日本版敗血症診療ガイドライン2016　CQ17 静脈血栓塞栓症(VTE: venous thromboembolism)対策

Size: px

Start display at page:

Download "日本版敗血症診療ガイドライン2016　CQ17 静脈血栓塞栓症(VTE: venous thromboembolism)対策"

てるえしんまつ
5 years ago
Views:

1 Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine J-STAGE Advance published date: December 26, 2016 CQ17. 静脈血栓塞栓症 (VTE: venous thromboembolism) 対策 ( はじめに ) 本ガイドライン作成過程において CQ に関するパブリックコメントとして静脈血栓塞栓症 (VTE: venous thromboembolism) 予防の重要性が指摘されたなお VTE は深部静脈血栓症 (DVT:deep vein thrombosis) と肺血栓塞栓症 (PE: pulmonary embolism) の両者を含む VTE は欧米に多い疾患とされてきたが日本においても生活習慣の欧米化高齢者の増加疾患に対する認識および各種診断法の向上に伴い近年急激に増加している 1) 実際に VTE は手術後や出産後急性疾患の入院中などに発症しやすくときに PE など重篤な転帰をとることからその予防診断治療は臨床上の重要課題であるそこで VTE 班では敗血症患者における VTE 発症のリスクが他の急性疾患に比べ実際に高いのか文献的検索による検討を加えたその結果敗血症に限定した VTE の発生に関する論文は我々が検索する限り Kaplan らによる最近の報告 (2015 年 )1 つのみであった 2) 彼らは敗血症や敗血症性ショックで ICU に入院している患者を対象に VTE の発生を静脈エコー検査により多施設で前向きに調査したところ全例に VTE 予防を行っていたにもかかわらずその発生率は 37.2%(113 人中 42 人 ) ときわめて高率であったと報告した本論文のみの結果をそのまま日本の臨床に当てはめることはできないが敗血症患者の診療において VTE は重要な課題の 1 つであることは間違いない以上から本ガイドラインでは敗血症における VTE に関する臨床上重要な CQ を取り上げ日本の医療情勢にあわせた見解を示す必要があると我々は判断した近年の注目すべき動きとして Surviving sepsis campaign guideline (SSCG) 2012 には Deep vein thrombosis prophylaxis という項目があり VTE の予防が推奨されている 3) その解説の中で ICU 患者は VTE のリスクが高いという報告があり 4) 敗血症患者は一般的な ICU 患者と比べて同等もしくはそれ以上の VTE のリスクがあると考えられている実際に SSCG2012 以降の review 文献を検索してみると Francesco らは acute ill medical patients と VTE 発生の関連を調べた結果 asymptomatic DVT は 4.7% symptomatic DVT は 0.99% PE は 0.6% DVT 関連死亡は 1.9% で発生しており疾患別に見ると急性感染症の患者のみが VTE 発生と関連を示したと報告している 5) また Tichelaar らは VTE 発生の相対リスク比が感染のない期間と比べて肺炎に罹患している期間では尿路感染に罹患している期間ではまで上昇することを報告した 6) 一方周術期の検討として Donze らは術前に SIRS( 全身性炎症反応症候群 ) や敗血症がみられた患者においては SIRS でない患者に比べ手術後の血栓合併症発生の調整オッズ比が 3.3 と上昇することを報告した重症度別にみると SIRS 患者で 2.6 従来の敗血症患者で 3.7 重症敗血症患者で 6.1 と段階的に上昇しており敗血症の重症化とともに血栓症発生のリスクも高くなる可能性を示している 7) 以上のように敗血症を呈していなくても何らかの感染があれば VTE のリスクは高いと考えられその予防や診断法は臨床上きわめて重要と考えられる VTE 班では CQ17-1 敗血症における DVT 予防として抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行うか? CQ17-2 敗血症における DVT の診断はどのように行うか? という 2 つの CQ を設定し以下に結果を概説するなお敗血症患者に限定した VTE 発生について日本における報告は皆無に等しく適切な予防診断を進める上でも今後明らかにすべき課題の一つと考えられる文献 1) 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 2) Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, et al. VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Chest. 2015;148: ) Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med. 2013;39: ) Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med. 1982;10: ) Violi F, Perri L, Loffredo L. Should all acutely ill medical patients be treated with antithrombotic drugs? A review of the interventional trials. Thrombosis and haemostasis. 2013;109: ) Tichelaar YI, Kluin-Nelemans HJ, Meijer K. Infections and inflammatory diseases as risk factors for venous thrombosis. A systematic review. Thrombosis and haemostasis. 2012;107: ) Donze JD, Ridker PM, Finlayson SR, et al. Impact of sepsis on risk of postoperative arterial and venous thromboses: large prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2014;349:g5334.

