下肢静脈血栓症のマネージメント

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りさこつなかわ
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1 clinical Question 2018 年 3 月 19 日下肢静脈血栓症 (DVT) のマネージメント施設名 JCHO 東京城東病院総合内科作成者 : 森川暢監修 : 岩田啓芳分野 : 循環器テーマ : 診断検査治療

2 症例 86 歳女性両膝 OAの既往歴あり膝痛が悪化し寝たきりに 3 日前から片側性下腿浮腫が出現発赤腫脹は乏しいどうしたらよいだろうか

3 Clinical Question 1DVT の診断は? 2DVT の治療は?

4 Clinical Question 1DVT の診断は? 2DVT の治療は?

5 急性片側性下腿浮腫急性片側性下腿浮腫では常に DVT と蜂窩織炎を考える発赤 / 腫脹 / 熱感 / 発熱が片側性下腿浮腫と同時に起こるならば蜂窩織炎を考える発赤 / 腫脹 / 熱感 / 発熱が乏しい急性片側性下腿浮腫を認めれば DVT を考える片側性の下肢腫脹の判断には大腿と下腿を両指で包み込むようにすることで下肢径の左右差を確認する

6 DVT に対する Wells criteria 治療の終了していない癌 +1 麻痺あるいは最近のギプス装着 +1 ベッド安静 4 日以上または手術後 4 週未満 +1 深部静脈触診で疼痛 +1 下肢全体の腫脹 +1 下腿直径の左右差が 3cm より大きい +1 患肢の pitting edema +1 患肢の表面静脈拡張 +1 DVT 以外のより確からしい鑑別診断がある -2 0 点以下 : 低リスク検査前確率 : 5% 1~2 点 : 中等度リスク検査前確率 : 17% 3 点以上 : 高リスク検査前確率 : 53% JAMA Jan 11;295(2):172-9.

7 全下肢静脈エコー (Whole-Leg Strategy ) エコーで血栓がないことを腸骨 ~ 腓腹静脈まで確認すれば下肢深部静脈血栓症は否定的 ( 全下肢静脈エコー ) * ただし既に肺に血栓が飛んでいれば否定はできないことに注意通常は習熟したエコー技師に依頼するでは全下肢静脈エコーをすぐに行えない場合はどうすればよいだろうか??

8 Two-Point Strategy 鼠径部で大腿静脈膝窩で膝窩静脈から腓腹静脈分岐部までを横断面で評価を行い圧迫されればエコーは陰性と判断以下の基準を満たせば血栓はないと判断 D-dimer 陰性 1 回目のエコーで陰性 D-dimer 陽性 1 回目と 2 回目 (1 週間後 ) のエコーで陰性 JAMA. 2008;300(14):

9 Two-Point Strategy 前向き多施設 RCT P I C O 初発の症候性 DVTが疑われた外来患者 Two-Point Strategy Whole-Leg Strategy 初期評価で正常だった患者の3か月以内の症候性のDVT 発症率結果 : 両者の結果に有意差なし Two-point strategy;0.9% (95% CI, 0.3%-1.8%) Whole-leg strategy;1.2% (95% CI, 0.5%-2.2%) JAMA. 2008;300(14):

10 Wells criteria の活用方法低リスク D-dimer 陰性 or Two-Point Strategy 陰性 DVT 否定中 ~ 高リスク D-dimer 陰性 +Two-Point Strategy 陰性 DVT 否定 D-dimer 陽性 +Two-Point Strategy 陰性 1 週間以内に Whole-Leg Strategy を行い陰性 DVT 否定

11 肺塞栓の合併を常に考える DVT を疑った時には常に肺塞栓 (PE) の合併を考えるたとえ Whole-Leg Strategy のエコーで陰性であっても肺塞栓のリスクがあるのであれば造影 CT を考慮する Whole-Leg Strategy がすぐにできない場合の代替手段として下肢静脈の造影 CT は考慮される造影 CT を撮像するときは肺動脈と同時に下肢静脈も評価するようにオーダーするほうが見落としが少ない

12 肺塞栓の Wells criteria 深部静脈血栓症を疑う症状がある 3 点他の疾患と同等かそれ以上に肺塞栓症らしい心拍数 >100 回 / 分 1.5 点長期臥床 or 最近の手術 1.5 点深部静脈血栓症や肺塞栓症の既往 1.5 点喀血 1.0 点悪性腫瘍 1.0 点 3 点 4 点以下で D-dimer が陰性なら肺塞栓は否定的 JAMA Jan 11;295(2):172-9.

