症例 38 歳女性主訴無月経全身倦怠感現病歴 2011 年 1 月に不明熱でリウマチ膠原病科入院となり, 内服していた薬剤を全て中止後に自然経過で解熱を認め退院した. 退院後, 不定愁訴や片頭痛抑うつに対して, 近医精神科神経内科より後述の薬剤を投与された. 前回入院以前より,3 ヵ月程

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やすもりたかはし
5 years ago
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1 clinical question 2015 年 9 月 21 日 J Hospitalist Network 続発性無月経の鑑別作成者坂入慧一郎監修五十野博基吉本尚筑波大学附属病院総合診療グループ分野 : 婦人科テーマ : 診断 2015 年 9 月 18 日

2 症例 38 歳女性主訴無月経全身倦怠感現病歴 2011 年 1 月に不明熱でリウマチ膠原病科入院となり, 内服していた薬剤を全て中止後に自然経過で解熱を認め退院した. 退院後, 不定愁訴や片頭痛抑うつに対して, 近医精神科神経内科より後述の薬剤を投与された. 前回入院以前より,3 ヵ月程度の無月経を認めることがあったが, 出血量は特に変化を認めていなかった.2014 年から近医で上半身の疼痛より, 線維筋痛症と診断され, コルチゾール 10mg/ 日を内服開始され,2015 年 1 月頃からは月経を認めなかった.5 月頃より全身倦怠感が出現し,6 月までにコルチゾール 2mg/ 日まで漸減されたが無月経が持続するため, 精査目的で 2015 年 6 月 15 日に当科を受診した. 既往歴 2001 年頃 : キアリ奇形術後婦人科歴 0G0P, 性交歴なし家族歴特記事項なし

3 症例内服歴近医 A 神経内科エチゾラム (1)1T1, ナラトリプタン (2.5)1T1, ラメルテオン (8)1T, エスゾピクロン (1)1T, アリピプラゾール (3)1T1, バルプロ酸 (200)2T1, ニトラゼパム (5)1T1, 近医 B 精神科デュロキセチン (20)2C1, セルトラリン (25)1T1, 近医 B 漢方外来テプレノン (50)3C3, フェキソフェナジン (60)4T4, フロセミド (20)1T1, ツムラ桂枝茯苓丸 (2.5)3P3, ツムラ防己黄耆湯 (2.5)3P3, ツムラ五苓散 (2.5)3P3, ツムラ大黄甘草湯 (2.5)3P3 近医 B リア科プレドニゾロン (1)2T1, エソメプラゾールマグネシウム水和物 (20)1C1

4 症例身体所見 Vital:BP:101/64mmHg HR:115/min BT:36.9 体重 :61.1kg身長 :156.5cm BMI:25 頭部 : 咽頭後壁 : 発赤なし扁桃腫大なし頸部リンパ節腫大なし頸部硬直なしケルニッヒ徴候なし Jolt accentuagon headache(- ) 胸部 : 心音整心雑音なし呼吸音 : 清水泡音なし, 笛様音なし両側肋骨脊柱叩打痛なし四肢 : オスラー結節なし両側足背動脈触知あり下肢浮腫なし皮疹なし男性化徴候あり ( ざ瘡多毛 ) 軽度中心性肥満あり

5 Clinical Ques/on 無月経の患者を診た際にどのように診療を進めていけばよいか.

6 月経とは月経とは通常, 約 1 カ月の間隔で起こり, 限られた日数で自然に止まる子宮内膜からの周期的出血である

7 月経の生理と解剖視床下部から GnRH が分泌され, 下垂体を刺激し,LH,FSH が分泌される. LH,FSH により卵巣の卵胞が刺激され, エストロゲン, プロゲステロンが分泌される. エストロゲンにより, 子宮内膜が増殖し, また初期では GnRH にネガティブフィードバックをかけるが, ある一定以上でポジティブフィードバックに変化し,LH サージを起し, 排卵する. 排卵後は黄体のプロゲステロンが内膜を保持するが, 妊娠着床しなければ, 黄体が消退し子宮内膜は脱落する.

