 ( ) 詳細 変化なし 気道確保 下顎押出 下顎挙上 未実施観察顔面 裂創 腫脹 変形 擦過傷 挫創 熱傷 ブラックアイ 気道確保器具 ( ) ( : ) 変化なし バトルサイン 耳出血等 鼻出血等 補助換気 ( 換気 ) 未実施 口腔内出血等 胸骨圧迫 瞳孔 左右差 散大 縮小瞳孔径 : 下経過欄に記入 止血 直接圧迫 その他 ( 非実施 変化なし観察せず ( 理由 ) ) : 理由 未実施 頸部 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 裂創 腫脹 変化なし 頸静脈怒張 皮下気腫 気管偏位 未実施 胸部 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 裂創 腫脹 変化なし 痛み 動揺 奇異運動 ポキポキ音 ( 礫音 ) 皮下気腫 心音異常 未実施 呼吸音左右差 ラ音 喘鳴 呼吸雑音 腹部 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 裂創 腫脹 変化なし 筋性防御 腹部膨隆 未実施 大腿 下腿 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 裂創 変化なし 脈拍消失 腫脹 運動麻痺 関節可動域異常 知覚異常 未実施 ポキポキ音 ( 礫音 ) 上腕 前腕 変形 擦過傷 穿通創 挫傷 熱傷 圧痛 裂創 変化なし 脈拍消失 腫脹 運動麻痺 関節可動域異常 知覚異常 未実施 ポキポキ音 ( 礫音 ) デグロービング ログロール ( 右下 左下 ) ログリフト バックボード スクープ KED ショート 腰部バンドその他 ( ) あり なし 車内収容後のレベル評価と観察経過 時刻時間 : 分 1) : 2) : 状況または場所 ( 現着時 現発時など ) 車内収容 JCS AB 呼吸数回 分 SPO2 % C 収縮期血圧 拡張期血圧 mmhg 脈拍 回 分 D GCSスコア =E+V+M E V M 体温 瞳孔径 ( 右 )( 左 ) (mm) 対光反射 ( 右 )( 左 ) (+ ± -) 備考 現場出発時 3) : 搬送中 1 4) : 搬送中 2 5) : 病着時 体表所見 受傷状況 ( 図示 ) L&G の最終判断とその あり なし 問題点 意見等 ( 救急隊記入 ) 転帰 ( 後日記入 ) 24 時間後 生存 退院 入院中 死亡 その他 1 週間後 生存 退院 入院中 死亡 その他 1ヵ月後 生存 退院 入院中 死亡 その他 JPTEC 受講者同乗 所属 有 無 記録作成日 20 年月日 累計 記録者氏名 改訂 月別 2013 年 6 月 印

2 外傷患者搬送活動記録 検証票記載要領 外傷患者搬送活動記録表とは埼玉県東部地域 MC 協議会では 東部地域管内で発生した重症外傷患者に対する救急搬送業務は JPTEC に準拠して行うよう勧告した 一方病院前救護活動については事後検証を行うよう定められているがそのためには検証可能な活動記録が必要である 外傷患者搬送活動記録表は 事後検証作業が可能な JPTEC に沿った現場活動記録表である 使用対象患者埼玉県東部地域管内の消防組織が搬送した外傷患者 ( 管轄外搬送を含む ) のうち 高エネルギー外傷により受傷した患者あるいは医療機関において患者引継ぎ時 重症 死亡と認定された患者 本要領の使用目的救急外傷患者搬送活動記録表の記載時において混乱のないよう説明する 記録作成日欄記載要領 (1) 事案発生日 西暦で記載する 判明しないときは 推定年齢を記載する 性別を記載する (2) 指令内容 状況評価の中で得た情報等 聴取者を記載する 指令内容を記載する 状況評価は 現場到着時の評価を記載する その他 必要だと思われることを記載する 携行資器材は現場に携帯した器材をチェックする ( 使用資器材ではないことに注意 ) 携行資器材のチェックのないものはその他に記載する 状況評価欄記載要領 (1) 状況評価 評価開始時間を記載する 非実施理由をチェックした場合 理由を記載する (2) 観察 評価 高エネルギー事故に該当しないときは なしにチェックする 高エネルギー事故に該当するときは 評価の該当する全ての にチェックする 穿通外傷に該当しないときは なしにチェックする 穿通外傷に該当するときは 評価の該当する全ての にチェックする 具体的創の状態 穿通物などについては 全身観察欄 詳細観察欄に記録する事 体位は該当する にチェックする その他の機転に該当する場合 にチェックする (3) 処置 対応 1