13 Clinical Question 1DVT の診断は? 2DVT の治療は?

14 DVT の治療基本的に抗凝固療法が治療の主体である IVC フィルターはルーチンで使用しない IVC フィルターを使用するのは下記の状況 1 抗凝固が出来ない ( 出血リスクが高いなど ) 2 抗凝固療法で失敗した 3 次に肺塞栓を起こすと後がない ( 急性の肺塞栓で血行動態が不安定 or 慢性の PE で肺高血圧 )

15 IVC フィルターの弊害 IVC フィルター群で 3 ヶ月後の肺塞栓は 2 倍 ( 有意差はない ) 死亡率も IVC フィルター群で倍多い傾向 ( 有意差はない ) JAMA Apr 28;313(16):

16 遠位の DVT( 膝窩静脈以下 ) は治療適応か近位の DVT は当然抗凝固療法を行う Two-Point Strategy では遠位の DVD は当然見落とされる遠位の DVT では PE の合併リスクは低い遠位の DVT に抗凝固療法を行うべきかは専門家のなかでも意見が分かれている

17 遠位の DVT で抗凝固療法を考慮する状況症候性 ( 症状が強い ) 遠位 DVT 無症候性でも下記のようにリスクがある場合は治療を考慮誘因がない DVT D-dimer >500 ng/ml 血栓が大きい ( >5 cm in length, >7 mm in diameter) 近位に近づいている DVT 悪性腫瘍など介入できないリスクがある DVT PE の既往歴入院中長期の安静が必要

18 遠位の DVT を治療しないなら In patients with acute isolated distal DVT of the leg and without severe symptoms or risk factors for extension (see text), we suggest serial imaging of the deep veins for 2 weeks over initial anticoagulation(grade 2C). 2 週間を目安にエコーのフォローをすることで近位に進展しないかをチェックする特に出血リスクが高い場合はエコーのフォローが有用 Chest Feb;141(2 Suppl):e419S-e496S. doi: /chest

19 抗凝固療法 Options include subcutaneous low molecular weight (LMW) heparin, subcutaneous fondaparinux, the oral factor Xa inhibitors rivaroxaban or apixaban, or unfractionated heparin (UFH). 日本では下記の 3 つのパターンが考えられる 1 ヘパリン持続静注ワーファリン 2 ヘパリン持続静注 DOAC 3 最初から DOAC

20 洛和会丸太町病院流ヘパリンの持注 * 下記の web site より引用 80 単位 /kg(5000 単位 ) を静注後下記で持続静注開始ヘパリン ( 単位 / 時間 )=(20- 年齢 /10) 体重 20 歳 :18 単位 /kg/ 時間 80 歳 :12 単位 /kg/ 時間

21 ヘパリンの作り方生食 500ml にヘパリン 2 万 ( 約 40 単位 /ml) 20 歳 :18ml/h で持続注射 80 歳 :12ml/h で持続注射合計約 500ml 生食 30ml にヘパリン 2 万 (400 単位 /ml) 20 歳 :1.8ml/h で持続注射 80 歳 :1.2ml/h で持続注射合計 50ml

22 ヘパリン持注の用量調節表 1400 単位 / 時間では量が多い印象肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 )

23 DOAC について DVTで使用可能なDOACは以下の3 種類アピキサバン ( エリキュース ) CCr 15mL/ 分で使用不可リバロキサバン ( イグザレルト ) CCr 15mL/ 分で使用不可エドキサバン ( リクシアナ ) CCr 30mL/ 分で使用不可 * リバロキサバンはCCr 30mL/ 分では避けたほうが無難使い方は基本的には添付文章に準ずる