2 CQ 17-1: 敗血症における深部静脈血栓症の予防として抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行うか? 意見 : 深部静脈血栓症の予防としてリスクレベルに応じて抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行うことを弱く推奨する ( エキスパートコンセンサス / エビデンスなし ) 推奨に対する投票結果全ての (P) に対し (I) を行う ( 強い意見 ) 患者の状態に応じて対処は異なる全ての (P) に対し (I) を行わない ( 強い意見 ) コメント ; ここで示すリスクレベルとは本邦の肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 1) および肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン 2) に準拠している ( ) なお抗凝固薬を投与する場合は出血性合併症や Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) 発症の危険性を考慮して慎重に行う 1. 背景および本 CQ の重要度入院患者術後患者における静脈血栓塞栓症 (VTE: venous thromboembolism) は予防が必要な合併症として広く認識されている本邦においては肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 1) および肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン 2) の中で DVT を発症するリスク分類とそれに応じた予防法が述べられているこの中で重症感染症は VTE の中等度の危険因子と評価されており患者の基礎疾患背景に応じたリスクレベルより一段高く (VTE のリスクがより高い ) 評価することが勧められている Surviving sepsis campaign guidelines (SSCG) ) では Deep vein thrombosis prophylaxis の項目が設けられておりその中で低分子ヘパリン (grade 1B) または未分画ヘパリン (grade 2C) の予防的投与と下腿の間欠的空気圧迫 (grade 2C) をできるだけ行い深部静脈血栓症 (DVT; deep vein thrombosis) を防ぐことが推奨されているしかしこれらのガイドラインでは敗血症患者に限定せず術後患者や ICU に入院した重症患者を対象とした文献に基づいて推奨が示されている敗血症や敗血症性ショックで ICU に入院している患者では血栓予防を行ったにもかかわらず DVT の発生率は 37.2%(113 人中 42 人 ) と高率であったとの米国からの報告もあり 4) 敗血症ではより積極的な DVT の予防が必要と考えられる本ガイドラインでは敗血症患者に対する DVT 予防法を示すため敗血症患者に限定した解析を行った 2.PICO 患者 (P): 敗血症患者介入 (I): DVT 予防として抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行う対照 (C): DVT 予防として抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行わないアウトカム (O): DVT 発症率 PE 発症率合併症発症率 3. エビデンスの要約採用された論文 : PICO に合致する文献なし 94.7% 5.3% 0% エビデンスの要約 : PICO に合致する文献がなく推奨を示すためのエビデンスは得られなかった 5. 益のまとめ敗血症患者に限定したエビデンスは存在しなかったが ICU に入院を要する他の重症患者と同様に DVT の予防対策を行うことは敗血症患者においても DVT PE とそれによる死亡を防ぐことが期待される 6. 害 ( 副作用 ) のまとめ敗血症患者に限定して評価したエビデンスは存在せず副作用の頻度や重症度は不明である抗凝固療法により発生する可能性のある害として出血性合併症とヘパリン投与に伴う Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) があり投与に際して十分注意を要する弾性ストッキング間欠的空気圧迫においては糖尿病など動脈の血行障害のある患者で

