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あいとあみおか
5 years ago
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1 登場人物紹介患者 : 田中さゆり氏家族 : 母親産婦人科医主治医循環器内科医上級医心臓血管外科医救急救命医産科病棟 : 看護師 (1~4) 安全管理部長 GRM (General risk manager) 理学療法士家族支援看護師とある病院にて急性期病院 (DPC 採用 ) 病床数 :500 床 (CCU ICU 各 5 床 ) 2~3 次救急の受け入れ対応可能診療科 : 心臓血管外科産婦人科外科整形外科放射線科 * 循環器内科 :IVR,IVC-F 挿入 PCPS 管理看護勤務体制 7:1 体制血栓対策 : 各診療科のローカルルールのみ院内全体の標準化はなし院内緊急コール : 採用医療安全全国共同行動 : 参加なし病院長事務長 1 2 Scene 1; 共同病院内仮名 : 田中さゆり氏 42 歳初産婦体格 : 身長 151cm 体重 70kg BMI 30.7 経過 : 骨盤位 ( 逆子 ) 妊娠 31 週 ~ 腹部緊満感自覚 ( 不定期 ) 32 週 ~ 陣痛様疼痛出現 Scene 1; 共同病院内 32 週切迫早産診断入院となる 3 4 病院受診 < 入院後経過 > Scene 1; 共同病院内治療方針 : 安静 : 骨盤高位のまま臥床妊娠 35 週まで感染予防 : セフェム系投与抗子宮収縮 : 塩酸リトドリン ( ウテメリン R ) 持続投与血栓防止 : 弾性ストッキング着用足部の背屈底屈運動 (2H 毎 10 セット ) Scene 1; 共同病院内 32 週 ~35 週の本人の状態下肢 : 浮腫 (+) Homans sign ( ー ) 発赤腫脹 ( ー ) 本人任せ : 指導徹底なし 5 6

2 Scene 1; 共同病院内 Scene 1; 共同病院内 35 週目 35 週 2 日目腹式帝王切開術施行 (18 時 ~) 骨盤位帝王切開手術に 7 出血量 : 約 600g( 羊水含む ) 術後 : 特に問題なし 8 Scene 2; 出産直後病室内 Scene 2; 出産直後病棟約束指示術後指示 : #1 18 時間まで Bed 上安静 #2 歩行確認後持続点滴の抜去 9 10 Scene 3; 術後翌日 Scene 3; 術後翌日翌日の朝になり 12 時 ( 術後 18 時間 ) バルーンカテーテル抜去 13 時 ( 術後 19 時間 ) 歩行開始時 11 トイレに行きたい Vital check BP 120 / 68 mmhg HR 70 回 / 分 RR 17 回 / 分 SpO2?? 未測定 12

3 Scene 3; 術後翌日田中氏 ( 患者 ): 刺入部発赤 & 疼痛抜去希望 Scene 3; 歩行開始歩行開始時点滴 ( ルート ) なし! 看護師 1: 主治医へ確認抜去 OK Scene 4; 廊下歩行中患者 ( 田中 ): 胸痛発作?! 看護師 1: 緊急ナースコール急変です! Vital 意識レベル低下 BP( 触診 ) 62 / mmhg HR 128 回 / 分 RR 25 回 / 分 Scene 6; ナースステーション内看護師 2 産科主治医へ call 田中さん急変意識レベル低下ショック状態産科主治医院内コードブルーしてくださいマスク 5L も開始! 院内コードブルー : 至急産科病棟へ! SpO 2 85 % 産科主治医救急救命科医病棟看護師安全管理部門 GRM : 意識昏睡 (III-300) 病室到着患者 GRM: 羊水塞栓? 肺塞栓? 上級医コール必要! よ肺塞栓症のショックの CPR 方法は? 循環器科コールも必要ね Vital 不安定 17 18