3 同時出場 現場要請をした場合には該当した項目の にチェックする Dr ヘリ要請をした場合には該当した項目の にチェックする 上記以外を要請した場合は その他に記載する 現場要請時間を記載する 薬液投与 挿管処置の為の支援要請は処置 対応欄の救急隊要請をチェックする 目的については その他欄に具体的に記載する (4) 状況評価での支援隊の要請目的と判断結果について記載する (5)L&G 適応 状況評価を終了した時点で L&G 適応について判断し あり なしのどちらかにチェックする 状況が高エネルギー事故の場合 状況のみを評価すると殆どの事案が L&G 適応ありとなると思われる 高エネルギー非該当例で L&G 適応ありをチェックした場合 理由を記載する 高エネルギー該当例で L&G 適応なしをチェックした場合も 理由を記載する 受傷機転が高エネルギー事故であるも 傷病が軽微なものの記入は??? 状況評価では L&G 適応あり 初期評価 全身観察は L&G 適応なし L&G の最終判断は L&G 適応なし このような記載をする 初期評価欄記載要領 (1) 用手頭部固定 : ヘルメットの有無について該当項目にチェックをする (2) 気道 : 気道の評価結果を記載する 原因について記載 処置を行った時は処置を記載する 口腔内を吸引した場合は 吸引物を余白に記載する 例 ( 粘液 血液 ) (3) 呼吸 : 呼吸の評価について呼吸運動を見て 聞いて 感じて記載する 記載のない気道確保器具を使った場合は 余白に記載する (4) 動脈拍動 : 橈骨動脈 ( 乳児は上腕動脈 ) で判断する 触知不能の場合は頚動脈 大腿動脈で観察する また 他の動脈で観察した場合は 余白に記載する (5) 皮膚 : 色調も記載する 例 ( 蒼白 紅潮 ) 2

4 (6) 活動性外出血 : 活動性外出血の有無について該当項目にチェックをし 体表所見欄の全身図に出血している部位を で囲み 出血量を分かる範囲で記載する (30cm 四方 : 出血量 100 ミリリットルを参考に ) 例 ( 約 1,000ml) (7) 意識 : 意識状態を JCS の桁数で評価し チェックする (8) : 初期評価で行った処置に対してを記載する 全身観察欄記入要領 各部位において異常が発見されなければ該当項目欄 異常なしをチェックする 各部位において観察を実施できなかった場合は 観察せずをチェックし ( 理由 ) 欄も記載する 例 ( 理由観察途中 CPA へ容態変化した為 ) 全身観察を実施し 変形 外表損傷 動揺 打撲痛等を発見した際は 体表所見欄に合わせて記載する 処置欄は 行った処置の該当項目 をチェックする その他をチェックした際は 余白に処置の内容を記載する 各項目詳細 評価開始時刻を記載する また 全身観察をしなかった場合は理由を記載する 例 レ非実施 : 理由 CPA のため CPR 実施 (1) 頭部 顔面 : 該当項目 をチェックする (2) 上顎 下顎 : 該当項目 をチェックする (3) 前頚部 : 該当項目 をチェックする (4) 後頚部 : 該当項目 をチェックする (5) 胸部 腹部 : 該当項目 をチェックする 穿通異物は 異物の名称並びに受傷部位を記載する 体表所見欄も合わせて記載する 体表所見欄にあっては創の幅 深さ 角度等判明する限りで具体的に記載する 例 レ穿通異物 ( 異物 : 刃渡り 10cm 果物ナイフ部位 : 右側胸部 ) (6) 骨盤 : 該当項目 をチェックする (7) 大腿 ( 右 左 ): 該当項目 をチェックする (8) 上肢 下肢 : 該当項目 をチェックする 運動異常 知覚異常にあってはその内容を体表所見欄にも記載する また 四肢の異物は体表所見欄に記載する (9) 背部 : 該当項目 をチェックする 穿通異物にあっては 異物の名称並びに受傷部位を記載する 体表所見欄にも合わせて記載する (10) : 全身観察で行った処置に対してを記載する (11)L&G 適応 : あり なしのどちらかをチェックして理由を記載する 3