8 無月経とは定義月経がない状態生理的無月経初経以前, 閉経以後ならびに妊娠, 産褥, 授乳期における無月経. 病的無月経性成熟期における月経の異常な停止原発 ( 性 ) 無月経 : 満 18 歳になっても初経がおこらないもの. 続発 ( 性 ) 無月経 : これまであった月経が 3 ヶ月以上停止したもの. 生理的無月経を除く. ( 稀発月経月経周期が 35 日より長いか, 年 10 回未満 )

9 続発性無月経の疫学 1 初潮から 2 年以内もしくは閉経前の場合初経 2 年以内もしくは最終月経 ( 閉経 ) の 1-2 年前は続発性無月経や希発月経がみられることがある.(Harrison. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICENE. 18 th edigon P327) 女性の 3~5% が少なくとも 3 ヶ月持続する続発性無月経を経験している. (Harrison. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICENE. 18 th edigon P326)

10 続発性無月経の疫学 2 続発性無月経の疫学食習慣ストレススポーツ特発性 ( 不明 ) が多い日産婦誌 52 巻 1 号 : N19- N22

11 続発性無月経に関する部位疾患視床下部性と PCOS で 66% を占める

12 病的無月経を疑う現病歴と身体所見乳汁分泌体重減少運動歴ストレス体重増加ざ瘡多毛高プロラクチン血症,( 妊娠 ) 視床下部性, 神経因性食思不振症 BMI<18.5 PCOS, 副腎性 ( クッシング症候群 ), 甲状腺機能低下症 BMI>30 が半数妊娠歴分娩歴 Assherman 症候群,Sheehan 症候群など

13 無月経 / 希発月経のアルゴリズム Harrison. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICENE. 18 th edigon P

14 子宮と産道 ( 続発性無月経 ) 卵管子宮膣の形成異常を示す続発性無月経は Asherman 症候群しかない (up to date. EGology, diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea) それ以外の形態異常は先天性によるもの.( 原発性無月経 ) 診断には骨盤エコーの子宮内膜の層構造の消失を確認する. (PreoperaGve sonographic measurement of endometrial pa^ern predicts outcome of surgical repair in pagents with severe Asherman s syndrome.fergl Steril. 1995;63(2):410.)

15 無月経 / 希発月経のアルゴリズム

16 妊娠の確認 hcg 測定 ( 尿中血液中 ) 尿中 :20~50units/L 以上で陽性, 血中 :5~10units/L 以上で陽性偽陰性妊娠直後,hCG アイソフォーム, フックエフェクト (<500,000unit/L で偽陰性を示す.hCG 産生腫瘍による.) 疑陽性着床直後の流産,hCG 産生腫瘍, 検査キットの抗 hcg 抗体への抗体, 不妊治療中の hcg 注射陰性でも妊娠が疑われるときは,1 週間後に再検査陽性の場合は, 妊娠が子宮内か子宮外かをエコーでチェックする. ( 尿中 hcg 陽性の妊娠の場合は 98% は子宮内である.)

17 無月経 / 希発月経のアルゴリズム

18 FSH,PRL,TSH 測定 FSH 早期卵巣機能不全の鑑別 ( 以下の 2 つを満たすと確定 ) 1 か月毎測定で正常より 2 倍以上の上昇.( 合計 2 回 ) 検査所見としては FSH>40 units/l,estrogen<50 pg/ml. 40 歳未満で,4 ヶ月の無月経, もしくは 9 回 / 年の希発月経 PRL 正常値 (20~27ng/ml) ( ストレス, 運動, 性交, 食事, 睡眠でも上昇するため, 頭部下垂体 MRI 施行前に 2 度は血液検査施行を推奨 )(cut off:50ng/ml) TSH 甲状腺機能低下症でも PRL 上昇するため TSH 測定必要に応じて, 甲状腺機能低下症の精査.

19 無月経 / 希発月経のアルゴリズム

20 PRL 高値の場合 1. 薬剤性の除外 Riperidone, Metoclopramide, CimeGdine, Methyldopa, Reserpine, and verapamil 希に 300~400ng/mL になることもあるが, 一般的に薬剤性は PRL<100ng/mL 2. 頭部 MRI 施行 ( ガドリニウム造影, 冠状断矢状断 ) 上記を踏まえて, 薬剤投与中でも,PRL 100ng/mL なら MRI を考慮する.