4 産科主治医上級医 call しながら Nrs より 32 週に切迫早産にて入院 35 週目で帝王切開術後 19 時間目歩行開始時に胸痛 & 呼吸苦出現ですとりあえず気道確保 & ルート確保! だマスク酸素 10L 流して! 19 気管内挿管完了 ( 気道確保 ) 20 意識レベル III-100~200 胸骨圧迫中 Bp 63mmHg SPO 2 70% へ改善 BP 触れずルート確保実はまだ取れていない!! 主治医 : 格闘中胸骨圧迫開始昇圧エピネフリン腸骨髄内へ注入 23 GRM( 安全管理部門 ) よりコール心臓血管外科医循環器内科医参上 ( 蘇生処置開始より 3 分経過 ) 24

心外科医静脈ルートとりましょう循内科医急性広汎型肺塞栓症でしょうルート確保心外科医 ICUへ PCPSの準備をヘパリン 5000 単位 volus iv 25 26 心エコー施行心外科医ヘパリン持続点滴しましょう (15000 単位 / 日 ) 27 右心室著明拡大心停止もおこりそう危険です 28

5 心外科医静脈ルートとりましょう循内科医急性広汎型肺塞栓症でしょうルート確保心外科医 ICUへ PCPSの準備をヘパリン 5000 単位 volus iv 心エコー施行心外科医ヘパリン持続点滴しましょう (15000 単位 / 日 ) 27 右心室著明拡大心停止もおこりそう危険です 28 Scene 8; ナースステーション内心外科医肺塞栓症の治療には PCPS が必要! すぐに ICU へ産科上級医突然の胸痛呼吸困難後心肺停止へ心拍は回復 Scene 8; ナースステーション内原因は肺塞栓症でしょう産科上級医ご家族へ私から説明をします 29 家族大丈夫ですか?? 助けてやってください!! 30

6 産科上級医 Scene 8; ナースステーション内治療には補助人工心肺装置をつけ肺動脈造影検査で血栓吸引除去を循環器内科や心臓血管外科医が行います家族 Scene 10;ICU 内 ICU PCPS 準備開始臨床工学士 : プライミングを Nrs : 大腿部へのカテーテル準備を人工呼吸器を装着しましょう人工呼吸器 :ON はいお願いします Scene 10;ICU 内 PCPS 準備中 Vital sign BP 80 mmhg HR 110 回 / 分 SpO2 90% Scene 10;ICU 内 PCPS( 経皮的補助人工心肺装置 ) による対外循環開始ヘパリン単位急速 iv 単位 / 日持続 iv SpO 2 99% へ循環動態安定胸骨圧迫中止 Scene 11: 発症 ~1 ヶ月経過診断 : 急性広汎性肺血栓塞栓症 ICU: PCPS 治療循環動態安定肺動脈内血栓除去治療肺機能改善 1 ヵ月後 Scene 12: 1ヶ月後会議室医療事故調査委員会開催メンバー産科主治医循環器内科医安全管理部長産科上級医心臓血管外科医 GRM 救急救命医看護師 1 看護師 2 理学療法士病院長事務長家族支援看護師 3つの時期にわけて検討 1) 術前 2) 第一歩行時 3) 発症後意識障害肺機能低下残存 35 36

7 術前の時期産科主治医 : 1 血栓塞栓症のリスク評価を適切にすべきであった 2リスク評価に基づいた予防策を実施すべきであった 37 Scene 12: 1ヶ月後会議室術前の時期血栓症のリスク評価安静臥床高齢 (42 歳 ) 肥満帝王切開ガイドラインでは高リスク群 38 産科上級医術前の時期 * 抗凝固薬の予防投与が必要 * 今後血栓対策をチームで取り組む体制が必要理学療法士術前の時期 * 術前の運動療法安静臥床時の床上足首運動の指導が出来ていればよかった本人が理解して主体的に取り組んでもらうことが大切看護師術前の時期 * 肺血栓塞栓症に対する意識不足 GRM( 看護師 ) 術前の時期 * 周術期肺塞栓症を予防することの認識不足 * 術前オリエンテーションにて積極的な運動や早期離床の説明が必要であった 41 * 主治医診療科任せでなく専門医を交えてチーム医療体制が重要 42