5 例 フレイルチェストの為 重症外傷があるが L&G 適応なしとした場合も 理由を記載する 固定欄記載要領評価開始時刻を記入する 知覚異常 : 患者の主訴 および上肢下肢への触診を行いその結果を記載する 随意運動低下 : 離握手 上肢肘挙上 下肢膝立てを行い その結果を記載する 上記に関しては BB 固定後に麻痺等が出現したか否かを評価する 固定時に行った背面観察の結果は全身観察欄に記載する 体表所見にも記載する 固定処置の方法をチェックする 固定を実施できなかった場合 非実施にレ点を記入して その理由を記載する 固定以前に車内収容した場合には 車内での固定時間を記載し 右側追記欄に車内収容したタイミングを明確に記す 例接触時 CPA であったため初期評価後に車内収容し 全身固定をした 車内活動欄記入要領車内活動開始時刻を記載する 酸素 モニター バイタルサイン測定 保温各々実施した時にチェックする 酸素投与量は継続観察欄に記載する 車内収容時のバイタルサイン計測結果は車内収容後のレベル評価と観察経過欄に記載する ファーストコール時刻記入 : 病院連絡開始時刻を記載する また MIST,GUMBA に従い情報収集し 簡潔に右空欄に記載する 欄が足りないときは余白に追記する 全ての事案について記載する 提供情報 MIST を記載する 例 M:400cc バイクの単独事故 I: 左大腿の開放性骨折 S: 橈骨動脈を触れないショック状態 T: 全脊柱固定 酸素投与 圧迫止血聴取情報 GUMBA を記載する 例 G:400cc バイクの単独事故 U: 左大腿疼痛 M:2 時間前ラーメン B: 糖尿病 高血圧通院中 A: アレルギー特になし 車内活動をしなかった場合は非実施をチェックし その理由を記載する 例意識低下のため聴取不可 時間がなく 一部しか聴取できなかった 継続観察欄記入要領継続観察開始時刻を記載する 4

6 既に行った処置の再確認とバイタルサインのチェックした結果 自覚症状 意識レベル ABC 頚部 胸部 腹部の身体所見 それまでの観察結果から予測される病態の進展について確認を行う 該当項目 をチェックする 自覚症状の変化の 変化なし 変化あり ( 所見 ) に重点をおき 記載する セカンドコールを実施した場合は開始時刻を記載し 追加提供した情報内容を余白について記載する 開始時刻も余白に記載する 欄は 新たに行った処置のを評価し記載する 詳細観察欄記載要領詳細観察開始時刻を記載する 各部位において観察を実施する 新たな変化を見出されなければ 該当項目欄 変化なしをチェックする 詳細観察を全く実施しなかった場合 非実施をチェックする 一部実施した場合には 実施した欄の該当項目をチェックする 実施していない観察項目は 未実施をチェックする 例搬送時間が短かった為 詳細観察を実施し 各項目に該当する症状を発見した際は 体表所見欄にも合わせて記載する 各部位における所見が項目に該当しない場合は その他をチェックし ( ) 内に所見内容を記載する 例 レその他 ( 歯の欠損 ) 処置欄は 新たに行った処置の該当項目 をチェックする その他をチェックした際は 余白に処置の内容を記載する 欄は 新たに行った処置のを記載する 各項目詳細 (1) 頭部 顔面 瞳孔 : 該当項目 をチェックする 瞳孔径及び対光反射などの観察結果は 車内収容後レベル評価と観察経過欄に記載する (2) 頚部 : 該当項目 をチェックする 該当項目にあっては体表所見欄にも記載する (3) 胸部 : 該当項目 をチェックする 該当項目にあっては体表所見欄にも記載する (4) 腹部 : 該当項目 をチェックする 該当項目にあっては体表所見欄にも記載する (5) 大腿 ( 右 左 ): 該当項目 をチェックする 運動異常 知覚異常にあってはその内容を体表所見欄にも記載する (6) 上肢 下肢 : 該当項目 をチェックする 運動異常 知覚異常にあってはその内容を体表所見欄にも記載する (7) : 詳細観察で行った処置に対しての有効性を評価し を記載する (8)L&G 適応 : 詳細観察にて新たに発見した外傷が L&G 適応か否かをチェックして理由を記載する また 発見処置済みの外傷が重症化した場合は L&G 適応ありにチェックする その際 理由も記載する 5