24 静脈血栓症に対するアピキサバン前向き二重盲検の多施設 RCT P 18 歳以上の症候性の近位 DVT or PE ( 癌出血リスク高い Cr 2.5mg/dLなどは除外 ) I アピキサバン10mg 2を7 日間アピキサバン5mg 2 C 低分子ヘパリン皮下注射ワーファリン内服 O 症候性の静脈血栓症の再発 or 静脈血栓症関連死結果 (primary outcome) アピキサバンは対照群に非劣性アピキサバン ;2.3% 低分子ヘパリンワーファリン ;2.7% Major bleeding アピキサバン ;0.6% 対照群 ;1.8% N Engl J Med Aug 29;369(9):

25 静脈血栓症に対するリバロキサバン前向きオープンラベルの多施設 RCT P I C O 症候性 PEを合併していない症候性の近位 DVT (CCr>30mL/ 分出血リスクが高い重篤な肝疾患などは除外 ) リバロキサバン15mg 2を3 週間リバロキサバン20mg 1 低分子ヘパリン皮下注射ワーファリン内服静脈血栓症の再発結果 (primary outcome) リバロキサバンは対照群に非劣性アピキサバン ;2.1% 低分子ヘパリンワーファリン ;3.0% Safety outcome( あらゆる出血 ) リバロキサバンも対照群も同等 N Engl J Med Dec 23;363(26):

26 減量基準アピキサバン ( エリキュース ) 80 歳以上血清 Cr 1.5mg/dL 体重 60kg 以下では減量を考慮リバロキサバン ( イグザレルト ) Ccr 49mL/ 分で減量エドキサバン ( リクシアナ ) Ccr 50mL/ 分で減量

27 ヘパリンと DOAC の使い分け現時点では DOAC は重症例や IVC フィルター留置例への適応は承認されていない DOAC は中等症以下の DVT PE に使用するほうが無難腎機能障害が高度ならヘパリンワーファリン点滴自己抜針などリスク高かったり早期退院希望するなら DOAC は良い選択肢になる可能性しかし DOAC は薬価の問題が

28 薬価エリキュース 5mg1 錠円 1 週間使用すると7638 円! イグザレルトもほぼ同額ヘパリンNa 1 万単位 374 円 2 万単位を1 週間使用すると 5236 円なおワーファリン1mgの薬価は9.6 円 1か月あたりの値段はワーファリン2mg 576 円エリキュース5mg 円

29 早期離床について基本的に抗凝固療法を開始したのであれば早期離床が推奨ただし重度の症状がある場合や低酸素血症がある場合は除く

30 治療期間について初発の DVT では基本的には最低 3 か月の治療が推奨明らかな誘因がある場合 3 か月を超える治療期間は推奨されず基本的にはどこかで中止する初発でも誘因がない近位の DVT 誘因がなく再発する DVT 持続性の誘因がある DVT 活動性の悪性腫瘍がある DVT 出血リスクが中等度以下なら抗凝固療法を継続する出血リスクが高い場合は抗凝固療法の継続は避ける

32 弾性ストッキング弾性ストッキングは DVT 予防効果は乏しいが postthrombotic syndrome(pos) の予防に有用かもしれない大規模 RCTでは弾性ストッキングのPOSに対する効果は乏しくむしろ皮膚潰瘍を増やす傾向がある Lancet Mar 8;383(9920): doi: もし弾性ストッキングを使用するなら 24か月使用したほうが 12か月の使用よりもPOS 発症は少ない BMJ May 31;353:i2691. doi: /bmj.i2691. 急性期に装着する場合は抗凝固療法開始後に装着すべきだが少なくともルーチンの使用は推奨されない

33 Take home message DVT の診断にエコーは有用であり Two-Point Strategy はベットサイドで迅速で実施可能であり有用である IVC フィルターはルーチンで使用しない DOAC は DVT 治療の主役になりつつあるが薬価の問題もあり適応は慎重に考える抗凝固療法を開始すれば早期離床を考慮する

Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus An9coagula9on vs An9coagula9on Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clini

Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus An9coagula9on vs An9coagula9on Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism A Randomized Clinical Trial Patrick MismeB, MD, PhD; Silvy Laporte, MS,