8 産科主治医 * 点滴を抜去して歩行させてしまった * ハイリスクケースは看護師だけでなく主治医も第一歩行に付き添うべきであろう産科上級医 * 点滴ルートは第一歩行から更に 24 時間は留置したほうが安全だ * 長期臥床ケースは歩行前の静脈エコーも検討すべき看護師 ( 当日担当 ) * 第一歩行前の観察不十分下肢腫脹 Homans 徴候 SpO2 測定 * 看護手順の見直しが必要看護師 4 * 点滴ルートの取り扱い病棟単位のルールではなく院内全体の取り決めにした方がいい循環器内科医 * 肺塞栓症の重症化予防と致死的になることを回避するため抗凝固薬を積極的に使用すべき * 院内でマニュアルの整備を 47 GRM * 術前から第一歩行まで継続的なリスク評価を多職種で行うこと * 各診療科任せで院内統一の血栓対策がなかった 48

9 産科主治医 * 点滴ルート確保に時間がかかりすぎた * 広汎型肺塞栓症の場合 ICU や専門的治療の即座の判断が必要産科上級医 * 肺塞栓症に対して治療をしらない医療者も多い * 血栓対策チームが存在しサポートすることが必要循環器内科医 * 肺塞栓症の治療には抗凝固療法 * 右心不全を伴うショック時は PCPS( 経皮的補助人工心肺装置 ) が必要 * 設備のある病棟へ早急に移送する 51 救急救命医 *ICU にたまたま入れた *ICU 入室の取り決めが必要 52 心臓血管外科医 ( 日本循環器学会ガイドライン2009) 急性肺血栓塞栓症の診断急性肺血栓塞栓症の診断手順診断手順の一例一例と検査検査の勧告 * 肺血栓塞栓症治療マニュアル Class I Class II a 急性 PE 検査の勧告 MSCT 肺動脈造影肺シンチグラフィ動脈血ガス分析 Dダイマー経胸壁心エコー MRA Class II b 経食道心エコー MSCT: マルチスライス CT 肺塞栓症および深部静脈血栓症の診断, 治療, 予防に関するガイドライン (2009 改訂版 ) 54

10 心臓血管外科医 GRM * 肺血栓塞栓症治療マニュアル広汎型肺塞栓症の治療には PCPS 管理が必要肺動脈造影検査や血栓除去術の施行にも PCPS が不可欠 * 肺血栓塞栓症について院内全体の統一化したシステム構築が必要血栓症治療の専門的知識が必要安全管理部長 1) ハイリスクケースの術前リスク評価 2) 院内統一したコンサルトシステム構築 3) 治療環境の整備と資源の確保 4) 早期発見のためのスタッフ教育多職種による血栓対策委員会家族支援看護師患者への治療ケアに最善を尽くすことが第一急変時の動揺している家族に対してわかりやすく説明することが重要術前から良好な関係をもつようにこころがけるの立ち上げを提案病院長ワーキンググループを結成しましょう FIN 事務部長事務部門も協力します 59 60

褥瘡発生率 JA 北海道厚生連帯広厚生病院 < 項目解説 > 褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難

褥瘡発生率 JA 北海道厚生連帯広厚生病院 < 項目解説 > 褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難褥瘡発生率褥瘡 ( 床ずれ ) は患者さまのQOL( 生活の質 ) を低下させ結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながりますそのため褥瘡予防対策は患者さんに提供されるべき医療の重要な項目の1 つとなっています褥瘡の治療はしばしば困難であり発症予防がより重要となることから関連知識の蓄積予防の計画予防の実施にかかる総合力を評価します平成 25 年度 0.04% (109/257,938)