7 車内収容後のレベル評価と観察経過記載要領時刻の欄を記載する (1) 状況または場所 車内収容 : 車内に収容し最初に測定したもの 現場出発時 : 現場出発前直前に測定したもの 搬送中 1 2: 詳細 継続観察後に測定したもの 収容から病着までは 短時間なら 5 分おきに 長時間なら中間を目安とする ただし 容態変化があれば その時点で記入し 追記で説明を加える 病着時 : 病院到着直前に測定したもの (2) バイタルサイン AB 呼吸数 Spo2 値 C 収縮期血圧 脈拍数 D(GCS スコア ) 体温 瞳孔 対光反射を記載する (3) 追記 病院搬送までの観察で新たに発見した負傷部位 最初に発見した負傷部位の変化 処置の内容等を記載する 搬送先医療機関名 傷病程度 傷病名 想定外傷等を記載する 記載スペースがない場合は 問題点 意見等の欄に記載する 収容から病着まで 15 分以内ならば 5 分ごとのバイタル値を記載する 15 分以上かかる時は変化を発見した時に記載する 容態変化があれば優先させ記載する 車内収容後のレベル評価と観察経過 時刻時間 : 分 1) 0:10 2) 0:15 3) 0:20 4) 0:25 5) 0:30 状況または場所 ( 現着時など ) 車内収容 現場出発時 搬送中 1 搬送中 2 搬送中 3 JCS Ⅰ 1 Ⅰ 3 Ⅱ 10 Ⅱ 10 Ⅱ 30 AB 呼吸数回 分 SPO2 % 98(10l) 98(10l) 98(10l) 98(10l) 98(10l) C 収縮期血圧 拡張期血圧 mmhg 脈拍 回 分 D GCSスコア=E+V+M E V M 体温 36.2 瞳孔 ( 右 )( 左 ) (mm) 対光反射 ( 右 )( 左 )(+ ± -) 追記 ( 全体の補足 ) 病院骨盤骨折重症 想定外傷骨盤骨折 体表所見欄記入マニュアル記載要領 体表所見図部分の記載方法 体表所見 : 全身を観察でみとめた 創 傷 神経所見等を解剖学的生位図に記入する 例を以下に示す 示されていない外傷は 記載者が工夫し わかりやすく記入する 6

8 擦過傷 挫創 皮下血腫 打撲痕又は打撲痛 皮下気腫 知覚異常 : 骨折 : 切創 : 刺創 :- その他の所見 ( 嘔吐 陰茎勃起 失禁等 ) はわかりやすく記入 出血量は例の横に数字で記入する 1l 200cc 等具体的に書く ( 動脈 静脈 出血部位 出血 大 中 少 処置で止血など ) 範囲を実線で囲み創の形態と様子を名称で記入する 記入例 刺創 上腕骨遠位骨折 打撲 受傷状況 ( 図示 ) 皮下血腫 骨盤動揺骨盤骨折 手首より末梢側の知覚鈍麻 わかりやすく記載 切創 擦過傷 挫創 挫創 右下肢背面 9%DDB 開放性骨折 L&G の最終判断とその理由救急隊が本傷病者を L&G としたか否かの最終判断を あり なしで記載する その理由についても 記載可能な限り記載すること 記載例 初期評価 全身観察では異状所見は無かったが 高エネルギー事故を考慮し L&G とした 骨盤骨折に伴う出血性ショックを疑い L&G とした 緊張性気胸に起因するショック状態で L&G であったが 緊急脱気が必要と判断し 直近の 2 次医療機関で脱気 3 次医療機関へ搬送した 観察の結果 異状所見はなく L&G と判断しなかったが 直感的に 3 次医療機関へ搬送した 問題点 意見等 ( 救急隊記入 ): 救急事案の問題点や 意見等を出場救急隊が記載 また 検証医師への質問等があれば ここに記載する 記入例 マンションからの墜落外傷で 墜落場所が自転車置場屋根部分であり 救急車内までの搬送に時間を費やした 想定外の事案であった いかなる場所でもスムースに活動できるよう 日頃の訓練を実施する必要性を感じた 7

9 L&G の適応患者であり さらにショックであったが 収容不能 3 次医療機関があったため 本病院への到着が遅れた 3 次医療機関は適応患者を必ず受け入れて欲しい 骨盤骨折で 体動でかなりの激痛を訴えるため 全脊柱固定が実施不可能であった このような場合の固定 搬送方法でより良い方法があれば 御教示願いたい 救急隊想定外傷と初診医師診断が合致し 現場活動もスムースにでき 時間経過をみてもロスタイムがなく 全体的にこれ以上ない活動ができた JPTEC 受講者同乗の有無 :JPTEC 受講の有無について チェックをする 過去に JPTEC を受講していれば有にチェックを入れる 最下段の記載氏名等 所属 : 所属消防本部名と所属消防署名または 分署名 累計 : 当該事案の総累計を記入 月別 : 当該事案の各署または各分署の月別累計を記入 記録作成日 : 当該事案の記録日を記入 記録者氏名 : 記載者の氏名を記入し捺印する 記載例 消防本部累計月別 記録作成日 20 年月日記録者氏名印 その他 CPA の場合 接触時あるいは活動中に CPA となった場合には 心肺脳蘇生に関連する処置記録は CPA 用の検証票に記載すること JPTEC で示されている手順と異なる手順で実施した場合 各処置 観察手順が JPTEC で示されている手順と異なる手順で実施した場合は それぞれの活動を実施した内容を追記欄に記載する 8

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