3 は圧迫により血行障害を悪化させる危険性があり注意を要する 7. 害 ( 負担 ) のまとめ本 CQ の介入は静脈投与により行う薬物療法と弾性ストッキング間欠的空気圧迫なので介入そのものに対する身体的負担はほとんどない 8. 利益と害のバランスはどうか? 明らかに益が害を上回る 9. 本介入に必要な医療コストヘパリンにかかる薬価は 300 円 /1 万単位低分子ヘパリン 1500 円 /1 万単位であり抗凝固療法について医療経済への影響は少ないと考える弾性ストッキングは 1 組 3000 円程度であり患者への負担も大きくないと考える間欠的空気圧迫装置は 1 台 30 万円程度であり施設によってはすべての対象患者に装着するのは難しいかもしれない 10. 本介入の実行可能性抗凝固療法については多くの病院で採用使用されている薬剤であり実行可能性に関しては問題ないと考える弾性ストッキングも医療用として販売されており周術期や安静臥床が必要な入院患者にすでに使用されている間欠的空気圧迫は施設によっては装置の台数が限られておりすべての対象患者に使用するのは困難かもしれない 11. 患者家族コメディカル医師で評価が異なる介入であるか? DVT と PE による合併症死亡を避けるという点で立場の違いによる評価の差異はないと考える 12. 推奨決定工程敗血症に対する DVT の予防に関しては益害ともに現時点で十分なエビデンスがないため推奨提示は不可能と判断しエキスパートコンセンサスを提示することとしたエキスパートコンセンサス提示に際しては本邦の肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 1) および肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン 2) に準拠する方針で深部静脈血栓症の予防としてリスクレベルに応じて抗凝固療法弾性ストッキング間欠的空気圧迫法を行うことを弱く推奨する ( エキスパートコンセンサス ) とした以上の意見案に対し委員会では委員 18/19 人の賛同を得て意見文が決定した 13. 関連する他の診療ガイドラインにおける推奨 Surviving sepsis campaign guidelines (SSCG) ) では Deep vein thrombosis prophylaxis の項目が設けられておりその中で低分子ヘパリン (grade 1B) または未分画ヘパリン (grade 2C) の予防的投与と下腿の間欠的空気圧迫 (grade 2C) をできるだけ行い DVT を防ぐことが推奨されている本邦においては肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 1) および肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン 2) の中で DVT を発症するリスク分類とそれに応じた予防法が述べられているいずれも敗血症患者を対象としたエビデンスはなく解釈には注意が必要である文献 1) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2008 年度合同研究班報告 ), 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) 2) 肺血栓塞栓症 / 深部静脈血栓症 ( 静脈血栓塞栓症 ) 予防ガイドライン. Medical Front International Limited; ) Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med. 2013;39: ) Kaplan D, Casper TC, Elliott CG, et al. VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Chest. 2015;148:

4 CQ 17-2: 敗血症における深部静脈血栓症の診断はどのように行うか? 意見 : ベッドサイドで可能な評価 ( リスク因子臨床症状 D-dimer 推移静脈圧迫エコー ) や造影 CT などを適宜行い深部静脈血栓症 (DVT) を診断することを弱く推奨する ( エキスパートコンセンサス / エビデンスなし ) 委員会投票結果全ての (P) に対し (I) を行う ( 強い意見 ) 患者の状態に応じて対処は異なる全ての (P) に対し (I) を行わない ( 強い意見 ) 0% 100% 0% 1. 背景および本 CQ の重要度敗血症における深部静脈血栓症の診断はどのように行うか DVT 高リスクである敗血症患者において CQ として取り上げるべき大事な課題である本 CQ では一般的な DVT 診断法であるリスク因子臨床症状 D-dimer 値画像診断に焦点をあてて検討した 2.PICO P( 患者 ): 敗血症患者 I( 介入 ): ある特定の診断法 ( 臨床症状 D-dimer 画像診断など ) で DVT 診断を行う C( 対照 ): ある特定の診断法 ( 臨床症状 D-dimer 画像診断など ) で DVT 診断を行わない O( アウトカム ): 特定の診断法で診断介入することによる死亡率 PE 発症率 3. エビデンスの要約 PICO に合致する RCT は存在せずエキスパートコンセンサスを提示する一般的に DVT の診断は 1 リスク因子臨床症状 2 D-dimer 値 3 画像診断の 3 本柱で行う 1 リスク因子臨床症状 (clinical probability assessment) DVT リスク因子と臨床症状の評価を合わせて行う患者の病歴として加齢 VTE 既往悪性腫瘍長期臥床肥満妊娠外傷脊髄損傷手術脳血管障害などのリスク因子を評価する敗血症患者では鎮静剤昇圧剤使用人工呼吸管理中心静脈カテーテル留置感染など付加リスク因子も考慮する急性期下肢 DVT を疑う臨床症状は下肢の局所の圧痛腫脹圧痕性浮腫 (pitting edema) および色調変化である鎮静中の敗血症患者では症状を訴えることが難しくさらに全身の浮腫により下肢の所見から診断することが困難な場合も多い 2 D-dimer 値敗血症患者では播種性血管内凝固症候群 (DIC) に伴い D-dimer は高値を示すことが多く DVT の除外に使用することは困難であるしかしながら D-dimer 高値が遷延する症例や経過中に再上昇する症例では DVT を積極的に疑い画像診断することが重要と考えられる 3 画像診断 1) 静脈圧迫エコー (Compression US: CUS): ベッドサイドで簡便に行える検査だが敗血症患者で浮腫により皮下組織が厚く超音波が伝わりにくい場合などでは評価が困難である 2) 静脈造影 : 元来は DVT 診断のゴールドスタンダードであったが侵襲が高い足の静脈のカニュレーションが難しい診断に値する画像が必ずしも得られない腎不全や造影剤アレルギーの人には禁忌であるなどから日常的標準的な検査としては適していない 1) 3) CT venography (CTV): 造影剤を使用し, 患者の移動を要することから敗血症患者では容易でない場合もある日本の肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 ) では静脈エコーが困難な患者や胸腹部の血栓症が疑われる場合に CTV は適応とされており敗血症患者においても同様と考えられる 2) 4) MRI: 非侵襲的だが撮影にかかる時間や撮影中の管理観察が難しくなる危険性を考え敗血症患者の DVT 診断目的にルーチンで行うことは勧められない敗血症患者は VTE の高リスクであるが鎮静下人工呼吸管理下などで臨床症状がマスクされやすい D-dimer が高値になるような背景病態がある敗血症に伴う心機能低下腎機能障害などは造影剤の相対的禁忌である人工呼吸管理や持続血液ろ過透析中などは搬送自体が容易ではないなどの理由から DVT の迅速な診断はしばしば困難であ