21 無月経 / 希発月経のアルゴリズム

22 PCOS の診断 1. 男性化徴候, テストステロン高値の確認. LH 高値および LH/FSH>1 は診断基準に含まれない. 2. 超音波による多嚢胞性卵巣の確認. PCOS の診断に超音波はそこまで有用ではないが診断基準に含まれる. 正常女性の半数に 12 個以上の小卵胞が認められるため,2014 年以降では 25 個以上の小卵胞が卵巣ごとにあることが提案された. 3. その他の疾患の除外高アンドロゲン血症を来す腫瘍や, 21- ヒドロコルチダーゼ欠損症, 高プロラクチノーマ, 甲状腺機能低下症, クッシング症候群など. (all required) AES definigon 2008 (Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycysgc ovary syndrome: the complete task force report, FerGl Steril 2009; 91:456)

23 症例考察妊娠は性交歴もなく,HCG 陰性なら否定的. PRL はむしろ軽度低下を示し, TSH,FSH は正常範囲内だった. コルチゾール ACTH は正常上限で, ガリウムシンチ, 頭部 MRI では明らかな下垂体異常を認めなかった. 高 PRL 血症を来しうる薬剤としては, デュロキセチン (20)2C1, セルトラリン (25)1T1 があった. また, プレドニン内服で無月経を来すことはあり, 薬剤調整を行う必要性がある. PCOS の否定のために, テストステロン測定及び, 経腟エコーを含めて産婦人科にコンサルトも考えてよいかもしれない. Conc.) 上記否定された場合は, 続発性無月経の原因としては, ストレスもしくはコルチゾールによる影響を考える.

24 Take home massage 無月経の患者さんをみたら現病歴身体所見から病的か生理的かを考える. 無月経をアルゴニズムに沿って鑑別する. 妊娠検査 (hcg) における疑陽性と偽陰性を理解し, 疾患を見逃さない. 高 PRL 血症をきたす薬剤を鑑別し, 内服中であっても 100ng/ml 以上であれば, 頭部 MRI も検討する. 男性化徴候 ( 多毛, ざ瘡, 声の低音化など ) を来すときは,PCOS を念頭に, テストステロン測定, 腹部エコーを施行する.LH 測定は必須ではない.

25 参考文献 Richard T. Griffey;Hook- like- effect causes false- negagve point- of care urine pregnancy tesgng in emergency pagent;the Journal of Emergency Medicine, Vol.44. NO.1 pp ,2013 McChesney R, Wilcox AJ, O Connor JF, et al. intact HCG, free HCG beta subunit and HCG beta core fragment:longitudinal pa^erns in urine during early pregnancy. Hum Reprod 2005; 20:928. Pubmed:Clinical manifestagons and diagnosis of early pregnancy David SR, Taylor CC, Kinon BJ, Breier A. The effects of olanzapine, risperidone, and haloperidol on plasma prolacgn levels in pagents with schizophrenia. Clin Ther 2000; 22:1085. Pubmed: diagnosis, and treatment of secondary amenorrhea. 2015

26 参考文献中山明子西村真紀. お母さんを診ようプライマリケアのためのエビデンスと経験に基づいた女性診療.(2015). 南山堂.P5 日産婦誌 54 巻 12 号.N- 552 Harrison. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICENE. 18 th edigon P PracGce Commi^ee of American Society for ReproducGve Medicine. Current evaluagon of amenorrhea. FerGl Steril.2008 Nov;90(5 suppl):s Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, et al. The polycysgc ovary post- Ro^erdam: a common, age- dependent finding in ovulatory women without metabolic significance. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4965 Dwwailly D, Lujan ME, Carmina E, et al. DefiniGon and significance of polycysgc ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and PloycysGc Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2014; 20:334 uptodate. Diagnosis of polycysgc ovary syndrome in adults. 2015

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本扉.indd A 月経異常と関連疾患 1 無月経の検査と診断と治療重要ポイント無月経には生理的無月経と病的無月経が存在する若年世代の生理的無月経として妊娠は常に念頭におく必要がある病的無月経の原因として性器の解剖学的異常以外はそのほとんどが視床下部下垂体卵巣系の異常による無排卵が原因と考えられる無月経の原因により治療方法は異なるが挙児希望の有無によっても治療方法は異なってくる概説