5 る 3) また近年の報告ではヘパリン予防投与中であっても敗血症患者において高率に VTE が合併することが示されている 4) 文献検索式 (sepsis OR septic shock OR infection OR critical care OR intensive care OR acute ill) AND (venous thromboembolism OR deep venous thrombosis OR pulmonary embolism) 4. アウトカム全般に関するエビデンスの質 PICO に合致する RCT は存在せず 5. 益のまとめ敗血症患者は VTE(DVT, PE) の高リスクであるが鎮静下人工呼吸管理下などで臨床症状がマスクされやすいこと D-dimer が高値になるような背景病態があることを認識し DVT の早期診断治療介入を行うことで患者に益する可能性が高いと考える 6. 害 ( 副作用 ) のまとめ敗血症に伴う心機能低下腎機能障害不全例では造影剤の相対的禁忌であるまた放射線画像検査では被爆すること人工呼吸管理や持続血液ろ過透析中であれば搬送自体がリスクを伴うことなどから患者に負担をかける可能性があることを十分留意する必要がある 7. 害 ( 負担 ) のまとめ上記 (6) 8. 利益と害のバランスはどうか? PICO に合致する RCT は存在せず不明である患者の状態によってそのバランスは異なると考えられる 9. 本介入に必要な医療コスト画像検査に医療コストがかかる 10. 本介入の実行可能性静脈圧迫エコーや CT 検査などは多くの集中治療室で利用可能であると考えられる 11. 患者家族コメディカル医師で評価が異なる介入であるか? 異ならない 12. 推奨決定工程以上より敗血症患者では VTE 合併の可能性を念頭におき患者の全身状態を考慮しながらベッドサイドで可能な評価 ( リスク因子臨床症状 D-dimer 推移静脈圧迫エコー ) や造影 CT などを適宜行い DVT を診断することを弱く推奨するまた臨床経過に合わせてくり返し総合的に評価することも大切である ( エキスパートコンセンサス ) を提示した以上の意見案に対し委員会では委員 19/19 人の賛同を得て意見文が決定した 13. 関連する他の診療ガイドラインにおける推奨敗血症患者の DVT 診断法を記載した診療ガイドラインは存在しない文献 1) Bates SM, Jaeschke R, Stevens AM, et al. Diagnosis of DVT. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th Ed; ACCP guidelines. Chest 2012; 41: e351s e418s. 2) 日本循環器学会, 日本医学放射線学会, 日本胸部外科学会, 日本血管外科学会日本血栓止血学会, 日本呼吸器学会, 日本静脈学会, 日本心臓血管外科学会, 日本心臓病学会. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断治療予防に関するガイドライン (2009 年改訂版 )

6 3) Magaña M, Bercovitch R, Fedullo P. Diagnostic approach to deep venous thrombosis and pulmonary embolism in the critical care setting. Crit Care Clin 2011;27: ) Kaplan D, Casper C, Elliott G, et al. VTE incidence and risk factors in patients with severe sepsis and septic shock. Chest 2015;148:

日本臨床麻酔学会 vol.35

日本臨床麻酔学会 vol.35 225 日本臨床麻酔学会第 33 回大会シンポジウム日臨麻会誌 Vol.35 No.2, 225 229, 2015 周術期肺血栓塞栓症チーム医療による安全対策と医療紛争に対する心構え周術期肺血栓塞栓症の第一発見者として果たすべき看護師の役割 * 木下佳子 [ 要旨 ] 静脈血栓塞栓症 (VTE) による死亡を防ぐために, 予防とともに VTE 発症時の早期発見と対処が重要である. 看護師が発見に至った症例から,

日本版敗血症診療ガイドライン2016 CQ17 静脈血栓塞栓症(VTE: venous thromboembolism)対策

日本版敗血症診療ガイドライン2016　CQ17 静脈血栓塞栓症(VTE: venous thromboembolism)対策